Anestésicos por inhalación

La anestesia general se define como la depresión reversible del SNC inducida por medicamentos, que conduce a la falta de respuesta del cuerpo a los estímulos externos.

La historia del uso de anestésicos inhalatorios como un medio de anestesia general comenzó con una demostración pública en 1846 de la primera anestesia etérica. En la década de 1940, el óxido de dinitrógeno (Wells, 1844) y el cloroformo (Simpson, 1847) se introdujeron en la práctica. Estos anestésicos inhalatorios se utilizaron hasta mediados de los años 50 del siglo XX.

En 1951, se sintetizó halotano, que comenzó a utilizarse en la práctica anestésica de muchos países, incluido. Y en el doméstico. Aproximadamente a las que se obtuvo el mismo período metoxiflurano, pero debido a demasiado alta solubilidad en sangre y tejidos, inducir una eliminación PM lenta, continua y nefrotoxicidad actualmente tiene valor histórico. Hepatotoxicidad de halotano obligado a continuar la búsqueda de nuevos anestésicos halogenados, que en 70 años ha llevado a la creación de tres fármacos: enflurano, isoflurano y sevoflurano. Este último, a pesar de su alto costo, se extendió debido a la baja solubilidad en los tejidos y al olor agradable, buena tolerabilidad e inducción rápida. Y finalmente, la última de este grupo de fármacos - desflurano se introdujo en la práctica clínica en 1993, desflurano tiene una solubilidad incluso más baja en los tejidos que el sevoflurano, y por lo tanto ofrece un excelente control sobre el mantenimiento de la anestesia. Cuando se compara con otros anestésicos en este grupo, el desflurano tiene la salida más rápida de la anestesia.

Recientemente, ya a fines del siglo XX, una práctica anestésica incluía un nuevo anestésico gaseoso: el xenón. Este gas inerte es un componente natural de la fracción de aire pesado (por cada 1000 m3 de aire hay 86 cm3 de xenón). El uso del xenón en medicina hasta hace poco se limitaba al campo de la fisiología clínica. Los isótopos radiactivos 127Xe y 111Xe se usaron para diagnosticar enfermedades de los órganos respiratorios, la circulación sanguínea y el flujo sanguíneo de órganos. Las propiedades narcóticas del xenón fueron predichas (1941) y confirmadas (1946) por N.V. Lazarev. El primer uso de xenón en la clínica data de 1951 (S. Cullen y E. Gross). En Rusia, el uso de xenón y su estudio adicional como un medio para la anestesia se asocia con los nombres de L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), y más tarde N.E. Burov. La monografía por N.E. Burov (junto con VN Potapov y GA Makeev) "Xenon en anestesiología" (investigación clínica y experimental), publicado en 2000, es el primero en la práctica de anestesia mundial.

Actualmente, los anestésicos inhalatorios se usan principalmente durante el período de mantenimiento de la anestesia. Para el propósito de la anestesia introductoria, los anestésicos inhalatorios se usan solo en niños. Hoy en el arsenal del anestesista tiene dos gaseoso anestésico por inhalación - óxido de dinitrógeno y xenón y cinco sustancias líquidas - halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano. El ciclopropano, el tricloroetileno, el metoxiflurano y el éter no se usan en la práctica clínica de la mayoría de los países. El éter dietílico todavía se utiliza en pequeños hospitales seleccionados en la Federación de Rusia. Proporción de diversos métodos comunes en la anestesia moderna Anesthesiology hasta un 75% de la cantidad total de la anestesia, el 25% restante son diversas realizaciones de la anestesia local. Los métodos de inhalación de anestesia general dominan. Los métodos in / in de anestesia general son aproximadamente del 20-25%.

Los anestésicos inhalados en anestesiología moderna se usan no solo como fármacos para la mononarcosis, sino también como componentes de una anestesia general equilibrada. La idea misma: utilizar dosis pequeñas de medicamentos que se potenciarán entre sí y darán un efecto clínico óptimo, fue bastante revolucionaria en la era de la mononarcosis. De hecho, fue en este momento que se implementó el principio de la anestesia moderna multicomponente. La anestesia equilibrada resolvió el principal problema de ese período: una sobredosis de una sustancia narcótica debido a la falta de evaporadores precisos.

Se usó óxido de dinitrógeno como principal anestésico, los barbitúricos y la escopolamina proporcionaron sedación, la belladona y los opiáceos inhibieron la actividad refleja, los opioides causaron analgesia.

Hoy en día, para una anestesia equilibrada junto con óxido de dinitrogenom usando xenón o otros anestésicos inhalados modernos, benzodiazepinas, barbitúricos y escopolamina sustituido, el viejo han dado paso a los analgésicos modernos (fentanilo, sufentanilo, remifentanilo), nuevos relajantes musculares, afectando mínimamente los órganos vitales. Se inició el frenado neurovegetativo con neurolépticos y clonidina.

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Anestésicos por inhalación: un lugar en la terapia

La era de la mononarcosis desaparece con la ayuda de este o aquel anestésico inhalatorio. Aunque en la práctica pediátrica y con operaciones quirúrgicas a pequeña escala en adultos, esta técnica aún se practica. La anestesia general multicomponente domina la práctica de la anestesia desde los años 60 del siglo pasado. El papel de los anestésicos inhalatorios se limita al logro y mantenimiento del primer componente: la desconexión de la conciencia y el mantenimiento del estado narcótico durante la intervención quirúrgica. La profundidad de la anestesia debe corresponder a 1.3 MAC del fármaco seleccionado, teniendo en cuenta todos los adyuvantes adicionales utilizados que afectan el MAC. Un anestesiólogo debe tener en cuenta que el componente de inhalación tiene un efecto dependiente de la dosis en otros componentes de la anestesia general, como la analgesia, la relajación muscular, la inhibición neurovegetativa, etc.

