Anestesia raquídea

La anestesia raquídea puede ser el método de elección para numerosas operaciones subumbilicales, como la reparación de hernias, operaciones ginecológicas y urológicas, e intervenciones perineales o genitales. Cualquier operación en las extremidades inferiores puede realizarse bajo anestesia raquídea. La única excepción puede ser la amputación, ya que la presencia del paciente en dicha operación se considera un trauma psicológico grave. En tal situación, es posible combinar la anestesia raquídea con la anestesia superficial. La anestesia raquídea es especialmente beneficiosa en pacientes de edad avanzada con enfermedades broncoobstructivas crónicas, diabetes mellitus y trastornos hepáticos, renales y endocrinos. La vasodilatación asociada a la anestesia puede tener un efecto favorable en muchos pacientes con insuficiencia cardíaca moderada, con la excepción de pacientes con estenosis predominante de las válvulas cardíacas o con hipertensión arterial grave. La anestesia raquídea puede utilizarse en pacientes con traumatismos, siempre que se restablezca adecuadamente el volumen sanguíneo circulante. En obstetricia, es un método ideal de apoyo anestésico para la extracción manual de restos placentarios, siempre que no haya hipovolemia. Existen ciertas ventajas en su uso para aliviar el dolor durante la cesárea, tanto para la madre como para el niño.

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Anestesia raquídea: indicaciones

La anestesia raquídea está indicada para operaciones por debajo del nivel del ombligo (por ejemplo, reparación de hernia), operaciones ginecológicas y urológicas, cualquier intervención en el perineo, los genitales y las extremidades inferiores.

Nivel de punción

La anestesia raquídea consiste en la inyección de una pequeña dosis de anestésico local directamente en el líquido cefalorraquídeo. La punción se realiza a la altura de la columna lumbar, por debajo del extremo L2 de la médula espinal.

Marca:

La línea que une las puntas de las crestas ilíacas corresponde al límite L3-L4. La intensidad de la anestesia raquídea depende de la dosis, la densidad de la solución y la posición del paciente.

Anatomía

La médula espinal suele terminar a la altura de L2 en adultos y L3 en niños. La punción de la duramadre por encima de este nivel se asocia con un pequeño riesgo de lesión medular. Un punto de referencia importante es la línea que conecta los vértices de las crestas ilíacas, que pasa a la altura de L4-L5. Las estructuras anatómicas a través de las cuales pasa la aguja antes de obtener líquido cefalorraquídeo son la piel, el tejido subcutáneo, el ligamento supraespinal, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, la duramadre y la aracnoides. El anestésico local inyectado en el espacio subaracnoideo se mezcla con el líquido cefalorraquídeo y bloquea rápidamente las raíces nerviosas que alcanza. La propagación del anestésico local dentro del espacio espinal está influenciada por diversos factores: la gravedad específica o baricidad del anestésico local, la posición del paciente, la concentración y el volumen de la solución inyectada, el nivel de punción y la velocidad de inyección.

Preparación preoperatoria. La raquianestesia alta provoca cambios fisiológicos significativos, principalmente en el sistema circulatorio, lo que requiere una monitorización y preparación preoperatorias adecuadas. El paciente debe familiarizarse con la técnica de la raquianestesia. Es importante explicar que la raquianestesia bloquea la conducción del dolor, manteniendo al mismo tiempo cierta sensibilidad táctil en la zona afectada, lo cual no debería causar molestias. El paciente debe estar preparado para las manifestaciones de bloqueo motor y sensitivo en las extremidades inferiores. Si se presenta dolor, es posible la transición a anestesia general. Generalmente no es necesaria la premedicación específica.

Si el paciente presenta ansiedad, puede ser suficiente recetar benzodiazepinas (diazepam en dosis de 5-10 mg por vía oral) la víspera de la cirugía. Es posible utilizar fármacos de otros grupos farmacológicos, en particular narcóticos; no suele ser necesario recetar anticolinérgicos (atropina, escopolamina).

