Anestesia raquídea

La anestesia espinal puede ser un método de elección para muchas operaciones por debajo del nivel del ombligo, como la reparación de hernias, las operaciones ginecológicas y urológicas, las intervenciones en el perineo o los genitales. Bajo anestesia espinal, es posible realizar cualquier operación en las extremidades inferiores. Una excepción puede ser solo una amputación, ya que la presencia de un paciente en tal operación se considera un trauma psicológico grave. En una situación similar, es posible una combinación de anestesia espinal con anestesia superficial. La anestesia espinal es particularmente beneficiosa en pacientes mayores con enfermedades obstructivas bronquiales crónicas, diabetes mellitus, trastornos hepáticos, renales y endocrinos. La vasodilatación que acompaña a la anestesia puede tener un efecto beneficioso en muchos pacientes con insuficiencia cardíaca moderada, con la excepción de los pacientes con estenosis predominante de las válvulas cardíacas o aquellos que sufren de hipertensión arterial severa. La anestesia espinal se puede utilizar en pacientes con perfil traumatológico, siempre que se reponga adecuadamente el volumen de sangre circulante. En partería, es una herramienta ideal para el mantenimiento anestésico de la eliminación manual de residuos placentarios siempre que no haya hipovolemia. Existen ciertas ventajas al usarlo para la anestesia de una cesárea, tanto para la madre como para el bebé.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Anestesia raquídea: indicaciones

La anestesia espinal está indicada en operaciones por debajo del nivel del ombligo (por ejemplo, reparación de hernias), operaciones ginecológicas y urológicas, cualquier intervención en el perineo, los genitales y las extremidades inferiores.

Nivel de punción

La anestesia espinal implica la administración de una pequeña dosis de anestésico local directamente en el líquido cefalorraquídeo. La punción se realiza a nivel de la columna lumbar por debajo del nivel del extremo de la médula espinal L2.

Puntos de referencia:

La línea que conecta los vértices de las crestas del hueso de ilion corresponde al límite de L3-L4. El nivel de anestesia espinal depende de la dosis, la gravedad específica de la solución y la posición del paciente.

Anatomía

La médula espinal generalmente termina al nivel de L2 en adultos y L3 en niños. La punción de la duramadre por encima de este nivel se asocia con un ligero riesgo de lesión de la médula espinal. Un punto de referencia importante: la línea que une la parte superior de las crestas ilíacas, se ejecuta en el nivel de L4 - L5. Las estructuras anatómicas a través del cual la aguja pasa antes de recibir el líquido cefalorraquídeo - la piel, tejido subcutáneo, el ligamento supraespinal, el ligamento interespinoso, ligamento amarillo, duramadre, aracnoides. Un anestésico local inyectado en el espacio subaracnoideo se mezcla con el líquido cefalorraquídeo y rápidamente causa un bloqueo de las raíces nerviosas que puede alcanzar. Distribución de anestésico local dentro del espacio vertebral está influenciada por un número de factores - la proporción de la anestesia o baricidad local, posición del paciente, la concentración y el volumen de solución inyectada, la velocidad de punción y velocidad de inyección.

Preparación preoperatoria La anestesia espinal alta causa cambios fisiológicos significativos, principalmente en la parte del sistema circulatorio, lo que hace que sea necesario garantizar una monitorización adecuada y la preparación preoperatoria. El paciente debe familiarizarse de antemano con la técnica de la próxima anestesia espinal. Es importante explicar que la anestesia raquídea bloquea el dolor, mientras que mantiene un cierto nivel de sensibilidad táctil en el área relevante, lo que no debería crear molestias. Debería estar dolorosamente preparado para las manifestaciones de bloqueo motor y sensorial en las extremidades inferiores. Si hay una sensación de dolor, es posible realizar una transición a la anestesia general. En el uso de una premedicación específica generalmente no es necesario.

Si el paciente está ansioso, puede ser suficiente prescribir series de benzodiazepinas (diazepam en una dosis de 5-10 mg por vía oral) en la víspera de la operación. Es posible utilizar drogas de otros grupos farmacológicos en particular medicamentos, en la cita de anticolinérgicos (atropina, escopolamina) generalmente no es necesario.

