Métodos de investigación de la refracción

El método subjetivo más común para el examen de la refracción se basa en la determinación de la agudeza visual máxima con corrección. El examen oftalmológico del paciente, independientemente del diagnóstico sospechado, comienza con esta prueba diagnóstica. En este caso, se resuelven dos tareas: determinar el tipo de refracción clínica y evaluar su grado (magnitud).

La agudeza visual máxima debe entenderse como el nivel alcanzado con una corrección correcta y completa de la ametropía. Con una corrección adecuada de la ametropía, la agudeza visual máxima debe aproximarse a la denominada normal y designarse como completa, o equivalente a "uno". Cabe recordar que, en ocasiones, debido a las peculiaridades de la estructura de la retina, la agudeza visual "normal" puede ser superior a 1,0 y alcanzar valores de 1,25; 1,5 e incluso 2,0.

Metodología de implementación

Para realizar el estudio, se requiere una montura para gafas, un juego de lentes de prueba y objetos de prueba para evaluar la agudeza visual. El método consiste en determinar el efecto de las lentes de prueba en la agudeza visual, considerando que la potencia óptica de la lente (o de las lentes, en caso de astigmatismo) que proporcione la máxima agudeza visual se corresponderá con la refracción clínica del ojo. Las reglas básicas para realizar el estudio son las siguientes.

• Con una agudeza visual igual a 1.0, es posible asumir la presencia de refracción emétrope, hipermétrope (compensada por la tensión de acomodación) y miópica débil. A pesar de que la mayoría de los libros de texto recomiendan comenzar el examen aplicando una lente de +0.5 D al ojo, es aconsejable usar primero una lente de -0.5 D. Con emetropía e hipermetropía, dicha lente bajo cicloplejía causará deterioro de la visión y, en condiciones naturales, la agudeza visual puede permanecer sin cambios debido a la compensación de la potencia de esta lente por la tensión de acomodación. Conmiopía débil, independientemente del estado de acomodación, se puede notar un aumento en la agudeza visual. En la siguiente etapa del examen, se debe colocar una lente de +0.5 D en el marco de prueba. En caso de emetropía, se notará una disminución en la agudeza visual en cualquier caso; en caso de hipermetropía, se observará una mejoría en condiciones de acomodación apagada; y en caso de acomodación conservada, la visión puede permanecer inalterada, ya que el cristalino compensa sólo parte de la hipermetropía latente.
• Si la agudeza visual es inferior a 1,0, se puede presumir miopía, hipermetropía y astigmatismo. El examen debe comenzar con la aplicación de una lente de -0,5 D. En la miopía, se observará una tendencia al aumento de la agudeza visual, mientras que en otros casos, la visión se deteriorará o se mantendrá sin cambios. En la siguiente etapa, el uso de una lente de +0,5 D revelará una refracción hipermetrópica (la visión se mantendrá sin cambios o, por lo general, mejorará). Si no hay tendencia a un cambio en la agudeza visual con la corrección con lentes esféricas, se puede presumir astigmatismo. Para aclarar el diagnóstico, es necesario utilizar lentes especiales del kit de prueba, las llamadas lentes cilíndricas, en las que solo una de las secciones es ópticamente activa (se encuentra en un ángulo de 90° con respecto al eje del cilindro indicado en la lente astigmática). Cabe destacar que la determinación subjetiva precisa del tipo y, especialmente, del grado de astigmatismo es un proceso bastante laborioso (a pesar de que se han propuesto pruebas y métodos especiales para este fin). En estos casos, los resultados de estudios de refracción objetivos deben servir como base para establecer un diagnóstico.
• Tras determinar el tipo de refracción clínica, se determina el grado de ametropía y, mediante el cambio de lentes, se alcanza la agudeza visual máxima. Para determinar la magnitud (grado) de la ametropía, se sigue la siguiente regla básica: de entre varias lentes que afectan por igual la agudeza visual, en caso de refracción miópica, se selecciona la lente con la menor potencia absoluta, y en caso de refracción hipermétrope, la lente con la mayor.

