Anemia aplásica (anemia hipoplásica): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La anemia aplásica (anemia hipoplásica) es una anemia normocrómica-normocítica que resulta de la depleción de precursores hematopoyéticos, lo que provoca hipoplasia de la médula ósea y disminución del recuento de glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas. Los síntomas son causados por anemia grave, trombocitopenia (petequias, hemorragia) o leucopenia (infecciones). El diagnóstico requiere pancitopenia periférica y ausencia de precursores hematopoyéticos en la médula ósea. El tratamiento incluye globulina antitimocítica equina y ciclosporina. La eritropoyetina, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y el trasplante de médula ósea pueden ser eficaces.

El término anemia aplásica se refiere a la aplasia de la médula ósea, que se asocia con leucopenia y trombocitopenia. La aplasia eritroide parcial se limita a la serie eritroide. Aunque estas dos enfermedades son poco frecuentes, la anemia aplásica es más común.

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Causas anemia aplásica

La anemia aplásica típica (más común en adolescentes y adultos jóvenes) es idiopática en aproximadamente el 50% de los casos. Se sabe que está causada por sustancias químicas (p. ej., benceno, arsénico inorgánico), radiación o fármacos (p. ej., citostáticos, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro, penicilamina, quinacrina). Se desconoce el mecanismo, pero las manifestaciones de hipersensibilidad selectiva (posiblemente genética) son la base del desarrollo de la enfermedad.

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Síntomas anemia aplásica

Aunque la anemia aplásica aparece de forma gradual, a menudo semanas o meses después de la exposición a toxinas, también puede ser aguda. Los signos dependen de la gravedad de la pancitopenia. La gravedad de los síntomas y molestias característicos de la anemia (p. ej., palidez) suele ser muy alta.

La pancitopenia grave causa petequias, equimosis y sangrado de encías, hemorragia retiniana y otros tejidos. La agranulocitosis suele ir acompañada de infecciones potencialmente mortales. No se presenta esplenomegalia, a menos que sea inducida por hemosiderosis transfusional. Los síntomas de la aplasia eritroide parcial suelen ser menos intensos que los de la anemia aplásica y dependen del grado de anemia o de las enfermedades asociadas.

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Formas

Una forma rara de anemia aplásica es la anemia de Fanconi (un tipo de anemia aplásica familiar con anomalías esqueléticas, microcefalia, hipogonadismo y pigmentación oscura de la piel), que se presenta en niños con aberraciones cromosómicas. La anemia de Fanconi suele permanecer latente hasta que aparecen enfermedades concomitantes (generalmente enfermedades infecciosas o inflamatorias agudas), lo que causa pancitopenia periférica. Al eliminarse las enfermedades concomitantes, los recuentos sanguíneos periféricos se normalizan, a pesar de la disminución de la celularidad de la médula ósea.

La aplasia eritroide parcial puede ser aguda o crónica. La eritroblastopenia aguda es la desaparición de los precursores de la eritropoyesis de la médula ósea durante una infección viral aguda (especialmente parvovirus humano), que se presenta con mayor frecuencia en niños. Cuanto más prolongada sea la infección aguda, más prolongada será la anemia. La aplasia eritroide parcial crónica se asocia con enfermedades hemolíticas, timoma, procesos autoinmunes y, con menor frecuencia, con medicamentos (tranquilizantes, anticonvulsivos), toxinas (fosfatos orgánicos), deficiencia de riboflavina y leucemia linfocítica crónica. Una forma rara de anemia congénita de Diamond-Blackfan suele manifestarse en la infancia, pero también puede presentarse en la edad adulta. Este síndrome se acompaña de anomalías en los huesos de los dedos y baja estatura.

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Diagnostico anemia aplásica

Se sospecha anemia aplásica en pacientes con pancitopenia (p. ej., leucocitos < 1500/μl, plaquetas < 50 000/μl), especialmente a edades tempranas. Se sospecha aplasia eritroide parcial en pacientes con anomalías esqueléticas y anemia normocítica. Si se sospecha anemia, es necesario un análisis de médula ósea.

En la anemia aplásica, los glóbulos rojos son normocrómicos-normocíticos (en ocasiones, limítrofes a la macrocítica). El recuento de glóbulos blancos está reducido, con predominio de granulocitos. El recuento de plaquetas suele ser inferior a 50.000/μl. Los reticulocitos están reducidos o ausentes. El hierro sérico está aumentado. La celularidad de la médula ósea está marcadamente reducida. En la aplasia eritroide parcial, se detecta anemia normocítica, reticulocitopenia y aumento de los niveles séricos de hierro, pero con recuentos normales de glóbulos blancos y plaquetas. La celularidad y la maduración de la médula ósea pueden ser normales, salvo por la ausencia de precursores eritroides.

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Tratamiento anemia aplásica

En la anemia aplásica, la terapia de elección es la globulina antitimocítica equina (ATG) 10 a 20 mg/kg diluida en 500 ml de solución salina y administrada por vía intravenosa durante 4 a 6 horas durante 10 días. Alrededor del 60% de los pacientes responden a esta terapia. Pueden ocurrir reacciones alérgicas y enfermedad del suero. Todos los pacientes deben someterse a una prueba cutánea (para determinar la alergia al suero de caballo), y se prescriben glucocorticoides adicionales (prednisolona 40 mg/m2 ^{por vía oral} diariamente durante 7-10 días o hasta que los síntomas de las complicaciones disminuyan). La terapia efectiva es el uso de ciclosporina (5 a 10 mg/kg por vía oral diariamente), que causa una respuesta en el 50% de los pacientes que no han respondido a ATG. La más efectiva es una combinación de ciclosporina y ATG. En presencia de anemia aplásica grave y ausencia de respuesta a un ciclo de ATG/ciclosporina, el trasplante de médula ósea o el tratamiento con citocinas (EPO, factores estimulantes de colonias de granulocitos o de granulocitos-macrófagos) pueden ser eficaces.

El trasplante de células madre o de médula ósea puede ser eficaz en pacientes más jóvenes (especialmente menores de 30 años), pero requiere la compatibilidad de un hermano con HLA o la piel de un donante no emparentado. La tipificación del HLA de los hermanos es necesaria para el diagnóstico. Dado que las transfusiones afectan la eficacia del trasplante posterior, solo se deben administrar hemoderivados cuando sea absolutamente necesario.

Se han descrito casos de uso exitoso de terapia inmunosupresora (prednisolona, ciclosporina o ciclofosfamida) en la aplasia eritroide parcial, especialmente cuando se sospecha un mecanismo autoinmunitario de la enfermedad. Dado que el estado de los pacientes con aplasia eritroide parcial en el contexto de un timoma mejora tras la timectomía, se realiza una tomografía computarizada para buscar dicha lesión y se considera el tratamiento quirúrgico.