Bronquitis obstructiva crónica: causas y patogenia.

Factores etiológicos de la bronquitis obstructiva crónica. Este fumar (activo y pasivo), la contaminación del aire (agresión ambiental), riesgos industriales (ocupacionales), insuficiencia congénita grave de a1-antitripsina, infecciones virales respiratorias, hiperreactividad bronquial. Existen factores de riesgo incondicionales y probables para el desarrollo de la bronquitis obstructiva crónica.

El factor etiológico más importante es fumar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que fumar solo no es suficiente para el desarrollo de COB. Se sabe que la EPOC ocurre solo en el 15% de los fumadores a largo plazo. Según la "hipótesis holandesa", para el desarrollo de la bronquitis obstructiva crónica en el tabaquismo se requiere una predisposición genética para dañar el tracto respiratorio.

Factores de riesgo para la bronquitis obstructiva crónica

El principal factor de riesgo para la EPOC en el 80-90% de los casos es el tabaquismo. Entre los "fumadores" la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se desarrolla 3-9 veces más a menudo que en los no fumadores. La mortalidad por EPOC determina la edad a la que se comenzó a fumar, el número de cigarrillos fumados y la duración del tabaquismo. Cabe señalar que el problema del tabaquismo es especialmente relevante para Ucrania, donde la prevalencia de este hábito nocivo es del 60-70% entre los hombres y del 17-25% entre las mujeres.

En este caso, la exposición al tabaco pas de humo de luz es significativo no sólo como uno de los factores más importantes que alteran la función del sistema de transporte mucociliar, la limpieza y la función de protección de los bronquios, pero también como un factor en la aparición de la inflamación crónica de la mucosa bronquial. El prolongado efecto irritante del humo de tabaco sobre el tejido alveolar y el sistema tensioactivo contribuye a deteriorar la elasticidad del tejido pulmonar y el desarrollo de enfisema.

El segundo factor de riesgo para la EPOC son los riesgos ocupacionales, en particular el trabajo en el lugar de trabajo, asociados con la inhalación de polvo que contiene cadmio, silicio y algunas otras sustancias.

A grupos profesionales con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen:

• mineros;
• constructores
• trabajadores de empresas metalúrgicas;
• ferroviarios;
• trabajadores dedicados al procesamiento de granos, algodón y producción de papel y otros.

Un tercer factor de riesgo se repiten las infecciones respiratorias virales agudas (ARVI) también promueven la interrupción y purificar el bronquio función de protección, la colonización mucosa bronquial por microorganismos patógenos y patógenos oportunistas, iniciando un proceso inflamatorio crónico en los bronquios. En los pacientes con EPOC ya desarrollado repetida acelerar la aparición del SRAS ventilación violación y la formación de obstrucción bronquial e insuficiencia respiratoria.

La predisposición hereditaria al inicio de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica también juega un papel esencial. En la actualidad, la única patología genéticamente determinada probada y bien estudiada que conduce al inicio de la EPOC es la deficiencia de a1-antitripsina, que conduce al desarrollo de enfisema y síndrome obstructivo crónico. Sin embargo, este déficit genético entre los pacientes con bronquitis obstructiva crónica y EPOC ocurre en menos del 1% de los casos. Lo más probable es que existan otros defectos genéticos que aún no se han estudiado, que contribuyen a la formación del síndrome bronquial obstructivo, al enfisema de los pulmones y al desarrollo de insuficiencia respiratoria. Esto está indicado, en particular, por el hecho de que, lejos de todos los fumadores o que tienen daños profesionales, se forma COPD.

Además de estos factores, un valor particular es, al parecer, el sexo masculino, edad 40-50 años, violaciónes del sistema inmune local y general, la hiperreactividad de las vías respiratorias a una variedad de factores irritantes y perjudiciales, y algunos otros, aunque el papel de muchos de estos factores en la aparición de EPOC aún no ha sido probado.

Una lista de algunos factores de riesgo para desarrollar EPOC, según los estándares de la European Respiratory Society (ERS, GOLD, 2000).

Factores de riesgo para EPOC (según ERS, GOLD, 2000)

Probabilidad de la importancia de los factores	Factores Externos	Factores internos
Instalado	Fumar Riesgos profesionales (cadmio, silicio)	Deficiencia de α1-antitripsina
Alto	Contaminación del aire ambiente (especialmente SO2, NJ2, 03). Otros riesgos laborales, pobreza, bajo nivel socioeconómico. Fumar pasivamente en la infancia	Prematuridad Alto nivel de IgE. Hiperreactividad bronquial. Naturaleza familiar de la enfermedad
Posible	Infección adenoviral Deficiencia de vitamina C	Predisposición genética [grupo sanguíneo A (II), ausencia de IgA]

Factores patogénicos principales de la bronquitis obstructiva crónica - una violación de las funciones del sistema de defensa broncopulmonar local, la reestructuración de la mucosa bronquial (hipertrofia de las glándulas mucosas y serosas, en sustitución de las células del epitelio caliciformes ciliadas), el desarrollo de la tríada patógena clásica (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) y la asignación de mediadores inflamatorios y citocinas .