En todos los pacientes programados para anestesia raquídea, es necesario garantizar un buen acceso intravenoso. Los catéteres intravenosos de gran diámetro se utilizan para asegurar la introducción de un volumen de líquido suficiente antes de la anestesia. El volumen de fluido utilizado depende de la edad y la altura del bloqueo. La infusión en un volumen de al menos 1000 ml se puede utilizar en todos los pacientes con anestesia espinal alta. La cesárea requiere aproximadamente 1500 ml.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

¿Cómo se realiza la anestesia espinal?

Realice la punción lumbar más fácilmente con la flexión máxima de la columna lumbar, colocando al paciente sobre la mesa de operaciones y sustituyendo debajo de sus pies un taburete de la altura requerida. Usando antebrazos en las caderas, el paciente puede mantener esta posición sin tensión durante mucho tiempo. Para proporcionar comodidad adicional en sus rodillas, puede colocar un rodillo o cojín del tamaño adecuado. La punción lumbar se puede realizar y en una posición tumbada sobre su lado, con un máximo patas plegables en la rodilla y articulaciones de la cadera ( "cabeza de curvas"), que proporciona la máxima diferencia de las apófisis espinosas y facilita el acceso al sitio de la punción. Para la conveniencia del paciente y el anestesista, se puede requerir la asistencia de un asistente. La posición sentada es preferible en pacientes obesos, acostados, en pacientes con trastornos mentales o sedación profunda. Además, se deben considerar las consecuencias del rápido desarrollo de hipotensión o reflejos vaginales cardiodepresivos en un paciente sentado. Un anestesiólogo que lleva a cabo el bloqueo se sienta para garantizar una posición estable durante el bloqueo.

¿Qué equipo usa la anestesia espinal?

• un juego de pañales estériles y servilletas de gasa;
• aguja para punción espinal con un diámetro de 24-29 calibres;
• Jeringa de 5 ml para anestésico inyectado en el canal espinal;
• Jeringa de 2 ml para infiltrar la piel en el punto de inyección de la aguja;
• un juego de agujas para el muestreo anestésico y la infiltración de la piel;
• un conjunto de soluciones antisépticas para el tratamiento de la piel (clorhexidina, alcohol);
• Bolas de gasa estériles para el tratamiento de la piel;
• escayola adhesiva para fijar el vendaje en el punto de inyección de la aguja;
• solución de anestesia local para administración intratecal.

Una condición necesaria: una solución de un anestésico local adecuado para la administración intratecal se empaqueta en paquetes únicos. En frascos que contienen varias dosis, se agregan conservantes, que pueden causar daño a la médula espinal cuando se inyecta en el líquido cefalorraquídeo.

• un kit de seguridad para equipos y medicinas para anestesia general;
• un conjunto de equipos y medicamentos para la resucitación cardiopulmonar.

Técnica de punción lumbar

La piel de la espalda del paciente se trata con un antiséptico (etanol). Repita el procedimiento varias veces, cambiando la bola de gasa, hack para manejar una superficie lo suficientemente grande.

Después de que el antiséptico se haya secado, se localiza un espacio intersticial adecuado. Un paciente con una capa pronunciada de tejido graso puede necesitar un esfuerzo significativo para palparlo. En el sitio de la inyección propuesta, se inyecta una pequeña cantidad de un anestésico local por vía subcutánea con una jeringa de 2 ml y una aguja fina para la analgesia. Luego, con la aguja estilete para producir piel punción anestesia y la aguja de la línea media severamente infiltrado se hace avanzar entre las apófisis espinosas con una ligera pendiente hacia abajo (5-10 °), en el pecho ángulo de inclinación de la aguja región media puede ser de 50-60 °. La aguja avanza hacia el ligamento amarillo, durante el cual se siente la resistencia, después de alcanzar el espacio epidural, hay una sensación de falla, que puede ocurrir nuevamente en el momento del paso de la duramadre. Si la punta de la aguja está en la posición correcta, después de retirar el estilete debería aparecer fluido espinal. Si la aguja descansa sobre el hueso, tire de ella 1 cm, asegurándose de que esté en la línea media e intente mantenerla aumentando el ángulo de inclinación en el plano vertical. Al usar una aguja fina (calibre 24-25), debe esperar 20-30 segundos antes de que aparezca el líquido cefalorraquídeo. Si no se obtiene líquido cefalorraquídeo, inserte el mandril nuevamente en su posición original y mantenga la aguja un poco más profunda.