Todos los pacientes sometidos a anestesia raquídea deben tener un buen acceso intravenoso. Se utilizan catéteres intravenosos de gran calibre para asegurar la administración de suficiente líquido antes de la inducción anestésica. El volumen de líquido utilizado depende de la edad y la extensión del bloqueo. Se puede utilizar una infusión de al menos 1000 ml en todos los pacientes sometidos a anestesia raquídea alta. Para una cesárea, se requieren aproximadamente 1500 ml.

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¿Cómo se realiza la anestesia raquídea?

Es más fácil realizar una punción lumbar con la columna lumbar en flexión máxima, sentando al paciente en la mesa de operaciones y colocando un taburete a la altura necesaria bajo sus pies. Apoyando los antebrazos sobre los muslos, el paciente puede mantener esta posición durante un tiempo prolongado sin forzar la postura. Para mayor comodidad, se puede colocar un cojín o almohada de tamaño adecuado sobre las rodillas. La punción lumbar también se puede realizar en decúbito lateral, con las piernas en flexión máxima a nivel de las articulaciones de la rodilla y la cadera (cabeza a rodillas), lo que garantiza la máxima divergencia de las apófisis espinosas y facilita el acceso al lugar de la punción. Para mayor comodidad del paciente y del anestesiólogo, puede ser necesaria la ayuda de un asistente. La posición sentada es preferible para pacientes obesos, y la posición acostada para pacientes con trastornos mentales o sedación profunda. Además, deben tenerse en cuenta las consecuencias de la rápida aparición de hipotensión o reflejos vagales cardiodepresivos en un paciente sentado. El anestesiólogo que realiza el bloqueo asume una posición sentada para asegurar una posición estable durante el bloqueo.

¿Qué equipo se utiliza en la anestesia raquídea?

• un juego de pañales esterilizados y servilletas de gasa;
• aguja de punción lumbar con un diámetro de calibre 24-29;
• Jeringa de 5 ml para anestesia inyectable en el canal espinal;
• Jeringa de 2 ml para infiltración cutánea en el sitio de inserción de la aguja;
• un juego de agujas para recolección de anestesia e infiltración cutánea;
• un conjunto de soluciones antisépticas para el tratamiento de la piel (clorhexidina, alcohol);
• bolas de gasa esterilizadas para el tratamiento de la piel;
• yeso adhesivo para fijar el vendaje en el lugar de inserción de la aguja;
• Solución anestésica local para administración intratecal.

Un requisito previo es que la solución anestésica local, apta para administración intratecal, esté envasada en envases monodosis. A los viales con varias dosis se les añaden conservantes, lo que puede causar daño a la médula espinal al inyectarse en el líquido cefalorraquídeo.

• un kit de seguridad con equipos y medicamentos para anestesia general;
• un conjunto de equipos y medicamentos para realizar reanimación cardiopulmonar.

Técnica de punción lumbar

Se trata la piel de la espalda del paciente con un antiséptico (etanol). El procedimiento se repite varias veces, cambiando la gasa para tratar una superficie suficientemente amplia.

Tras el secado del antiséptico, se localiza un espacio interespinoso adecuado. En pacientes con una capa pronunciada de tejido graso, puede ser necesario un esfuerzo considerable para palparlo. En el lugar de la inyección, se inyecta subcutáneamente una pequeña cantidad de anestésico local con una jeringa de 2 ml y una aguja fina para aliviar el dolor. A continuación, con una aguja con estilete para anestesia, se realiza una punción en la piel infiltrada y se avanza la aguja estrictamente a lo largo de la línea media entre las apófisis espinosas, con una ligera pendiente descendente (5-10°); en la región torácica media, el ángulo de la aguja puede ser de 50-60°. Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo, a cuyo paso se percibe una mayor resistencia; tras alcanzar el espacio epidural, se produce una sensación de fallo, que puede repetirse al atravesar la duramadre. Si la punta de la aguja está en la posición correcta, debería aparecer líquido cefalorraquídeo tras retirar el estilete. Si la aguja se apoya contra el hueso, tire de ella 1 cm hacia arriba, asegurándose de que esté en la línea media, e intente introducirla aumentando el ángulo de inclinación en el plano vertical. Si se utiliza una aguja fina (calibre 24-25), es necesario esperar de 20 a 30 segundos hasta que aparezca el líquido cefalorraquídeo. Si no se obtiene líquido cefalorraquídeo, inserte el mandril en su posición original e introduzca la aguja un poco más profundamente.