Introducción a la anestesia

Hoy se puede decir que la cuestión de la introducción en la anestesia se resolvió a favor de los anestésicos intravenosos con la posterior transición a un componente de inhalación para mantener la anestesia. En el corazón de esta decisión, por supuesto, está la comodidad para el paciente y la velocidad de inducción. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la transición de la inducción de la anestesia antes del período de mantenimiento, hay varios problemas asociados con la anestesia insuficiente y, como resultado, la respuesta del cuerpo a un tubo endotraqueal o incisión de la piel. Esto ocurre a menudo cuando el anestesiólogo utiliza para la inducción de barbitúricos o hipnóticos de anestesia de acción, desprovistos de propiedades analgésicas, y no tiene tiempo para saturar el cuerpo con anestésico por inhalación o analgésico fuerte (fentanilo). La reacción de circulación sanguínea hiperdinámica que acompaña a esta condición puede ser extremadamente peligrosa en pacientes de edad avanzada. La introducción preliminar de relajantes musculares hace que la respuesta violenta del paciente sea invisible. Sin embargo, los indicadores monitorean la "tormenta vegetativa" del sistema cardiovascular. Es durante este período que a menudo se observa el despertar de los pacientes con todas las consecuencias negativas de esta condición, especialmente si la operación ya ha comenzado.

Hay varias opciones para evitar la inclusión de la conciencia y el logro sin problemas del período de mantenimiento. Esta es una saturación oportuna del cuerpo con anestésicos inhalatorios, que permiten alcanzar el MAC o mejor que UHF5 al final de la acción IV del agente inyectable. Otra opción puede ser una combinación de anestésicos inhalatorios (óxido de dinitrógeno + isoflurano, sevoflurano o xenón).

Se observa un buen efecto cuando las benzodiazepinas se combinan con ketamina, óxido de dinitrógeno con ketamina. La confianza en el anestesista viene dada por la administración adicional de fentanilo y relajantes musculares. Los métodos combinados son comunes cuando los agentes de inhalación se combinan con IV. Finalmente, el uso de fuerte sevoflurano anestésicos por inhalación y desflurano, tienen baja solubilidad en sangre, puede alcanzar rápidamente las concentraciones de drogas incluso antes de la apertura de la anestesia.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

A pesar de que han pasado aproximadamente 150 años desde que se administró la primera anestesia etérica, los mecanismos del efecto narcótico de los anestésicos inhalatorios no están del todo claros. Las teorías existentes (coagulación, lipoide, tensión superficial, adsorción), propuestas a fines del siglo XIX y principios del XX, no podían revelar el complejo mecanismo de la anestesia general. Del mismo modo, la teoría de los microcristales de agua del ganador del Premio Nobel L. Pauling no respondió todas las preguntas. De acuerdo con este último, el estado de desarrollo de narcótico explicó propiedad general de los anestésicos cristales de forma peculiar en la fase acuosa de los tejidos que constituyen un obstáculo para el desplazamiento de cationes a través de la membrana celular, y de ese modo bloquear el proceso de formación y la despolarización del potencial de acción. En los años siguientes, aparecieron estudios que demostraron que no todos los anestésicos tienen la propiedad de formar cristales, y los que tienen esta propiedad forman cristales en concentraciones que exceden los valores clínicos. En 1906, el fisiólogo inglés C. Sherrington sugirió que los anestésicos generales realizan su acción específica principalmente a través de las sinapsis, ejerciendo un efecto retardante en la transmisión sináptica de la excitación. Sin embargo, el mecanismo de inhibición de la excitabilidad neuronal y la inhibición de la transmisión sináptica de la excitación bajo la influencia de los anestésicos no se describe completamente. Según algunos científicos, las moléculas del anestésico forman en la membrana de la neurona una especie de capa que dificulta el paso de los iones a través de ella y, por lo tanto, impide el proceso de despolarización de la membrana. Según otros investigadores, los anestésicos alteran la función de los "canales" del catión de las membranas celulares. Es obvio que diferentes anestésicos afectan de manera desigual a los principales enlaces funcionales de las sinapsis. Algunos de ellos inhiben la transmisión de la excitación principalmente a nivel de los terminales de las fibras nerviosas, otros reducen la sensibilidad de los receptores de membrana al mediador o inhiben su formación. La confirmación de la acción preventiva de los anestésicos generales en zona de contacto interneuronal puede servir sistema antinociceptivo del cuerpo, que a su comprensión moderna es un agregado de los mecanismos que regulan la sensibilidad al dolor y proporcionar un efecto inhibidor sobre los impulsos nociceptivas en general.

El concepto de cambio bajo la influencia de drogas y labilidad fisiológica particularmente neuronas sinapsis permitido acercarse el entendimiento de que en cualquiera de las funciones de grado de frenado anestesia general dado momento de las diversas partes del cerebro es desigual. Esta comprensión se confirmó por el hecho de que junto con la corteza cerebral más afectados por el efecto inhibidor de los fármacos era una función de la formación reticular, que era un requisito previo para el desarrollo de "teoría reticular de la anestesia." La confirmación de esta teoría fue la evidencia de que la destrucción de ciertas zonas de la formación reticular causaba un estado próximo al sueño o la anestesia inducidos por fármacos. Hasta la fecha, se ha formado la idea de que el efecto de los anestésicos generales es el resultado de la inhibición de los procesos reflejos a nivel de la sustancia reticular del cerebro. Esto elimina su influencia activadora hacia arriba, lo que lleva a la desaferenciación de las secciones suprayacentes del sistema nervioso central. Con toda la popularidad de la "teoría reticular de la anestesia", no puede ser reconocida como universal.

