Atresia y estrechamiento de las fosas nasales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La atresia y el estrechamiento de las fosas nasales pueden ser congénitos o adquiridos. En este último caso, pueden estar causados por enfermedades inflamatorias-purulentas de naturaleza inespecífica y específica, que culminan en un proceso cicatricial con la formación de sinequias o membranas cicatriciales totales, excluyendo por completo una o ambas mitades de la nariz del proceso respiratorio. Según su localización anatómica, estas afecciones patológicas se dividen en anteriores, relacionadas con las fosas nasales y el vestíbulo nasal; medias, ubicadas en las secciones medias de la nariz interna; y posteriores, ubicadas a nivel de las coanas.

Atresia anterior y estenosis del vestíbulo nasal. La oclusión de las fosas nasales puede ser congénita o adquirida. La oclusión congénita es poco frecuente y se manifiesta por la presencia de una membrana cutánea, con menos frecuencia, de tejido conectivo y, en casos extremadamente raros, de un tabique cartilaginoso u óseo. La aparición de esta deformidad se debe a una alteración de la reabsorción del tejido epitelial, que obstruye las fosas nasales del feto hasta el sexto mes de vida intrauterina. La oclusión adquirida es más frecuente, causada por el proceso de cicatrización que se produce en enfermedades como la sífilis, el lupus, el sarampión, la difteria, la escarlatina, los traumatismos y las cauterizaciones frecuentes y repetidas en la zona afectada. Por lo general, la oclusión de las fosas nasales es unilateral y, en raras ocasiones, bilateral. El diafragma obturador puede ser de grosor y densidad variables, sólido o perforado, marginal o contener una o dos aberturas.

El tratamiento es quirúrgico, prolongado y, a menudo, ineficaz debido a la marcada tendencia a restaurar la oclusión mediante la proliferación de tejido cicatricial y la contracción de los tejidos que forman las fosas nasales. Las intervenciones repetidas suelen provocar deformaciones aún mayores del vestíbulo nasal, lo que suele generar conflictos entre el paciente y el médico.

El principio fundamental del tratamiento de la atresia de la entrada nasal es la extirpación del tejido sobrante y el recubrimiento de la superficie de la herida con un fino colgajo de piel sobre un pedículo tomado de la zona más cercana de la cara. El colgajo se fija con suturas capilares y tampones o un tubo de goma elástica, que no debe presionarlo (de lo contrario, morirá), sino que solo debe mantenerlo en contacto con la superficie subyacente de la herida.

Insuficiencia ("debilidad") de las alas nasales. Esta anomalía del desarrollo se debe a la atrofia bilateral de los músculos de la parte externa de la nariz: el músculo que eleva el labio superior y el ala nasal, y el propio músculo nasal, compuesto por dos haces: el transverso, que estrecha las aberturas nasales, y el alar, que tira del ala nasal hacia abajo y ensancha la fosa nasal. La función de estos músculos es que, al aumentar la respiración, al inhalar, ensanchan la entrada de la nariz, separando las alas, y al exhalar, las junta. La atrofia de estos músculos también se acompaña de atrofia del cartílago. Con la atrofia de estos músculos, los cartílagos de la pared lateral de la nariz también sufren atrofia, lo que adelgaza el ala nasal y pierde su rigidez. Estos cambios conducen a la pérdida de la función fisiológica de las fosas nasales; las alas nasales se convierten en válvulas pasivas que se colapsan al inhalar y se ensanchan al exhalar bajo la influencia de la corriente de aire.

Según las observaciones de V. Rakovyanu, la insuficiencia de las alas nasales se desarrolla durante un largo período de tiempo (15-20 años) con trastornos crónicos de la respiración nasal (adenoidismo, poliposis nasal, atresia de coanas, etc.).

El tratamiento de esta anomalía consiste en realizar incisiones cuneiformes en la superficie interna de las alas nasales y suturar sus bordes para darles cierta rigidez, o bien, utilizar prótesis tubulares. En condiciones anatómicas adecuadas, es posible implantar placas de autocartílago extraídas del tabique nasal.