Tras obtener el líquido cefalorraquídeo, sin desplazar la aguja, conecte una jeringa con anestésico local. Lo ideal es fijar la aguja sujetando su pabellón entre el pulgar y el índice de la mano libre, con el dorso de la mano firmemente apoyado en la espalda del paciente. Conecte firmemente el pabellón de la aguja a la jeringa; la solución hiperbárica tiene una alta viscosidad y se requiere alta presión para inyectarla a través de una aguja fina. Aspire una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo para asegurar que la aguja esté en la posición correcta e inyecte lentamente la solución anestésica local. Una vez finalizada la inyección, retire la aguja, la guía y la jeringa como un todo y fije un vendaje estéril en el lugar de la inyección con cinta adhesiva.

Es posible realizar una punción lumbar desde dos abordajes: medio y paramediano.

El abordaje medial descrito anteriormente es la técnica de elección, ya que implica evaluar la proyección de la aguja en solo dos planos anatómicos. En este caso, se encuentran estructuras anatómicas con poca vascularización en su trayectoria. En casos donde el avance de la aguja a lo largo de la línea media resulta difícil, una posible alternativa es el abordaje paramediano. Este no requiere el mismo nivel de cooperación con el paciente ni una flexión profunda de la columna en la región lumbar.

El abordaje paramediano implica insertar la aguja en un punto aproximadamente a 1 cm lateral a la línea media y 1 cm por debajo del margen inferior palpable del vértice de la apófisis espinosa de la vértebra superior. Antes de insertar la aguja o la guía, se anestesian la piel y los tejidos subyacentes con infiltración. La aguja se inserta en un ángulo de aproximadamente 10-15° con respecto a los planos sagital y horizontal, como se muestra en la Figura 17. Los errores más comunes son insertar la aguja demasiado lejos de la línea media y angularla excesivamente cranealmente. Sin embargo, cuando se encuentra hueso, es aconsejable retraer ligeramente la aguja y aumentar ligeramente su angulación en dirección craneal. Si luego se vuelve a contactar con el hueso a un nivel más profundo, el ángulo de la aguja se aumenta ligeramente de nuevo para evitar el margen superior del arco de la vértebra subyacente.

Al igual que con el abordaje medio, se puede percibir una sensación característica al atravesar la aguja el ligamento amarillo y la duramadre. Sin embargo, debido a la posición oblicua de la aguja, esta se produce a mayor profundidad. Tras obtener líquido cefalorraquídeo, el bloqueo raquídeo se realiza de forma similar al abordaje medio.

Elección de un anestésico local

En teoría, cualquier anestésico local puede utilizarse para realizar un procedimiento como la anestesia raquídea. Según su duración de acción tras la administración en el canal raquídeo, todos los anestésicos pueden dividirse en dos grupos: con una duración de acción corta de 1 a 1,5 horas (lidocaína, mepivacaína, cloroprocaína) y con una duración de acción media de 1,5 a 3 horas (bupivacaína, ropivacaína). La duración de la acción depende de la dosis total. Además, los fármacos utilizados en anestesia raquídea se clasifican según su densidad específica en relación con el líquido cefalorraquídeo. Pueden ser hiperbáricos (es decir, con una densidad específica mayor que la del líquido cefalorraquídeo), isobáricos o hipobáricos. Dado que la densidad específica del líquido cefalorraquídeo no es alta (alrededor de 1,003 a 37 °C), es imposible preparar una solución significativamente más ligera. Por lo tanto, en la práctica, se utilizan con mayor frecuencia las soluciones isobáricas e hiperbáricas. Las soluciones hiperbáricas se preparan añadiendo glucosa al 5-9%, lo que da una densidad de 1.020-1.030. Están sujetas a la gravedad y se mezclan peor con el líquido cefalorraquídeo. Las soluciones isobáricas e hiperbáricas pueden producir un bloqueo fiable y reproducible. El uso de una solución hiperbárica seguido de un cambio de posición del paciente facilita el control de la anestesia raquídea. En la práctica, los siguientes fármacos se utilizan con mayor frecuencia:

La lidocaína está disponible en solución al 5%. La solución hiperbárica se prepara en glucosa al 7,5%, con una dosis de 1 a 3 ml. También se utiliza una solución isobárica 2/4 en un volumen de 3 a 6 ml. La adición de 0,2 ml de adrenalina 1:1000 a la lidocaína puede aumentar su duración de acción. Recientemente, ha surgido preocupación sobre la seguridad de la lidocaína al 5%, en particular su neurotoxicidad. La bupivacaína se utiliza en solución hiperbárica al 0,5% en glucosa al 8% (dosis de 2 a 4 ml) y solución isobárica al 0,5%, así como en solución hiperbárica al 0,75% en glucosa al 8,25% (dosis de 1 a 3 ml).

Dado que el anestésico se administra únicamente a nivel lumbar durante la raquianestesia, la extensión del bloqueo depende en mayor medida de la cantidad de solución inyectada, su concentración, la gravedad específica y la posición del paciente tras la inyección que del nivel del espacio intervertebral donde se realiza la punción. Grandes volúmenes de anestésico concentrado producirán un bloqueo profundo en una zona extensa. Tras la administración de una pequeña cantidad de solución hiperbárica, siempre que el paciente permanezca sentado durante un tiempo, es posible obtener un bloqueo ciático clásico que se extiende únicamente a los segmentos espinales sacros.

La velocidad de inyección tiene poco efecto en la distribución final del bloqueo. La inyección lenta se asocia con una distribución más predecible del anestésico, mientras que la inyección rápida crea corrientes adicionales en el líquido cefalorraquídeo que pueden causar resultados impredecibles. Además, el aumento de la presión intraabdominal debido a cualquier causa (embarazo, ascitis, etc.) provoca distensión de las venas epidurales, compresión del saco dural y una reducción del volumen del líquido cefalorraquídeo, mientras que la misma cantidad de anestésico local producirá un mayor nivel de anestesia raquídea. Independientemente de la posición del paciente en el momento de la punción y del nivel inicial del bloqueo, la distribución del bloqueo puede cambiar con la posición corporal del paciente durante los 20 minutos posteriores a la inyección de la solución hiperbárica.

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Dinámica del bloqueo

En muchos casos, los pacientes no pueden describir con precisión sus sensaciones, por lo que es razonable basarse en signos objetivos. Así, si el paciente no puede levantar la pierna de la cama, el bloqueo se extiende al menos a la zona lumbar media. No se debe examinar la sensibilidad con una aguja afilada, ya que podría dejar una serie de puntos sangrantes. Es mejor determinar la pérdida de sensibilidad térmica con un hisopo humedecido con alcohol o éter. Evalúe la sensación de frío en el brazo y el tórax, donde la sensibilidad no esté alterada. A continuación, examine la piel de la pierna y el abdomen. Pida al paciente que indique el nivel de frío al tacto. Si al paciente le resulta difícil dar una respuesta definitiva, se puede evaluar la sensibilidad al dolor pellizcando ligeramente la piel con una pinza vascular. Este método facilita la evaluación del grado de bloqueo. No se debe evaluar la sensibilidad táctil. Se debe advertir al paciente y al cirujano que, si el bloqueo es exitoso, la sensibilidad al tacto puede permanecer, pero no habrá sensibilidad al dolor.

Si 10 minutos después de la administración de la solución anestésica local, el paciente aún conserva la fuerza muscular completa de las extremidades inferiores y la sensibilidad normal, el bloqueo ha fallado, probablemente porque la solución anestésica no se administró intratecalmente. Inténtelo de nuevo.

En caso de bloqueo unilateral o con una altura de bloqueo insuficiente en un lado, mientras se utiliza una solución hiperbárica, se debe recostar al paciente sobre el lado con un bloqueo insuficiente durante varios minutos y bajar la cabecera de la mesa. Si se utilizó una solución isobárica, se debe recostar al paciente sobre el lado que se debe bloquear (cualquier giro del paciente durante los primeros 10 a 20 minutos después de la administración de la anestesia local ayuda a aumentar el nivel de bloqueo).

