Anestesia en el parto

Todas las mujeres ingresadas en la sala de maternidad son candidatas potenciales para anestesia programada o de emergencia durante el parto. En este sentido, el anestesista debe conocer, como mínimo, la siguiente información sobre cada embarazada en la sala: edad, número de embarazos y partos, duración del embarazo actual, enfermedades concomitantes y factores de complicación.

Lista de exámenes de laboratorio e instrumentales que se deben solicitar en caso de gestosis, incluido el síndrome HELLP (H - hemólisis; EL - pruebas de función hepática elevadas; LP - recuento bajo de plaquetas - trombocitopenia):

• hemograma completo, incluyendo plaquetas, hemograma completo, hematocrito;
• análisis general de orina (evaluación de proteinuria);
• hemostasiograma, incluyendo pruebas de paracoagulación;
• proteínas totales y sus fracciones, bilirrubina, urea, creatinina, glucosa plasmática sanguínea;
• electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalidad y CODpl. de la sangre;
• Indicadores del equilibrio ácido-base sanguíneo y de gases sanguíneos;
• determinación de la presencia de hemoglobina libre en el plasma sanguíneo;
• ECG;
• Monitorización de CVP según esté indicado.

En caso de eclampsia - consulta con un oftalmólogo y un neurólogo, según indicaciones y si es posible: punción lumbar, resonancia magnética cerebral y ecografía Doppler transcraneal de los vasos cerebrales.

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Premedicación:

Difenhidramina IV antes de la inducción 0,14 mg/kg, dosis única
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dosis única en mesa de operaciones o Yoduro de metocinio IV 0,01 mg/kg, dosis única en mesa de operaciones
+
Ketoprofeno IV 100 mg, dosis única o Ketorolaco IV 0,5 mg/kg, dosis única.

¿Qué métodos de anestesia se utilizan durante el parto?

Existen métodos farmacológicos y no farmacológicos de anestesia durante el parto.

Postulados para la analgesia y anestesia durante el parto:

• si el efecto de un medicamento es impredecible y/o la incidencia de efectos secundarios es alta, no se utiliza;
• El anestesiólogo utiliza el método de anestesia (analgesia, punción, etc.) que mejor domina.

El manual de anestesia en obstetricia incluye condicionalmente 5 secciones.

La primera sección es la anestesia durante el parto, incluyendo la presentación de nalgas y los embarazos múltiples:

• en una mujer embarazada sana con un curso fisiológico del embarazo;
• en una mujer embarazada con patología extragenital;
• en una mujer embarazada con gestosis;
• en una mujer embarazada con gestosis en el contexto de una patología extragenital.

Se debe tener en cuenta que la probabilidad de desarrollar actividad laboral anormal (ALA) aumenta del primero al último grupo, es decir, el número de partos fisiológicos disminuye, en relación con lo cual se forma la siguiente sección.

El segundo apartado es la anestesia durante el parto por vía natural en gestantes de los grupos antes mencionados con SDRA sujetas a tratamiento, con presentación de nalgas y con gestaciones múltiples.

En ocasiones, en caso de DR débil y/o hipoxia intrauterina del feto en el segundo periodo, cuando se descarta la posibilidad de cesárea, está indicada la aplicación de fórceps obstétricos, que requieren soporte anestésico.

La HDA se presenta con mayor frecuencia en mujeres embarazadas con antecedentes obstétricos y ginecológicos graves (AHA), patología extragenital y gestosis, pero también puede ser consecuencia de una gestión inadecuada del parto. El uso repetido y no sistemático de uterotónicos (oxitocina) puede ser una de las causas de la descoordinación de la función contráctil del útero. Una sobredosis de estos fármacos puede provocar hipoxia e incluso la muerte fetal. Cabe recordar que, en caso de descoordinación de la actividad del parto (DLD) y AG, el uso de bloqueadores ganglionares está contraindicado, ya que causa hipotensión uterina y contribuye al desarrollo de daño isquémico en las neuronas cerebrales del feto.

ARD incluye:

• debilidad de RD:
• primario;
• secundario;
• debilidad al empujar;
• RD excesivamente fuerte;
• Descoordinación RD;
• descoordinación;
• hipertonicidad del segmento inferior del útero;
• contracciones convulsivas (tetania uterina);
• distocia cervical.

