Anemias megaloblásticas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las anemias megaloblásticas son consecuencia de la deficiencia de vitamina B12 y folato _. La hematopoyesis ineficaz afecta a todas las líneas celulares, pero especialmente a la eritroide. El diagnóstico se basa en un hemograma completo y un frotis de sangre periférica, que muestran anemia macrocítica con anisocitosis y poiquilocitosis, glóbulos rojos grandes y ovalados (macroovalocitos), hipersegmentación de neutrófilos y reticulocitopenia. El tratamiento se centra en eliminar la causa subyacente.

Los macrocitos son glóbulos rojos agrandados (VCM > 95II). Los glóbulos rojos macrocíticos se encuentran en diversas enfermedades, muchas de las cuales no se asocian con la megaloblastosis ni con el desarrollo de anemia. La macrocitosis puede deberse a megaloblastos u otros glóbulos rojos agrandados. Los megaloblastos son grandes precursores nucleados de los glóbulos rojos que contienen cromatina no condensada. La megaloblastosis precede al desarrollo de la anemia macrocítica.

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Causas anemia megaloblástica

La causa más común de hematopoyesis interregional es un trastorno en la utilización de la vitamina B12 _o del ácido fólico. Otras causas incluyen el uso de fármacos (generalmente citostáticos o inmunosupresores) que alteran la síntesis de ADN y, con menor frecuencia, enfermedades metabólicas. En algunos casos, se desconoce la etiología de la megaloblastosis.

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Patogenesia

La hematopoyesis megaloblástica se debe a un defecto en la síntesis de ADN, lo que da lugar a células grandes con núcleos grandes. Todas las líneas celulares presentan un defecto de maduración en el que la maduración citoplasmática supera a la nuclear, lo que da lugar a la aparición de megaloblastos en la médula ósea antes de que se produzcan cambios en la sangre. El defecto en la hematopoyesis provoca la muerte celular de la médula ósea, lo que inhibe la eritropoyesis, e hiperbilirrubinemia e hiperuricemia indirectas. Dado que el defecto de maduración afecta a todas las líneas celulares, se presenta reticulocitopenia, seguida de leucopenia y trombocitopenia. Aparecen en la circulación glóbulos rojos grandes y ovalados (macroovalocitos). Son característicos los neutrófilos polimorfonucleares hipersegmentados, cuyo mecanismo no está claro.

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Síntomas anemia megaloblástica

La anemia se desarrolla gradualmente y puede ser asintomática hasta que se acentúa. La deficiencia de vitamina B12 _puede provocar síntomas neurológicos, como neuropatía periférica, demencia y degeneración combinada subaguda. La deficiencia de ácido fólico puede causar diarrea, glositis y pérdida de peso.

La mayoría de las anemias macrocíticas (VCM > 95 fl/célula) son interregionales. La macrocitosis no megaloblástica se presenta en diversas afecciones clínicas, no todas ellas evidentes. La anemia suele desarrollarse por mecanismos independientes de la macrocitosis. La macrocitosis debida al exceso de membrana de los eritrocitos se presenta en pacientes con hepatopatía crónica con alteración de la esterificación del colesterol. La macrocitosis con VCM de 95 a 105 95A/célula se presenta en el alcoholismo crónico sin deficiencia de folato. La macrocitosis moderada se presenta en la anemia aplásica, especialmente durante la recuperación. La macrocitosis también es típica de la displasia mieloide. Dado que los eritrocitos experimentan una modificación de su forma en el bazo tras abandonar la médula ósea, puede presentarse macrocitosis tras la esplenectomía, aunque estos cambios no se asocian con anemia.

_{Se sospecha macrocitosis no megaloblástica en pacientes con anemia macrocítica en quienes} se ha descartado deficiencia de vitamina B12 y folato mediante pruebas. Los macroovalocitos en el frotis de sangre periférica y un RDW elevado, que son típicos de la anemia megaloblástica clásica, pueden estar ausentes. Si la macrocitosis no megaloblástica es clínicamente inexplicable (p. ej., en presencia de anemia aplásica, enfermedad hepática crónica o consumo de alcohol) o si se sospecha mielodisplasia, se deben realizar estudios citogenéticos y un examen de médula ósea para excluir la mielodisplasia. En la macrocitosis no megaloblástica, no se detectan megaloblastos en la médula ósea, pero en la mielodisplasia y la enfermedad hepática avanzada, son característicos los precursores de glóbulos rojos megaloblastoides con condensados de cromatina densos, que difieren de los filamentos delgados habituales característicos de las anemias megaloblásticas.

Diagnostico anemia megaloblástica

Se sospecha anemia megaloblástica en pacientes con anemia e índices macrocíticos de glóbulos rojos. El diagnóstico suele basarse en el examen de un frotis de sangre periférica. En el cuadro completo de anemia, se observa macrocitosis con un VCM > 100 fl. Se observan ovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis en el frotis. La dispersión eritrocítica por volumen (RDW) es alta. Con frecuencia se encuentran cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos nucleares). Se determina reticulocitopenia. La hipersegmentación de granulocitos se desarrolla tempranamente, y la neutropenia más tarde. En casos graves, es frecuente la trombocitopenia, y las plaquetas pueden presentar anomalías en tamaño y forma. En casos poco claros, se debe realizar un examen de médula ósea.

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Tratamiento anemia megaloblástica

Antes del tratamiento, se debe determinar la causa de la anemia. Si se detecta anemia megaloblástica, se asume una deficiencia de vitamina B12 _o folato. Si los análisis de sangre periférica y médula ósea son insuficientes, se deben determinar los niveles de vitamina B12 _y folato.

El tratamiento depende de la causa de la anemia. Los fármacos que causan enfermedades megaloblásticas deben suspenderse o reducirse la dosis.