Si el nivel de bloqueo no es lo suficientemente alto (al usar una solución hipertónica), acueste al paciente boca arriba y baje la cabecera de la mesa para que la solución anestésica pueda sortear la curvatura lumbar. Puede aplanar la lordosis lumbar pidiéndole al paciente que flexione las piernas. Al usar una solución isobárica, gire al paciente 360 grados (de lado, luego boca abajo, del otro lado y de nuevo boca arriba).

Si el bloqueo es demasiado alto, el paciente podría quejarse de dificultad para respirar o de hormigueo en las manos. No eleve la cabecera de la mesa.

Si se presentan náuseas o vómitos, que pueden ser una de las manifestaciones de presión arterial alta o hipotensión arterial, mida su presión arterial y actúe según el resultado.

Es necesario controlar cuidadosamente la respiración, el pulso y la presión arterial. Una vez que se desarrolla el bloqueo, la presión arterial puede descender a un nivel crítico, especialmente en pacientes de edad avanzada y en quienes padecen hipovolemia.

Los signos clínicos de hipotensión son palidez, sudor frío, náuseas, vómitos, ansiedad y debilidad general. Una hipotensión leve es aceptable cuando la presión arterial sistólica desciende a 80-90 mmHg en personas jóvenes y en forma, a 100 mmHg en personas mayores, y si el paciente se ve y se siente bien y respira adecuadamente. También puede presentarse bradicardia, especialmente cuando el cirujano opera en los intestinos o el útero. Si el paciente se siente bien y la presión arterial se mantiene dentro de límites aceptables, no es necesario usar atropina. Cuando la frecuencia cardíaca descienda por debajo de 50 latidos por minuto o se presente hipotensión, se administrarán de 300 a 600 mcg de atropina por vía intravenosa. Si esto no es suficiente, se puede usar efedrina.

En algunos casos, pueden presentarse escalofríos; en ese caso, tranquilice al paciente y administre oxígeno por mascarilla. La inhalación de oxígeno por mascarilla facial a 2-4 l/min es una práctica común para la anestesia raquídea, especialmente si se utiliza sedación.

La cirugía siempre provoca una respuesta de estrés en el paciente, incluso si la anestesia raquídea bloquea por completo las sensaciones de dolor. La mayoría de los pacientes requieren sedación adicional. El nivel óptimo no es fácil de determinar, ya que una sedación demasiado profunda puede causar hipoventilación, hipoxia o regurgitación gástrica inadvertida. Por regla general, el paciente sedado debe despertarse fácilmente y conservar la capacidad de comunicarse verbalmente. En casos donde la anestesia raquídea es insuficiente, es mucho mejor usar anestésicos generales de forma selectiva y monitorizar la vía aérea que recurrir a altas dosis de benzodiazepinas y opiáceos.

En el postoperatorio temprano, al igual que en el caso de la anestesia general, el paciente requiere una monitorización constante y cuidadosa de sus funciones vitales. Debe ser trasladado a una unidad con monitorización disponible y personal médico capacitado presente en todo momento para brindar atención de emergencia en caso de complicaciones. Esta puede ser la sala de recuperación o la unidad de cuidados intensivos. En caso de hipotensión, la enfermera debe elevar el pie de la cama, administrar oxígeno, aumentar la velocidad de la infusión intravenosa e invitar al médico responsable. Podría ser necesaria la introducción adicional de vasorresortes y un aumento del volumen de líquido administrado. El paciente debe estar familiarizado con la duración del bloqueo y debe recibir instrucciones claras de no intentar levantarse hasta que haya recuperado completamente su fuerza muscular.

