Apnea nocturna obstructiva

La apnea obstructiva del sueño (apnea del sueño) implica episodios de cierre parcial o total de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca una interrupción de la respiración que dura más de 10 segundos. Los síntomas de la apnea obstructiva del sueño incluyen fatiga, ronquidos, despertares repetidos, cefalea matutina y somnolencia diurna excesiva. El diagnóstico se basa en la historia clínica del sueño, la exploración física y la polisomnografía.

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño incluye presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal, dispositivos bucales y, en casos resistentes, cirugía. El pronóstico es bueno con tratamiento, pero la mayoría de los casos pasan desapercibidos, lo que provoca hipertensión, insuficiencia cardíaca, lesiones y muerte por accidentes automovilísticos y otros accidentes debidos a la somnolencia excesiva.

En pacientes de alto riesgo, el sueño desestabiliza la vía aérea superior, causando obstrucción parcial o total de la nasofaringe, la orofaringe o ambas. Cuando la respiración disminuye, pero no se detiene, la afección se denomina hipopnea obstructiva del sueño.

La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en países desarrollados es del 2 al 4 %; esta afección suele pasar desapercibida e infradiagnosticada, incluso en pacientes sintomáticos. La AOS es hasta cuatro veces más común en hombres, posiblemente porque se infradiagnostica en mujeres, quienes son más propensas a negarse a reportar síntomas de ronquidos, o por prejuicios de género que impiden consultar a un especialista.

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¿Qué causa la apnea obstructiva del sueño?

Los factores de riesgo anatómicos incluyen obesidad (índice de masa corporal > 30); una orofaringe "abarrotada" con una mandíbula inferior corta o retraída y una lengua, amígdalas, paredes faríngeas laterales o almohadillas grasas parafaríngeas laterales grandes; una cabeza redondeada; y un tamaño de cuello de camisa mayor de 18 pulgadas. Otros factores de riesgo conocidos incluyen la edad posmenopáusica y el uso de alcohol o sedantes. Una historia familiar de apnea del sueño está presente en el 25% al 40% de los casos, posiblemente como resultado de la función característica del centro respiratorio o la estructura faríngea; la probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta progresivamente con el número de miembros de la familia con la patología. La apnea obstructiva del sueño también se asocia frecuentemente con enfermedades crónicas como hipertensión, accidente cerebrovascular, diabetes, enfermedad por reflujo gastroesofágico, angina nocturna, insuficiencia cardíaca e hipotiroidismo.

Debido a que la obesidad es un factor de riesgo común tanto para la apnea obstructiva del sueño como para el síndrome de obesidad-hipoventilación, ambas afecciones pueden coexistir.

La obstrucción de las vías respiratorias provoca paroxismos de esfuerzo inspiratorio, disminución del intercambio gaseoso, alteración de la arquitectura normal del sueño y despertares parciales o completos. La hipoxia y/o hipercapnia, junto con la fragmentación del sueño, interactúan para producir síntomas y signos característicos.

La apnea obstructiva del sueño es una forma extrema de resistencia de las vías respiratorias durante el sueño. Las formas menos graves no producen desaturación de O₂ _e incluyen el ronquido primario, la resistencia al flujo aéreo faríngeo, que causa una inspiración ruidosa sin despertares, y el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores, que es una resistencia faríngea más grave que causa ronquidos y trastornos intermitentes del sueño. Las personas con síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores tienden a ser más jóvenes y menos obesas que quienes padecen apnea obstructiva del sueño, y se quejan de somnolencia diurna con más frecuencia que quienes padecen ronquido primario. Sin embargo, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de los ronquidos y el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores son los mismos que los de la apnea obstructiva del sueño.

