Biopsia de próstata para el cáncer de próstata

Antes de la llegada del método de determinación del PSA, la biopsia de próstata se realizaba únicamente para aclarar el diagnóstico y prescribir terapia hormonal en caso de cambios palpables en la glándula o metástasis de cáncer de próstata.

Actualmente, el diagnóstico precoz permite detectar formas localizadas de cáncer de próstata y realizar un tratamiento radical, por lo que se espera que la biopsia aporte información adicional que influya en la elección del método de tratamiento.

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Tipos de biopsia de próstata

El principal método para realizar una biopsia es la biopsia por punción múltiple de la próstata bajo control ecográfico transrectal con una aguja de calibre 18. Con el tratamiento antibiótico concomitante, el riesgo de complicaciones es bajo. Realizar una biopsia con una aguja de calibre 14 conlleva un alto riesgo de complicaciones infecciosas y hemorragias.

Aproximadamente el 18% de los cánceres de próstata se diagnostican al detectar una masa prostática palpable. En el 13-30% de los casos, el nivel de PSA oscila entre 1 y 4 ng/ml. Al palpar un nódulo en la glándula, se recomienda una biopsia dirigida. La sensibilidad de una biopsia realizada con ecografía dúplex con contraste no es inferior a la de una biopsia múltiple. Sin embargo, este método de investigación aún no ha alcanzado un reconocimiento general.

Según la investigación, con un contenido de PSA de aproximadamente 4-10 ng/ml, el cáncer se confirma en solo el 5,5% de los casos. Con una biopsia primaria simultánea, esta cifra aumenta al 20-30. Una indicación relativa para la biopsia es una disminución en el nivel umbral de PSA a 2,5 ng/ml. Durante una biopsia sextante con un nivel de PSA de 2,5-4 ng/ml, la detección del cáncer de próstata es del 2-4%, pero con una técnica de biopsia extendida (12-14 punciones) aumenta al 22-27%. Cabe señalar que el cáncer latente se detecta en el 20% de los casos (volumen del tumor inferior a 0,2 cm3 ⁾. Por lo tanto, una disminución en el límite superior de la norma del PSA conduce a la detección de tumores clínicamente insignificantes que no pondrían en peligro la vida incluso sin tratamiento. Todavía no hay datos suficientes para establecer el límite superior de la norma del PSA, que permite detectar tumores no palpables pero clínicamente significativos. Al determinar las lecturas relativas, es necesario considerar otros indicadores de PSA (aumento, tiempo de duplicación, etc.). Aumentar el límite superior de PSA, a partir del cual es necesaria una biopsia, es irracional, ya que la probabilidad de detectar cáncer de próstata sigue siendo alta. Solo a partir de los 75 años es posible aumentar el valor umbral superior a 6,5 ng/ml.

La biopsia de próstata dirigida solo es necesaria en caso de tumor palpable y un nivel de PSA superior a 10 ng/ml. Para aclarar el diagnóstico en caso de metástasis o un proceso localmente avanzado, basta con obtener de 4 a 6 biopsias. En otros casos, se recomiendan múltiples biopsias.

En los últimos 15 años, la técnica de biopsia propuesta por KK Hodge et al. (1989) se ha generalizado. Su esencia radica en tomar muestras de biopsia en el punto medio entre el surco medio y el borde lateral de la glándula prostática de la base, parte media y ápices de ambos lóbulos, razón por la cual la técnica se denominó biopsia sectante (de 6 puntos). El método de biopsia de 6 puntos se mejoró posteriormente para incluir en las muestras de biopsia las partes posterolaterales de la zona periférica de la glándula, inaccesibles con la técnica estándar. Además, con un aumento en el volumen de la glándula prostática, disminuye la frecuencia de detección de cáncer mediante la técnica sectante. El número requerido de muestras de tejido requiere aclaración. En casi todos los estudios, un aumento en el número de muestras de biopsia aumentó la sensibilidad del método (en comparación con una biopsia de 6 puntos). La sensibilidad de la biopsia es mayor cuanto mayor es el número de muestras de biopsia examinadas. En pruebas con modelos de glándulas, se observó que si el volumen del tumor es del 2,5%, 5% o 20% del volumen de la glándula, con una biopsia sectorial, el tumor se diagnostica en el 36%, 44% y 100% de los casos. Al realizar una biopsia, debe tenerse en cuenta que en el 80% de los casos, el tumor se presenta en la zona periférica. Según un estudio, la toma de 13 a 18 biopsias aumentó la sensibilidad del método en un 35%. Los normogramas de Viena (2003) reflejan la relación entre el número de inyecciones, la edad del paciente y el volumen de la próstata. La precisión del pronóstico es del 90%.

