Malformaciones del tabique nasal: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los defectos del desarrollo del tabique nasal se manifiestan por su curvatura.

Casi todas las personas sanas presentan desviaciones del tabique nasal que, sin embargo, no les causan molestias. Solo las curvaturas del tabique nasal que interfieren con la respiración nasal normal y conllevan enfermedades de la nariz, los senos paranasales y los oídos son patológicas. Las deformaciones del tabique nasal pueden ser muy diversas; entre ellas, se distinguen engrosamientos, diversos tipos de curvaturas, deformaciones espinosas y en peine, curvaturas en forma de C o S y diversas combinaciones de estas deformaciones.

Las curvaturas pueden localizarse en todas las secciones del tabique nasal, aunque son mucho menos comunes en las secciones posteriores. En ocasiones, se observan curvaturas en forma de fractura, cuando la parte superior se dobla en ángulo con respecto a la inferior. Los engrosamientos en forma de espigas y crestas suelen encontrarse en la parte convexa del tabique nasal, principalmente en la unión del cartílago con el borde superior del vómer. En niños menores de 7 años, la curvatura del tabique nasal es poco frecuente, aunque el rinólogo francés M. Chatelier afirmó haber observado la curvatura del tabique nasal incluso en un embrión. El desarrollo de la curvatura del tabique nasal comienza aproximadamente entre los 5 y 7 años de edad y continúa hasta los 20 años, cuando finaliza el desarrollo del esqueleto óseo de la región maxilofacial.

La desviación del tabique nasal se debe al crecimiento desigual del cartílago del tabique nasal y su estructura ósea, formada por la bóveda y el suelo de la cavidad nasal: si bien el esqueleto óseo se desarrolla con cierta lentitud, el cartílago lo supera en desarrollo y, debido al espacio cerrado, se curva durante el crecimiento. Otra causa de la curvatura del tabique nasal puede ser una lesión en la nariz durante el parto o un hematoma en el período posnatal, que provoca una fractura de sus cartílagos.

El tipo más común de deformidad del tabique nasal es la llamada curvatura esencial del tabique nasal, sobre cuya aparición existen diversas teorías.

La teoría rinológica explica la curvatura del tabique nasal en niños con dificultad para respirar, lo que resulta en el desarrollo de una bóveda gótica del paladar duro, que presiona desde abajo el tabique nasal y lo curva. Los autores de esta teoría ven prueba de ello en que, con la restauración oportuna de la respiración nasal (adenotomía), no se produce la curvatura del tabique nasal.

La teoría de las desviaciones congénitas del tabique nasal explica esta disgenesia mediante una predisposición hereditaria a las deformaciones del tabique nasal. Esta teoría se sustenta en las observaciones clínicas correspondientes.

Una teoría biológica según la cual la curvatura del tabique nasal se produce únicamente en humanos debido a la adopción de una posición vertical durante la evolución y al aumento de la masa cerebral, cuya presión sobre la base del cráneo, y en particular sobre la base de la fosa craneal anterior, provoca la deformación del tabique nasal. Los autores de esta teoría ven la confirmación de esto en el hecho de que el 90% de los monos tienen tabiques nasales normales, sin curvatura.

La teoría de la génesis raquítica de las desviaciones del tabique nasal explica este defecto por alteraciones primarias en el proceso de osteogénesis y displasias morfológicas correspondientes a esta enfermedad.

La teoría odontológica ve la causa de la curvatura del tabique nasal en trastornos del desarrollo de la región maxilofacial (subdesarrollo de la mandíbula superior, paladar duro alto, presencia de dientes supernumerarios, que en última instancia conduce a la deformación de las estructuras endonasales).

