Alveolitis fibrosante idiopática - Diagnóstico

Datos de laboratorio

1. Análisis de sangre general: el recuento de eritrocitos y los niveles de hemoglobina suelen ser normales; sin embargo, con el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, aparece eritrocitosis y el nivel de hemoglobina aumenta. En el 25 % de los pacientes, es posible un grado leve de anemia normocrómica. El recuento de leucocitos es normal o moderadamente elevado; en la fase aguda de la enfermedad, se observa una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. Es característico un aumento de la VSG, más pronunciado con una alta actividad del proceso inflamatorio.
2. El análisis general de orina no muestra cambios significativos. Con el desarrollo de cardiopatía pulmonar descompensada, se detectan proteinuria moderada y microhematuria.
3. Análisis bioquímico de sangre: se observa un aumento en el contenido de seromucoide, haptoglobina, α2- y γ-globulinas en sangre (estos indicadores reflejan la actividad del proceso patológico). También es característico un aumento en el nivel de LDH, cuya fuente son los macrófagos alveolares y los alveolocitos de tipo 2. Los niveles de LDH se correlacionan con la actividad del proceso patológico en los pulmones.

Un marcador importante de la actividad de la alveolitis fibrosante idiopática es un aumento del nivel de las glicoproteínas surfactantes A y D en el suero sanguíneo, que se debe a un fuerte aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar.

Con el desarrollo de una cardiopatía pulmonar descompensada, es posible un aumento moderado de los niveles sanguíneos de bilirrubina, alanina aminotransferasa y gamma-glutamil transpeptidasa.

4. Análisis inmunológico de sangre: se caracteriza por una disminución del número de linfocitos T supresores y un aumento de los linfocitos T cooperadores, un aumento del nivel general de inmunoglobulinas y crioglobulinas, un aumento de los títulos de factores reumatoides y antinucleares, y la posible aparición de anticuerpos antipulmonares y complejos inmunitarios circulantes. Estos cambios reflejan la intensidad de los procesos autoinmunes y la inflamación del intersticio pulmonar.

En los últimos años, se ha otorgado gran importancia a la determinación de antígenos mucinosos en sangre, que reflejan tanto la intensidad de la inflamación en el intersticio pulmonar como la gravedad de los procesos autoinmunes. Las mucinas son glicoproteínas de superficie que proporcionan adhesión, unificación de las células epiteliales (incluidos los alveolocitos) y la formación de una monocapa. El nivel de mucinas en sangre refleja la hiperplasia e hipertrofia de los alveolocitos tipo 2 y su mayor función formadora de mucina. Además, las células caliciformes del epitelio bronquial y las células secretoras de las glándulas de la capa submucosa pueden producir mucinas. Las mucinas son marcadores de la actividad del proceso patológico y de la gravedad de las reacciones autoinmunes. Los antígenos mucinosos SSEA-1, KL-6 y 3EG5 se detectan en el suero sanguíneo en la alveolitis fibrosante idiopática.

5. Un estudio del líquido de lavado bronquial (obtenido durante el lavado bronquial) muestra un número significativamente mayor de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, macrófagos alveolares, una mayor actividad de las enzimas proclíticas elastasa y colagenasa (en las últimas etapas de la alveolitis fibrosante idiopática, es posible una disminución de la actividad de proteólisis) y el contenido de complejos inmunes e IgG aumenta significativamente.

La asociación neutrófilo-eosinófilo y la linfocitosis pronunciada son características de la alveolitis activa. Se observa una eosinofilia pronunciada en el líquido de lavado bronquial en pacientes con pronóstico desfavorable y mala respuesta al tratamiento con glucocorticoides. El tabaquismo afecta la composición citológica del líquido de lavado bronquial: los fumadores presentan un número significativamente mayor de macrófagos alveolares, neutrófilos y eosinófilos en comparación con los pacientes no fumadores.

La determinación de lípidos y algunas proteínas en el líquido de lavado bronquial es de gran importancia, lo que refleja la síntesis y el funcionamiento del surfactante. Se han establecido los siguientes cambios:

• el nivel global de fosfolípidos disminuye (cuanto menor sea su nivel, peor será el pronóstico);
• la composición fraccional de los fosfolípidos totales cambia (la relación entre fosfatidilglicólico y fosfatidilinositol disminuye);
• El contenido de proteína surfactante-A disminuye (este signo se correlaciona con la actividad de la alveolitis).

La actividad del proceso inflamatorio en la alveolitis fibrosante idiopática también se evidencia por la alta concentración de los siguientes componentes en el líquido de lavado bronquial:

• antígenos de mucina KL-6 - productos de secreción de células alveolares tipo 2;
• procolágeno-3 peptidasa (secretada por fibroblastos);
• elastasa (producida por las células neutrófilas);
• histamina y triptasa (liberadas durante la desgranulación de los mastocitos);
• enzima convertidora de angiotensina (producida por las células endoteliales);
• fibronectina y vitronectina: componentes de la matriz extracelular.

