Bloqueo del nervio intercostal

El bloqueo de los nervios intercostales es bastante sencillo y tiene una amplia aplicación clínica como medida adicional para el alivio del dolor en el postoperatorio y en caso de fracturas costales. Facilita significativamente la atención respiratoria, promueve la expectoración y reduce la frecuencia de complicaciones postoperatorias.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaciones para el bloqueo del nervio intercostal

Alivio del dolor en el postoperatorio durante operaciones en la cavidad abdominal superior, como colecistectomía mediante incisión de Kocher, alivio del dolor en el postoperatorio durante operaciones torácicas, alivio del dolor en fracturas costales, alivio del dolor y relajación muscular durante operaciones torácicas en combinación con anestesia general.

Volumen de anestésico local: por regla general, se utiliza anestesia de varios nervios intercostales, se administran 2-3 ml de solución a cada segmento en una dosis total de hasta 20-25 ml.

Anatomía

Los nervios intercostales se forman a partir de las raíces ventrales de los nervios espinales del segmento correspondiente. Salen del espacio paravertebral y se dirigen al borde inferior de la costilla suprayacente. Al principio se localizan entre la pleura por delante y la fascia intercostal por detrás, para luego penetrar en el espacio entre los músculos intercostal interno e intercostal íntimo. Aquí se dividen en dos o más ramas que van al espacio intercostal e irrigan los músculos y la piel del tórax y la pared abdominal. A nivel de la línea medioaxilar, cada nervio intercostal emite una rama cutánea lateral que irriga la piel de la superficie posterolateral del tronco. Los seis pares superiores terminan en el borde del esternón, sus ramas inervan la piel de la superficie anterior del tórax. Los seis pares inferiores van más allá del borde de la costilla e irrigan los músculos y la piel de la pared torácica anterior. Las ramas cutáneas laterales penetran en los músculos intercostales externos y se dividen en ramas anterior y posterior, inervando respectivamente la superficie lateral del abdomen mucho más allá de los músculos rectos y la espalda. Las ramas cutáneas se anastomosan libremente entre sí, creando una amplia zona de inervación cruzada. Sin embargo, la mayoría de los músculos y la superficie cutánea de la pared abdominal pueden anestesiarse bloqueando los nervios intercostales 6.º a 12.º. Recientemente, se ha debatido si los espacios intercostales adyacentes están conectados. En su origen, se encuentran entre la pleura y la fascia intercostal posterior; no hay nada allí que impida la propagación de la solución anestésica local extrapleuralmente, capturando varios nervios adyacentes. Incluso con una inyección lateral a nivel del ángulo costal, la solución puede alcanzar el espacio extrapleural. La propagación de la solución se ve facilitada por las fracturas costales, cuando incluso puede entrar en la cavidad pleural. Estas consideraciones justifican la inyección de un gran volumen de anestésico local desde un solo punto con la esperanza de capturar varios nervios intercostales adyacentes. Sin embargo, la distribución de la solución es impredecible y, para garantizar un resultado óptimo, es mejor inyectar pequeños volúmenes desde varios puntos.

Posición del paciente durante el bloqueo del nervio intercostal

1. De espaldas, si el bloqueo del nervio intercostal se planea en la línea axilar media. Esta es la posición más cómoda. Se levanta el brazo de modo que la mano quede debajo de la cabeza del paciente. La cabeza se gira en la dirección opuesta.
2. Del lado, si se planea un bloqueo unilateral a nivel del ángulo de las costillas.
3. Sobre el estómago, con bloqueo bilateral de los nervios intercostales a nivel del ángulo de las costillas.

Lugares de interés:

• Las costillas se cuentan de abajo hacia arriba, comenzando por la 12;
• Las esquinas de las costillas se encuentran a 7-10 cm laterales de la línea media en la parte posterior;
• Línea medioaxilar.

El bloqueo de los nervios intercostales depende de la situación clínica. En caso de fractura costal, la anestesia se administra proximalmente, cerca del foco de la fractura. En caso de bloqueo de los nervios intercostales en grandes cantidades para analgesia postoperatoria o como complemento de la anestesia general, se realiza a nivel del ángulo costal. Esto presupone que el paciente se encuentra en decúbito lateral o prono, aunque la solución anestésica se extiende fácilmente por el espacio intercostal varios centímetros en ambas direcciones. Por lo tanto, los nervios intercostales, incluyendo sus ramas laterales, pueden bloquearse fácilmente a nivel de la línea axilar media cuando el paciente está en decúbito supino.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

¿Cómo se realiza un bloqueo del nervio intercostal?

El bloqueo del nervio intercostal no depende del nivel en el que se realice, ya sea en la línea medioaxilar o a la altura del ángulo costal. Para evitar la punción de la cavidad pleural, la punta de la aguja debe estar lo más cerca posible de la superficie costal. La costilla se sujeta entre los dedos segundo y tercero de la mano libre. La aguja, conectada a una jeringa con solución anestésica local, se inserta entre los dedos y se avanza hasta que contacta con la costilla. La aguja se dirige hacia la costilla, desviándose en dirección cefálica con un ángulo de aproximadamente 20° respecto a la superficie cutánea. Tras el contacto con la costilla, la punta de la aguja desciende por la superficie costal, rodeando su borde inferior para que la aguja mantenga el mismo ángulo de inclinación. Posteriormente, la aguja se inserta aproximadamente 3 mm hacia la superficie interna de la costilla. Al punzar la fascia intercostal externa, se siente una depresión o "clic". Después, el espacio entre la costilla y el nervio intercostal externo se abre. Se inyectan 3 ml de solución anestésica local en los músculos intercostales intermedios e íntimo. El bloqueo alternativo de los nervios intercostales, cuyo objetivo es prevenir la punción de la cavidad pleural, consiste en insertar una aguja casi paralela a la superficie del tórax.

La elección del anestésico local depende de las condiciones específicas. El bloqueo de los nervios intercostales en grandes cantidades provoca una alta concentración de anestésico en sangre, lo que puede provocar una reacción tóxica sistémica. Requiere una cuidadosa evaluación de la dosis administrada. Los más utilizados son la solución de lidocaína con adrenalina 1:200 000 o la bupivacaína al 0,5 %, también con adrenalina para reducir los picos de concentración plasmática. La dosis máxima no debe exceder los 25-30 ml.

Complicaciones y medidas para prevenirlas

Es posible que se produzca una reacción tóxica sistémica al realizar bloqueos nerviosos intercostales en grandes cantidades. Su prevención consiste en tener en cuenta la dosis total administrada, usar anestésicos que contengan adrenalina y tomar medidas generales, como pruebas de aspiración antes de cada administración de la solución.

El neumotórax puede ocurrir por una punción accidental de la valva pleural interna y, en el contexto de una fractura costal, puede ser consecuencia de un traumatismo. Siempre debe tenerse presente la posibilidad de esta complicación al bloquear los nervios intercostales. En casos dudosos, el diagnóstico se basa en la radiografía de tórax. El tratamiento depende del volumen y la velocidad de la entrada de aire.

El bloqueo del nervio intercostal rara vez se complica por una infección, siempre que se sigan precauciones asépticas.

Hematoma: Evite la inserción de múltiples agujas y utilice agujas de diámetro pequeño (calibre 25 o menos).

[ 9 ], [ 10 ]