Anemia hemolítica autoinmune

Anemia hemolítica autoinmune causada por anticuerpos que interactúan con las células rojas de la sangre a una temperatura de 37 ° C (anemia hemolítica con anticuerpos térmicas) o una temperatura de <37 ° C (anemia hemolítica con aglutinina fría).

La hemólisis, por regla general, es extravascular. Una prueba de antiglobulina directa (Coombs) determina el diagnóstico y puede sugerir la causa de la hemólisis. Las medidas terapéuticas dependen de la causa, desencadenar el desarrollo de hemólisis, e incluyen el uso de glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, inmunosupresores, esplenectomía, la evitación de la transfusión de sangre y / o la retirada del fármaco.

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Causas de la anemia hemolítica autoinmune

La anemia hemolítica con anticuerpos térmicos es la forma más común de anemia hemolítica autoinmune (AIGA) y afecta con mayor frecuencia a mujeres con este tipo de anemia. Los autoanticuerpos generalmente reaccionan a una temperatura de 37ºC. Pueden ocurrir espontáneamente o en combinación con algunas otras enfermedades (LES, linfoma, leucemia linfocítica crónica). Ciertos medicamentos (p. Ej., Metildopa, levodopa) estimulan la producción de autoanticuerpos contra los antígenos Rh (metilodopa tipo AIGA). Algunas drogas estimulan la producción de autoanticuerpos contra el complejo de membrana de antibiótico eritrocítico como parte del mecanismo de hapteno transitorio; Hapten puede ser estable (p. Ej., Altas dosis de penicilina, cefalosporinas) o inestable (p. Ej., Quinidina, sulfonamidas). En la anemia hemolítica con anticuerpos térmicos, la hemólisis ocurre predominantemente en el bazo, el proceso a menudo es intenso y puede ser fatal. La mayoría de los autoanticuerpos para este tipo de hemólisis son IgG, una parte importante es panagglutininas y tiene una especificidad limitada.

Fármacos que pueden causar anemia hemolítica con anticuerpos térmicos

Autoanticuerpo	Estable	Mecanismo inestable o desconocido
Cefalosporinas Diclofenaco Ibuprofeno Interferón Levodopa Ácido mefenámico Metildopa Procainamida Tenipozid Tioryandin Tolmetina	Cefalosporinas Penicilina Tetraciclina Spotlight	Anfotericina B Antazolin Cefalosporinas Clorampropamida Diclofenaco Dietilestilbestrol Doksepin Hidroclorotiazida Isoniacida Ácido beta-aminosalicílico Probenecid Quinidina Quinina Rifampicina Sulfonamidas Tiopental Tolmetina

La enfermedad de las aglutininas frías (enfermedad del anticuerpo en frío) es causada por autoanticuerpos que reaccionan a una temperatura de menos de 37ºC. A veces ocurre en infecciones (especialmente neumonía micoplasmática o mononucleosis infecciosa) y enfermedades linfoproliferativas; aproximadamente 1/3 de todos los casos son idiopáticos. La enfermedad de las aglutininas frías es la principal forma de anemia hemolítica en pacientes de edad avanzada. Las infecciones generalmente causan una forma aguda de la enfermedad, mientras que las formas idiopáticas tienden a ser crónicas. La hemólisis ocurre principalmente en el sistema fagocítico mononuclear extravascular del hígado. La anemia generalmente se expresa moderadamente (hemoglobina> 75 g / l). Los anticuerpos para esta forma de anemia son IgM. El grado de hemólisis es más pronunciado, a mayor temperatura (más cercana a la temperatura corporal normal), a la cual estos anticuerpos reaccionan con los eritrocitos.

La hemoglobinuria paroxística por frío (UGS, síndrome de Donat-Landsteiner) es un tipo raro de enfermedad de aglutinina fría. La hemólisis es provocada por el enfriamiento, que incluso puede ser local (por ejemplo, con agua fría, lavado con agua fría). Las autohemolisinas IgG se unen a los eritrocitos a baja temperatura y causan hemólisis intravascular después del calentamiento. Esto ocurre con mayor frecuencia después de una infección viral inespecífica o en personas sanas, ocurre en pacientes con sífilis congénita o adquirida. La gravedad y la rapidez del desarrollo de la anemia varían y pueden tener un curso fulminante.