Después de recibir el líquido cefalorraquídeo, sin haber desplazado la aguja, conecte la jeringa al anestésico local. Lo mejor es arreglar la aguja sosteniendo su pabellón entre el pulgar y el índice de la mano libre, apoyando firmemente la parte posterior de la palma en la parte posterior del paciente. El pabellón de agujas está conectado de forma segura a la jeringa, la solución hiperbárica tiene una alta viscosidad y se requiere una alta presión para inyectarla a través de la aguja fina. Aspire una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo para asegurarse de que la aguja esté en la posición correcta, luego inyecte lentamente una solución del anestésico local. Después del final de la inyección, retire la aguja, el conductor y la jeringa como una sola unidad y fije el apósito estéril con un yeso en el sitio de la inyección.

Es posible realizar una punción lumbar desde dos enfoques: mediano y paramédico.

El acceso mediano descrito anteriormente es una técnica de elección, ya que asume la evaluación de la proyección de la aguja en solo dos planos anatómicos. Al mismo tiempo, en su camino se encuentran vasos relativamente anatómicamente pobres. En el caso de que mover la aguja a lo largo de la línea media sea difícil, una posible alternativa es el acceso paramédico. No requiere el mismo nivel de cooperación con el paciente y una profunda flexión de la columna en la columna lumbar.

El acceso paramédico implica insertar una aguja en un punto aproximadamente 1 cm lateral a la línea media y 1 cm por debajo del borde inferior palpable del ápice de la apófisis espinosa de la vértebra superior. Antes de la introducción de una aguja o un conductor, se realiza la anestesia de infiltración de la piel y el tejido más profundo. La aguja se inserta en un ángulo de aproximadamente 10-15 ° con respecto al plano sagital y horizontal como se muestra en la Figura 17. Los errores más comunes son insertar la aguja demasiado lejos de la línea media y una desviación excesiva de la misma en la dirección craneal. Sin embargo, cuando se encuentre con el hueso, se recomienda apretar ligeramente la aguja e incrementar ligeramente su ángulo en la dirección craneal. Si, después de eso, se produce nuevamente el contacto con el hueso, pero a un nivel más profundo, la inclinación de la aguja aumenta ligeramente de nuevo para evitar el borde superior del arco de la vértebra subyacente.

Al igual que con el uso del acceso medial, una sensación característica puede ocurrir cuando la aguja pasa a través del ligamento amarillo y la duramadre. Sin embargo, debido a la posición oblicua de la aguja, se encuentran a una mayor profundidad. Después de obtener líquido cefalorraquídeo, la obstrucción espinal se realiza de manera similar a la del acceso mediano.

Elegir un anestésico local

Teóricamente, cualquier anestésico local puede usarse en un procedimiento como la anestesia espinal. Para la duración de la acción después de la administración para el canal espinal todos los anestésicos pueden dividirse en dos grupos: aquellos con 1-1,5 horas cortas (lidocaína, mepivacaína, cloroprocaína) y el promedio de 1,5 -3 horas, duración de la acción (bupivacaína, ropivacaína). La duración de la acción depende de la dosis total. Además, los medicamentos que usan anestesia raquídea se dividen según su densidad específica con respecto al líquido cefalorraquídeo. Pueden ser hiperbárica, t. E. Tienen un mayor que la densidad específica del líquido cefalorraquídeo, isobárica o hipobárica. Debido a que la densidad específica del líquido cefalorraquídeo no es alto - sobre 1,003 a 37 ° C, es imposible para preparar una solución, lo que sería sustancialmente más fácil a la misma. Por lo tanto, las soluciones iso e hiperbáricas a menudo se usan en la práctica. Soluciones hiperbáricas se preparan mediante la adición de 9,5% de glucosa, a un nivel que confiere una densidad específica de 1,020-1,030. Están sujetos a la acción de la gravedad y se mezclan peor con el fluido cerebroespinal. Las soluciones isobáricas e hiperbáricas pueden causar un bloqueo fiable y reproducible. Usar una solución hiperbárica y luego cambiar la posición del paciente hace que la anestesia espinal sea más manejable. En la práctica, las siguientes preparaciones se usan con mayor frecuencia:

La lidocaína está disponible como una solución al 5%, la solución hiperbárica se prepara con glucosa al 7,5%, su dosis es de 1-3 ml. También se usa 2/4 de solución isobárica en el volumen de -3-6 ml. La adición de 0,2 ml de adrenalina 1: 1000 a lidocaína puede aumentar la duración de su acción. Recientemente, ha habido preocupación sobre la seguridad de una solución de lidocaína al 5%, en particular su neurotoxicidad. La bupivacaína se usa como una solución hiperbárica al 0,5% en glucosa al 8% (dosis de 2-4 ml) y solución isobárica al 0,5%, así como en solución hiperbárica al 0,75% al 8,25% de glucosa (dosis 1-3 ml).

Desde la introducción de la anestesia en anestesia espinal sólo a nivel lumbar, distribución bloqueo determinado por la cantidad de la solución inyectada, su concentración, la gravedad específica y la posición de la paciente después de la inyección en un grado mayor que el nivel del espacio intervertebral, donde se realiza la punción. Grandes volúmenes de anestésico concentrado causarán un bloqueo profundo en gran medida. Después de la introducción de una pequeña cantidad de solución hiperbárica, a condición de que el paciente permanezca durante un tiempo en una posición sentada, es posible obtener el "bloque ciático" clásico se refiere sólo a los segmentos espinales sacros.

La velocidad de introducción de la solución tiene poco efecto en la distribución final del bloqueo. La introducción lenta se combina con una propagación predecible de anestésico, mientras que la rápida introducción crea flujo adicional de líquido cefalorraquídeo, que puede causar resultados impredecibles. Además, el aumento de la presión intra-abdominal debido a cualquier razón (embarazo, ascitis, etc.) causa hinchazón de las venas epidurales, la compresión del saco dural y la reducción obema líquido cefalorraquídeo, con la misma cantidad de anestésico local hará que los niveles más altos de la anestesia espinal. Independientemente de la posición del paciente durante la punción y la unidad de distribución bloqueo de nivel de entrada puede cambiar con la posición del cuerpo del paciente en los próximos 20 minutos después de la administración de la solución hiperbárica.

[17], [18]

La dinámica del bloqueo

En muchos casos, los pacientes no pueden describir con precisión sus sentimientos, por lo que es razonable confiar en los signos objetivos. Entonces, si el paciente no puede arrancar un pie de la superficie de la cama, el bloqueo se extiende al menos a los segmentos lumbares medios. No es necesario investigar la sensibilidad con la ayuda de una aguja aguda, dejando varias heridas de punto de sangrado. Es mejor determinar la pérdida de sensibilidad a la temperatura con un tampón humedecido con alcohol o éter. Evalúe la sensación de frío en el brazo, la superficie del cofre, donde no se altera la sensibilidad. Luego examine la superficie cutánea de la pierna, el abdomen. Deje que el paciente indique el nivel en el que comienza a sentir el frío al tocarlo. Si al paciente le resulta difícil dar una respuesta definitiva, la sensibilidad al dolor se puede controlar pellizcando suavemente la piel con una pinza vascular. Usando este método, es fácil evaluar el grado de bloqueo. No evalúes la sensibilidad táctil. Debe advertirse a los pacientes y cirujanos que con un bloqueo exitoso, el sentido del tacto puede persistir, pero no habrá sensibilidad al dolor.

Si 10 minutos después de la inyección de solución de anestésico local en el paciente conservan completamente la fuerza de las extremidades inferiores y un nivel de sensibilidad normal, el bloqueo ha fracasado, muy probablemente debido al hecho de que la solución anestésica no se introdujo por vía intratecal. Intenta nuevamente

En el caso de un bloqueo unilateral o una altura insuficiente del bloqueo en un lado, cuando se utiliza la solución hiperbárica, coloque al paciente de costado con un bloqueo insuficiente durante unos minutos y baje la cabecera de la mesa. Si se usó una solución isobárica, coloque al paciente sobre el lado que debe bloquearse (cualquier vuelta del paciente durante los primeros 10-20 minutos después de la inyección de un anestésico local ayuda a aumentar el nivel de bloqueo).