Atresia y estenosis de las fosas nasales. Este tipo de obstrucción de las fosas nasales se debe a la formación de sinequias (filamentos fibrosos) entre el tabique nasal y los cornetes, generalmente el inferior. La formación de sinequias puede deberse a intervenciones quirúrgicas repetidas en la nariz, en las que se altera la integridad de la mucosa de las superficies opuestas. Las granulaciones que se forman a ambos lados, al crecer y tocarse, se organizan en tejido cicatricial, tensando las superficies lateral y medial de las fosas nasales, estrechándolas hasta su completa obliteración. Las sinequias también pueden ser causadas por lesiones en la parte interna de la nariz, en las que no se brindó atención especializada oportuna, así como por diversas enfermedades infecciosas comunes y específicas.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección volumétrica de las adherencias y la separación de las superficies de la herida mediante tampones o placas especiales, como una película radiográfica transparente. En caso de adherencias masivas, para lograr un resultado positivo, a veces no solo se extirpan las adherencias, sino también el cornete o los cornetes. En caso de desviación del tabique nasal hacia las adherencias extirpadas, se realiza una cristotomía o resección submucosa del tabique nasal.

Otra forma de estenosis media de las fosas nasales puede ser la disgenesia de algunos elementos morfológicos de la nariz interna, con cambios en su forma, localización y volumen. Básicamente, este tipo de anomalía incluye la hiperplasia de los cornetes nasales, que afecta tanto a sus tejidos blandos como al esqueleto óseo. En este caso, dependiendo del tipo de hiperplasia, se realiza una resección submucosa de los cornetes nasales o su luxación lateral mediante una fractura forzada con la ayuda de las ramas del espejo nasal de Killian. En este último caso, para mantener los cornetes en la posición dada, se realiza un taponamiento nasal hermético en el lado operado, que se mantiene hasta por 5 días.

Si resulta imposible desplazar el cornete nasal inferior de la manera descrita, B. V. Shevrygin (1983) recomienda la siguiente manipulación: se sujeta el cornete nasal en toda su longitud con unas pinzas fuertes y se rompe en el punto de inserción levantándolo (mecanismo de palanca). Después, es más fácil desplazarlo hacia la pared lateral de la nariz.

En el caso de la posición medial del cornete nasal medio, que cubre la hendidura olfatoria e impide no solo la respiración nasal sino también la función olfatoria, la posición lateral de este cornete se realiza según el método de B. V. Shevrygin y M. K. Manyuk (1981). La esencia de este método es la siguiente: después de la anestesia, el cornete nasal se corta transversalmente con tijeras de Struycken en el sitio de mayor curvatura. Luego, el segmento curvado se mueve lateralmente con las ramas del espejo de Killian y se inserta un rollo de gasa firmemente enrollado entre este y el tabique nasal. En el caso de la curvatura de la sección anterior del cornete, los autores recomiendan complementar la operación con una incisión en el sitio de su inserción, lo que asegurará su mayor movilidad.

Las causas de la obstrucción media de las fosas nasales también pueden incluir distopías de estructuras anatómicas individuales de la cavidad nasal, caracterizadas por el hecho de que estructuras normales, durante su desarrollo, terminan en una ubicación inusual. Dichas anomalías incluyen la concha bullosa (corne nasal medio), distopías del tabique nasal y sus partes, etc.

La anomalía más común en el desarrollo de las estructuras endonasales es la bulla del cornete nasal medio, una de las células del hueso etmoides. El origen de la bulla puede deberse a una característica constitucional del desarrollo del hueso etmoides, que puede combinarse con otras anomalías del desarrollo del esqueleto facial, pero también puede deberse a una etmoiditis crónica a largo plazo, que provoca un aumento del volumen de las células, incluida la célula del cornete nasal medio. Esta última suele realizarse mediante escisión con un conchotomo fenestrado, pero esto a menudo conduce a la formación de sinequias. Por lo tanto, varios autores recomiendan, para este tipo de displasia, realizar una resección sublisada de la parte neumatizada de la bulla (para tamaños pequeños y medianos) o la denominada cirugía plástica ósea para bullas grandes.

El primer método implica una incisión vertical de la membrana mucosa por encima de la bulla, su separación de la parte ósea, la resección de la ampolla ósea, la colocación del colgajo de membrana mucosa resultante en la pared lateral de la nariz y la fijación con un tampón.

El segundo método se diferencia en que no extirpa todo el saco óseo, sino solo la parte adyacente al tabique nasal. La parte restante se moviliza y se utiliza para formar un cornete nasal medio normal. Se utiliza un colgajo de mucosa para cubrir el cornete formado; de lo contrario, el hueso expuesto podría cubrirse con tejido de granulación, lo que provocaría cicatrización y la formación de adherencias.

Atresia posterior.