En presencia de GAA, patología extragenital, gestosis o hipoxia fetal crónica, no está indicado el tratamiento de la descoordinación del RD; se aconseja la cesárea. Esto se debe a que todos los factores mencionados ponen en peligro la vida de la gestante y del feto con un manejo conservador del parto. La descoordinación del RD predispone a complicaciones como rotura uterina, embolia de líquido amniótico y desprendimiento placentario, que se acompañan de sangrado hipotónico o coagulopático. La gestosis en forma de preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP, el prolapso del cordón umbilical con presentación de nalgas y las posiciones fetales anormales son indicaciones para el parto abdominal.

Por tanto, la tercera sección de la anestesia en obstetricia será el soporte anestésico para la cesárea en embarazadas de los grupos antes mencionados con ARD no tratable o no tratable, presentación de nalgas y posiciones fetales anormales, embarazos múltiples.

Situaciones como el examen manual de la cavidad uterina, la separación/extracción manual de la placenta, la restauración del perineo, el legrado de la cavidad uterina después de un aborto espontáneo tardío y la interrupción del embarazo (operaciones de destrucción fetal) están unidas por el hecho de que su apoyo anestésico no implica la tarea de eliminar los efectos nocivos de los medicamentos en el feto - esta es la cuarta sección de la anestesia en obstetricia: apoyo anestésico para operaciones obstétricas menores en mujeres embarazadas (mujeres en trabajo de parto) de los grupos anteriores.

Las mujeres embarazadas pueden requerir cirugía por condiciones no relacionadas con el embarazo, por lo tanto, la quinta sección de la anestesia en obstetricia será el apoyo anestésico para intervenciones quirúrgicas no relacionadas con el embarazo en mujeres embarazadas de los grupos antes mencionados.

La necesidad de esta gradación de los trastornos funcionales iniciales y en desarrollo durante o como resultado del embarazo se debe a que pueden reducir significativamente la capacidad adaptativa de la embarazada y del feto y, por lo tanto, modificar su respuesta a los efectos farmacológicos. La singularidad del embarazo que transcurre fisiológicamente reside en que combina síndromes de adaptación, al ser un proceso fisiológico, y desadaptación, dado que se produce con un alto nivel de respuesta de los órganos y sistemas vitales, atípico en un adulto sano. En consecuencia, cuanto mayor sea el grado de trastornos funcionales en una embarazada, mayor será el riesgo de complicaciones del embarazo, el parto (espontáneo y quirúrgico) y su soporte anestésico debido a la prevalencia del proceso desadaptativo.

Una indicación para la anestesia durante el parto es un dolor intenso en el contexto de una DR establecida (contracciones regulares) con una apertura del cuello uterino de 2 a 4 cm y la ausencia de contraindicaciones (determinadas por el obstetra, pero el tipo de anestesia durante el parto lo elige el anestesiólogo).

Un criterio objetivo que permite evaluar el umbral de dolor individual de la embarazada y la táctica de la anestesia durante el parto es la relación entre las contracciones y el dolor del parto, sobre cuya base se construyó un algoritmo de analgesia:

• con un umbral de dolor muy alto, el dolor durante las contracciones casi no se siente y no se requiere anestesia durante el parto;
• Con un umbral de dolor alto, el dolor se siente durante 20 segundos en el punto álgido de la contracción. En el primer período, se indica el uso de analgésicos; en el segundo, la inhalación intermitente de óxido de dinitrógeno con O₂ en una proporción de 1:1.
• Con un umbral de dolor normal, no hay dolor durante los primeros 15 segundos de la contracción; posteriormente, el dolor aparece y dura 30 segundos. En el primer período, también está indicado el uso de analgésicos; en el segundo, la inhalación constante de óxido de dinitrógeno con O₂ en una proporción de 1:1.
• con un umbral de dolor bajo, el dolor se siente durante toda la contracción (50 segundos); está indicada la EA o una opción alternativa: administración intravenosa de analgésicos y tranquilizantes en el primer período e inhalación constante de óxido de dinitrógeno con O2 en una proporción de 2: 1 (el control es necesario debido al riesgo de hipoxia fetal) - en el segundo.