Si el nivel del bloque no es lo suficientemente alto (cuando se usa una solución hipertónica), acueste al paciente sobre su espalda y baje la cabecera de la mesa para que la solución anestésica pueda evitar la columna lumbar de la columna vertebral. Para hacer una lordosis lumbar más plana es posible, pidiéndole al paciente que flexione las piernas en el regazo. Cuando use una solución isobárica, gire al paciente 360 grados (de costado, luego boca abajo, del otro lado y de nuevo boca arriba).

Si el bloqueo es demasiado alto, el paciente puede quejarse de que le resulta difícil respirar y / u hormigueo en las manos. No es necesario que levante la cabecera de la mesa.

Si se producen náuseas o vómitos, que pueden ser una manifestación de un bloqueo alto o hipotensión arterial, medir la presión arterial y actuar de acuerdo con el resultado.

Se debe tener cuidado para controlar la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Después de que se desarrolla el bloqueo, la presión arterial puede descender a un nivel crítico, especialmente en pacientes ancianos con hipovolemia.

Los signos clínicos de hipotensión son palidez, sudor frío, náuseas, vómitos, sensación de ansiedad y debilidad general. La hipotensión moderada es bastante aceptable cuando en personas jóvenes entrenadas la presión arterial sistólica se reduce a 80-90 mm Hg, en ancianos: 100 mm Hg. Y si el paciente se ve y se siente bien y respira adecuadamente. La bradicardia también puede ocurrir, especialmente cuando el cirujano trabaja en el intestino o en el útero. Si el paciente se siente bien, la presión arterial se mantiene dentro de los límites aceptables, no hay necesidad de usar atropina. Cuando la frecuencia cardíaca desciende por debajo de 50 por minuto o se desarrolla hipotensión, inyecte por vía intravenosa 300-600 microgramos de atropina. Si esto no es suficiente, puedes usar efedrina.

En algunos casos, puede producirse una sacudida, en tal situación, calmar al paciente y darle oxígeno a través de la máscara. La inhalación de oxígeno a través de la máscara a una velocidad de 2-4 l / min es una práctica común en la anestesia espinal, especialmente si se usa sedación.

La intervención quirúrgica siempre provoca una reacción estresante por parte del paciente, incluso si el dolor está completamente bloqueado por la anestesia espinal exitosa. La mayoría de los pacientes necesitan sedación adicional. El nivel óptimo, que no es tan fácil de determinar, debido a una sedación demasiado profunda, puede ser la causa de hipoventilación, hipoxia o regurgitación inadvertida del contenido gástrico. Como regla general, un paciente sedado debe despertar fácilmente y conservar la capacidad de mantener un contacto verbal. En caso de que la anestesia espinal sea inadecuada, es mucho mejor usar selectivamente medicamentos para anestesia general y controlar la permeabilidad de las vías respiratorias que recurrir a dosis altas de benzodiazepinas y opiáceos.

En el período postoperatorio temprano, como en el caso de la anestesia general, el paciente necesita una vigilancia constante y cuidadosa de las funciones vitales. Debe ser trasladado a una oficina donde haya monitoreo supervisado disponible y siempre haya personal médico capacitado para brindar asistencia de emergencia en caso de complicaciones. Esta puede ser una sala de despertar o una unidad de cuidados intensivos. En caso de hipotensión, la hermana debe levantar el pie de la cama, administrar oxígeno, aumentar la velocidad de la infusión intravenosa e invitar al médico responsable. Puede ser necesario introducir vasoresurs adicionales, un aumento en el volumen del fluido inyectado. El paciente debe estar familiarizado con la duración del bloqueo, se le debe instruir claramente sobre la necesidad de no intentar ponerse de pie hasta que la fuerza de sus músculos se restablezca por completo.