Es cierto que se ha hecho mucho en esta área. Sin embargo, todavía hay preguntas para las cuales no hay respuestas confiables.

Concentración alveolar mínima

El término "concentración alveolar mínima" (MAK) fue introducido en 1965 por Eger et al. Como un estándar de potencia (fuerza, potencia) de los anestésicos. Este MAK inhala anestésicos, lo que impide la actividad motora en el 50% de los sujetos que reciben un estímulo de dolor. MAC para cada anestésico no es un valor estático y puede variar según la edad del paciente, la temperatura ambiente, la interacción con otros medicamentos, la presencia de alcohol, etc.

Por ejemplo, la introducción de analgésicos narcóticos y drogas sedantes reduce el MAC. Conceptualmente, entre MAK y la dosis efectiva promedio (ED50), un paralelo se puede dibujar al igual que ED95 (sin movimiento a un estímulo de dolor en el 95% de los pacientes) es equivalente a 1,3 MAK.

Concentración alveolar mínima de anestésicos inhalatorios

• Óxido de dinitrógeno - 105
• Xenón - 71
• Gapotan - 0.75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurano - 1.2
• Sevoflurano - 2
• Desflurane - 6

Para alcanzar el MAC = 1, las condiciones hiperbáricas son necesarias.

La adición de 70% de monóxido de dinitrógeno, o el óxido nitroso (N20), para reducir enflurano MAC último con el 1,7 a 0,6, al halotano - 0,77 a 0,29, al isoflurano - 1,15-0,50 , a sevoflurane - de 1.71 a 0.66, a desflurano - de 6.0 a 2.83. Reducir IAC excepto razones expuestas anteriormente, la acidosis metabólica, hipoxia, hipotensión, agonistas a2, hipotermia, hiponatremia, gipoosmolyarnost, el embarazo, el alcohol, la ketamina, opiáceos, relajantes musculares, barbitúricos, benzodiazepinas, anemia y otros.

Los siguientes factores no influyen en el MAC: la duración de la anestesia, hipo e hipercapnia dentro de PaCO2 = 21-95 mm Hg. Alcalosis metabólica, hiperoxia, hipertensión arterial, hipercalemia, hiperosmolaridad, propranolol, isoproterenol, naloxona, aminofilina, etc.

Influencia en el sistema nervioso central

Anestésicos inhalados causan cambios muy significativos en el nivel del sistema nervioso central: cierre de la conciencia, alteraciones electrofisiológicas, cambios en el flujo sanguíneo cerebral (CBF, el consumo de oxígeno por el cerebro, la presión del fluido cerebroespinal, etc.).

Cuando la inhalación de anestésicos por inhalación con dosis crecientes violaba la relación entre el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno en el cerebro. Es importante tener en cuenta que este efecto se observa cuando la autorregulación vascular cerebral está intacta contra un fondo de presión arterial intracraneal (PA) normal (50-150 mm Hg). Un aumento en la vasodilatación cerebral con un aumento posterior en el flujo sanguíneo cerebral conduce a una disminución en el consumo de oxígeno en el cerebro. Este efecto disminuye o desaparece con una disminución de la presión arterial.

Cada anestésico de inhalación fuerte reduce el metabolismo del tejido cerebral, causa la vasodilatación de los vasos cerebrales, aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo y el volumen cerebral de la sangre. El óxido de dinitrógeno aumenta moderadamente el flujo sanguíneo cerebral total y regional, por lo que no hay un aumento significativo en la presión intracraneal. El xenón tampoco aumenta la presión intracraneal, pero en comparación con el 70% de óxido de dinitrógeno, casi duplica la tasa de flujo sanguíneo cerebral. La restauración de los parámetros anteriores ocurre inmediatamente después de que el suministro de gas ha cesado.

En el estado de vigilia, el flujo sanguíneo cerebral se correlaciona claramente con el consumo de oxígeno en el cerebro. Si la ingesta disminuye, el flujo sanguíneo cerebral también disminuye. El isoflurano puede mantener esta dependencia de correlación mejor que otros anestésicos. Un aumento en el flujo sanguíneo cerebral con anestésicos tiende a normalizarse gradualmente hasta el nivel inicial. En particular, después de una anestesia inicial con halotano, el flujo sanguíneo cerebral se normaliza en 2 horas.

Los anestésicos por inhalación tienen un efecto significativo sobre el volumen de líquido cefalorraquídeo, afectando tanto su producción como su reabsorción. Por lo tanto, si el enflurano aumenta la producción de líquido cefalorraquídeo, entonces el isoflurano no afecta casi al producto ni a la reabsorción. El halotano también reduce la tasa de producción de líquido cefalorraquídeo, pero aumenta la resistencia a la reabsorción. En presencia de hipocapnia moderada, es menos probable que el isoflurano cause un aumento peligroso de la presión cerebroespinal en comparación con el halotano y el enflurano.