Dependencia del número de biopsias de la edad del paciente y del volumen de la próstata con una precisión predictiva positiva del 90%

Edad, años	Volumen de la próstata, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Se ha demostrado que no es adecuado capturar la zona de transición de la glándula durante la biopsia primaria, ya que el cáncer es muy poco frecuente en esa zona (menos del 2% de los casos). Actualmente, la biopsia de 12 puntos es la más común. Se concede gran importancia no solo al número de punciones, sino también al ángulo de la aguja.

Conclusión de la biopsia de cáncer de próstata

El informe histológico deberá reflejar necesariamente los siguientes puntos:

• localización de biopsias; especialmente importante al planificar una prostatectomía radical; la propagación del tumor a uno o ambos lóbulos se tiene en cuenta al realizar una cirugía para preservar los nervios; si se afecta el vértice de la glándula, la etapa de su movilización es más complicada; existe una alta probabilidad de un margen quirúrgico positivo al aislar el esfínter uretral;
• orientación de la biopsia en relación con la cápsula de la glándula; para mayor claridad, la sección distal (rectal) se tiñe con una solución especial;
• disponibilidad de PIN;
• volumen de la lesión de biopsia y número de punciones positivas;
• Diferenciación de Gleason de células tumorales;
• extensión extracapsular: detección en biopsias de la cápsula prostática, tejido graso adyacente y tejido tumoral invasor, lo cual es importante para elegir un método de tratamiento;
• invasión perineural, que indica propagación del tumor más allá de la glándula prostática con una probabilidad del 96%;
• invasión vascular;
• Otros cambios histológicos (inflamación, hiperplasia de la glándula prostática).

Si los indicadores anteriores no se reflejan en el informe histológico, entonces es necesario indicar la ubicación y el número de biopsias positivas, así como el grado de diferenciación del tumor según Gleason.

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Interpretación de los datos de la biopsia en el cáncer de próstata

La interpretación de los datos de la biopsia requiere un enfoque individual. Si la primera biopsia es negativa, es necesaria una segunda biopsia; la probabilidad de detectar cáncer es del 10-35%. En la displasia grave, la probabilidad de detectar cáncer alcanza el 50-100%. En este caso, es obligatoria una segunda biopsia en los siguientes 3-6 meses. Se ha demostrado que dos biopsias pueden detectar la mayoría de los tumores clínicamente significativos. Incluso después de tomar un gran número de biopsias y un resultado negativo de la primera biopsia, una segunda biopsia a menudo detecta el cáncer. Si se sospecha cáncer de próstata, ninguno de los métodos de diagnóstico proporciona suficiente sensibilidad para evitar una segunda biopsia. Los casos de detección de una sola lesión requieren atención especial. El cáncer clínicamente insignificante (volumen del tumor menor de 0,5 cm³ ⁾ después de la prostatectomía radical se observa en el 6-41% de los casos. En esta situación, es necesario evaluar exhaustivamente la situación clínica y determinar las tácticas de tratamiento. Los factores más importantes son la edad del paciente, el nivel de PSA, el grado de diferenciación tumoral, el volumen de las lesiones de la biopsia y el estadio clínico. La presencia de neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grado en las muestras de biopsia puede indicar un proceso maligno en la próstata. Se recomienda a estos pacientes someterse a una nueva biopsia en un plazo de 3 a 12 meses, especialmente si inicialmente se obtuvieron 6 biopsias. Las indicaciones para una nueva biopsia son una masa palpable en la próstata, un aumento del nivel de PSA y una displasia grave en la primera biopsia.