Síntomas de la anemia hemolítica autoinmune

Los síntomas de la anemia hemolítica con anticuerpos térmicos se deben a la presencia de anemia. Si la enfermedad es grave, hay un aumento de la temperatura corporal, dolor en el pecho, síncope, signos de insuficiencia cardíaca. La esplenomegalia moderada es un fenómeno típico.

Enfermedad La aglutinina en frío se manifiesta en forma de formas agudas o crónicas. Otros síntomas criopáticos también pueden estar presentes (p. Ej., Acrocianosis, fenómeno de Raynaud, trastornos oclusivos asociados con el frío). Los síntomas de APG pueden ser dolor severo en la espalda y las extremidades inferiores, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, orina de color marrón oscuro; puede ocurrir esplenomegalia.

Diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune

Se espera AIGA en pacientes con anemia hemolítica, especialmente con síntomas graves y la presencia de otras manifestaciones características. Las pruebas de laboratorio de rutina generalmente confirman la presencia de hemólisis extravascular (p. Ej., Ausencia de hemosiderinuria, nivel normal de haptoglobina), si la anemia no aparece repentina e intensamente o si su causa es APG. Las características típicas son esferocitosis y una alta puntuación ICSU.

AIGA se diagnostica en la determinación de autoanticuerpos usando una prueba directa de an-tiglobulina (Coombs). Se agrega suero antiglobulina a los eritrocitos lavados del paciente; la presencia de aglutinación indica la presencia de una inmunolobulina, generalmente una IgG, o un componente del complemento C3 unido a la superficie de los eritrocitos. La sensibilidad de la prueba para AIGA es de aproximadamente 98%. Si el título de anticuerpos es muy bajo o si los anticuerpos son IgA e IgM, es posible obtener resultados de pruebas falsos negativos. En general, la intensidad de la prueba de antiglobulina directa se correlaciona con el número de moléculas del componente del complemento IgG o C3 unido a la membrana de los eritrocitos, y aproximadamente con el grado de hemólisis. Una prueba indirecta de antiglobulina (Coombs) consiste en mezclar el plasma del paciente con glóbulos rojos normales para determinar la presencia de anticuerpos en el plasma. Una prueba de antiglobulina indirecta positiva y una línea recta negativa generalmente indica la presencia de aloanticuerpos causados por el embarazo, transfusiones preliminares o reactividad cruzada de lectinas, y no por la presencia de hemólisis autoinmune. Debe tenerse en cuenta que la detección de anticuerpos térmicos por sí misma no determina la presencia de hemólisis, ya que 1/10 000 donantes de sangre normales tienen una prueba positiva para estos anticuerpos.

Al establecer por la prueba de Coombs diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune es necesario para hacer un diagnóstico diferencial entre la anemia hemolítica con anticuerpos de calor y de la enfermedad con aglutinina fría, así como para identificar el mecanismo responsable de la anemia hemolítica con anticuerpos térmicas. Este diagnóstico a menudo se puede realizar con una reacción antiglobulina directa. Hay tres opciones:

1. La reacción es positiva con anti-IgG y negativa con anti-C3. Este modelo es típico para la anemia hemolítica autoinmune idiopática, así como para la anemia hemolítica autoinmune tipo fármaco o metildopa, generalmente con anemia hemolítica con anticuerpos térmicos;
2. la reacción es positiva con anti-IgG y anti-C3. Este modelo es típico en casos de LES o anemia hemolítica autoinmune idiopática con anticuerpos térmicos y, con menor frecuencia, en casos asociados a fármacos;
3. la reacción es positiva con anti-C3 y negativa con anti-IgG. Esto se manifiesta en la anemia hemolítica autoinmune idiopática con anticuerpos térmicos en los que hay bajo IgG afinidad, en casos separados asociados con el fármaco cuando la enfermedad por crioaglutininas, hemoglobinuria paroxística al frío.