Síntomas y evolución clínica. La principal manifestación primaria de la curvatura patológica del tabique nasal es la alteración de la respiración nasal en uno o ambos lados, que también puede causar una alteración de la función olfativa. La alteración de la ventilación normal de la cavidad nasal provoca alteraciones secundarias en la circulación sanguínea de los cornetes nasales, congestión, hinchazón, trastornos tróficos, e incluso el desarrollo de diversos tipos de enfermedades, tanto inflamatorias como no inflamatorias, de la cavidad nasal y los senos paranasales (hipertrofia de los cornetes, pólipos nasales, sinusitis). La rinoscopia revela diversas formas de curvatura del tabique nasal. Generalmente, en la parte cóncava del tabique nasal desviado, se observa hipertrofia compensatoria del cornete inferior o medio, correspondiente a esta concavidad. Las crestas y espinas del tabique nasal, que se apoyan contra los cornetes nasales, causan irritación de las fibras nerviosas sensitivas y autónomas, abundantemente presentes en la mucosa nasal, lo que a su vez provoca trastornos vasomotores en la cavidad nasal y, posteriormente, trastornos tróficos de sus formaciones anatómicas. La curvatura del tabique nasal puede evolucionar en dos direcciones: adaptación a este defecto con curvaturas moderadamente compensadas, cuando es posible una respiración mixta (oral y nasal), y mala adaptación a este defecto, cuando la respiración nasal es nula y la curvatura del tabique nasal provoca reacciones reflejas locales y generales. Con mala adaptación, existe una alta probabilidad de desarrollar numerosas complicaciones.

Complicaciones. Las desviaciones del tabique nasal pueden causar y mantener procesos inflamatorios a nivel local, local y a distancia. Al impedir la ventilación y el drenaje de la nariz y los senos paranasales, las deformaciones del tabique nasal contribuyen a la cronicidad de la rinitis aguda y propician el desarrollo de sinusitis y su evolución crónica, disfunciones de la trompa de Falopio y enfermedades inflamatorias del oído medio. Debido a la respiración bucal constante, la faringitis y la amigdalitis aguda se vuelven frecuentes, convirtiéndose en formas crónicas. La respiración nasal deficiente impide funciones importantes de la nariz, como la desinfección, la hidratación y el calentamiento del aire inhalado, lo que contribuye al desarrollo de laringitis aguda y crónica, traqueítis y enfermedades inflamatorias del tracto respiratorio inferior.

El tratamiento de las desviaciones del tabique nasal es exclusivamente quirúrgico en casos de descompensación de la función respiratoria nasal, especialmente cuando ya se ha presentado alguna de las complicaciones mencionadas. Sin embargo, en caso de complicaciones caracterizadas por procesos inflamatorios purulentos (sinusitis purulenta crónica, amigdalitis crónica, salpingootitis e inflamación purulenta del oído medio, etc.), antes de proceder a la corrección quirúrgica de las deformaciones del tabique nasal, es necesario sanear todos los focos de infección mencionados. Las enfermedades dentales (caries, piorrea gingival, periodontitis, etc.) también están contraindicadas para la cirugía del tabique nasal, que también requieren sanitización preoperatoria.

El método y la extensión de la intervención quirúrgica dependen del tipo de deformación del tabique nasal. En presencia de espinas, espolones o crestas pequeñas, se limitan a la extirpación del subpericondrio (cristotomía). En caso de curvaturas significativas (en forma de C, S o angulares) que se extienden a gran parte del tabique nasal, se recurre a la resección del tabique nasal según Killian, en la que se extirpa prácticamente todo su cartílago. Este tipo de operación se caracteriza por su radicalismo y a menudo conduce a la atrofia posterior de la mucosa del tabique nasal, llegando incluso a su perforación espontánea, causada por la ausencia de cartílago, que aparentemente cumple no solo una función de soporte, sino también trófica.

Al respecto, VI Voyachek (1953) escribió: «Por el contrario, autores extranjeros propusieron extirpar todas las partes esqueléticas del tabique, lo cual presentaba numerosas desventajas (el tabique a menudo se volvía flotante, se formaban perforaciones pasantes, se excluía la posibilidad de una intervención adicional en casos de éxito parcial, etc.). Además, cuando solo es necesaria la movilización simple del tabique, la resección de sus partes esqueléticas no se justifica en absoluto». Es innegable que esta última afirmación es coherente, ya que, si bien se refiere a un caso particular, refleja la concepción universal del eminente científico sobre el principio de la suavidad en la cirugía otorrinolaringológica.