Los anestésicos por inhalación tienen un efecto significativo en el electroencefalograma (EEG). Con un aumento en la concentración de anestésicos, la frecuencia de ondas bioeléctricas disminuye y su voltaje aumenta. A concentraciones muy altas de anestésicos, puede haber zonas de silencio eléctrico. El xenón, como otros anestésicos, a una concentración del 70-75% causa depresión de la actividad alfa y beta, reduce la frecuencia de las oscilaciones del EEG a 8-10 Hz. La inhalación de 33% de xenón durante 5 minutos para el diagnóstico de la condición de flujo sanguíneo cerebral causa una variedad de trastornos neurológicos: euforia, mareo, apnea, náuseas, entumecimiento, entumecimiento, pesadez en la cabeza. La disminución en la amplitud de las ondas alfa y beta observadas en este momento es de naturaleza transitoria, y el EEG se restablece después de detener la alimentación de xenón. De acuerdo con N.E. Burov et al. (2000), no se observaron efectos negativos del xenón en las estructuras cerebrales y su metabolismo. A diferencia de otros anestésicos inhalatorios, el enflurano puede causar una actividad ondulatoria aguda aguda de gran amplitud. Esta actividad puede ser nivelada por una disminución en la dosis de enflurano o un aumento en PaCOa.

Influencia en el sistema cardiovascular

Todos los anestésicos de inhalación fuertes inhiben el sistema cardiovascular, pero su efecto hemodinámico es diferente. La manifestación clínica de la depresión cardiovascular es hipotensión. En particular, en halotano, este efecto se debe principalmente a una disminución en la contractilidad del miocardio y la frecuencia de sus contracciones con una disminución mínima de la resistencia vascular total. El enflurano también causa depresión de la contractilidad miocárdica y reduce la resistencia periférica general. A diferencia del halotano y el enflurano, el efecto del isoflurano y el desflurano se debe principalmente a una disminución de la resistencia vascular y depende de la dosis. Con un aumento en la concentración de anestésicos hasta 2 MAK, la presión arterial se puede reducir en un 50%.

Un efecto cronotrópico negativo es característico del halotano, mientras que el enflurano a menudo causa taquicardia.

Los estudios experimentales Skovster al., 1977 han demostrado que inhibe isoflurano y función vagal y simpática, pero debido al hecho de que las estructuras vagales inhibidas en mayor medida, se observa una aceleración del ritmo del corazón. Cabe señalar que un efecto cronotrópico positivo se observa con mayor frecuencia en sujetos jóvenes, y en pacientes después de los 40 años su gravedad disminuye.

El gasto cardíaco se reduce principalmente al reducir el volumen sistólico con halotano y enflurano y, en menor medida, con isoflurano.

Halothane tiene la menor influencia en el ritmo del corazón. Desflurane causa la taquicardia más pronunciada. Debido al hecho de que la presión arterial y el gasto cardíaco disminuyen o permanecen estables, disminuye el trabajo del corazón y el consumo de oxígeno por el oxígeno en un 10-15%.

El óxido de dinitrógeno afecta a la variable hemodinámica. En pacientes con enfermedad cardíaca, el óxido de dinitrógeno, especialmente cuando se combina con analgésicos opioides, causa hipotensión y una disminución en el gasto cardíaco. Esto no ocurre en sujetos jóvenes con un sistema cardiovascular que funciona normalmente, donde la activación del sistema simpatoadrenal neutraliza el efecto depresivo del óxido de dinitrógeno sobre el miocardio.

El efecto del dinitrógeno de óxido en un círculo pequeño también es variable. En pacientes con aumento de la presión en la arteria pulmonar, la adición de óxido de dinitrógeno puede aumentar aún más. Es interesante observar que la disminución de la resistencia vascular pulmonar con isoflurano es menor que la disminución de la resistencia vascular sistémica. El sevoflurano afecta la hemodinámica en menor medida que el isoflurano y el desflurano. Según la literatura, el xenón afecta favorablemente el sistema cardiovascular. Hay una tendencia a la bradicardia y un ligero aumento de la presión arterial.

Los anestésicos tienen un efecto directo sobre la circulación hepática y la resistencia vascular en el hígado. En particular, si el isoflurano causa vasodilatación de los vasos sanguíneos del hígado, el halotano no tiene este efecto. Ambos reducen el flujo sanguíneo hepático total, pero la necesidad de oxígeno es menor con la anestesia con isoflurano.

La adición del óxido de dinitrógeno al halotano contribuye a una disminución adicional en el flujo sanguíneo celíaco, y el isoflurano puede interferir con la vasoconstricción renal y celíaca asociada con la estimulación neuronal somática o visceral.

Influencia en el ritmo del corazón

Las arritmias cardíacas pueden ocurrir en más del 60% de los pacientes bajo condiciones de anestesia por inhalación y cirugía. El enflurano, el isoflurano, el desflurano, el sevoflurano, el óxido de dinitrógeno y el xenón tienen menos probabilidades de causar alteraciones del ritmo que el halotano. Las arritmias asociadas con la hiperadrenalinemia, en condiciones de anestesia con halotano, son más pronunciadas en adultos que en niños. Las arritmias son promovidas por la hipercarbia.

El ritmo nodal auriculoventricular a menudo se observa con la inhalación de casi todos los anestésicos, tal vez, con la excepción del xenón. Esto es especialmente pronunciado en anestesia con enflurano y óxido de dinitrógeno.

La autorregulación coronaria proporciona un equilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y la necesidad de oxígeno en el miocardio. En pacientes con cardiopatía isquémica (CI) bajo condiciones de anestesia con isoflurano, el flujo sanguíneo coronario no disminuye, a pesar de una disminución en la presión arterial sistémica. Si la hipotensión es causada por isoflurano, entonces en presencia de estenosis experimental de la arteria coronaria en perros, se produce isquemia miocárdica marcada. Si se puede prevenir la hipotensión, el isoflurano no causa el síndrome de robo.

Al mismo tiempo, el óxido de dinitrógeno, agregado a un fuerte anestésico por inhalación, puede alterar la distribución del flujo sanguíneo coronario.