Otros estudios de diagnóstico utilizados en la anemia hemolítica autoinmune generalmente no producen un resultado definitivo. Si la enfermedad de aglutinina fría células rojas de la sangre aglutinan en frotis de sangre y analizadores automáticos a menudo determinan un índice MCV aumento y niveles falsamente bajos de hemoglobina. Después de calentar las manos y luego volver a calcular los resultados, los indicadores cambian hacia su normalización. El diagnóstico diferencial entre la anemia hemolítica con anticuerpos térmicos y la enfermedad de la aglutinina en frío se puede hacer mediante la determinación de la temperatura a la que una prueba de antiglobulina directa es positiva. Si la prueba es positiva a una temperatura de> 37 ° C, esto indica una anemia hemolítica con anticuerpos térmicos, mientras que una prueba positiva a baja temperatura indica una enfermedad de las aglutininas frías.

Si se sospecha UGS, se debe realizar una prueba de Donat-Landsteiner, que es específica para UGS. Se recomienda realizar pruebas de laboratorio para la sífilis.

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El tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune

Con la anemia hemolítica inducida por fármacos con anticuerpos térmicos, la abolición de las preparaciones reduce la intensidad de la hemólisis. Con metildopa, el tipo de anemia hemolítica autoinmune, la hemólisis generalmente se detiene dentro de las 3 semanas, sin embargo, una prueba de Coombs positiva puede persistir por más de 1 año. En la anemia hemolítica autoinmune asociada a haptenos, la hemólisis cesa después de la purificación del plasma sanguíneo del fármaco. La ingesta de glucocorticoides conduce a un efecto moderadamente pronunciado sobre la hemólisis inducida por fármacos, las infusiones de LG tienen un efecto más significativo.

Los glucocorticoides (p. Ej., Prednisolona 1 mg / kg por vía oral 2 veces al día) son una terapia de elección en la anemia hemolítica autoinmune idiopática con anticuerpos térmicos. A la hemólisis muy expresada la dosis inicial recomendada es de 100 a 200 mg. La mayoría de los pacientes tienen una buena respuesta al tratamiento, que en 1/3 de los casos persiste después de 12-20 semanas de tratamiento. Cuando se logra la estabilización del nivel de eritrocitos en la sangre, es necesaria una disminución lenta de la dosis de glucocorticoides. Los pacientes con una recurrencia de hemólisis después de la retirada de los glucocorticoides o con la ineficacia inicial de este método de tratamiento se realiza esplenectomía. Después de la esplenectomía, se observa una buena respuesta de 1/3 a 1/2 pacientes. En el caso de la hemólisis fulminante, el uso de plasmaféresis es efectivo. Con una hemólisis menos expresada pero incontrolada, las infusiones de inmunoglobulina proporcionan un control temporal. La terapia a largo plazo con inmunosupresores (incluida la ciclosporina) puede ser efectiva para recuperar la enfermedad después del tratamiento con glucocorticoides y esplenectomía.

La presencia de anticuerpos panaglutadinantes en la anemia hemolítica con anticuerpos térmicos dificulta la comparación cruzada de la sangre del donante. Además, las transfusiones a menudo conducen a una suma de la actividad de aloanticuerpos y autoanticuerpos, estimulando la hemólisis. Por lo tanto, las transfusiones de sangre deben evitarse siempre que sea posible. Si es necesario, las transfusiones de sangre deben producirse en pequeñas cantidades (100-200 ml por 1-2 horas) bajo el control de la hemólisis.

En los casos agudos de aglutininas frías, solo se lleva a cabo una terapia de mantenimiento, ya que el curso de la anemia es autolimitante. En casos crónicos, el tratamiento de la enfermedad subyacente a menudo controla la anemia. Sin embargo, en casos idiopáticos crónicos, la anemia moderada (hemoglobina de 90 a 100 g / l) puede continuar durante toda la vida. Es necesario evitar el enfriamiento. La esplenectomía no tiene un efecto positivo. La efectividad de los inmunosupresores es limitada. El uso de transfusiones de sangre requiere precaución; si es necesario, la sangre de transfusión de sangre debe calentarse en los calentadores termostáticos. La efectividad de las transfusiones es baja, ya que la esperanza de vida de los eritrocitos alogénicos es mucho menor que la de los autólogos.

Con el tratamiento UGS es una restricción estricta de permanecer en el frío. La esplenectomía no es efectiva. Se ha demostrado la eficacia de los inmunosupresores, pero su uso debe limitarse a los casos de progresión del proceso o variantes idiopáticas. La terapia de la sífilis disponible puede curar la UGS.