Anomalías refractivas. Emetropía y ametropía

La refracción estática se determina por la posición del foco principal posterior del sistema óptico del ojo con respecto a la retina. En la refracción clínica proporcionada, o emetropía (del griego emmetros, proporcionado; opsis, visión), este foco coincide con la retina, mientras que en la refracción clínica desproporcionada, o ametropía (del griego ametros, desproporcionado), no coincide. En la miopía, los rayos se enfocan delante de la retina, y en la hipermetropía, detrás de ella.

En teoría, la desproporción de la refracción clínica puede deberse a dos razones principales: la discrepancia entre la refracción física y la longitud del ojo y, a la inversa, la discrepancia entre la longitud del ojo y la refracción. En el primer caso, la ametropía se denomina refractiva, en el segundo, axial. Las ametropías de alto grado suelen estar causadas por desviaciones significativas del eje anteroposterior con respecto a las dimensiones normales, ya sea en dirección de aumento (miopía) o de disminución (hipermetropía).

En general, la ametropía debe considerarse como resultado de una discrepancia entre los componentes ópticos y anatómicos del ojo. La longitud del eje ocular, que es más variable que su poder refractivo, es la principal causa de dicha discrepancia. En base a esto, podemos decir que cuanto más débil es la refracción del ojo, más corto es; cuanto más fuerte es la refracción, más largo es el ojo; es decir, el ojo hipermétrope es corto y el ojo miope es largo.

En la práctica clínica, el grado de ametropía se juzga por la potencia de la lente que la corrige y transforma artificialmente el ojo en emétrope. Por lo tanto, la refracción miópica, que debe corregirse con una lente divergente, suele designarse con el signo menos, y la hipermetropía con el signo más. En términos físicos, la miopía es un exceso relativo de la potencia refractiva del ojo, mientras que la hipermetropía es una deficiencia.

En la ametropía, en condiciones de máxima relajación de la acomodación, la imagen en la retina de un objeto situado en el infinito es borrosa: cada detalle de la imagen forma en la retina no un punto, sino un círculo, llamado círculo de dispersión de la luz.

Si el sistema óptico del ojo no es esférico, dicha refracción se denomina astigmatismo (del griego astigmatismo: a, prefijo negativo, estigma, punto). El astigmatismo se caracteriza por una combinación de diferentes refracciones o diferentes grados de una misma refracción. En este caso, se distinguen dos secciones principales, o meridianos, perpendiculares entre sí: en una de ellas, el poder refractivo es máximo, y en la otra, mínimo. El astigmatismo general se compone del astigmatismo corneal y del cristalino, aunque, por regla general, la principal causa del astigmatismo es una alteración de la esfericidad de la córnea.

El astigmatismo se denomina regular si el poder refractivo se mantiene prácticamente constante en cada uno de los meridianos principales, y la transición de la refracción de un meridiano principal a otro se produce de forma suave y similar a una sinusoide, cuyos puntos más prominentes corresponden a los meridianos principales. El astigmatismo regular suele ser congénito, mientras que el astigmatismo irregular suele ser consecuencia de algunas enfermedades de la córnea y, con menor frecuencia, del cristalino. Cabe destacar que, en la práctica clínica, los casos de ausencia total de astigmatismo son muy raros. Por lo general, un examen detallado de ojos con buena visión (por ejemplo, mediante refractometría y oftalmometría, que se describirán más adelante) revela un astigmatismo regular de 0,5 a 0,75 dioptrías, que prácticamente no afecta la agudeza visual, por lo que se denomina fisiológico.

En los casos en que la refracción clínica de ambos meridianos principales es la misma, se habla de astigmatismo complejo. En el astigmatismo mixto, uno de los meridianos presenta refracción hipermétrope y el otro, miope. En el astigmatismo simple, la refracción de uno de los meridianos es emétrope.

El conoide de Sturm describe con mayor precisión la trayectoria de los rayos en el astigmatismo. La forma de la figura de dispersión de la luz depende de la ubicación de la sección del conoide en un plano perpendicular al eje óptico. En el ojo, dicho plano es la retina.

Dependiendo de la posición de la retina con respecto a las líneas focales, se distinguen los siguientes tipos de astigmatismo:

• hipermetrópica compleja (CH) - ambos meridianos principales tienen refracción hipermetrópica de diferentes valores, la retina se ubica delante de las líneas focales;
• hipermetrópico simple (H) - uno de los meridianos principales tiene refracción emétrope, el otro - hipermetrópico, la retina coincide con la línea focal anterior;
• mixto (MN) - uno de los meridianos principales tiene refracción hipermetrópica, el otro - miope, la retina se encuentra entre las líneas focales;
• miope simple (M) - uno de los meridianos principales tiene refracción emétrope, el otro - miope, la retina coincide con la línea focal posterior;
• miope compleja (MM) - ambos meridianos principales tienen refracción miópica de diferentes valores, la retina se encuentra detrás de las líneas focales.

La particularidad de la visión con astigmatismo es que, dependiendo de la refracción y de la localización de los meridianos principales, el paciente ve de forma distinta las líneas de distintas orientaciones.

Los meridianos principales del ojo astigmático suelen designarse de acuerdo con la llamada escala TABO, una escala graduada y circular cuya lectura se realiza en sentido antihorario (una escala similar se utiliza en monturas de prueba especiales diseñadas para comprobar la visión y seleccionar gafas).

Según la posición de los meridianos principales, existen tres tipos de astigmatismo ocular: directo, inverso y con ejes oblicuos. En el astigmatismo directo, la dirección del meridiano con mayor poder refractivo es más cercana a la vertical, mientras que en el inverso, a la horizontal. Finalmente, en el astigmatismo con ejes oblicuos, ambos meridianos principales se encuentran en sectores alejados de las direcciones especificadas.

El grado de astigmatismo se juzga por la diferencia en la refracción en los dos meridianos principales. El principio de cálculo del grado de astigmatismo puede ilustrarse con los siguientes ejemplos. Si los meridianos principales tienen una refracción miópica igual a -4.0 y -1.0 D, respectivamente, entonces el grado de astigmatismo será -4.0 1.0 = 3.0 D. En el caso cuando los meridianos principales tienen una refracción hipermetrópica de +3.0 y +0.5 D, el grado de astigmatismo será: +3.0 - +0.5 = 2.5 D. Finalmente, con astigmatismo mixto y refracción de los meridianos principales de -3.5 y +1.0 D, el grado de astigmatismo será: -3.5 - +1.0 = 4.5 D.

Para comparar el astigmatismo con los tipos de refracción esférica, se utiliza el concepto de "equivalente esférico". Este es la media aritmética de la refracción de los dos meridianos principales del sistema astigmático. Por lo tanto, en los ejemplos anteriores, este indicador será de -2,5; +1,75 y -1,25 dioptrías, respectivamente.

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