La anestesia durante el parto con óxido de dinitrógeno no se ha generalizado en nuestro país por diversas razones. La inestabilidad de las capacidades técnicas y la actitud hacia los métodos regionales de analgesia y anestesia impidieron una evaluación oportuna y a gran escala de sus ventajas y desventajas en la práctica. La actitud hacia el uso de ansiolíticos (tranquilizantes) durante el parto ya se analizó anteriormente. En este sentido, solo podemos considerar la primera parte del algoritmo presentado: determinar el umbral de dolor individual con base en la relación entre las contracciones y el dolor de parto.

La segunda parte del algoritmo, las tácticas de anestesia durante el parto, requiere una mejora significativa según los resultados de estudios recientes que evalúan el embarazo desde la perspectiva del SIRS y el síndrome de isquemia/reperfusión placentaria. Durante mucho tiempo, se han utilizado analgésicos narcóticos (trimeperidina, fentanilo) y no narcóticos (metamizol sódico y otros AINE) administrados por vía intravenosa o intramuscular para la anestesia durante el parto. Recientemente, se ha debatido ampliamente la posibilidad de abandonar por completo la administración intramuscular de opioides. Desde el punto de vista farmacocinético y farmacodinámico, esta vía de administración se considera inapropiada debido a su incontrolabilidad. El opioide más común utilizado en nuestro país para la anestesia durante el parto es la trimeperidina. Se administra por vía intravenosa con DR establecido y dilatación cervical de al menos 2-4 cm. El uso de analgésicos narcóticos durante la fase latente o activa temprana del parto puede debilitar las contracciones uterinas. Al mismo tiempo, la anestesia durante el parto con trimeperidina con RD establecida ayuda a eliminar su descoordinación debido a una disminución en la liberación de adrenalina. La administración de trimeperidina debe suspenderse 3-4 horas antes del parto. La posibilidad de su uso 1-3 horas antes del parto (a falta de una alternativa) debe acordarse con un neonatólogo, ya que la T½ de trimeperidina en el feto es de 16 horas, lo que aumenta el riesgo de depresión del SNC y dificultad respiratoria en el recién nacido. Cabe señalar que los agonistas-antagonistas de los receptores opiáceos y el tramadol no tienen ventajas sobre los agonistas, ya que también son capaces de deprimir la respiración y la función del sistema nervioso central, pero debido al mecanismo de acción específico y al estado del feto, el grado de supresión es impredecible.

En este sentido, la EA es actualmente el método de anestesia más popular durante el parto, ya que elimina eficazmente el dolor sin afectar la consciencia de la parturienta ni su capacidad de cooperar con ella. Además, reduce la acidosis metabólica y la hiperventilación, así como la liberación de catecolaminas y otras hormonas del estrés, lo que mejora el flujo sanguíneo placentario y la condición fetal.

Para sistematizar las indicaciones de uso de diversos fármacos y sus métodos de aplicación para la anestesia durante el parto, es necesario desarrollar un nuevo algoritmo basado no solo en la evaluación del embarazo desde la perspectiva del SRIS, sino también en la identificación de la disfunción de los mecanismos inespecíficos de formación del síndrome general de adaptación en la mujer embarazada y el feto/recién nacido al proceso de embarazo/parto. Se sabe que más del 70% de las pacientes sometidas a cirugía presentan simpatotonía (disfunción del SAS, un factor desencadenante inespecífico en la formación del síndrome general de adaptación). En consecuencia, el estado inicial del SNA en las mujeres antes del embarazo suele caracterizarse por simpaticotonía.

En este sentido, incluso un embarazo fisiológico se acompaña no de una tendencia a la vagotonía (normal), sino de simpaticotonía. La presencia de patología extragenital (generalmente del sistema cardiovascular) o gestosis contribuye a la progresión de la simpaticotonía en el 80% de este grupo de embarazadas. El síndrome de dolor durante el parto, especialmente pronunciado, cierra el círculo vicioso del impacto negativo de la simpaticotonía (disfunción del SNA) en la formación de una reacción metabólica compensada de la madre y el feto (síndrome general de adaptación) al parto, convirtiéndola en una reacción descompensada (complicaciones).

