Recurrencia del cáncer de próstata tras tratamiento radical

El riesgo de recurrencia del cáncer de próstata (local o sistémico) dentro de los 10 años posteriores a la prostatectomía o la radioterapia es del 27-53%. Dentro de los 5 años posteriores al tratamiento inicial, del 16 al 35% de los pacientes reciben tratamiento anti-recaída.

Anteriormente, se entendió una recaída como un tumor, palpable a través del recto, así como metástasis a distancia. Se considera que la recaída es el crecimiento del nivel de PSA. El criterio para la recaída después de la prostatectomía generalmente se considera como un nivel de PSA de 0.2 ng / ml o más en dos mediciones consecutivas. La recaída después de la radioterapia, de acuerdo con los criterios de ASTRO, se puede decir con tres aumentos consecutivos en el PSA.

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Recaída local y sistémica de cáncer de próstata

Si se encuentra un aumento en el nivel de PSA, es importante establecer la naturaleza de la recaída: local o sistémica. Después de la prostatectomía, puede haber una recaída local, en otros casos solo una recaída sistémica o una combinación de ambas.

Distinguir la recaída local de la sistémica ayuda a aumentar los niveles de PSA, la tasa de crecimiento y el tiempo de duplicación del contenido de PSA, su línea de base y el índice de Gleason.

Un aumento en el PSA en la primera mitad del año después de la cirugía generalmente indica una recaída sistémica. El tiempo medio para duplicar el nivel de PSA en las recaídas sistémicas puede ser 4.3, en local: 11.7 meses. La tasa de aumento en el nivel de PSA de menos de 0,75 ng / ml por año se observa en pacientes con recaídas locales, más de 0,7 ng / ml por año, en pacientes con metástasis a distancia.

En la recaída local después de la radioterapia indica un aumento lento y tardío en el nivel de PSA. La confirmación de la recidiva local es un resultado positivo de una biopsia realizada en 18 meses. Después de la irradiación y más tarde (en ausencia de metástasis a distancia de acuerdo con los datos de CT, MRI y gammagrafía).

La probabilidad de la recurrencia local después de la prostatectomía es 80% a un aumento tarde en el nivel de PSA (más de 3 años), el tiempo de duplicación de PSA para más de 11 meses, la puntuación de Gleason de menos de 6, y pasos de proceso siguientes pT _3a N ₀ y pT _x R ₁ Probabilidad recurrencia sistémica después de la prostatectomía excede 80% a un aumento temprano en los niveles de PSA (menos de un año), PSA tiempo de duplicación de 4-6 meses, el índice de Gleason 8-10, pT etapa _3b y pT _x N ₁. La recaída local después de radioterapia y HIFU se diagnostica con un resultado de biopsia positivo en ausencia de metástasis a distancia. Una biopsia de la glándula prostática solo se muestra a pacientes individuales en la planificación del tratamiento local repetido (p. Ej., Prostatectomía o una re-sesión de HIFU).

Examen por sospecha de recurrencia del cáncer de próstata

Para confirmar una recaída con un aumento en los niveles de PSA, generalmente se realiza un examen físico, una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la pelvis, una biopsia del lecho tumoral y un área de anastomosis. En ausencia de síntomas, estos estudios rara vez muestran un tumor, ya que el aumento en los niveles de PSA generalmente se produce 6-48 meses antes de la aparente recaída.

El examen rectal del dedo a niveles de PSA cero o muy bajos generalmente no funciona. Con un aumento en el nivel de PSA, se prescriben MRI de la pelvis pequeña, tomografía computarizada de la cavidad abdominal y gammagrafía ósea, pero debido a la baja sensibilidad y especificidad para la recaída temprana, estos estudios son poco informativos. Con el aumento del PSA después de la prostatectomía, el resultado de la gammagrafía es positivo solo en el 4,1% de los pacientes. La probabilidad de un resultado de gammagrafía positiva no excede el 5% hasta que el nivel de PSA llegue a 40 ng / ml. El nivel promedio de PSA en el que la gammagrafía detecta metástasis debería exceder 60 ng / ml, y la tasa de aumento de PSA es de 22 ng / ml por año. El nivel y la tasa de aumento en el contenido de PSA permiten predecir el resultado de la gammagrafía y la tasa de crecimiento de PSA es el resultado de la TC. Por lo tanto, con un nivel de PSA de menos de 20 ng / ml o una tasa de aumento de PSA de menos de 20 ng / ml por año, la gammagrafía y la TC no aportan información adicional. La RM endorrectal revela una recidiva local en el 81% de los pacientes con un nivel promedio de PSA de 2 ng / ml.

