Bloqueo de los nervios intercostales

El bloqueo de los nervios intercostales es bastante simple y tiene una amplia aplicación clínica como una medida adicional de la anestesia en el período postoperatorio y en las fracturas de las costillas. En gran medida, facilita el cuidado respiratorio, facilita la expectoración de flema y disminuye la frecuencia después de complicaciones quirúrgicas.

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Indicaciones para el bloqueo de los nervios intercostales

Analgesia Postoperatoria en las operaciones en la planta superior de una cavidad abdominal, como colecistectomía usando Koherovskogo analgesia incisión en postoperatorio con la cirugía torácica, la anestesia en fracturas costillas analgesia y relajación muscular en la cirugía torácica, en combinación con anestesia general.

El volumen del anestésico local - como regla, la anestesia de algunos nervios intercostales se usa, para cada segmento se administran 2-3 ml de solución en una dosis total de hasta 20-25 ml.

Anatomía

Los nervios intercostales se forman a partir de las raíces ventrales de los nervios espinales del segmento correspondiente. Abandonan el espacio paravertebral y son enviados al borde inferior por encima de la costilla recostada. Primero están entre la pleura en el frente y la fascia intercostal desde atrás, luego penetran en el espacio entre m. Intercos talis internus y m. Intercostalis intimus. Aquí se dividen en dos o más ramas que se ejecutan en el espacio intercostal y suministran los músculos y la piel de la pared torácica y abdominal. A nivel de la línea axilar media, cada nervio intercostal da la rama cutánea lateral, que irriga la piel de la superficie posterolateral del tronco. Los seis pares superiores terminan en el borde del esternón, sus ramas inervan la piel de la superficie anterior del tórax. Los seis pares inferiores se extienden más allá del borde de la costilla y suministran los músculos y la piel de la pared torácica anterior. Las ramas cutáneas laterales penetran los músculos intercostales externos y se dividen en las ramas anterior y posterior, inervando respectivamente la superficie lateral del abdomen mucho más allá de los músculos rectos y la espalda. Las ramas de la piel se anastomosan libremente entre sí, creando una amplia zona de inervación cruzada. Sin embargo, la mayoría de los músculos y la superficie cutánea de la pared abdominal se pueden anestesiar mediante el bloqueo de 6-12 nervios intercostales. Recientemente, la cuestión se debate si los espacios intercostales adyacentes están conectados. Al principio, se ubican entre la pleura y la fascia intercostal posterior, no hay nada que pueda evitar la diseminación extrapleural de la solución anestésica local, apoderándose de varios nervios adyacentes. Incluso con la administración lateral en el nivel del ángulo de las costillas, la solución puede alcanzar el espacio extrapleural. La distribución de la solución se facilita por la fractura de las costillas, cuando puede entrar incluso en la cavidad pleural. Estas posiciones sirven como base para la introducción de un gran volumen de anestésico local desde un punto con la esperanza de que esto permita la captura de varios nervios intercostales adyacentes. Sin embargo, la difusión de la solución es impredecible y para lograr un resultado garantizado es mejor introducir pequeños volúmenes desde varios puntos.

La posición del paciente en el bloqueo de los nervios intercostales

1. En la parte posterior, si el bloqueo de los nervios intercostales se planifica al nivel de la línea axilar media. Esta es la posición más conveniente. La mano se levanta para que su cepillo quede debajo de la cabeza del paciente. La cabeza gira en la dirección opuesta.
2. En el lado, si se planea un bloque de un solo lado en el ángulo de las costillas.
3. En el abdomen, con bloqueo bilateral de los nervios intercostales a nivel del ángulo de las costillas.

Señales:

• Las costillas se consideran de abajo arriba, comenzando desde el 12;
• Las esquinas de las costillas están ubicadas a 7-10 cm lateralmente a la línea media desde la parte posterior;
• La línea axilar media.

El bloqueo de los nervios intercostales depende de la situación clínica. Si las costillas están rotas, el anestésico está cerca del sitio de la fractura. En el caso del bloqueo de los nervios intercostales en grandes cantidades para la analgesia postoperatoria o además de la anestesia general, se realiza a nivel del ángulo de las costillas. Esto supone la posición del paciente sobre su costado o sobre su estómago, aunque la solución del anestésico se extiende fácilmente a través del espacio intercostal por varios centímetros en ambas direcciones. Por lo tanto, los nervios intercostales, incluidas sus ramas laterales, pueden clavarse fácilmente bloqueados en la línea axilar media cuando el paciente está boca arriba.

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¿Cómo se realiza el bloqueo del nervio intercostal?

El bloqueo de los nervios intercostales no depende del nivel al que se produce, la línea axilar media o el nivel de la esquina de la costilla. Para evitar la perforación de la cavidad pleural, la punta de la aguja debe estar lo más cerca posible de la superficie de la costilla. La costilla se sostiene entre el 2 ° y el 3 ° dedos de la mano libre. Una aguja conectada a una jeringa con una solución anestésica local se inserta entre los dedos y avanza hasta que entra en contacto con la costilla. La aguja se dirige hacia los bordes tsefoidalnom desviarse en la dirección en un ángulo a la superficie de la piel en aproximadamente 20 ° después del contacto obtenido con una punta de la aguja borde desciende hacia abajo de los bordes de la superficie, por encima de su borde inferior de manera que la aguja retiene su inclinación anterior. Después de esto, la aguja se inserta aproximadamente 3 mm en la dirección de la superficie interna de la costilla. En el momento de la punción de la fascia intercostal externa, se siente un chasquido o "clic". Luego en el espacio entre m. Intercostalis interims y m. A Intercostalis intimus se le administran 3 ml de una solución anestésica local. El bloqueo alternativo de los nervios intercostales tiene como objetivo prevenir la punción de la cavidad pleural, es insertar la aguja casi paralela a la superficie del tórax

La elección del anestésico local depende de las condiciones específicas. El bloqueo de los nervios intercostales en grandes cantidades provoca una alta concentración de anestésico en la sangre, lo que puede conducir a una reacción tóxica sistémica, requiere una consideración cuidadosa de la dosis administrada. Más a menudo usado; una solución de lidocaína con la adición de adrenalina 1: 200,000 o bupivacaína al 0,5%, así como la adición de epinefrina para reducir los picos; concentración en el plasma sanguíneo. La dosis máxima no debe exceder los 25-30 ml.

Complicaciones y medidas de prevención

La reacción tóxica sistémica es posible en el bloqueo de los nervios intercostales en grandes cantidades. Su prevención consiste en tener en cuenta la dosis total administrada, el uso de anestésicos que contienen adrenalina, así como en medidas generales, incluido el muestreo de aspiración antes de cada inyección de la solución.

El neumotórax puede ocurrir con la punción ocasional de la pleura interna, en el contexto de la fractura de las costillas puede ser una consecuencia del trauma. La posibilidad de tal complicación siempre debe tenerse en cuenta cuando se bloquean los nervios intercostales. En casos dudosos, el diagnóstico se basa en datos de radiografía pulmonar. El tratamiento depende del volumen y la velocidad de la entrada de aire.

El bloqueo de los nervios intercostales rara vez se complica con la infección, siempre que se observen las reglas de la asepsia.

Hematoma. Se deben evitar las introducciones múltiples de agujas y se deben usar agujas de diámetro pequeño (25 gauss o menos).

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