En particular, la liberación excesiva de catecolaminas (adrenalina) mediante la estimulación de los receptores beta2-adrenérgicos puede reducir la frecuencia y la fuerza de las contracciones, ralentizando así el parto. El aumento de OPSS debido a la hipercatecolaminemia reduce significativamente el flujo sanguíneo uteroplacentario, lo que, debido a la hipoxia, conduce a un aumento de la permeabilidad transplacentaria y a la progresión del daño endotelial. En consecuencia, a medida que aumenta la simpaticotonía, aumentan las indicaciones para el uso de métodos regionales de analgesia/anestesia y fármacos con actividad analgésica no opiácea durante el parto, que se logra mediante el efecto sobre el componente vegetativo del dolor (agonistas alfa-adrenérgicos centrales).

Al mismo tiempo, cabe recordar que la gestosis es una respuesta vírica transitoria (RVS) que, al ser inespecífica, se acompaña de un síndrome de isquemia/reperfusión inespecífico, en este caso, de la placenta. Las causas de la isquemia placentaria son trastornos de la formación del trofoblasto y la síntesis de endotelina durante el primer trimestre del embarazo, defectos en el desarrollo de las arterias espirales, hipertrofia placentaria, enfermedades vasculares y trastornos inmunitarios. Los buenos resultados del uso de antagonistas del calcio en la gestosis se asocian aparentemente no tanto al efecto de los fármacos sobre el músculo liso vascular, sino a la prevención del mecanismo de daño celular del calcio (eliminación de la disfunción del mensajero secundario, el calcio) y a una disminución de la actividad de los fagocitos. El papel del mecanismo de daño celular del calcio se confirma mediante estudios que han encontrado un aumento de la concentración intracelular de calcio en el endotelio de mujeres embarazadas con gestosis, en comparación con mujeres sanas embarazadas y no embarazadas. La concentración de iones de calcio en el endotelio se correlacionó con el nivel de ICAM-1. Por lo tanto, además de la simpaticotonía, el grado de expresión del síndrome de isquemia placentaria también determina la naturaleza de la respuesta metabólica de la madre y el feto/recién nacido al parto. Así, la insuficiencia endotelial materna y la insuficiencia vascular placentaria exigen el uso de fármacos con actividad analgésica no opiácea para la anestesia durante el parto, la cual se logra mediante el aumento de la resistencia tisular a la hipoxia. Entre estos fármacos se incluyen los antagonistas del calcio (nifedipino, nimodipino, verapamilo, etc.) y, en cierta medida, los betabloqueantes (propranolol, etc.).

En la gestosis grave (SRIS, reacción inespecífica del organismo), en cuya patogénesis, además de la desregulación de la síntesis de citocinas, desempeñan un papel importante los mediadores del dolor y la inflamación activados por el factor de Hageman (sistema de hemostasia, quinina-calicreína, complemento e indirectamente, la cascada araquidónica), están indicados los fármacos con actividad analgésica no opiácea, debido a la inhibición de la síntesis e inactivación de estos mediadores. Entre estos fármacos se incluyen los inhibidores de la proteasa, incluido su análogo sintético, el ácido tranexámico, y los AINE que inhiben la síntesis de prostaglandinas algógenas. Estos fármacos son especialmente eficaces para la prevención de las manifestaciones clínicas de la segunda "onda mediadora" del SRIS en respuesta a daño tisular (cesárea, traumatismo tisular extenso durante el parto).

Así pues, el algoritmo de la anestesia durante el parto se ve así:

Anestesia para el parto espontáneo

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Analgesia intravenosa

La mayoría de las veces, la anestesia durante el parto en mujeres embarazadas sanas con un curso fisiológico del embarazo se realiza utilizando una combinación de medicamentos de varios grupos farmacológicos administrados por vía intravenosa (esquema 1):

Trimeperidina IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica
+
Difenhidramina IV 0,13-0,26 mg/kg (hasta 10-20 mg), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica
+
Atropina IV 0,006-0,01 mg/kg, dosis única o Yoduro de metocinio IV 0,006-0,01 mg/kg, dosis única.