La PET se recomienda para el diagnóstico precoz de la recurrencia de diversos tumores.

La gammagrafía con anticuerpos contra el antígeno de la membrana prostática (prostoscintis) es uno de los nuevos métodos para detectar recaídas. Su precisión diagnóstica alcanza el 81%. Independientemente del nivel de PSA, el método revela la ocurrencia de recaídas en 60-80% de los pacientes, lo que puede ayudar a elegir las tácticas de tratamiento. La gammagrafía con estos anticuerpos es positiva en 72 de 255 pacientes con un nivel de PSA de 0,1-4 ng / ml después de la prostatectomía, y se observa acumulación de isótopos a cualquier nivel de PSA.

La biopsia de la zona de anastomosis permite la recaída solo en el 54% de los pacientes. Solo en presencia de una formación palpable o hipoecoica, la probabilidad de un resultado positivo es cercana al 80%. Existe una clara relación entre el exponente y PSA: el contenido de PSA de menos de 0,5 ng resultado positivo / ml en 28% de los pacientes con un nivel de PSA mayor de 2 ng / ml - 70% de los pacientes A la vista de estos datos, una biopsia de la zona de anastomosis por lo general no toma y se guía por el nivel de PSA y la velocidad de su duplicación. Además, la supervivencia con recaídas comprobadas es casi la misma que cuando se registra un aumento aislado en el PSA.

Según las recomendaciones de ASTRO, con un aumento en los niveles de PSA después de la radioterapia, no está indicada la biopsia de la próstata. Sin embargo, una biopsia es de vital importancia para resolver el problema de la prostatectomía o HIFU en tales pacientes. Después de la radioterapia (remota o braquiterapia), la biopsia generalmente se realiza no antes de 18 meses después de la criodestrucción o 6 meses después de la destrucción del ultrasonido.

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Tratamiento de la recurrencia del cáncer de próstata

Tratamiento de la recurrencia del cáncer de próstata después de la prostatectomía radical

El momento y las tácticas del tratamiento con un aumento en los niveles de PSA después de la prostatectomía o la radioterapia provocan discusión. En el caso de recaída después de la cirugía puede ver, la irradiación de la base del tumor, HIFU-terapia recurrencia hormonoterapia de cáncer de próstata (incluyendo el uso combinado, intermitente o combinado de finasteride y antiandrógenos), así como la combinación de la quimioterapia y la hormonoterapia. Estos métodos también son aplicables para la recaída después de la radioterapia.

Hormonoterapia

A alta PSA preoperatorio (20 ng / m, puntuación de Gleason mayor de 7, la operación y los tumores mestnorasprostranonnyh no radicales pT _3b, pT _x N ₁ ) adecuada hormona más temprana. Sin embargo, su efecto sobre la supervivencia aún no se ha establecido. Con la terapia hormonal temprana, las metástasis son menos comunes que con el retraso, la supervivencia en ambos casos es aproximadamente la misma. La necesidad de probar la hormona confirma MRS, en el que se observó una recaída en todos los pacientes que han recibido terapia de radiación sobre el crecimiento de PSA después de la prostatectomía para los tumores pT _3b, pT _x N ₁, y un grado de Gleason 8.

La monoterapia con fármacos antiandrogénicos es mejor tolerada que la combinada (mareas menos frecuentes, disminución de la potencia, pérdida del deseo sexual), pero los antiandrógenos causan ginecomastia y dolor en los pezones. En pacientes sin metástasis a distancia, la bicalutamida (150 mg / día) reduce significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad. Por lo tanto, los antiandrógenos pueden ser una alternativa a la castración con un aumento en los niveles de PSA después del tratamiento radical (especialmente en pacientes relativamente jóvenes sin enfermedades concomitantes).

Observación para la recaída del cáncer de próstata

La observación dinámica generalmente se realiza con un índice de Gleason inferior a 7, un aumento tardío (2 años después de la cirugía) en el nivel de PSA y el tiempo de duplicación durante más de 10 meses. En tales casos, el tiempo medio hasta la aparición de metástasis es de 8 años, y el tiempo medio desde el inicio de la metástasis hasta el inicio de la muerte es de otros 5 años.

HIFU-terapia

Recientemente, han aparecido más y más datos sobre los resultados de la terapia HIFU de recidiva local después de RP. Con mucha frecuencia, se detecta una recaída con una ETR y se confirma histológicamente (biopsia). Sin embargo, el vertido de HIFU-terapia pospone el momento de la cita de la terapia hormonal. Datos precisos sobre la supervivencia están ausentes.