Anestesia raquídea para cesárea

Actualmente, la anestesia raquídea es reconocida mundialmente como el método de elección para la cesárea. La anestesia raquídea presenta ventajas significativas sobre la anestesia general para la cesárea y combina simplicidad, rapidez de implementación y confiabilidad. Carece de complicaciones tan graves, que son las principales causas de mortalidad anestesiológica en obstetricia, como la aspiración de contenido gástrico con el desarrollo del síndrome de Mendelson y las dificultades en la intubación traqueal acompañadas de hipoxia. Este uso generalizado de la anestesia regional también se explica por el hecho de que la razón de riesgo calculada para complicaciones fatales con anestesia general y regional es de 17:1. En Gran Bretaña, en el contexto de un aumento en la frecuencia de desenlaces fatales de 20 casos por 1 millón de cesáreas en 1979-1984 a 32 en 1985-1990, se observa una disminución entre las operadas bajo anestesia raquídea de 8,6 a 1,9 casos. Además, la anestesia raquídea tiene un efecto más favorable en la condición de los recién nacidos en comparación con la anestesia general. Los niños nacidos bajo anestesia raquídea no reciben sedantes a través de la placenta y son menos susceptibles a la depresión respiratoria. La evaluación de la condición de los recién nacidos en la escala de Apgar después de una cesárea bajo anestesia regional es significativamente mayor que después de las operaciones bajo anestesia general. Al mismo tiempo, existen varias dificultades objetivas. La anestesia raquídea es técnicamente más difícil de realizar en una mujer embarazada debido a que el útero agrandado impide la flexión de la columna lumbar. Si el trabajo de parto ya ha comenzado, la mujer no podrá sentarse erguida durante las contracciones. Hasta que la anestesia raquídea comenzó a utilizar agujas suficientemente delgadas (calibre 25), la incidencia de cefaleas pospunción era inaceptablemente alta. La anestesia raquídea no debe realizarse durante una cesárea a menos que el anestesiólogo tenga suficiente experiencia.

En ausencia de hipovolemia debido al sangrado, la anestesia raquídea puede ser un método simple y seguro de alivio del dolor para la extracción manual de restos placentarios de la cavidad uterina sin causar relajación del útero.

Elección de un anestésico local

Aunque el anestésico local lidocaína sigue utilizándose activamente en la república, paulatinamente está dando paso a la bupivacaína y la ropivacaína debido al alto grado de diferenciación del bloqueo, es decir, cuando disminuye la concentración de esta última, disminuye el bloqueo motor, manteniendo un alto nivel de analgesia.

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Técnica de bloqueo

Desde un punto de vista técnico, la anestesia raquídea en una mujer embarazada no difiere de la de la cirugía general, pero requiere considerar varios factores. Generalmente, en pacientes embarazadas, antes de la anestesia, se recomienda realizar una precarga de infusión con soluciones cristaloides en un volumen mínimo de 1500 ml o 500-1000 ml de preparaciones de hidroxietilalmidón. Tras la infusión de estas últimas, el volumen de sangre circulante y el gasto cardíaco aumentan, la incidencia de hipotensión arterial es menor y el tiempo para establecer la precarga es significativamente menor, lo cual es importante en situaciones de emergencia.

Aunque la anestesia raquídea no está contraindicada en la preeclampsia moderada, recuerde que la preeclampsia suele asociarse con insuficiencia del sistema de coagulación e hipovolemia relativa. Además, siempre existe el riesgo de convulsiones repentinas, por lo que es necesario preparar con antelación un conjunto de anticonvulsivos (diazepam, tiopental).

Los intervalos más preferibles para la punción son L2-L3. Para asegurar una cesárea, la altura del bloqueo debe alcanzar el nivel de Th6 (nivel de la base del esternón). En la mayoría de los casos, es suficiente administrar anestésicos locales en los siguientes volúmenes; es preferible el uso de soluciones hiperbáricas: 2,0-2,5 ml de solución hiperbárica de bupivacaína al 0,5%, o 2,0-2,5 ml de solución isobárica de bupivacaína al 0,5%, o 1,4-1,6 ml de solución hiperbárica de lidocaína al 5%, o 2,0-2,5 ml de solución isobárica de lidocaína con adición de adrenalina (0,2 ml de solución diluida 1:1000).

Monitorización obligatoria de los siguientes parámetros: PA sistólica, PA dias, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Sa02, actividad cardiaca fetal y contracciones uterinas.

Posición de la paciente embarazada

Una paciente embarazada nunca debe estar en decúbito supino, ya que el útero, de gran tamaño y bajo la fuerza de la gravedad, puede comprimir la vena cava inferior y, en menor medida, la aorta, provocando una hipotensión peligrosa. Es necesario asegurar una inclinación lateral adecuada, lo cual puede lograrse inclinando la mesa de operaciones o colocando un cojín debajo del lado derecho. Esto inclina el útero hacia la izquierda y no comprime la vena cava inferior.