Anatomía patológica. Este tipo de patología se caracteriza principalmente por la atresia de coanas, que puede ser completa o parcial, bilateral o unilateral, con la presencia de varias aberturas en el tejido oclusivo, ya sea fibroso, cartilaginoso u óseo, así como combinaciones de los tres tipos de tejido. El grosor del diafragma que separa la cavidad nasal de la nasofaringe varía de 2 a 12 mm. La oclusión coanal unilateral es la más frecuente. El origen de este tipo suele ser congénito y, con menos frecuencia, resultado de intervenciones quirúrgicas radicales en esta zona, con la tendencia del paciente a la formación excesiva de tejido cicatricial.

La patogenia de la atresia de coanas congénita sigue siendo un tema controvertido hasta el día de hoy: algunos autores creen que su causa es la sífilis congénita, mientras que otros creen que la atresia de coanas es una anomalía del desarrollo embrionario en la que no hay reabsorción de la membrana buco-nasal, a partir de la cual se forma el paladar blando.

Los síntomas se manifiestan principalmente por una respiración nasal deficiente, dependiendo del grado de permeabilidad de las coanas. Con la atresia unilateral, que es la más común, hay obstrucción de la mitad de la nariz, con la bilateral, ausencia completa de respiración nasal. Un recién nacido con atresia coanal total no puede respirar o succionar normalmente y en el pasado falleció en los primeros días después del nacimiento. Con atresia coanal parcial, el niño puede alimentarse, pero con gran dificultad (atragantamiento, tos, dificultad para respirar, estridor, cianosis). La supervivencia de un niño con atresia completa es posible solo si la intervención quirúrgica apropiada para asegurar la respiración nasal se realiza de manera oportuna, en el primer día después del nacimiento. Con atresia parcial, la viabilidad del niño depende del grado de su adaptación a la respiración oral. En niños y adultos, la obstrucción coanal parcial se observa principalmente en grados variables, asegurando al menos una posibilidad mínima de respiración nasal.

Otros síntomas incluyen alteraciones del olfato y del gusto, dolores de cabeza, falta de sueño, irritabilidad, aumento de la fatiga, retrasos en el desarrollo físico (peso y altura) e intelectual, dismorfia craneofacial, etc.

La rinoscopia anterior suele revelar una desviación del tabique nasal en el lado de la atresia, cornetes nasales atróficos y cianóticos en el mismo lado, y la luz del conducto nasal común se estrecha hacia las coanas. La rinoscopia posterior revela la ausencia de luz en una o ambas coanas debido a su recubrimiento de tejido fibroso liso.

El diagnóstico se establece con base en datos subjetivos y objetivos. Se realizan estudios adicionales mediante sondaje nasal con sonda de botón, así como radiografía, que permite diferenciar la atresia fibrosa y cartilaginosa de la atresia ósea.

El diagnóstico diferencial se realiza con adenoides y tumores de la nasofaringe.

Tratamiento. En los recién nacidos, la respiración nasal se restablece como medida de emergencia inmediatamente después del nacimiento. Los signos de atresia de coanas incluyen la ausencia de respiración nasal con la boca cerrada, cianosis de labios y cara, ansiedad intensa y ausencia de la inhalación y el llanto normales después del parto. En estos recién nacidos, se realiza una abertura en el diafragma que cierra las coanas de la nasofaringe mediante una sonda, un trócar o cualquier instrumento metálico, como una cánula para sondar la trompa de Falopio, y se ensancha inmediatamente la abertura con una cureta.

En niños, adolescentes y adultos, la intervención quirúrgica se realiza de forma planificada y consiste en la escisión del diafragma fibroso o cartilaginoso y la preservación de la luz de la coana mediante la colocación de una sonda del diámetro adecuado. En caso de atresia ósea, la intervención quirúrgica se complica considerablemente, ya que antes de realizar la etapa principal de la operación, es necesario acceder al tabique óseo que se va a resecar. Para ello, se realizan varias etapas preliminares, que consisten en la extirpación de los cornetes nasales inferiores, la resección parcial o completa del tabique nasal o su movilización. Solo después de esto, se elimina la obstrucción ósea mediante un escoplo y la ampliación de la abertura con pinzas óseas. Los cirujanos rinólogos han desarrollado diversos abordajes para el objetivo de la intervención: endonasal, transeptal, transmaxilar y transpalatino. La abertura realizada se preserva mediante drenajes especiales.

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