Recomendaciones clínicas para el tratamiento de la recaída después de la prostatectomía

Con recaída local y un nivel de PSA de menos de 1.5 ng / ml, radioterapia de hasta 64-66 Gy,

Si el paciente se debilita u objeta a la irradiación, la recaída local puede resultar en una observación dinámica

Con el crecimiento del nivel de PSA, que indica una recaída sistémica, se muestra la terapia hormonal, ya que reduce el riesgo de metástasis.

Como terapia hormonal, se pueden usar análogos de gonadoliberina, castración o bicalutamida (150 mg / día).

Tratamiento de la recaída después de la radioterapia

La mayoría de los pacientes con recaída después de la radioterapia reciben terapia hormonal (hasta 92%). Sin tratamiento, el tiempo desde el aumento del PSA hasta la manifestación de la recaída es de aproximadamente 3 años. Además de la terapia hormonal en caso de recaída después de la irradiación, es posible el tratamiento local: prostatectomía, HIFU-terapia, crioterapia, braquiterapia. La prostatectomía no se usó ampliamente debido a complicaciones frecuentes (incontinencia urinaria, daño rectal) y también debido al alto riesgo de recurrencia local. Sin embargo, con una cuidadosa selección de pacientes, esta operación puede proporcionar un período largo sin recaída,

De acuerdo con la información más reciente. La supervivencia libre de recurrencia a los 5 años después de la radioterapia corresponde a la realizada después de la prostatectomía primaria realizada en las mismas etapas de la enfermedad, una tasa de supervivencia a 10 años del 60-66%. Dentro de los 10 años desde la progresión del tumor, el 25-30% de los pacientes mueren. En tumores localizados, las células tumorales en ausencia de un margen de resección, invasión de la vesícula seminal y la linfa metástasis en los ganglios en la tasa de supervivencia libre de enfermedad alcanza el 70-80% en comparación con el 40-60% en tumores mestnorasprostranonnyh.

La prostatectomía con recidiva local se justifica en ausencia de comorbilidades graves, un VIDA esperado de al menos 10 años, tumores del índice de Gleason menores de 7 y un nivel de PSA inferior a 10 ng / ml. En otros casos antes de la operación es difícil determinar la prevalencia del tumor, lo que aumenta el riesgo de exenteración anterior o total, complicaciones y también recidivas repetidas.

La monitorización dinámica de los pacientes con una recurrencia local probable (de un grupo de bajo riesgo, con una recaída tardía y un aumento lento en el nivel de PSA), se establece contra el tratamiento radical repetido. El análisis retrospectivo no reveló las ventajas de la terapia hormonal en comparación con la observación dinámica en el momento de duplicar el nivel de PSA durante más de 12 meses; La supervivencia a 5 años sin metástasis fue del 88% para la terapia hormonal y del 92% para los antecedentes de observación.

Recomendaciones clínicas para una encuesta por sospecha de recurrencia del cáncer de próstata

Después de la prostatectomía, si el nivel de PSA es inferior a 20 ng / ml y la tasa de crecimiento es inferior a 20 ng / ml por año, la TC de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña es de poca información.

La RM endorrectal ayuda a detectar recaídas locales con un bajo nivel de PSA (1-2 ng / ml). El PET aún no se ha generalizado.

La gammagrafía con anticuerpos marcados para el antígeno de la membrana prostática permite la detección de recurrencia en 60-80% de los pacientes, independientemente del nivel de PSA.

Se realiza una biopsia para confirmar la recaída local después de 18 meses o más después de la irradiación.

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Recomendaciones clínicas para el tratamiento de la recaída después de la radioterapia

En algunos pacientes con recurrencia local, la prostatectomía es posible.

Con contraindicaciones para la cirugía, se puede realizar braquiterapia, terapia HIFU o criodestrucción.

Con una posible recurrencia sistémica, es posible la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

Recomendaciones clínicas para el tratamiento de recaídas después del tratamiento radical

Recurrencia local probable después de la prostatectomía	Es posible la radioterapia en una dosis de al menos 64 Gy, es deseable iniciarlo a un nivel de PSA de menos de 1,5 ng / ml. En otros casos, es preferible la monitorización con terapia hormonal posterior
Recurrencia local probable después de la radioterapia	En algunos casos, la prostatectomía es posible, pero se debe informar al paciente sobre el riesgo relativamente alto de complicaciones. En otros casos, es preferible monitorear con hormonoterapia posterior.
Probable recaída sistémica	La terapia hormonal temprana ralentiza la progresión y puede aumentar la supervivencia en comparación con el retraso. El tratamiento local se lleva a cabo solo con fines paliativos.

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