Como en cualquier otro caso, durante la cirugía bajo anestesia raquídea, la paciente debe recibir oxígeno inhalado a través de una mascarilla facial. Si se presenta hipotensión a pesar de la precarga de la infusión, se pueden utilizar vasopresores, entre los cuales la efedrina es el fármaco de elección, ya que no causa espasmo de los vasos uterinos. Si no está disponible, se pueden utilizar otros vasopresores, ya que la hipotensión puede dañar gravemente al feto. Después del parto, la sintocinona es preferible entre los fármacos oxitócicos, ya que causa menos vómitos que la ergometrina.

Complicaciones después de la anestesia raquídea

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Infección

Ocurre extremadamente raramente, siempre que se observen estrictamente las reglas de asepsia.

Hipotensión

Es el resultado de la vasodilatación y la reducción funcional del volumen sanguíneo circulante. La hipotensión materna puede provocar un deterioro del riego sanguíneo al miometrio, un debilitamiento de la actividad del parto y la hipoxia intrauterina del feto, lo que requiere la implementación inmediata de diversas medidas:

1. Verificar la adecuación del desplazamiento uterino hacia la izquierda (inclinación lateral de la mesa de operaciones hacia la izquierda o un cojín debajo del glúteo derecho, la inclinación lateral mínima debe ser de al menos 12-15°).
2. Todos los pacientes que presenten hipotensión deben recibir oxígeno mediante mascarilla facial hasta que se restablezca la presión arterial. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso elevando la base de la mesa de operaciones. Inclinar toda la mesa de operaciones también puede aumentar el retorno venoso, pero esto provocará que la anestesia local hiperbárica se propague por el canal espinal, aumentando el nivel del bloqueo y empeorando la hipotensión. Si se utilizó una solución isobárica, inclinar la mesa no afectará significativamente la altura del bloqueo.
3. Aumente la velocidad de administración de líquidos intravenosos al máximo hasta que la presión arterial se restablezca a un nivel aceptable.
4. Si hay una disminución brusca de la presión arterial y no hay respuesta a la carga de infusión, administre efedrina por vía intravenosa, que causa constricción de los vasos periféricos y aumenta el gasto cardíaco debido a la frecuencia y fuerza de la contracción miocárdica, sin reducir el flujo sanguíneo placentario. Diluya el contenido de la ampolla (25 mg) a 10 ml con solución salina y administre fraccionadamente por 1-2 ml (2,5-5 mg), centrándose en el efecto sobre la presión arterial. Puede agregarse a una botella con un medio de infusión, mientras que su efecto está regulado por la velocidad de infusión, o administrarse por vía intramuscular, pero esto ralentiza el desarrollo del efecto i. Es posible la administración fraccionada de adrenalina (50 mcg) o la infusión de norepinefrina en dosis apropiadas. Si la hipotensión persiste, se deben usar vasopresores inmediatamente; en caso de bradicardia, se debe administrar atropina.

Dolor de cabeza después de la anestesia raquídea

Una de las complicaciones típicas de la anestesia raquídea son las cefaleas pospunción. Se desarrollan pocas horas después de la operación y pueden durar más de una semana. Generalmente se localizan en la región occipital y pueden ir acompañadas de rigidez muscular del cuello. Suelen asociarse con náuseas, vómitos, mareos y fotofobia. Se cree que su causa está relacionada con la fuga de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de punción en la duramadre, lo que provoca tensión de las meninges y dolor. Se cree que las agujas de pequeño diámetro (25 G o más) y con una punta similar a la de un lápiz afilado perforan la duramadre de menor diámetro y pueden reducir la frecuencia de las cefaleas en comparación con las agujas convencionales con punta cortante.

Los pacientes que sufren de dolor de cabeza después de un procedimiento como la raquianestesia prefieren permanecer acostados. Anteriormente, se creía que, para prevenir el dolor de cabeza, el paciente debía permanecer en cama durante 24 horas después de la raquianestesia. Recientemente, se cree que esto no es necesario; el paciente puede levantarse si no existen obstáculos quirúrgicos.