El flujo sanguíneo renal en condiciones de anestesia general por inhalación no cambia. Esto se ve facilitado por la autorregulación, que reduce la resistencia periférica general de los vasos renales si la presión arterial sistémica disminuye. La tasa de filtración glomerular disminuye debido a la disminución de la presión sanguínea, y como resultado, la producción de orina disminuye. Al restablecer la presión arterial, todo vuelve al nivel original.

Influencia en el sistema respiratorio

Todos los anestésicos inhalatorios tienen un efecto depresivo sobre la respiración. Al aumentar la dosis, la respiración se vuelve superficial y frecuente, el volumen de inspiración disminuye y la tensión del dióxido de carbono en la sangre aumenta. Sin embargo, no todos los anestésicos aumentan la frecuencia respiratoria. Por lo tanto, el isoflurano solo en presencia de óxido de dinitrógeno puede conducir a mayores tasas de respiración. El xenón también atenúa la respiración. Cuando la concentración alcanza el 70-80%, la respiración se reduce a 12-14 por minuto. Debe tenerse en cuenta que el xenón es el gas más pesado de todos los anestésicos inhalatorios y tiene un factor de densidad de 5.86 g / l. En este sentido, no se muestra la adición de analgésicos narcóticos durante la anestesia con xenón, cuando el paciente respira de forma independiente. Según Tusiewicz et al., 1977, la eficiencia respiratoria es del 40% lograda por los músculos intercostales y el 60% por el diafragma. Los anestésicos por inhalación tienen un efecto depresivo dependiente de la dosis en estos músculos, que aumenta significativamente cuando se combina con analgésicos narcóticos o medicamentos que tienen un efecto relajante muscular central. Con la anestesia por inhalación, especialmente cuando la concentración de anestésico es lo suficientemente alta, puede producirse apnea. Y la diferencia entre MAK y la dosis causada por la apnea es diferente para los anestésicos. El más bajo es para enflurano. Los anestésicos por inhalación tienen un efecto unidireccional en el tono de las vías respiratorias, ya que reducen la resistencia del tracto respiratorio debido a la broncodilatación. Este efecto en el halotano es más pronunciado que el del isoflurano, el enflurano y el sevoflurano. Por lo tanto, se puede concluir que todos los anestésicos inhalatorios son efectivos en pacientes con asma bronquial. Sin embargo, su efecto no se debe al bloqueo de la liberación de histamina, sino a la prevención del efecto broncoconstrictor de este último. También debe recordarse que el anestésico por inhalación, en cierta medida inhiben la actividad mucociliar, junto con tales factores negativos como la presencia del tubo endotraqueal y la inhalación del gas seco, crea las condiciones para la aparición de complicaciones broncopulmonares postoperatorias.

Efectos sobre la función hepática

En relación con el metabolismo bastante alto (15-20%) del halotano en el hígado, siempre ha existido la opinión sobre la posibilidad de un efecto hepatotóxico de este último. Y aunque en la literatura se describieron casos únicos de daño hepático, este peligro tuvo lugar. Por lo tanto, la síntesis de los anestésicos por inhalación posteriores era el objetivo principal - para reducir el metabolismo hepático de nuevos anestésicos por inhalación halogenado y reducir los efectos hepatotóxicos y nefrotóxicos a un mínimo. Y si la tasa de metoxiflurano metabolización es 40-50% de halotano en - 15-20%, entonces el sevoflurano - 3%, enflurano - 2% de isoflurano - 0,2% desflurano - 0,02%. Estos datos indican que el desflurano no posee el efecto hepatotóxico de isoflurano en ella sólo teóricamente posible, pero es extremadamente baja en el enflurano y sevoflurano. Un millón de anestésicos con sevoflurano realizados en Japón describieron solo dos casos de daño hepático.

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Efecto en la sangre

Los anestésicos por inhalación afectan la hematopoyesis, los elementos celulares y la coagulación. En particular, los efectos teratogénicos y mielodepresivos del dinitrógeno de óxido son bien conocidos. La exposición prolongada del óxido de dinitrógeno causa anemia debido a la inhibición de la enzima metionina sintetasa, que se incluye en el metabolismo de la vitamina B12. Se detectaron cambios megaloblásticos en la médula ósea incluso después de una inhalación de 105 minutos de la concentración clínica de óxido de dinitrógeno en pacientes graves.

Hay indicios de que los anestésicos inhalatorios afectan a las plaquetas y, por lo tanto, contribuyen a la hemorragia, ya sea afectando el músculo liso de los vasos o afectando la función de las plaquetas. Hay evidencia de que el halotano reduce su capacidad de agregarse. Se observó un aumento moderado de la hemorragia durante la anestesia con halotano. Este fenómeno estuvo ausente en la inhalación de isoflurano y enflurano.

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Influencia en el sistema neuromuscular

Se sabe desde hace tiempo que los anestésicos inhalatorios potencian la acción de los relajantes musculares, aunque el mecanismo de este efecto no es claro. En particular, se descubrió que el isoflurano potencia el bloque de succinilcolina más que el halotano. Al mismo tiempo, se observó que los anestésicos inhalatorios causan un mayor grado de potenciación de los relajantes musculares no despolarizantes. Existe una clara diferencia entre los efectos de los anestésicos inhalatorios. Por ejemplo, el isoflurano y el enflurano potencian un bloqueo neuromuscular de mayor longitud que el halotano y el sevoflurano.

Influencia en el sistema endocrino

Durante la anestesia, el nivel de glucosa aumenta como resultado de una disminución en la secreción de insulina o debido a una disminución en la capacidad de los tejidos periféricos para utilizar la glucosa.

De todos los anestésicos inhalados, el sevoflurano mantiene la concentración de glucosa en la línea de base y, por lo tanto, se recomienda el uso de sevoflurano en pacientes diabéticos.