En el 50% de los casos, el uso de opioides puede ir acompañado de náuseas y vómitos causados por la estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora del centro del vómito. Los analgésicos narcóticos inhiben la motilidad gastrointestinal, lo que aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico hacia la tráquea durante la anestesia general. Una combinación de fármacos de los grupos mencionados ayuda a prevenir el desarrollo de estas complicaciones.

En presencia de contraindicaciones para la administración de trimeperidina, presencia de simpaticotonía inicial, está indicado el siguiente régimen de anestesia durante el parto (esquema 2):

Clonidina IV 1,5-3 mcg/kg, dosis única
+
Ketorolaco IV 0,4 mg/kg, dosis única
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Difenhidramina IV 0,14 mg/kg, dosis única
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dosis única. Si el efecto analgésico es insuficiente, se administra clonidina adicionalmente después de 30-40 minutos: Clonidina IV 0,5-1 mcg/kg (pero no más de 2,5-3,5 mcg/kg), dosis única.

A las mujeres embarazadas con simpaticotonía inicial, patología extragenital, gestosis, presentación de nalgas y embarazo múltiple (generalmente enfermedades y complicaciones del embarazo acompañadas de disfunción del SNA - simpaticotonía) además de lo anterior se les muestra el siguiente esquema (Esquema 3):

Trimeperidina IV 0,13-0,26 mg/kg (hasta 20 mg), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica
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Difenhidramina IV 0,13-0,26 mg/kg (hasta 10-20 mg), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica
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Atropina IV 0,01 mg/kg, dosis única o Yoduro de metocinio IV 0,01 mg/kg, dosis única
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Clonidina IV 1,5-2,5 mcg/kg (hasta 0,15-0,2 mg), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. En caso de rigidez cervical, a las mujeres embarazadas de todos los grupos mencionados se les administra adicionalmente oxibato de sodio. Nuestra amplia experiencia con este fármaco ha demostrado que el riesgo de su administración a mujeres embarazadas con hipertensión de cualquier génesis (incluida la gestosis) es increíblemente exagerado.

Oxibato de sodio intravenoso 15-30 mg/kg (hasta 1-2 g); la frecuencia de administración se determina según la viabilidad clínica. Cabe preguntarse: ¿por qué distinguir los tres últimos grupos si los esquemas anteriores son aplicables a todos? La gravedad y la importancia clínica de la depresión del SNC y respiratoria en un recién nacido dependen de las características farmacológicas y las dosis de los fármacos utilizados, la madurez y el pH de la sangre fetal. La prematuridad, la hipoxia y la acidosis aumentan significativamente la sensibilidad a los fármacos depresores del sistema nervioso central. La gravedad de los trastornos mencionados en el feto depende de la presencia y gravedad de la gestosis y la patología extragenital. Además, entre el 10 % y el 30 % de los pacientes no son sensibles o son poco sensibles a los analgésicos narcóticos que no afectan el componente vegetativo del dolor. En este sentido, la elección de los fármacos (analgésicos narcóticos y/o no narcóticos), las dosis, la velocidad y el tiempo (hasta el momento del parto) de su administración en las embarazadas de estos grupos deben ser óptimos (mínimos, pero diferentes según el grupo, lo cual se determina por la habilidad y experiencia del médico). Por consiguiente, para las embarazadas con un umbral del dolor alto y normal en los tres últimos grupos, es más apropiado utilizar una combinación de analgésicos con un mecanismo de acción no opiáceo en combinación (según las indicaciones) con opioides (dosis reducida) y/o AE, que la anestesia durante el parto con trimeperidina (opioides).

Una anestesia adecuada durante el parto acompañada de anomalía de la actividad del parto (AAP) puede acelerar la apertura del cuello uterino de 1,5 a 3 veces, es decir, eliminar el AAP debido a la disminución de la liberación de catecolaminas y la normalización del flujo sanguíneo uterino. En este sentido, los principios (métodos) de anestesia durante el parto (con énfasis en la anestesia epidural), descritos anteriormente, siguen siendo relevantes para esta categoría de embarazadas.