6. Análisis de esputo: sin cambios significativos. Al añadir bronquitis crónica, aumenta el número de leucocitos neutrófilos.

Investigación instrumental

La radiografía de tórax es el método diagnóstico más importante para la alveolitis fibrosante idiopática. Se detectan alteraciones bilaterales, principalmente en las partes inferiores de los pulmones.

MM Ilkovich (1998) identifica tres variantes de cambios radiológicos en la alveolitis fibrosante idiopática:

• daño predominante al tejido intersticial de los pulmones (variante mural);
• daño predominante en los alvéolos (variante descamativa);
• Imagen radiográfica correspondiente a “pulmón en panal”.

La variante con daño predominante del tejido intersticial se caracteriza, en las etapas iniciales de la enfermedad, por una disminución de la transparencia pulmonar en "vidrio esmerilado", cierta disminución del volumen de los lóbulos inferiores pulmonares, disminución de la estructura radicular, deformación reticular del patrón pulmonar y cambios peribronquiales-perivasculares similares a un manguito. A medida que la AFI progresa, en un contexto de fibrosis quística gruesa y reestructuración del patrón pulmonar, aparece una aclaración quística redondeada con un diámetro de 0,5 a 2 cm ("pulmón en panal"). En las etapas tardías de la alveolitis fibrosante idiopática, es posible la traqueomegalia y la desviación traqueal hacia la derecha.

La variante con daño predominante en los alvéolos (variante descamativa) se caracteriza por un oscurecimiento infiltrativo bilateral de diversa gravedad y extensión.

Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar, las ramas principales de la arteria pulmonar se dilatan.

Johnson et al. (1997) consideran que los siguientes signos radiográficos son los más característicos de la alveolitis fibrosante idiopática:

• opacidades nodulares-lineales delineadas (51%);
• cambios del tipo “pulmón en panal” (15%);
• cambios del tipo “vidrio esmerilado” (5%).

La tomografía computarizada de los pulmones es un método altamente informativo para diagnosticar daño pulmonar en la alveolitis fibrosante idiopática y permite la detección de cambios en el intersticio pulmonar en una etapa de la enfermedad cuando la radiografía de tórax convencional no los detecta.

Los signos más característicos de la alveolitis fibrosante idiopática en la tomografía computarizada de los pulmones son:

• engrosamiento desigual de los tabiques interalveolares e interlobulillares (un patrón de reticulación pulmonar, más pronunciado en las partes subpleurales y basales de los pulmones);
• disminución de la transparencia de los campos pulmonares según el tipo “vidrio esmerilado” (este signo se revela con un engrosamiento mínimo de las paredes alveolares, intersticio o llenado parcial de los alvéolos con células, líquido, detritos);
• signos de “pulmón en panal” (detectados en el 90% de los casos) en forma de celdas de aire que varían en tamaño de 2 a 20 mm de diámetro (detectadas significativamente antes que con las radiografías de tórax).

Angiopulmonografía: permite evaluar el estado del flujo sanguíneo pulmonar en pacientes con alveolitis fibrosante idiopática. Revela expansión de las ramas centrales de la arteria pulmonar, estrechamiento y contornos borrosos en la periferia, enlentecimiento de la fase arterial del flujo sanguíneo, presencia de zonas de cortocircuito arteriovenoso rápido y contraste acelerado del lecho venoso.

Examen gammagráfico pulmonar con Ga radiactivo: este método permite evaluar la actividad de la alveolitis, ya que este isótopo se concentra en los tejidos afectados por la inflamación. El galio se une a los receptores de transferrina, que se expresan únicamente en las membranas de los macrófagos alveolares activos, por lo que se observa una acumulación más intensa de galio en la alveolitis activa. El coeficiente de acumulación del isótopo depende de la gravedad de la alveolitis y no de su prevalencia.

La tomografía de positrones pulmonar tras la inhalación de dietilentriamina pentaacetato marcado con tecnecio-99 C-Tc-DTPA permite evaluar la permeabilidad de la membrana alveolocapilar e identificar daño alveolar difuso. En caso de un proceso inflamatorio activo pronunciado, la vida media del isótopo (T½) se reduce significativamente.

La broncoscopia no desempeña un papel significativo en el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática. Puede revelar un cuadro de bronquitis catarral moderada.