Anestesia raquídea para cesárea

Actualmente, la anestesia espinal se reconoce en todo el mundo como un método de elección para la cesárea. La anestesia espinal tiene ventajas significativas sobre el procedimiento general para la cesárea y combina simplicidad, velocidad y confiabilidad. Está desprovisto de tales complicaciones graves, que son las principales causas de mortalidad en anestesia obstétrica, ya que la aspiración del contenido gástrico con síndrome de Mendelson y el desarrollo de la dificultad de la intubación traqueal, acompañado por la hipoxia. Este uso tan amplio de la anestesia regional se explica por el hecho de que el factor de riesgo calculado para las complicaciones letales con anestesia general y regional es de 17: 1. En el Reino Unido, en medio de un aumento en la frecuencia de muertes de 20 casos por 1 millón de cesáreas en 1979-1984. Hasta 32 en 1985-1990. Hubo una disminución en su incidencia entre aquellos operados bajo anestesia espinal de 8.6 a 1.9 casos. Además, la anestesia espinal tiene un efecto más favorable sobre el estado de los recién nacidos en comparación con la anestesia general. Los niños que nacen en un contexto de anestesia raquídea no reciben sedantes a través de la placenta y son menos susceptibles a la depresión respiratoria. La evaluación del estado de los recién nacidos en la escala de Apgar después de la cesárea bajo anestesia regional es significativamente más alta que después de las operaciones bajo anestesia general. Al mismo tiempo, hay una serie de dificultades objetivas. Una mujer embarazada es técnicamente más difícil de realizar la anestesia espinal debido a que el útero agrandado impide la flexión de la columna lumbar. Si la actividad de nacimiento ya ha comenzado, una mujer no podrá sentarse uniformemente durante el parto. Hasta que la anestesia espinal comenzara a usar agujas suficientemente delgadas (25 geydzh), la frecuencia de dolores de cabeza pospunción fue inaceptablemente alta. La anestesia espinal no debe realizarse con cesárea si el anestesiólogo no tiene suficiente experiencia laboral.

En ausencia de hipovolemia debida a hemorragia, la anestesia espinal puede ser un método de anestesia simple y seguro para eliminar manualmente los residuos placentarios de la cavidad uterina, sin causar relajación.

Elegir un anestésico local

Mientras que en el país, y continúa para ser utilizado activamente anestésico local lidocaína, pero da paso gradualmente a la bupivacaína y ropivacaína en conexión con un alto grado de diferenciación del bloque, es decir, con una disminución en la concentración de la última unidad de motor se reduce mientras se mantiene un alto nivel de analgesia.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Técnica de bloqueo

Desde un punto de vista técnico, la anestesia espinal en una mujer embarazada no difiere de la de la práctica quirúrgica general, pero requiere tener en cuenta una serie de factores. Por lo general, en mujeres embarazadas antes de realizar esta anestesia, se recomienda realizar una precarga de infusión con soluciones de cristaloides en un volumen de al menos 1500 ml o 500-1000 ml de preparaciones de hidroxietil almidón. Después de la infusión de este último, el volumen de sangre circulante y el gasto cardíaco es mayor, la frecuencia de hipotensión arterial es menor y el tiempo para crear la precarga es mucho más corto, lo que es importante en situaciones de emergencia.

Aunque la anestesia espinal no está contraindicada en la preeclampsia de gravedad moderada, recuerde que la preeclampsia a menudo se combina con la falta de coagulación y la hipovolemia relativa. Además, siempre existe el riesgo de un desarrollo repentino del síndrome convulsivo, lo que hace necesario preparar de antemano un conjunto de anticonvulsivos (diazepam, tiopental).

Lo más preferible para la punción son los intervalos L2-L3. Para garantizar una cesárea, la altura del bloque debe alcanzar el nivel de Thb (el nivel de la base del esternón). En la mayoría de los casos es suficiente para la administración de anestésicos locales en las siguientes cantidades, el uso preferido de soluciones hiperbáricas: 2,0-2,5 ml 0,5% de bupivacaína hiperbárica, o 2,0-2,5 ml 0,5% isobárica bupivacaína , o 1,4-1,6 ml de una solución de lidocaína hiperbárica al 5%, o 2,0-2,5 ml de una solución de lidocaína isobárica con la adición de epinefrina (0,2 ml de la solución de dilución a 1: 1000).

Monitorización obligatoria de los siguientes parámetros: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, actividad fetal cardíaca y contracción uterina.

Posición de la paciente embarazada

Una paciente embarazada nunca debe estar en posición supina, porque un útero grande puede exprimir la vena cava inferior por acción de la gravedad, en menor grado, esto se refiere a la aorta, lo que conduce a hipotensión amenazante. Es necesario garantizar una inclinación suficiente en el costado, lo que se puede lograr inclinando la mesa de operaciones o colocando el rodillo debajo del lado derecho. En este caso, el útero se desvía hacia la izquierda y la vena hueca inferior no se contrae.