Para eliminar esta complicación, V. I. Voyachek propuso la "reparación submucosa" o movilización submucosa del esqueleto del tabique nasal, que consiste en separar unilateralmente la mucosa con el pericondrio del cartílago y disecarlo en varios discos del lado separado, sin cortar la mucosa ni el pericondrio del lado opuesto. Esta manipulación permite la movilidad del tabique nasal y su corrección (reparación), que se realiza mediante la presión del dilatador nasal sobre las partes curvadas del tabique nasal que se han vuelto móviles. La fijación del tabique nasal así enderezado se realiza mediante un taponamiento con asa apretada durante 48 horas, y posteriormente se reemplaza por uno más ligero, que se cambia diariamente durante 3-4 días. Considerando los aspectos positivos del método de movilización del cartílago del tabique nasal propuesto por V. I. Voyachek, cabe destacar que solo es eficaz en curvaturas sutiles, cuando solo se deforma la parte media (cartilaginosa) del tabique nasal, la cual se moviliza y repara fácilmente. Cuando el cartílago presenta un engrosamiento pronunciado y existen crestas cartilaginosas y óseas masivas, este método, en principio, no es aplicable y se requieren otros abordajes quirúrgicos, basados en los principios de la rinoplastia endonasal, por supuesto, con la máxima conservación de las estructuras que pueden utilizarse para la reconstrucción del tabique nasal.

El arsenal de instrumentos rinológicos debe incluir también un bisturí de punta afilada, cinceles rectos, tijeras nasales, pinzas nasales y auriculares, así como tampones de asa e inserto previamente preparados y empapados en aceite de vaselina con un antibiótico o una suspensión de sulfanilamida para el taponamiento de asas según VI Voyachek.

Técnica quirúrgica. En caso de espolones, espinas y crestas ubicadas en la parte anterior del tabique nasal, que resulten molestas para el paciente, se pueden eliminar con un escoplo recto tras separar el colgajo de mucopericondrio de su superficie. El colgajo se retira tras realizar una incisión sobre estas deformaciones. Tras la eliminación del defecto, se vuelven a colocar las láminas del colgajo de mucopericondrio y se fijan con gasas durante 48 horas. Si las deformaciones mencionadas también afectan la parte ósea, se realiza la misma operación con las crestas óseas, alisándolas con un escoplo recto o acanalado, aplicando ligeros golpes de martillo quirúrgico.

En caso de curvaturas más pronunciadas del tabique nasal y la presencia de grandes crestas óseo-cartilaginosas, especialmente las de contacto, que causan trastornos funcionales significativos, se recurre a la operación propuesta por Killian, denominada "resección submucosa del tabique nasal" u "operación de tabique". De hecho, no se trata de una resección submucosa, sino de una resección subpericondral y subperióstica (si hablamos de deformaciones óseas), ya que una operación correctamente realizada implica separar la mucosa junto con el pericondrio y el periostio. La operación de Killian implicó la extirpación total del tabique nasal, lo cual en la mayoría de los casos no está justificado funcional ni patogénicamente. Actualmente, los rinocirujanos intentan preservar durante las operaciones de tabique aquellos fragmentos de cartílago que no interfieren con la respiración nasal, sino que, por el contrario, la facilitan, asegurando la rigidez del tabique nasal.

Anestesia local o intratraqueal. Con anestesia local, se administra premedicación antes de la cirugía para eliminar el estrés psicoemocional preoperatorio, reducir la excitabilidad refleja, la sensibilidad al dolor y la secreción de las glándulas salivales. Con anestesia general intratraqueal con ventilación artificial y glándulas bronquiales, se potencian los efectos de los anestésicos locales y generales. Para asegurar un sueño adecuado antes de la cirugía, se prescribe un tranquilizante (seduxeno o fenazepam) y un somnífero barbitúrico (fenobarbital) por vía oral por la noche. Por la mañana, 30-40 minutos antes de la cirugía, se administran seduxeno, promedol y atropina en dosis adecuadas al peso y la edad del paciente. En pacientes con propensión a reacciones alérgicas, se incluyen antihistamínicos (pipolfeno, difenhidramina, suprastina) en la premedicación. Inmediatamente antes de la operación, se administran anestesia por infiltración (dicaína, cocaína) y solución de novocaína al 1% con adrenalina.

