Análisis del líquido cefalorraquídeo

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es el principal método de diagnóstico, diagnóstico diferencial y evaluación de la eficacia del tratamiento de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (SNC). El líquido cefalorraquídeo para su análisis se obtiene mediante punción del espacio subaracnoideo de la médula espinal (punción espinal).

Indicaciones para el análisis del líquido cefalorraquídeo

• Sospecha de enfermedad infecciosa del sistema nervioso central.
• Evaluación de la efectividad de su tratamiento.
• Administración endolumbar de antibióticos y otros fármacos.

Contraindicaciones para el análisis del líquido cefalorraquídeo

Contraindicaciones para la punción raquídea: alteración de las funciones vitales, síndrome convulsivo. En estos casos, la punción raquídea se realiza tras el restablecimiento de la hemodinámica y la respiración, o tras la transferencia del paciente a ventilación pulmonar artificial (VPA) para el alivio de las convulsiones. Dada la importancia excepcional del estudio del líquido cefalorraquídeo para brindar una atención eficaz al paciente, en caso de contraindicaciones relativas (sospecha de proceso volumétrico, luxación cerebral), en casos dudosos, el líquido cefalorraquídeo debe extraerse en gotas separadas, sin retirar el mandril del lumen de la aguja, en un volumen no superior a 2 ml.

Preparación para el estudio

El examen de rutina se realiza por la mañana en ayunas; en casos de emergencia, se realiza a cualquier hora del día.

Metodología de la investigación

La punción espinal se realiza con una aguja de punción especial (aguja Vira) de 1,0 y 1,2 mm de diámetro y 60, 90 y 120 mm de longitud, con un ángulo de bisel de 45° y un canal cónico para la cabeza, que facilita la inserción y la extracción del mandril en el interior de la aguja. La punción espinal se realiza con el paciente acostado de lado, con las piernas dobladas hacia el estómago y la cabeza inclinada. El sitio de punción se marca con una línea longitudinal, aplicada con solución de yodo a lo largo de las apófisis espinosas de las vértebras, de arriba abajo, y con una línea transversal que conecta las crestas ilíacas. Su intersección se corresponde con el espacio entre las vértebras L3 _y L4 _, el más conveniente para la punción espinal (la punción está permitida entre L4 _y L5 _y entre L2 _y L3 ₎. A continuación, se trata cuidadosamente la piel alrededor del sitio de punción propuesto con yodo dentro de un radio de 5 cm y con alcohol dentro de un radio de 4 cm. En pacientes con síntomas neurológicos agudos, la punción se realiza sin anestesia. Si es necesario, se anestesia la piel y el tejido subcutáneo con una solución de novocaína al 1-2%. Un punto de referencia adicional para especificar el sitio de punción es la apófisis espinosa protuberante de L ₄, que se fija con el pulgar de la mano izquierda. Se inserta la aguja cerca del dedo, con una ligera inclinación hacia atrás (30°), estrictamente a lo largo de la línea media hasta que se siente un "fallo" al punzar la duramadre. Después de esto, se retira lentamente el mandril del lumen de la aguja (¡no permita que el líquido cefalorraquídeo fluya en un chorro!), se mide la presión del líquido cefalorraquídeo y se recoge para su investigación. Después de la punción, el paciente debe permanecer acostado horizontalmente sobre su espalda sin almohada durante 2 horas.

Errores al realizar una punción espinal

Debido a la posición incorrecta del paciente (inclinación del torso, rotación pélvica), la aguja roza la vértebra y no penetra en el canal espinal. En este caso, es necesario verificar la posición correcta del paciente.

Debido a una inclinación incorrecta, la aguja se apoya contra el cuerpo vertebral. Es necesario comprobar la correcta determinación de los puntos de referencia y la inclinación de la aguja y, tras extraerla 2-3 cm, repetir la punción.

Si no hay sensación de que la aguja “falla” y está apoyada contra la pared anterior del canal espinal, retire la aguja 1 cm hacia atrás y retire el mandril del lumen de la aguja.

En casos excepcionales, incluso si la punción es técnicamente correcta, no es posible obtener líquido cefalorraquídeo debido a la alta viscosidad del líquido o a una hipotensión grave. En este caso, se puede intentar obtener líquido mediante una succión suave con una jeringa.

Complicaciones durante la punción espinal

• Traumatización del plexo vascular de la pared anterior del conducto raquídeo. En este caso, aparecen las primeras gotas de sangre en el líquido cefalorraquídeo («sangre viajera»).
• Al tocar con una aguja la raíz del nervio espinal (cola de caballo) que cuelga en la luz del canal, se produce una contracción refleja de los músculos de la extremidad inferior y el paciente experimenta una sensación de "descarga eléctrica".
• Las convulsiones y la insuficiencia respiratoria debidas a dislocación cerebral son extremadamente raras.

En los dos primeros casos, no se requieren medidas especiales. En el segundo, es necesario inyectar de 5 a 15 ml de solución isotónica estéril de cloruro de sodio en el conducto raquídeo, retirar la aguja y colocar al paciente boca arriba con la cabecera baja. Si no hay efecto, administrar terapia de emergencia (ventilación artificial, anticonvulsivos).

Después de realizar una punción espinal

• Licuorrea.
• Síndrome post-punción (dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos).

En caso de licorrea, basta con aplicar un vendaje compresivo. En caso de síndrome pospunción, se debe prescribir reposo en cama, abundante líquido, administración intravenosa de 0,5 l de solución poliiónica y evitar cualquier diurético.

Toma de líquido cefalorraquídeo para su análisis

El líquido cefalorraquídeo para su análisis se recoge en tres tubos de ensayo: 2 ml para análisis general, 2 ml para análisis bioquímico y 1 ml para análisis bacteriológico en un tubo de ensayo estéril. Se aplican dos o tres gotas de líquido para análisis bacteriológico a una placa de Petri con medio nutritivo (agar chocolate con polivitex) y dos o tres gotas a un tubo de ensayo con agar semilíquido al 0,01%.

También se recomienda recolectar de 1 a 2 ml de líquido cefalorraquídeo en un tubo estéril de reserva. Antes de transportarlo al laboratorio, el líquido cefalorraquídeo para estudios generales y bioquímicos se conserva en un refrigerador doméstico, y para estudios microbiológicos, en un termostato a una temperatura de 37 °C. El transporte del líquido cefalorraquídeo para estos fines debe realizarse a la misma temperatura, utilizando termopares si es necesario.

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