Síntomas de la apnea obstructiva del sueño

Los síntomas de la apnea obstructiva del sueño incluyen ronquidos fuertes e intermitentes, que se reportan en el 80-85% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, la mayoría de las personas que roncan no tienen apnea obstructiva del sueño, y solo unas pocas requieren una evaluación intensiva. Otros síntomas de la apnea obstructiva del sueño incluyen ahogo, jadeo o resoplido durante el sueño, sueño intranquilo e incapacidad para dormir sin interrupciones. La mayoría de los pacientes no son conscientes de sus síntomas durante el sueño, pero otros que duermen en la misma cama o habitación sí lo hacen. Los síntomas diurnos de la apnea obstructiva del sueño incluyen debilidad general, aumento de la somnolencia y disminución del estado de alerta. La frecuencia de las quejas sobre el sueño y la gravedad de la somnolencia diurna se correlacionan aproximadamente con el número y la duración de los despertares durante la noche. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son dos veces más comunes entre las personas que roncan, incluso después de tener en cuenta la edad y la obesidad. La apnea obstructiva del sueño puede estar asociada con arritmias cardíacas (p. ej., bradicardia, asistolia) e insuficiencia cardíaca.

Criterios diagnósticos de la apnea obstructiva del sueño

• Somnolencia diurna excesiva no explicada por otros factores, además de más de 2 de los siguientes:
• Ronquido fuerte y desgarrador
• Resoplidos nocturnos, suspiros sonoros y ruidosos
• Despertares frecuentes durante la noche
• Un sueño que no aporta sensación de vigor
• Fatiga diurna
• Disminución del estado de alerta y resultados del monitoreo del sueño que documentan más de 5 episodios de hipopnea y apnea por hora

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Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño

El diagnóstico se sospecha en pacientes con factores de riesgo y/o síntomas identificables. Se debe entrevistar al paciente y a su compañero de sueño. El diagnóstico diferencial de la somnolencia diurna excesiva es amplio e incluye alteración de la cantidad o calidad del sueño debido a una mala higiene del sueño; narcolepsia; sedación o alteración del estado mental debido a medicamentos; afecciones médicas crónicas, incluyendo trastornos cardiovasculares, respiratorios o metabólicos y medicamentos concomitantes (p. ej., diuréticos, insulina); depresión; abuso de sustancias; y otros trastornos primarios del sueño (p. ej., movimientos periódicos de las extremidades, síndrome de piernas inquietas). Se debe obtener una historia del sueño en todos los pacientes de edad avanzada; en pacientes con síntomas de fatiga diurna, somnolencia y falta de energía; en pacientes con sobrepeso u obesidad y en pacientes con afecciones médicas crónicas como hipertensión (que puede ser causada por apnea obstructiva del sueño), insuficiencia cardíaca (que puede causar y ser causada por apnea obstructiva del sueño) y accidente cerebrovascular. La mayoría de los pacientes que solo se quejan de ronquidos, sin otros síntomas o riesgo cardiovascular, probablemente no necesiten una evaluación exhaustiva para la apnea obstructiva del sueño.

El examen físico debe incluir evaluación de obstrucción nasal, hipertrofia amigdalina, signos de hipertensión inadecuadamente controlada y mediciones del cuello.

El diagnóstico se confirma mediante un estudio polisomnográfico, que incluye un estudio simultáneo del esfuerzo respiratorio mediante pletismografía; flujo de aire en las cavidades nasal y oral mediante sensores de flujo; saturación de O2 _mediante oximetría; arquitectura del sueño mediante EEG (para determinar las etapas del sueño), electromiografía del mentón (para detectar hipotonía) y electrooculogramas para registrar los movimientos oculares rápidos. Además, se observa al paciente utilizando una cámara de video. El ECG es necesario para determinar la presencia de episodios de arritmia con episodios de apnea. Otros enfoques diagnósticos incluyen el examen de la actividad muscular de las extremidades (para identificar causas no respiratorias del despertar del sueño, como el síndrome de piernas inquietas y el síndrome del trastorno del movimiento periódico de las extremidades) y la posición corporal (la asfixia puede ocurrir solo en la posición supina).