Dependiendo del grado de simpaticotonía e insuficiencia placentaria (gestosis), se da preferencia a métodos que incluyen clonidina, betabloqueantes y antagonistas del calcio. Es imposible establecer una distinción clara entre la anestesia durante el parto y el tratamiento de la ARD en esta categoría de embarazadas. El manual no incluye una descripción de los métodos de tratamiento de la ARD (este es un problema obstétrico que se resuelve en maternidades con un alto nivel de farmacorracionalidad mediante el desarrollo de una atención obstétrica, anestesiológica y neonatal integral).

Anestesia en el parto y antagonistas del calcio

Se sabe que los antagonistas del calcio tienen propiedades antiisquémicas, tocolíticas, analgésicas moderadas, sedantes y miopléjicas débiles.

Indicaciones para el uso de antagonistas del calcio:

• nacimiento prematuro;
• actividad laboral excesivamente fuerte - para reducir la hipertonicidad del miometrio;
• forma hipertensiva de actividad laboral débil, con el objetivo de normalizar el tono basal aumentado del útero;
• DRD (contracciones irregulares, alteraciones en su ritmo) - para normalizar el tono del útero;
• hipoxia fetal intrauterina causada por ARD - reanimación intrauterina;
• preparación para el parto en ausencia de preparación biológica y de un período preliminar patológico.

Contraindicaciones para el uso de antagonistas del calcio:

• para todos los antagonistas del calcio - hipotensión arterial;
• para verapamilo y diltiazem: síndrome del seno enfermo, bloqueo AV de grados II y III, disfunción ventricular izquierda grave, síndrome de WPW con conducción de impulsos anterógrados a lo largo de vías adicionales;
• para derivados de dihidropiridina - estenosis aórtica grave y forma obstructiva de miocardiopatía hipertrófica.

Se requiere precaución al usar estos medicamentos durante el tratamiento con prazosina, euphyllin, sulfato de magnesio, betabloqueantes, especialmente cuando se administran por vía intravenosa. La inclusión de nifedipino o riodipino en los regímenes mencionados en mujeres embarazadas sanas, mujeres embarazadas con gestosis, con un tipo de hemodinámica hipocinética, además de mejorar la analgesia, se acompaña de un aumento en el índice de ictus, SI y una disminución en TPR (en ausencia de hipovolemia), cambios favorables en los parámetros cardiotocográficos del feto, lo que nos permite considerar el uso de medicamentos como protección intranatal contra la hipoxia: Nifedipino por vía sublingual, transbucal u oral hasta 30-40 mg por parto, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica, o Riodipino por vía oral 30-40 mg por parto, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

A las mujeres embarazadas con hemodinámica hiper y eucinética se les recomienda utilizar verapamilo o propranolol según el tipo de ARD.

El verapamilo se administra por vía intravenosa mediante goteo o mediante bomba de infusión, dependiendo de la finalidad y del resultado obtenido (tras conseguir la tocólisis se suele suspender la administración):

Verapamilo por vía intravenosa por goteo 2,5-10 mg o mediante una bomba de infusión a una velocidad de 2,5-5 mg/h, la duración del tratamiento se determina según la idoneidad clínica.

Los iones de calcio en el citoplasma celular inician procesos que conducen al daño cerebral fetal durante la reoxigenación tras la hipoxia, debido a la activación de la liberación de glutamato y aspartato, proteasas, fosfolipasa y lipoxigenasa. En este sentido, la prevención farmacológica del daño cerebral posthipóxico en el feto, que se desarrolla en condiciones de insuficiencia placentaria, debe incluir el uso de antagonistas del calcio.

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Anestesia en el parto y betabloqueantes

El propranolol (betabloqueante) potencia el efecto de los analgésicos y anestésicos narcóticos y no narcóticos, elimina la sensación de miedo y tensión, tiene efectos antiestrés y activadores del parto, y aumenta el grado de inhibición neurovegetativa (INV) durante la anestesia. El efecto activador del parto del propranolol se debe al bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos del útero y al aumento de la sensibilidad de los receptores alfa-adrenérgicos a mediadores (noradrenalina) y uterotónicos. El fármaco se prescribe por vía sublingual (es necesario advertir sobre su efecto anestésico local) tras la administración intravenosa de atropina, difenhidramina y ketorolaco (esquemas 1 y 2; en caso de síndrome de dolor intenso, en combinación con trimeperidina, no más de 2/3 de la dosis indicada) en combinación con cloruro de calcio, si el objetivo es tratar la DRD.