La suposición de que los anestésicos inhalatorios y los opioides causaban la secreción de la hormona antidiurética no se confirmaron con métodos de investigación más precisos. Se encontró que una liberación significativa de hormona antidiurética es parte de la respuesta de estrés a la estimulación quirúrgica. Poco se ve afectado por los anestésicos inhalatorios y el nivel de renina y serotonina. Al mismo tiempo, se ha establecido que el halotano reduce significativamente el nivel de testosterona en la sangre.

Se observa que los anestésicos inhalatorios durante la inducción tienen un efecto mayor sobre la liberación de hormonas (adrenocorticotrópicas, cortisol, catecolaminas) que los fármacos para la anestesia intravenosa.

Halotano más que enflurano, aumenta el nivel de catecolaminas. Debido al hecho de que aumenta la sensibilidad al halotano corazón a la adrenalina y promueve arritmias cardíacas, el uso de enflurano, isoflurano y sevoflurano se muestra en la eliminación de un feocromocitoma.

Efectos en el útero y el feto

Los anestésicos por inhalación causan relajación miometralnuyu y por lo tanto aumentan la pérdida de sangre perinatal. En comparación con la anestesia con óxido de dinitrógeno en combinación con opiáceos, la pérdida de sangre después de la anestesia con halotano, enflurano e isoflurano es significativamente mayor. Sin embargo, el uso de pequeñas dosis de 0,5% de halotano, enflurano 1% y 0,75% de isoflurano como un complemento de monóxido de dinitrogenom anestesia y oxígeno, por un lado, impide despertar en la mesa de operaciones, por el otro - esencialmente ningún efecto sobre la pérdida de sangre.

Los anestésicos inhalatorios penetran en la placenta y afectan al feto. En particular, 1 MAC galotano causa hipotensión en el feto incluso con hipotensión mínima y taquicardia en la madre. Sin embargo, esta hipotensión en el feto se acompaña de una disminución de la resistencia periférica, y como resultado, el flujo sanguíneo periférico se mantiene en un nivel suficiente. Sin embargo, es más seguro para el feto usar isoflurano.

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Farmacocinética

Recepción de anestésico gaseoso o de vapor directamente en los pulmones del paciente promueve la difusión rápida del fármaco desde los alvéolos pulmonares en la sangre arterial y su posterior distribución de los órganos vitales con la creación de la misma un cierto PM concentración. La gravedad del efecto depende en última instancia del logro de la concentración terapéutica de un anestésico inhalatorio en el cerebro. Como este último es un órgano muy bien perfundido, la presión parcial del agente de inhalación en la sangre y el cerebro se nivela con bastante rapidez. El intercambio del anestésico por inhalación a través de la membrana alveolar es muy efectivo, por lo que la presión parcial del agente de inhalación en la sangre que circula a través de un pequeño círculo es muy similar a la que se encuentra en el gas alveolar. Por lo tanto, la presión parcial del anestésico de inhalación en los tejidos del cerebro difiere poco de la presión parcial alveolar del mismo agente. La razón por la cual un paciente no se duerme inmediatamente después del inicio de la inhalación y no se despierta inmediatamente después de su interrupción es principalmente la solubilidad del anestésico inhalado en la sangre. La penetración de drogas en su lugar de acción se puede representar en las siguientes etapas:

• evaporación y entrada a las vías respiratorias;
• transición a través de la membrana alveolar y entrada a la sangre;
• transición de la sangre a través de la membrana del tejido hacia las células del cerebro y otros órganos y tejidos.

La tasa de ingestión de un anestésico inhalado desde los alvéolos a la sangre depende no solo de la solubilidad del anestésico en la sangre, sino también del flujo sanguíneo alveolar y la diferencia en las presiones parciales del gas alveolar y la sangre venosa. Antes de alcanzar la concentración de narcóticos, el agente de inhalación pasa por el camino: gas alveolar -> sangre -> cerebro -> músculos -> grasa, es decir desde órganos y tejidos bien vascularizados hasta tejidos mal vascularizados.

Cuanto mayor es la relación sangre / gas, mayor es la solubilidad del anestésico por inhalación (Tabla 2.2). En particular, es obvio que si el halotano tiene una tasa de crecimiento de sangre / gas de 2.54, y el desflurano es 0.42, la anestesia inicial de desflurano es 6 veces más rápida que el halotano. Si compara el último con el metoxiflurano, cuya proporción de sangre / gas es 12, entonces queda claro por qué el metoxifluorano no es adecuado para la anestesia por inducción.

La cantidad de anestésico que se metaboliza en el hígado es significativamente menor que el exhalado a través de los pulmones. El porcentaje de metabolizado 40-50% metoxiflurano, halotano - 15-20% de sevoflurano - 3% en flurana - 2% de isoflurano - 0,2%, y desflurano - 0,02%. La difusión de anestésicos a través de la piel es mínima.

Cuando cesa el suministro de anestésico, su eliminación comienza por el principio opuesto a la inducción. Cuanto menor es el factor de solubilidad del anestésico en la sangre y los tejidos, más rápido es el despertar. La eliminación rápida de la anestesia es facilitada por un alto flujo de oxígeno y, en consecuencia, una alta ventilación alveolar. La eliminación del dinitrógeno del óxido y el xenón pasa tan rápidamente que puede producirse hipoxia por difusión. Este último puede prevenirse mediante la inhalación de oxígeno al 100% durante 8-10 minutos bajo el control del porcentaje de anestésico en el aire soplado. Por supuesto, que la velocidad del despertar depende de la duración del uso del anestésico.