Examen de la función respiratoria externa. La alveolitis fibrosante idiopática se caracteriza por un complejo sintomático de trastornos de la capacidad ventilatoria pulmonar:

• aumento de la frecuencia respiratoria;
• disminución del volumen inspiratorio;
• disminución de la capacidad vital, volumen pulmonar residual, capacidad pulmonar total;
• aumento de la resistencia elástica de los pulmones;
• disminución de la capacidad de difusión de los pulmones;
• ausencia de obstrucción bronquial o alteraciones menores de la misma.

Cabe señalar que los valores de la espirografía pueden ser normales en las etapas iniciales de la enfermedad, pero simultáneamente puede observarse una disminución de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, lo cual se detecta mediante pletismografía corporal o el método de dilución de gases. Una disminución de la capacidad pulmonar total se correlaciona con la gravedad de la reacción inflamatoria en el tejido pulmonar y, lamentablemente, con un pronóstico desfavorable.

Un método altamente sensible en la etapa inicial de la prueba ELISA es el análisis de la curva presión-volumen (midiendo la presión en el tercio medio del esófago, que corresponde a la presión intrapleural, y registrando posteriormente la presión y el volumen pulmonar en todo el rango de capacidad vital). Esta técnica revela una disminución de la distensibilidad pulmonar y del volumen pulmonar.

También es de gran importancia la determinación de la capacidad de difusión pulmonar, que se estudia mediante el método de una sola inhalación de gas de prueba (monóxido de carbono) con retención de la respiración. En los últimos años, se ha utilizado el método de una sola inhalación de monóxido de carbono sin retención de la respiración, con una exhalación gradual y suave. La alveolitis fibrosante idiopática se caracteriza por una disminución de la capacidad de difusión pulmonar, debida a una disminución del volumen pulmonar, un engrosamiento de la membrana alveolocapilar y una disminución de la red capilar.

Con una progresión pronunciada del proceso patológico en la alveolitis fibrosante idiopática, pueden formarse trastornos obstructivos a nivel del tracto respiratorio periférico, que pueden manifestarse como una disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Cabe señalar que el estudio de la capacidad funcional de los pulmones debe realizarse no solo en reposo, sino también durante la actividad física, lo que es especialmente importante para identificar trastornos en una etapa temprana de la enfermedad.

Estudio de la composición gaseosa de la sangre arterial. En las primeras etapas de la enfermedad, solo se observa una disminución de la tensión parcial de oxígeno durante el esfuerzo físico, pero a medida que la enfermedad progresa, también se detecta hipoxemia en reposo. En la fase terminal de la alveolitis fibrosante idiopática, se desarrolla hipercapnia (un aumento brusco de la saturación de dióxido de carbono en la sangre).

Biopsia pulmonar abierta: este método se considera el método de referencia para el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática. Su eficacia supera el 94%. La biopsia se realiza en diversas áreas pulmonares, con los mayores y menores cambios según la radiografía y la tomografía computarizada. Se recomienda tomar de 2 a 4 muestras de los lóbulos superior e inferior del pulmón. Las muestras de biopsia se someten a estudios morfológicos, bacteriológicos, virológicos, inmunofluorescentes, inmunogastoquímicos y de microscopía electrónica. Estos métodos revelan cambios típicos de la alveolitis fibrosante idiopática.

En los últimos años, la biopsia pulmonar asistida por televisión se ha vuelto cada vez más común.

La biopsia por punción percutánea de los pulmones también se ha propuesto para el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática; su contenido de información es de alrededor del 90%, pero el número de complicaciones (principalmente neumotórax) es de alrededor del 30%.

La biopsia pulmonar transbronquial rara vez se utiliza debido a su bajo contenido de información en el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática, pero es importante para el diagnóstico diferencial con la sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante y el cáncer broncogénico.

ECG: se determinan los cambios característicos de la cardiopatía pulmonar crónica (signos de hipertrofia miocárdica del ventrículo derecho, desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha).

Criterios diagnósticos de la alveolitis fibrosante idiopática

Los principales criterios que permiten el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática pueden considerarse los siguientes:

• dificultad respiratoria progresiva (no causada por ninguna otra enfermedad);
• cianosis difusa de color gris ceniza;
• acortamiento de las fases de inhalación y exhalación;
• Crepitación constante y "suave" que se escucha en ambos pulmones;
• cambios predominantemente intersticiales en ambos pulmones,
• oscurecimiento infiltrativo bilateral de gravedad y extensión variables, patrón de “pulmón en panal” en el examen radiográfico de los pulmones);
• Insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo (según datos de espirografía);
• hipoxia sin hipercapnia en reposo o sólo durante el esfuerzo físico;
• Imagen morfológica característica de las biopsias pulmonares;
• la ausencia de conexión entre la aparición de los criterios mencionados y cualquier factor etiológico fiable.