No se debe restringir la ingesta de líquidos; si es necesario, se puede administrar por vía intravenosa para mantener una hidratación adecuada. Los analgésicos simples como el paracetamol, la aspirina o la codeína pueden ser útiles, así como todas las medidas que aumenten la presión intraabdominal y, con ella, la epidural (girando hacia el estómago). Los remedios para la migraña pueden ser eficaces, al igual que las bebidas con cafeína (café, refrescos de cola, etc.).

La retención urinaria puede ocurrir porque las fibras nerviosas autónomas sacras son de las últimas en recuperar su función tras la raquianestesia. El sobrellenado y la sobredistensión dolorosa de la vejiga pueden requerir un cateterismo vesical.

El bloqueo total se desarrolla rápidamente y puede causar la muerte si no se reconoce a tiempo y no se inician medidas de reanimación. La anestesia raquídea se complica con esta afección con relativa poca frecuencia, y con mayor frecuencia es el resultado de una administración intratecal errónea de anestésico. Las manifestaciones clínicas del bloqueo total incluyen pérdida de sensibilidad o debilidad en los brazos, dificultad para respirar y pérdida del conocimiento. El algoritmo para brindar atención de emergencia incluye:

1. Medidas de reanimación cardiopulmonar.
2. Intubación traqueal y ventilación mecánica con oxígeno al 100%.
3. Tratamiento de la hipotensión y la bradicardia con administración intravenosa de líquidos, atropina y vasopresores. Si el tratamiento no se realiza a tiempo, la combinación de hipoxia, bradicardia e hipotensión puede provocar rápidamente un paro cardíaco.
4. Ventilación artificial, que debe continuarse hasta que el bloqueo se resuelva y el paciente pueda proporcionar el volumen de ventilación minuto requerido sin asistencia. El tiempo necesario dependerá del anestésico local administrado y de su dosis.

Anestesia raquídea: consecuencias

La aguja parece estar en la posición correcta, pero no sale LCR. Espere al menos 30 segundos, luego intente girar la aguja 90 grados y vuelva a colocarla. Si no sale LCR, conecte una jeringa vacía de 2 ml e inyecte de 0,5 a 1 ml de aire para asegurarse de que la aguja no esté obstruida. Luego, retire lentamente la aguja mientras aspira continuamente el contenido con la jeringa. Deténgase en cuanto aparezca LCR en la jeringa.

Se extrae sangre de la aguja. Espere un momento; si la sangre se diluye y aparece líquido cefalorraquídeo, todo está bien. Si la sangre es pura, lo más probable es que la punta de la aguja esté en la vena epidural y deba avanzarse un poco más para alcanzar la duramadre.

El paciente se queja de un dolor punzante y agudo en la pierna. La punta de la aguja se apoya contra la raíz nerviosa debido a su desplazamiento lateral.

Retire la aguja y cambie su dirección más medialmente en relación al lado dañado.

Dondequiera que se dirija la aguja, esta impacta el hueso. Asegúrese de que el paciente esté en la posición correcta, con la columna vertebral flexionada al máximo en la región lumbar y el punto de inserción de la aguja en la línea media. Si no está seguro de la posición correcta de la aguja, pregúntele al paciente en qué lado siente el pinchazo. Si se trata de un paciente de edad avanzada que no puede flexionar la espalda lo suficiente o cuyo ligamento interespinoso está muy calcificado, se puede utilizar el abordaje paramediano como alternativa. Para ello, inserte la aguja 0,5-1 cm lateral a la línea media, a la altura del borde superior de la apófisis espinosa subyacente, y diríjala craneal y medialmente. Si, al avanzar la aguja, impacta el hueso, lo más probable es que se trate del arco vertebral. Intente alcanzar el espacio epidural, avanzando paso a paso a lo largo del hueso, y puncione la duramadre a través de él. Al utilizar esta técnica, se recomienda anestesiar previamente los músculos por donde se inserta la aguja.

El paciente se queja de dolor después de la raquianestesia y durante la inserción de la aguja. Lo más probable es que la aguja atraviese los músculos de un lado del ligamento interespinoso. Tire de la aguja y cámbiela de dirección más medialmente respecto al lado donde sintió el dolor, de modo que quede en la línea media, o inyecte una pequeña cantidad de anestésico local para aliviar el dolor.