Apendicitis crónica

Muchos cirujanos cuestionan la existencia de una forma de inflamación del apéndice llamada apendicitis crónica, tanto en adultos como en niños.

El diagnóstico preoperatorio de esta patología suele realizarse sobre la base de dolor abdominal de repetición localizado en la región ilíaca derecha.

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Epidemiología

En los últimos años, ha aumentado el interés por este complejo y crucial problema de la cirugía abdominal, tras estudiarse en detalle los paralelismos clínicos y morfológicos en diversas formas de inflamación.

Utilizando métodos de investigación modernos (ecografía, métodos endoscópicos y morfológicos), los autores llegaron a la conclusión de que la apendicitis crónica como forma nosológica existe y representa hasta el 5% de los pacientes con síndrome de dolor abdominal.

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Causas apendicitis crónica

Generalmente es imposible determinar la causa de la apendicitis crónica. La obstrucción de la luz apendicular por masas fecales densas desempeña un papel fundamental en el desarrollo del proceso crónico. Al igual que en el caso de la apendicitis aguda, se consideran teorías infecciosas, neurovasculares y neuroinmunes para el desarrollo de la inflamación crónica. Estas teorías indican una frecuente combinación de esta patología con enfermedades parasitarias del tracto gastrointestinal (por ejemplo, enterobiasis).

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Patogenesia

La apendicitis crónica se manifiesta con mayor frecuencia en forma de una forma intermedia de inflamación productiva con hiperplasia del aparato linfoide del apéndice con predominio de infiltración linfohistiocítica, así como un aumento en la cantidad de tejido conectivo, caracterizando los procesos de fibrosis o esclerosis en todas las capas del apéndice hasta su atrofia completa.

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Síntomas apendicitis crónica

Los síntomas de la apendicitis crónica se caracterizan por una evolución paroxística de la enfermedad con dolor abdominal local que dura de 6 meses a 4 años. Con mayor frecuencia, la sospecha de una patología lenta del apéndice vermiforme surge entre 6 y 12 meses después del inicio de la enfermedad. Los ataques periódicos de dolor en la región ilíaca derecha, que ocurren principalmente tras el esfuerzo físico, los juegos activos o errores en la dieta, reducen la calidad de vida del niño. En la mayoría de los casos, tras otro ataque similar, el niño es hospitalizado con el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, posteriormente no se pueden identificar datos sobre la patología aguda de los órganos abdominales.

En la mayoría de los pacientes, el dolor se localiza en la región ilíaca derecha, con menor frecuencia en el abdomen inferior, la región periumbilical y el abdomen derecho. En algunos pacientes, los episodios de dolor abdominal se acompañan de náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea.

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Formas

Se propone la siguiente clasificación:

• Apendicitis crónica primaria. No existen datos objetivos en la anamnesis sobre el proceso inflamatorio agudo previo en el apéndice.
• Apendicitis crónica secundaria. Las alteraciones del apéndice se deben a un proceso inflamatorio agudo en forma de infiltrado o absceso apendicular.

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Diagnostico apendicitis crónica

Durante la exploración objetiva, se detecta mediante palpación un dolor moderado en la región ilíaca derecha. Algunos pacientes presentan síntomas leves de irritación peritoneal.

Estudios de laboratorio e instrumentales

Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de los pacientes con dolor abdominal periódico, incluyendo pruebas de laboratorio e instrumentales. El método diagnóstico más informativo es la ecografía abdominal. La ecografía endoscópica de los órganos abdominales (EGDS) también está justificada, excepto en el caso de enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal superior, la causa más probable del síndrome doloroso.

Sólo después de excluir cualquier patología de la cavidad abdominal y de los órganos pélvicos se puede asociar el síndrome de dolor abdominal con la patología del apéndice.

Se consideran criterios ecográficos de apendicitis crónica los siguientes:

• Agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos regionales, visualizados como estructuras de baja ecogenicidad, en ausencia de agrandamiento de otros grupos de ganglios linfáticos mesentéricos:
• Presencia de 3-5 ml de líquido en la fosa ilíaca derecha:
• hipoecogenicidad leve de la capa muscular del apéndice, diámetro dentro de 4-6 mm, pero desigual a lo largo de su longitud, con zonas alternas de estrechamiento hasta 3 mm y ensanchamiento hasta 6 mm;
• Ausencia de peristalsis, dolor local al presionar en la proyección del apéndice:
• la presencia de un cálculo fecal en el lumen del apéndice.

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Diagnóstico diferencial

Es necesario tener en cuenta que en la infancia el espectro de enfermedades con síntomas similares es extremadamente amplio. Esto incluye directamente la patología del ángulo ileocecal: inflamatoria (mesadenitis, ileítis terminal, enfermedad de Crohn del ciego), defectos del desarrollo (ciego móvil, membrana, ligamento de Lein, cordones embrionarios en la zona del apéndice vermiforme), patología funcional (espasmo de Bauhinia o insuficiencia de la membrana de Bauhinia), neoplasias benignas y, en ocasiones, malignas. A su vez, muchas enfermedades del tracto gastrointestinal, sistema biliar, tracto urinario y patología ginecológica en niñas presentan un cuadro clínico similar a la apendicitis crónica. Además, se sabe que esta forma de inflamación del apéndice vermiforme es la más difícil no solo para los clínicos, sino también para los morfólogos debido a la falta de datos macroscópicos y microscópicos convincentes.

Tratamiento apendicitis crónica

A los pacientes diagnosticados con apendicitis crónica se les recomienda someterse a una laparoscopia diagnóstica con un examen exhaustivo de los órganos abdominales y una apendicectomía.

Pronóstico

Los pacientes operados por patologías como la apendicitis crónica permanecen en observación durante seis meses después de la operación. Es importante recordar que solo un estudio exhaustivo de los resultados a largo plazo del tratamiento pediátrico puede aportar claridad para resolver este complejo problema.