Período de salida

La salida de la anestesia en anestesiología moderna es lo suficientemente predecible si el anestesiólogo tiene suficiente conocimiento en el campo de la farmacología clínica de los fármacos utilizados. Velocidad estela depende de varios factores: la dosis PM, su farmacocinética, la edad del paciente, la duración de la anestesia, la pérdida de sangre, y la cantidad de soluciones oncótica transfundidos osmotichecheskih, la temperatura del paciente y el medio ambiente, etc. En particular, la diferencia en la velocidad de despertar con desflurano y sevoflurano es 2 veces más rápida que con isoflurano y halotano. Las últimas drogas también tienen una ventaja sobre el éter y el metoxifurano. Y, sin embargo, los anestésicos por inhalación más controlados duran más que algunos anestésicos intravenosos, por ejemplo, el propofol, y los pacientes despiertan dentro de los 10-20 minutos posteriores a la interrupción del anestésico por inhalación. Por supuesto, el cálculo debe tomar todos los medicamentos que se introdujeron durante la anestesia.

Mantenimiento de la anestesia

La anestesia se puede mantener con la ayuda de un anestésico de inhalación solo. Sin embargo, muchos anestesistas todavía prefieren agregar adyuvante al fondo del agente de inhalación, en particular analgésicos, relajantes, antihipertensivos, cardiotónicos, etc. Con su arsenal inhalado anestésicos con diferentes propiedades, el anestesiólogo puede seleccionar un agente con las propiedades deseadas y usar no sólo sus propiedades narcóticas, pero también, por ejemplo, hipotensora o efecto broncodilatador de la anestesia. En neurocirugía, por ejemplo, preferir isoflurano, que conserva calibre dependencia de los vasos cerebrales de la tensión de dióxido de carbono, reduce el consumo de oxígeno por el cerebro, un efecto positivo en la dinámica de fluido cerebroespinal, la reducción de su presión. Debe tenerse en cuenta que durante el mantenimiento de la anestesia, los anestésicos inhalatorios pueden prolongar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. En particular, con la anestesia con enflurano, la potenciación de la acción miorrelajante del vecuronio es mucho más fuerte que con el isoflurano y el halotano. Por lo tanto, las dosis de relajante deben reducirse por adelantado si se usan anestésicos de inhalación fuertes.

Contraindicaciones

Común a todos los anestésicos inhalatorios es una contraindicación es la falta de medios técnicos específicos para una dosificación precisa del anestésico correspondiente (dosímetros, evaporadores). Una contraindicación relativa para muchos anestésicos es la hipovolemia pronunciada, la posibilidad de hipertermia maligna y la hipertensión intracraneal. En el resto, las contraindicaciones dependen de las propiedades de la inhalación y los anestésicos gaseosos.

El óxido de dinitrógeno y el xenón son altamente difusivos. El riesgo de las cavidades confinadas gas de relleno que limitan su uso en pacientes con un neumotórax cerrado, embolia de aire, obstrucción intestinal aguda con intervenciones de neurocirugía (pneumocephalus), cirugía de plástico en el tímpano, y otros. La difusión de estos tubo anestésicos manguito endotraqueal aumenta la presión en la misma, y puede causar isquemia de la tráquea de la mucosa. No se recomienda para el período postperfusion óxido de dinitrógeno y durante las operaciones en pacientes con enfermedades del corazón con la hemodinámica comprometidas efecto cardiodepressive debe en estos pacientes.

No mostrar óxido de dinitrógeno y en pacientes con hipertensión pulmonar, t. Aumenta la resistencia pulmonar-vascular. No use óxido de dinitrógeno en mujeres embarazadas para evitar un efecto teratogénico.

La contraindicación para el uso de xenón es la necesidad de aplicar mezclas hiperóxicas (cirugía cardíaca y pulmonar).

Para todos los demás (excepto el isoflurano) anestésicos, las contraindicaciones son afecciones acompañadas de aumento de la presión intracraneal. La hipovolemia severa es una contraindicación para la administración de isoflurano, sevoflurano, desflurano y enflurano debido a su efecto vasodilatador. Halotano, sevoflurano, desflurano y enflurano están contraindicados en el riesgo de hipertermia maligna.

El halotano causa depresión del miocardio, lo que limita su uso en pacientes con cardiopatía grave. No use halotano en pacientes con disfunción del hígado de una génesis desconocida.

La enfermedad renal y la epilepsia son contraindicaciones adicionales para el enflurano.

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Tolerancia y efectos secundarios

óxido de dinitrógeno, oxidando de manera irreversible el átomo de cobalto en vitamina Bi2, inhibe la actividad de las enzimas B12-dependientes, tales como la metionina sintasa, necesario para la formación de la mielina, y sintasa timidelat requerido para la síntesis de ADN. Además, el óxido de dinitrógeno exposición prolongada causa la depresión de la médula ósea (anemia megaloblástica) e incluso déficit neurológico (neuropatía periférica y mielosis funicular).

En relación con el hecho de que el halotano se oxida en el hígado a sus principales metabolitos, el ácido trifluoroacético y el bromuro, son posibles las disfunciones hepáticas postoperatorias. Aunque la hepatitis Halothane es rara (1 caso para 35,000 anestesia ha-lotanovyh), este anestesiólogo debe recordar.

Se ha establecido que los mecanismos inmunes juegan un papel importante en el efecto hepatotóxico del halotano (eosinofilia, erupción cutánea). Bajo la influencia del ácido trifluoroacético, las proteínas microsomales del hígado desempeñan el papel de activar el antígeno, lo que desencadena una reacción autoinmune.