Propranolol sublingual 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Cloruro de calcio, solución al 10%, intravenosa 2-6 mg.

De ser necesario, esta dosis de propranolol puede repetirse dos veces con un intervalo de una hora si el obstetra observa un efecto insuficiente del tratamiento de la DRD.

Las contraindicaciones para el uso de betabloqueantes incluyen asma bronquial, EPOC, insuficiencia circulatoria de grado II-III, bradicardia fetal, trabajo de parto excesivamente fuerte, hipertonicidad del segmento inferior y tetania uterina.

Si el parto dura 18 horas o más, los recursos energéticos del útero y del cuerpo de la embarazada se agotan. Si durante estas 18 horas se observa un cuadro de debilidad primaria del trabajo de parto y se descarta por completo la posibilidad de que el parto finalice en las siguientes 2-3 horas (determinado por el obstetra), está indicado proporcionar a la parturienta sueño-descanso inducido con medicamentos. La asistencia anestésica se proporciona según uno de los esquemas anteriores, pero con el uso obligatorio de oxibato de sodio.

Oxibato de sodio por vía intravenosa 30-40 mg/kg (2-3 g).

En presencia de contraindicaciones absolutas para su uso, se utiliza Droperidol: Droperidol por vía intravenosa 2,5-5 mg.

En caso de debilidad secundaria de la actividad laboral, las tácticas del anestesiólogo son similares, pero el descanso inducido por fármacos debe ser más corto. En este sentido, se reduce la dosis de oxibato de sodio.

Oxibato de sodio por vía intravenosa 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Si es necesario aplicar fórceps obstétrico se puede utilizar: anestesia intravenosa a base de ketamina o hexobarbital; anestesia intravenosa durante el parto a base de ketamina o hexobarbital

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Inducción y mantenimiento de la anestesia durante el parto:

Ketamina IV 1 mg/kg, dosis única o Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dosis única
±
Clonidina IV 1,5-2,5 mg/kg, dosis única.

La ketamina se administra después de la premedicación a una tasa de 1 mg/kg, si es necesario en combinación con clonidina (el efecto analgésico de la clonidina se desarrolla 5-10 minutos después de la administración intravenosa).

Durante la anestesia intravenosa durante el parto, también se puede lograr una relajación a corto plazo del útero administrando nitroglicerina (por vía intravenosa, sublingual o intranasal), siempre que se elimine la hipovolemia.

Anestesia por inhalación durante el parto

En mujeres en trabajo de parto con gestosis, la ketamina se sustituye por hexenal o se realiza anestesia con mascarilla (halotano o mejores análogos - a corto plazo para la relajación del útero, óxido de dinitrógeno, oxígeno):

Óxido de dinitrógeno con oxígeno por inhalación (2:1,1:1)
+
Halotano por inhalación hasta 1,5 MAC.

Anestesia retonar durante el parto

Si se administra anestesia epidural durante el parto, no hay problema con la aplicación de fórceps obstétricos.

El método de elección también es la CA, cubriendo los segmentos T10-S5:

Bupivacaína, solución al 0,75% (solución hiperbárica), subaracnoidea 5-7,5 mg, dosis única o Lidocaína, solución al 5% (solución hiperbárica), subaracnoidea 25-50 mg, dosis única.

Ventajas:

• facilidad de implementación y control - aparición de LCR;
• desarrollo rápido del efecto;
• bajo riesgo de efectos tóxicos del anestésico sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central;
• no tiene un efecto depresor sobre la actividad contráctil del útero y el estado del feto (manteniendo una hemodinámica estable);
• La analgesia espinal es más barata que la anestesia epidural y general.

Defectos:

• hipotensión arterial (aliviada por infusión rápida y administración intravenosa de efedrina);
• duración limitada (la presencia de catéteres delgados especiales resuelve el problema);
• cefalea pospunción dural (el uso de agujas de menor diámetro redujo significativamente la incidencia de esta complicación).

Necesario:

• Monitorizar la adecuación de la respiración espontánea y la hemodinámica,
• plena disponibilidad para transferir al paciente a ventilación mecánica y realizar terapia correctiva.