Cabe destacar que una corrección de prueba de contacto con una lente de contacto rígida, que corrige no solo la ametropía, sino también las aberraciones de la superficie corneal anterior, puede utilizarse para determinar la agudeza visual máxima. En el ámbito ambulatorio, se recomienda realizar una prueba con diafragma en lugar de esta prueba. En este caso, durante el estudio de refracción subjetiva, la agudeza visual se determina con lentes de prueba y un diafragma de 2,0 mm de diámetro, que se colocan simultáneamente en una montura de prueba. Sin embargo, el método descrito presenta varias desventajas difíciles de subsanar. En primer lugar, durante el estudio, es necesario centrarse en el nivel de agudeza visual, cuya disminución puede deberse no solo a la presencia de ametropía, sino también a cambios patológicos en el medio óptico y el sistema neurorreceptor. Además, el método no es aplicable en ausencia de contacto con el paciente (por ejemplo, en niños pequeños), ni en casos de simulación y agravamiento. En estos casos son más informativos los métodos objetivos de investigación de la refracción, en particular la esquiascopia, la refractometría convencional y automática y la oftalmometría.

Se pueden obtener datos más precisos sobre la refracción clínica mediante dispositivos especiales: refractómetros. De forma simplificada, el principio de funcionamiento de estos dispositivos consiste en el registro de las señales luminosas reflejadas por la retina, cuyo enfoque depende del tipo y grado de refracción clínica.

En los refractómetros convencionales (Hartinger, Rodenstock), el ajuste y la configuración de la posición requerida y el tipo de marca de prueba se realizan manualmente. En los últimos años, estos dispositivos prácticamente no se utilizan en la clínica.

Los refractómetros automáticos ofrecen una mayor objetividad en el estudio. El análisis del haz de luz infrarroja reflejado por la retina se realiza automáticamente mediante una unidad electrónica especial. Las características de la técnica de estudio de la refracción en estos dispositivos se describen en detalle en las instrucciones de cada uno. Lo más importante es que los estudios de refracción con refractómetros automáticos suelen ser realizados por personal médico de nivel medio, y los resultados se imprimen en un formulario especial, según los siguientes parámetros principales: ametropía esférica, astigmatismo y posición de uno de los meridianos principales. A pesar del elevado coste de los refractómetros automáticos, en los últimos años se han convertido en parte integral del equipo estándar de la consulta oftalmológica.

Un inconveniente común de los refractómetros de diversos tipos es la llamada acomodación instrumental, un fenómeno que puede desviar los datos obtenidos durante el estudio hacia la refracción miópica. Esto se debe al impulso a la tensión de acomodación, causado por la ubicación de la parte óptica del dispositivo a poca distancia del ojo examinado. En algunos casos, se requiere cicloplejía para objetivar los datos refractométricos. Los modelos más recientes de refractómetros automáticos están equipados con dispositivos que reducen la posibilidad de acomodación instrumental.

Los métodos descritos anteriormente tienen como objetivo determinar la refracción clínica del ojo.

Oftalmometría

Según la terminología extranjera, la queratometría es un método objetivo para estudiar únicamente la refracción corneal. Su esencia consiste en medir las imágenes especulares proyectadas sobre la córnea mediante las marcas de prueba del dispositivo (oftalmómetro), cuyas dimensiones, en igualdad de condiciones, dependen del radio de curvatura de la superficie anterior de la córnea. Durante el estudio, se determina la posición de los meridianos principales de la córnea (en grados), así como la potencia óptica (en dioptrías) y el radio de curvatura de la superficie anterior de la córnea (en mililitros) en dichos meridianos. Cabe destacar que existe una clara relación entre estos últimos indicadores: cuanto menor es el radio de curvatura de la córnea, mayor es su potencia óptica.

Algunos modelos de refractómetros automáticos disponen de una unidad con la que, durante el estudio, paralelamente a la refracción clínica (es decir, la refracción general del ojo), se evalúa también la refracción corneal.

Aunque los resultados de la oftalmometría no pueden utilizarse para juzgar la refracción clínica del ojo en su conjunto, en diversas situaciones pueden tener una importancia importante e incluso fundamental.