Como en cualquier otro caso, durante la operación bajo anestesia raquídea, se debe inhalar oxígeno al paciente con una máscara facial. Si, a pesar de la precarga de la infusión, se desarrolla hipotensión, puede utilizar vasopresores, entre los cuales la efedrina es la elección, ya que no causa un espasmo de los vasos uterinos. En su ausencia, es posible usar otros vasopresores, ya que la hipotensión puede dañar seriamente al feto. Después del parto, entre las preparaciones de la serie de oxitocina, es preferible usar la sintocina, ya que en menor grado causa vómitos en comparación con la ergometrina.

Complicaciones después de la anestesia espinal

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Infección

Ocurre muy raramente con estricto cumplimiento de las reglas de asepsia.

Hipotensión

Es el resultado de vasodilatación y una disminución funcional en el volumen efectivo de sangre circulante. La hipotensión materna puede conducir a un deterioro del suministro de sangre al miometrio, debilitamiento del trabajo de parto e hipoxia intrauterina del feto, lo que requiere la implementación inmediata de una serie de medidas:

1. Verifique la adecuación del útero desplazándose hacia la izquierda (la pendiente lateral de la mesa de operaciones hacia la izquierda o el rodillo debajo de la nalga derecha, la pendiente lateral mínima debe ser de al menos 12-15 °).
2. Todos los pacientes con desarrollo de hipotensión deben ajustar la inhalación de oxígeno con una mascarilla hasta que se restablezca la presión arterial. Levante las piernas, aumentando así el retorno venoso levantando la parte inferior de la mesa de operaciones. Al inclinar toda la mesa de operaciones, también puede aumentar el retorno venoso, pero esto llevará a la diseminación de la solución hiperbárica del anestésico local a través del canal espinal, aumentará el nivel del bloqueo y agravará la hipotensión. Si se usó una solución isobárica, la pendiente de la tabla no afectará significativamente la altura del bloque.
3. Aumente al máximo el índice de inyección intravenosa hasta que la presión arterial se restablezca a un nivel aceptable.
4. Si hay una fuerte disminución en la presión sanguínea, y no hay respuesta al fluido de carga - introducir por vía intravenosa efedrina, que causa constricción de los vasos sanguíneos periféricos y aumenta el gasto cardíaco debido a la frecuencia y la fuerza contráctil del miocardio sin reducir la sangre de la placenta. Contenido de la ampolla (25 mg) diluido a 10 ml con solución fisiológica e inyectado fraccionalmente en 1-2 ml (2,5-5 mg), guiado por el efecto sobre la presión arterial. Se pueden añadir al vial con el medio de infusión, mientras que su efecto se rige por la velocidad de infusión o por vía intramuscular, pero ralentiza el efecto del desarrollo de i. Tal vez una administración fraccional de adrenalina (50 μg) o infusión de norepinefrina en las dosis apropiadas. Si se mantiene la hipotensión, los vasopresores deben usarse de inmediato, con bradicardia administrada atropina.

Dolor de cabeza después de la anestesia espinal

Una de las complicaciones características de la anestesia espinal son las cefaleas pospunción. Se desarrollan unas pocas horas después de la operación y pueden durar más de una semana, por lo general localizados en la región occipital, y pueden estar acompañados por la rigidez de los músculos del cuello. A menudo se asocia con náuseas, vómitos, mareos, fotofobia. Considere que su causa está asociada con la salida de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de punción en la duramadre, cuyo resultado es la tensión de las meninges y el dolor. Se cree que una aguja que tiene un diámetro pequeño (25 o más G) y la forma de un punto, afilado como un lápiz, para hacer el agujero de la duramadre de diámetro más pequeño y se puede reducir la frecuencia de los dolores de cabeza en comparación con aguja convencional con un borde de corte.

Los pacientes que sufren un dolor de cabeza después de un procedimiento como la anestesia raquídea, prefieren permanecer en decúbito prono. Anteriormente se creía que para evitar dolores de cabeza, el paciente debía permanecer en cama durante 24 horas después de la anestesia espinal. Recientemente, se cree que esto no es necesario, el paciente puede levantarse si no hay obstáculos para el plan quirúrgico.