Algunos estudios utilizan monitores portátiles que miden únicamente la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso y el flujo aéreo nasal para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. Si bien algunos estudios muestran una alta correlación entre estos monitores y la polisomnografía, aún existe controversia en las recomendaciones para su uso rutinario, ya que los trastornos del sueño coexistentes (p. ej., el síndrome de piernas inquietas) pueden pasar desapercibidos.

Una medida de resumen común utilizada para describir los trastornos respiratorios durante el sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el número total de episodios de apnea e hipopnea durante el sueño dividido por el número de horas de sueño. Los valores del IAH se pueden calcular para diferentes etapas del sueño. El índice de alteración respiratoria (IDR) es una medida similar que refleja el número de episodios de disminución de la saturación de O₂ en sangre _a menos del 3% por hora. Usando EEG, se puede calcular el índice de despertares (IA), que es el número de despertares por hora de sueño. El IA puede correlacionarse con el IAH o el IDR, pero aproximadamente el 20% de los episodios de apnea y desaturación no están acompañados de despertares o tienen otras causas de despertares. Un IAH mayor de 5 requiere el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño; valores mayores de 15 y mayores de 30 indican apnea del sueño moderada y severa, respectivamente. Los ronquidos aumentan la probabilidad de tener un IAH mayor de 5 por 7. La IP y la IDN se correlacionan moderadamente con los síntomas del paciente.

Pruebas adicionales pueden incluir examen de las vías respiratorias superiores, hormona estimulante de la tiroides y otras pruebas necesarias para identificar afecciones crónicas asociadas con la apnea obstructiva del sueño.

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Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

El tratamiento inicial de la apnea obstructiva del sueño se centra en abordar los factores de riesgo subyacentes. Entre los factores de riesgo modificables se incluyen la obesidad, el consumo de alcohol y sedantes, y las enfermedades crónicas mal tratadas. Bajar de peso es un componente importante del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, pero resulta extremadamente difícil para la mayoría de las personas, especialmente para quienes están cansadas o somnolientas.

Se debe considerar la corrección quirúrgica de la obstrucción a nivel de la vía aérea superior alterada causada por amígdalas agrandadas y pólipos nasales; la corrección de la macroglosia y la micrognatia también puede ser el tratamiento de elección.

El objetivo del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño es reducir el número de episodios de fragmentación del sueño e hipoxia; el tratamiento se adapta a cada paciente y a la gravedad de los cambios. La curación se define como la desaparición de los síntomas y la disminución del IAH por debajo de un umbral, generalmente de 10/hora. La somnolencia moderada e intensa son factores predictivos del éxito del tratamiento.

CPAP

La CPAP nasal es el fármaco de elección para la mayoría de los pacientes con somnolencia subjetiva, pero su eficacia es cuestionable en pacientes que niegan la somnolencia. La CPAP mejora la permeabilidad de las vías respiratorias superiores al crear presión positiva en una vía aérea superior colapsada. Las presiones efectivas suelen oscilar entre 3 cm y 15 cm H₂O. La gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la presión requerida. Si no se observa mejoría clínica, se puede ajustar la presión mediante estudios polisomnográficos repetidos. Independientemente del IAH, la CPAP también puede mejorar el deterioro neurocognitivo y la presión arterial. Si se suspende la CPAP, los síntomas reaparecen en pocos días, aunque las interrupciones breves del tratamiento suelen ser bien toleradas en situaciones médicas agudas. La duración del tratamiento no está definida.

La falla de la CPAP nasal suele ocurrir cuando el paciente no cumple con el tratamiento. Los efectos secundarios incluyen dolor de garganta, que en algunos casos puede aliviarse con aire caliente humidificado, y molestias causadas por una mascarilla mal ajustada.

La CPAP se puede complementar con soporte respiratorio (presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles) en pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación.

Dispositivos bucales. Los dispositivos bucales están diseñados para avanzar la mandíbula o, al menos, evitar que se deslice hacia atrás durante el sueño. Algunos también están diseñados para retraer la lengua. El uso de estos dispositivos para tratar tanto los ronquidos como la apnea obstructiva del sueño está ganando aceptación. Los estudios comparativos de estos dispositivos con la CPAP son limitados, y no se han establecido indicaciones definitivas ni su relación coste-eficacia.