Entre los efectos secundarios izoflura a mencionarse estimulación beta-adrenérgica moderada, aumento del flujo sanguíneo en el músculo esquelético, disminuir la resistencia total periférica vascular (SVR) y la presión sanguínea arterial (DE Morgan y M. Mikhail, 1998). El efecto depresivo del isoflurano tiene sobre la respiración, y en un grado algo mayor que otros anestésicos inhalatorios. El isoflurano reduce el flujo sanguíneo hepático y la diuresis.

El sevoflurano se degrada con la ayuda de la cal sodada, que se llena con el absorbente de la anestesia y el aparato respiratorio. Al mismo tiempo, la concentración del producto final "A" aumenta si el sevoflurano entra en contacto con la cal sodada seca en condiciones de circuito cerrado con un bajo flujo de gas. El riesgo de desarrollar necrosis tubular de los riñones aumenta significativamente.

El efecto tóxico de un anestésico por inhalación depende del porcentaje de metabolismo de las drogas: cuanto más lo es, las drogas son peores y más tóxicas.

De los efectos secundarios del enflurano, debe mencionarse la inhibición de la contractilidad miocárdica, la disminución de la presión arterial y el consumo de oxígeno, un aumento en la frecuencia cardíaca (FC) y la OPSS. Además, el enflurano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, lo que debe tenerse en cuenta y no aplica epinefrina a una dosis de 4.5 mcg / kg. De los otros efectos secundarios, señalamos la depresión respiratoria al alimentar 1 MAK LS-pC02 aumenta a 60 mm Hg con respiración independiente. Art. Para eliminar la hipertensión intracraneal causada por el enflurano, no se debe usar hiperventilación, especialmente si se administra una alta concentración de medicamentos, ya que puede desarrollarse un ataque epileptiforme.

Los efectos secundarios de la anestesia con xenón se observan en individuos que tienen predilección por el alcohol. En el período inicial de anestesia, tienen una pronunciada actividad psicomotora, nivelada por la introducción de sedantes. Además, puede haber un síndrome de hipoxia por difusión debido a la rápida eliminación del xenón y al llenado del espacio alveolar. Para prevenir este fenómeno, es necesario ventilar los pulmones del paciente con oxígeno después de apagar el xenón durante 4-5 minutos.

En dosis clínicas, el halotano puede causar depresión del miocardio, especialmente en pacientes con enfermedades del sistema cardiovascular.

Interacción

Durante el mantenimiento de la anestesia, los anestésicos inhalatorios pueden prolongar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, reduciendo significativamente su consumo.

Debido a las propiedades anestésicas débiles, el óxido de dinitrógeno se usa generalmente en combinación con otros anestésicos inhalatorios. Esta combinación permite reducir la concentración del segundo anestésico en la mezcla respiratoria. Combinaciones ampliamente conocidas y populares de óxido de dinitrógeno con halotano, isoflurano, éter y ciclopropano. Para aumentar el efecto analgésico, el óxido de dinitrógeno se combina con fentanilo y otros anestésicos. Un anestesista también debe conocer otro fenómeno en el que el uso de una concentración alta de un gas (por ejemplo, óxido de dinitrógeno) facilita un aumento en la concentración alveolar de otro anestésico (p. Ej., Halotano). Este fenómeno se llama efecto de gas secundario. Esto aumenta la ventilación (especialmente el flujo de gas en la tráquea) y la concentración de anestésico a nivel de los alvéolos.

En relación con el hecho de que muchos anestesistas utilizan métodos combinados de anestesia por inhalación, cuando los fármacos similares a vapor se combinan con óxido de dinitrógeno, es importante conocer los efectos hemodinámicos de estas combinaciones.

En particular, cuando se agrega óxido de dinitrógeno al halotano, el gasto cardíaco disminuye, en respuesta, se activa el sistema simpatoadrenal, lo que lleva a un aumento de la resistencia vascular y un aumento de la presión sanguínea. Cuando se agrega óxido de dinitrógeno a enflurano, se produce una disminución pequeña o insignificante en la presión arterial y el gasto cardíaco. El óxido de dinitrógeno en combinación con isoflurano o desflurano a nivel de anestésicos MAK conduce a un cierto aumento en la presión sanguínea, asociado principalmente con un aumento en el OPSS.

El óxido de dinitrógeno en combinación con isoflurano aumenta significativamente el flujo sanguíneo coronario en el contexto de una reducción significativa en el consumo de oxígeno. Esto indica una violación del mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo coronario. Se observa una imagen similar con la adición de óxido de dinitrógeno a enflurano.

El halotano combinado con betabloqueantes y antagonistas del calcio aumenta la depresión miocárdica. Es necesario tener precaución para combinar el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos tricíclicos con halotano debido al desarrollo de presión arterial inestable y arritmias. Combinación peligrosa de halotano con aminofilina debido a la aparición de arritmias ventriculares graves.

El isoflurano está bien combinado con óxido de dinitrógeno y analgésicos (fentanilo, remifentanilo). Sevoflurane va bien con analgésicos. No sensibiliza el miocardio al efecto arritmogénico de las catecolaminas. Al interactuar con la cal sodada (absorbente de CO2), el sevoflurano se descompone y forma un metabolito nefrotóxico (compuesto A-olefina). Este compuesto se acumula a alta temperatura de los gases respiratorios (anestesia de flujo bajo) y, por lo tanto, no se recomienda utilizar un flujo de gas fresco de menos de 2 litros por minuto.

A diferencia de otras drogas, el desflurano no causa sensibilización miocárdica al efecto arritmogénico de las catecolaminas (la epinefrina puede usarse hasta 4,5 μg / kg).

Una buena interacción con analgésicos, relajantes musculares, neurolépticos, sedantes y anestésicos inhalatorios también es xenón. Estos agentes potencian el efecto de este último.