• Para el diagnóstico del astigmatismo, los resultados de la oftalmometría pueden utilizarse como punto de partida. En cualquier caso, deben aclararse, si es posible, mediante refractometría y, necesariamente, mediante un examen subjetivo de la refracción. Esta última circunstancia está relacionada con la posible influencia del astigmatismo cristalino en los parámetros del astigmatismo general.
• Los datos obtenidos durante la oftalmometría (en particular, sobre la refracción corneal), junto con la longitud del eje anteroposterior, se utilizan en diversas fórmulas utilizadas para calcular los parámetros de las cirugías refractivas (por ejemplo, la queratotomía radial) y la potencia óptica de las lentes intraoculares (LIO) utilizadas para corregir la ametropía de diversos orígenes (por ejemplo, la hipermetropía, que suele aparecer tras la extracción de cataratas ).
• La determinación precisa del radio de curvatura de la superficie corneal anterior es necesaria al elegir un parámetro tan importante de las lentes de contacto como el radio base de su superficie posterior (orientada hacia el ojo). Esta medición es necesaria, en términos relativos, para lograr la congruencia de la superficie corneal anterior y la superficie posterior de la lente de contacto.
• El contenido de información de la oftalmometría es bastante alto en casos de astigmatismo corneal irregular, que suele ser adquirido y se forma como resultado de diversas lesiones corneales (traumáticas, inflamatorias, distróficas, etc.). En este caso, durante el estudio, se puede detectar un aumento significativo o, por el contrario, un debilitamiento de la refracción corneal, una alteración de la perpendicularidad de sus meridianos principales y una distorsión de la imagen especular de las marcas de prueba en la córnea.

La oftalmometría permite estudiar la refracción corneal únicamente en la zona central (2,5-3 mm de diámetro). Sin embargo, incluso en ausencia de astigmatismo, la forma de toda la superficie corneal difiere de la esférica y puede representarse geométricamente como un paraboloide de revolución. En la práctica, esto significa que, incluso dentro de un mismo meridiano, el radio de curvatura de la córnea cambia: aumenta gradualmente desde el centro hacia la periferia, mientras que su refracción disminuye en consecuencia. El conocimiento de los parámetros corneales en las áreas paracentrales e incluso periféricas es necesario en diversas situaciones clínicas: al elegir lentes de contacto y cirugías queratorefractivas, al determinar el grado de influencia de diversas enfermedades corneales en sus propiedades refractivas, etc.

Métodos queratotopográficos para el estudio de la refracción de toda la superficie de la córnea.

Los métodos de investigación que implican la evaluación de la curvatura y la refracción de toda la superficie de la córnea se denominan queratotopográficos, ya que permiten obtener una idea de la relación entre la refracción de diferentes zonas de la córnea (convencionalmente, topografía).

Se puede realizar una evaluación aproximada de la refracción de toda la superficie corneal mediante un método tan sencillo como la queratoscopia, que consiste en proyectar sobre la córnea una imagen de círculos concéntricos mediante un dispositivo sencillo (queratoscopio). El queratoscopio es un disco con círculos concéntricos blancos y negros alternados e iluminados. Si la córnea tiene una forma casi esférica, la imagen se forma a partir de círculos dispuestos regularmente. En el astigmatismo, estas imágenes adoptan la forma de un óvalo, mientras que en el astigmatismo irregular, su disposición ordenada se ve alterada. Con un queratoscopio, solo se puede obtener una evaluación cualitativa de la esfericidad de la córnea.

Examen fotoqueratográfico

El examen fotoqueratográfico de la topografía corneal implica el procesamiento matemático de fotoqueratogramas (imágenes de círculos reflejados en espejo). Además, la medición de la refracción de diversas áreas corneales puede realizarse con un oftalmómetro convencional equipado con un accesorio especial para modificar la fijación de la mirada del paciente (la llamada holometría de fijación).

Sin embargo, el método más informativo para estudiar la refracción corneal es la queratotopografía computarizada. Dispositivos especiales (queratotopógrafos) permiten realizar un análisis objetivo y detallado de la refracción y la curvatura en diversas áreas de la córnea. Los queratotopógrafos cuentan con varios programas informáticos para procesar los resultados del estudio. Una opción especialmente visual para procesar los datos es el llamado mapeo de color: el color y la intensidad de la coloración de diversas áreas de la córnea dependen de la refracción de esta.

La cuestión de la secuencia de aplicación de los métodos subjetivos y objetivos en la investigación de la refracción es importante. Es evidente que, con la disponibilidad de refractómetros automáticos, la refractometría objetiva puede preceder a la evaluación subjetiva de la refracción. Sin embargo, son precisamente las pruebas subjetivas las que deben ser fundamentales no solo para establecer el diagnóstico final, sino también para elegir el método adecuado para corregir la ametropía.