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Tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño

La cirugía se reserva para pacientes refractarios al tratamiento atraumático. La uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es el procedimiento más común. Consiste en la resección submucosa del tejido amigdalino hasta los pliegues aritenoepiglóticos, incluyendo la resección de las adenoides, para dilatar la vía aérea superior. Un estudio demostró equivalencia con la CPAP, utilizándola como puente a la cirugía, pero no se han comparado directamente. Los pacientes con obesidad mórbida o estrechamiento anatómico de la vía aérea pueden desconocer el éxito de la UPP. Además, es difícil reconocer la apnea del sueño después de la UPP debido a la ausencia de ronquidos. Estas obstrucciones ocultas pueden ser tan graves como los episodios de apnea antes de la cirugía.

Otras intervenciones quirúrgicas incluyen la resección de la lengua y el avance mandibulomaxilar. Este último se suele sugerir como tratamiento de segunda etapa cuando la PFUF fracasa. No existen estudios sobre este enfoque de dos etapas en una cohorte de pacientes en varios centros.

La traqueotomía es la intervención terapéutica más eficaz para la apnea obstructiva del sueño, pero es un procedimiento de último recurso. Evita la obstrucción durante el sueño y se reserva para pacientes con apnea obstructiva del sueño o hipopnea del sueño más graves (p. ej., pacientes con cor pulmonale). Puede tardar un año o más en cerrar la abertura.

La uvuloplastia láser se recomienda para el tratamiento de los ronquidos fuertes, junto con la ablación tisular por radiofrecuencia. Proporciona una reducción del 70-80 % en la intensidad de los ronquidos en un plazo de 2 a 6 meses; sin embargo, su eficacia disminuye después de un año. En estos casos, se debe descartar el síndrome de apnea del sueño para no retrasar el uso de un tratamiento más adecuado.

Tratamientos adicionales para la apnea obstructiva del sueño

Se utilizan terapias complementarias pero no se ha demostrado que sean tan efectivas como los tratamientos de primera línea.

_{La administración de O2} puede causar acidosis respiratoria y dolor de cabeza matutino en algunos pacientes, y es imposible predecir quién responderá favorablemente a dicha administración.

Se han utilizado muchos fármacos como estimulantes del centro respiratorio (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, teofilina), pero no se puede recomendar su uso rutinario debido a su eficacia limitada y/o bajo índice terapéutico.

No se ha demostrado que los dilatadores nasales y los aerosoles comerciales para la garganta sean eficaces para tratar los ronquidos.

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Educación y apoyo al paciente

Un paciente y una familia informados tienen mayor probabilidad de aceptar las estrategias de tratamiento, incluida la traqueotomía en pacientes refractarios a otros tratamientos. Los grupos de apoyo son eficaces para brindar información y mantener un tratamiento oportuno y eficaz.

¿Cuál es el pronóstico de la apnea obstructiva del sueño?

El pronóstico es favorable con el tratamiento adecuado. Sin embargo, la apnea obstructiva del sueño no tratada, que no es infrecuente porque a menudo no se diagnostica, puede tener complicaciones a largo plazo, como hipertensión mal controlada e insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios de la hipersomnia, como la pérdida de la capacidad laboral y la disfunción sexual, pueden afectar significativamente el bienestar familiar.

Quizás lo más importante es que la somnolencia diurna excesiva es un factor de riesgo importante de lesiones graves y muerte por accidentes, en particular accidentes automovilísticos. Se debe informar a los pacientes somnolientos sobre los riesgos de conducir o realizar tareas que puedan causar episodios de sueño. Además, el paro cardíaco perioperatorio puede estar asociado con la apnea obstructiva del sueño, probablemente debido a los efectos de la anestesia tras la interrupción de la ventilación mecánica. Por lo tanto, los pacientes deben informar al anestesiólogo sobre el diagnóstico antes de someterse a una cirugía y deben recibir presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante la hospitalización.