No los restrinja a líquidos, si es necesario, puede agregarlos por vía intravenosa para mantener un nivel adecuado de hidratación. Los analgésicos simples como el paracetamol, la aspirina o la codeína pueden ser útiles de la misma manera que todas las medidas que aumentan la presión intraabdominal y con la epidural (activación del estómago). Las migrañas pueden ser efectivas, así como las bebidas que contienen cafeína (café, coca-cola, etc.).

El retraso de la micción puede tener lugar, ya que las fibras nerviosas vegetativas sagradas restauran su función después de la anestesia espinal entre estas últimas. El desbordamiento y el sobrecrecimiento doloroso de la vejiga pueden requerir que sea cateterizado.

El bloqueo total se desarrolla rápidamente y puede conducir a la muerte, si de manera oportuna no se reconoce y las medidas de resucitación no se inician. La anestesia espinal es complicada por esta condición relativamente rara vez, a menudo el resultado de una inyección intratecal errónea de un anestésico. Manifestaciones clínicas del bloqueo total: pérdida de sensibilidad o debilidad en las manos, dificultad para respirar y pérdida de la conciencia. El algoritmo para proporcionar atención de emergencia incluye:

1. Actividades de resucitación cardiopulmonar.
2. Intubación de la tráquea y ventilación mecánica con oxígeno al 100%.
3. Tratamiento de hipotensión y bradicardia con carga de infusión intravenosa, atropina y vasopresores. Si el tratamiento no es oportuno, una combinación de hipoxia, bradicardia e hipotensión puede conducir rápidamente a un paro cardíaco.
4. La ventilación artificial, que debe continuar hasta que se autorice el bloqueo, cuando el paciente puede proporcionar el volumen requerido de ventilación minuto sin ayuda. El tiempo que se requerirá para esto dependerá de cuál de los anestésicos locales se administró y sus dosis.

Anestesia espinal: consecuencias

Parece que la aguja está en la posición correcta, pero el líquido cefaloraquídeo no aparece. Espere al menos 30 segundos, luego intente girar la aguja 90 grados y vuelva a colocarla. Si no aparece líquido cefalorraquídeo, coloque una jeringa de 2 ml vacía e inyecte 0,5-1 ml de aire para asegurarse de que la aguja no esté bloqueada, luego tire lentamente de la aguja, aspirando constantemente el contenido con una jeringa. Pare tan pronto como aparezca un líquido espinal en la jeringa.

Se obtuvo sangre de la aguja. Esperar un poco, si la sangre se diluye y hay un fluido espinal, todo está bien. Si se asigna sangre pura, lo más probable es que la punta de la aguja esté en la vena epidural y se debe mover un poco más para llegar a la duramadre.

El paciente se queja de puntadas agudas en la pierna. La punta de la aguja descansa contra la raíz del nervio porque la aguja se ha movido lateralmente.

Aprieta la aguja y cambia su dirección medial con respecto al lado dañado.

Donde sea que vaya la aguja, descansa contra el hueso. Asegúrese de que el paciente esté en la posición correcta, que su columna vertebral esté doblada al máximo en la región lumbar, y que el punto de inserción de la aguja esté ubicado a lo largo de la línea media. Si no está seguro de la posición correcta de la aguja, pregunte al paciente de qué lado siente el pinchazo. Si tiene que lidiar con un paciente de la edad que no puede doblar la espalda lo suficiente o si su ligamento intercostal está altamente calcificado, entonces el acceso paramédico se puede utilizar como una alternativa. Para hacer esto, inserte la aguja 0.5-1 cm lateral a la línea media en el límite superior de la apófisis espinosa subyacente y dirija craneal y medial. Si, al mover la aguja, descansa contra el hueso, entonces, lo más probable es que sea el arco de la vértebra. Pruebe, paso a paso, moverse a lo largo del hueso, para alcanzar el espacio epidural y, a través de él, perforar la duramadre. Al usar esta técnica, se recomienda primero anestesiar los músculos a través de los cuales se lleva la aguja.

El paciente se queja de dolor después de la anestesia espinal y durante la aguja. Lo más probable es que la aguja pase a través de los músculos a lo largo de un lado del ligamento intersticial. Apretar la aguja y modificar su dirección en relación con el lado medial donde se siente el dolor de modo que la aguja está en la línea media, o introducir una pequeña cantidad de anestésico local para aliviar el dolor.