En presencia de crestas óseas en la parte inferior del tabique nasal y en la zona de transición hacia el fondo de la cavidad nasal, es aconsejable complementar la administración del anestésico con su infiltración en la zona del fondo de la cavidad nasal. En algunos casos, con crestas óseas extensas que se extienden hasta el fondo de la cavidad nasal, se inyectan 1-2 ml de ultracaína subperiósticamente en la zona del frenillo del labio superior desde el lateral de la cresta para prevenir el dolor agudo que se produce en los incisivos al retirar estas crestas óseas. Con la correcta inyección subpericondrial de novocaína con adrenalina, la mucosa del tabique nasal se blanquea, mientras que la novocaína, bajo la presión de la jeringa, produce un desprendimiento hidráulico del pericondrio, lo que facilita la operación.

Se realiza una incisión arqueada con una concavidad hacia adentro, de 2 cm de largo, en el vestíbulo de la nariz desde el lado de la parte cóncava de la curvatura en la unión de la membrana mucosa con la parte de la piel hasta el cartílago, tratando de no dañarlo ni perforarlo. Luego, la membrana mucosa con el pericondrio se separa desde el lado de la incisión hasta la profundidad de la parte deformada del tabique nasal, presionando todo el tiempo contra el cartílago para no perforar el colgajo de mucopericondrio. Después de esto, el cartílago cuadrangular en el vestíbulo de la nariz se corta sin lesionar el pericondrio del lado opuesto, dejando una tira de 2-3 mm para mantener el soporte para la punta de la nariz; se inserta un raspador romo entre este y el pericondrio del lado opuesto, y se despega a la profundidad requerida. Si existen cicatrices entre el pericondrio y el cartílago, se disecan cuidadosamente con un instrumento de corte adecuado, procurando no perforar el colgajo de mucopericondrio. Se realiza un desprendimiento similar sobre las crestas óseas. Cabe destacar que la evolución favorable del postoperatorio depende del éxito del desprendimiento de la mucosa. Las perforaciones de los pétalos de la mucosa son frecuentes incluso en cirujanos experimentados, pero es importante que estas perforaciones no sean transversales, es decir, que no estén ubicadas una frente a la otra, ya que de lo contrario, en el postoperatorio se producirá inevitablemente una perforación crónica del tabique nasal con posibles consecuencias conocidas (atrofia de la mucosa, sibilancias, etc.). A continuación, utilizando instrumentos de corte adecuados (un cincel recto, un bisturí de Bélanger, un bisturí de cola de milano o un bisturí puntiagudo), se retira solo la parte curva del tabique nasal, dejando las partes extraídas en la mesa de operaciones para la instrumentación necesaria para una posible cirugía plástica de la perforación transversal del tabique nasal. Al retirar el cartílago del tabique nasal desde arriba, a lo largo de su parte posterior, se conserva una tira de cartílago de 2-3 mm de ancho para evitar que la parte posterior de la nariz se hunda. Las crestas óseas que interfieren con la colocación de los colgajos de membrana mucosa se eliminan con un cincel. Los fragmentos de cartílago y hueso se extraen con pinzas de Luke o Brunings. Las superficies óseas restantes tras la extracción de las crestas y espinas se alisan con un cincel. Antes de colocar y suturar la herida, verifique la presencia de fragmentos cartilaginosos y óseos entre los pétalos de la membrana mucosa, lave la cavidad entre ellos con una solución isotónica de cloruro de sodio con un antibiótico, luego vuelva a colocar los pétalos de la membrana mucosa en su lugar y aplique 1 o 2 suturas de seda o kstgut en los bordes de la incisión. La operación se completa con un taponamiento denso en asa según V. I. Voyachek con tampones empapados en aceite de vaselina con una suspensión antibiótica. Aplique un vendaje horizontal tipo cabestrillo, que deberá reemplazarse por uno nuevo antes de acostarse. Los tampones se retiran después de 2 o 3 días.

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