Diagnóstico diferencial

Con mayor frecuencia, la alveolitis fibrosante idiopática debe diferenciarse de las siguientes enfermedades.

1. Síndrome de alveolitis fibrosante en enfermedades difusas del tejido conectivo. Los signos que distinguen este síndrome de la alveolitis fibrosante idiopática son:
   • la presencia de manifestaciones sistémicas pronunciadas (daño a la piel, riñones, músculos, articulaciones, sistema nervioso); las características clínicas de estas manifestaciones son características de ciertas formas nosológicas de enfermedades difusas del tejido conectivo;
   • presencia frecuente de síndrome de poliserositis (especialmente en el lupus eritematoso sistémico);
   • síndrome articular;
   • determinación de autoanticuerpos en sangre específicos de ciertas formas nosológicas de enfermedades difusas del tejido conectivo (anticuerpos antinucleares en el lupus eritematoso sistémico, factor reumatoide en la artritis reumatoide, etc.);
   • ausencia de dificultad para respirar de progresión constante.
2. La sarcoidosis pulmonar se diferencia de la alveolitis fibrosante idiopática en los siguientes rasgos característicos:
   • naturaleza sistémica de la lesión (con mayor frecuencia se afectan los ganglios linfáticos hiliares, los pulmones, la piel, las articulaciones, con menor frecuencia el hígado, el bazo, el corazón, los sistemas nervioso y endocrino);
   • la presencia del síndrome de Löfgren (una combinación de linfadenopatía, eritema nodoso y poliartritis);
   • reacción de Kveim positiva (ver " Sarcoidosis ");
   • aumento de los niveles de la enzima convertidora de angiotensina en la sangre;
   • ausencia de insuficiencia respiratoria progresiva grave de tipo restrictivo (en algunos pacientes son posibles sus manifestaciones moderadas);
   • evolución relativamente benigna y asintomática;
   • la presencia de tubérculos sarcoideos específicos en la mucosa bronquial (detectados durante la broncoscopia);
   • Detección de granulomas de células epitelioides característicos en biopsias de tejido pulmonar obtenidas durante la biopsia transbronquial.
3. Tuberculosis pulmonar diseminada. A diferencia de la alveolitis fibrosante idiopática, la tuberculosis pulmonar diseminada se caracteriza por:
   • datos anamnésicos (contacto con paciente con tuberculosis, tuberculosis previa de pulmones u otros órganos);
   • pleuresía fibrinosa o exudativa recurrente;
   • tuberculosis frecuente de otros órganos y sistemas (riñones, columna vertebral, etc.);
   • cambios radiológicos característicos (múltiples sombras focales pequeñas y simétricas en todos los campos pulmonares de 1-2 mm con una zona de inflamación perifocal, a veces formación de cavidades);
   • pruebas de tuberculina positivas;
   • Detección de bacterias de tuberculosis en esputo y lavados bronquiales.
4. Alveolitis alérgica exógena. Un rasgo característico de la alveolitis alérgica exógena es una clara conexión entre el desarrollo de la enfermedad y un factor etiológico conocido.
5. Neumoconiosis. Las características más importantes que distinguen la neumoconiosis de la alveolitis fibrosante idiopática son:
   • relación entre el desarrollo de la enfermedad y el trabajo en una instalación de producción polvorienta;
   • localización predominante de los cambios radiológicos en los campos pulmonares medio-laterales y tendencia a que las sombras focales pequeñas se fusionen en sombras medianas y grandes;
   • Detección de granulomas silicóticos en biopsias de tejido pulmonar.
6. Hemosiderosis pulmonar idiopática. La principal característica distintiva de la hemosiderosis pulmonar es una combinación de hemoptisis, anemia e insuficiencia respiratoria restrictiva.

Programa de encuesta

1. Hemograma completo.
2. Estudios inmunológicos: determinación del contenido de linfocitos B y T, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes.
3. Análisis bioquímico de sangre: determinación de proteínas totales, fracciones proteicas, haptoglobina, seromucoide, bilirrubina, alanina y aspartato aminotransferasas, urea, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografía de tórax (se prefiere la tomografía computarizada de los pulmones).
6. Determinación de la composición de los gases sanguíneos.
7. Espirometría.
8. Estudio del líquido de lavado bronquial: determinación de la composición celular, lípidos y proteínas surfactantes, enzimas proteolíticas, antígenos mucinosos.
9. Biopsia de pulmón abierto.

Ejemplos de formulación de diagnóstico

1. Alveolitis fibrosante idiopática, curso agudo, insuficiencia respiratoria estadio II.
2. Alveolitis fibrosante idiopática, curso crónico, variante de progresión lenta, insuficiencia respiratoria estadio II, enfermedad cardíaca pulmonar compensada crónica.

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