Además, se incluyen los mecanismos de obstrucción bronquial. Se dividen en dos grupos: reversible e irreversible.

Grupo I - mecanismos reversibles de obstrucción bronquial:

• broncoespasmo; es causada por la excitación de receptores m-colinérgicos y receptores del sistema nervioso no adrenérgico, no colinérgico;
• edema inflamatorio, infiltración de la mucosa y submucosa de los bronquios;
• Obturación del tracto respiratorio con moco debido a una violación de su tos. A medida que la enfermedad progresa, este mecanismo se vuelve más pronunciado, ya que el epitelio ciliado de los bronquios se transforma en un moco (es decir, células caliciformes). El número de células caliciformes dentro de los 5-10 años de la enfermedad aumenta 10 veces. Gradualmente, la tasa de acumulación diaria de moco en el árbol bronquial excede la tasa de eliminación.

Grupo II: mecanismos irreversibles de obstrucción bronquial (estos mecanismos se basan en trastornos morfológicos):

• estenosis, deformación y obliteración de la luz del bronquio;
• cambios fibroblásticos en la pared de los bronquios;
• colapso espiratorio de los bronquios pequeños debido a la disminución de la producción de surfactante y el desarrollo gradual de enfisema;
• prolapso espiratorio de la parte de la membrana de la tráquea y los bronquios principales en su luz.

Insidiousness de obslrukugivnyh enfermedades del pulmón radica en el hecho de que en ausencia de un tratamiento sistemático inadvertido para el paciente y el médico, los mecanismos reversibles son reemplazados por irreversibles y la enfermedad en 12-15 años fuera de control.

Pathomorfología de la bronquitis obstructiva crónica

En los bronquios principales, hay cambios característicos:

• aumento de las glándulas submucosas;
• hiperplasia de células caliciformes;
• predominio en la membrana mucosa de células mononucleares y netrófilos;
• cambios atróficos en el cartílago de la progresión de la enfermedad.

Pequeños bronquios y bronquiolos sufren también cambios morfológicos característicos:

• apariencia e incremento en el número de celdas de cáliz;
• aumentar la cantidad de moco en la luz de los bronquios;
• inflamación, aumento de la masa muscular, fibrosis, obliteración, estrechamiento de la luz.

Formación de EPOC

En la etapa inicial de los factores efectos de la enfermedad descritos, algunas de las cuales se pueden atribuir a las etiológicos (fumadores, polvo industrial y doméstico, las infecciones y otros.) En la mucosa bronquial, intersticio y cables de alvéolos a la formación de un proceso inflamatorio crónico que captura la totalidad de la estructura. En este caso, se produce la activación de todos los elementos celulares de neutrófilos, macrófagos, mastocitos, plaquetas, etc.

El papel principal en el inicio de la inflamación se da a los neutrófilos, cuya concentración en el área de la estimulación crónica de la mucosa bronquial aumenta varias veces. Entonces que penetra en el espacio extracelular, los neutrófilos secretan citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos y otras sustancias pro-inflamatorias que promueven la formación de una inflamación crónica de la mucosa bronquial, hiperplasia de células caliciformes, incluso en lugares que no son característicos de su localización, es decir, en los bronquios distales (pequeños). En otras palabras, los procesos descritos conducen a la formación de una respuesta universal del cuerpo: inflamación a irritación crónica de la mucosa bronquial.

Por lo tanto, en las etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad, sus mecanismos patogénicos se asemejan a los mecanismos de la formación de bronquitis crónica no obstructiva. La principal diferencia es que con la EPOC:

1. la inflamación captura bronquios de diferentes calibres, incluidos los bronquiolos más pequeños, y
2. la actividad de la inflamación es significativamente más alta que en la bronquitis crónica no obstructiva.

Formación de enfisema

La formación de enfisema es un tema clave en el inicio de la EPOC y la progresión de la insuficiencia respiratoria característica de la enfermedad. De importancia decisiva en este proceso es, como es bien sabido, la destrucción de las fibras elásticas del tejido pulmonar, que se desarrolla principalmente como resultado de la acción patógena de los neutrófilos, que se acumulan en grandes cantidades en el espacio intercelular.

En el fondo de humo irritante largo y otros contaminantes volátiles, la contaminación por virus de la mucosa y / o gérmenes neutrófilos en las partes distales del sistema respiratorio se incrementa por 10 veces. Simultáneamente aumenta bruscamente proteasas selección neutrófilos (elastasa) y los radicales libres de oxígeno que tiene un fuerte efecto perjudicial (destructiva) en todos los componentes moleculares y el efecto citopático del tejido. Al mismo tiempo rápidamente agotado antiproteazny local y la capacidad antioxidante, lo que conduce a la destrucción de los alvéolos de los elementos estructurales y la formación de enfisema pulmonar Además, los diversos componentes del humo del cigarrillo inactivan las alfa inhibidor 1-antiproteazny, reduciendo aún más los potenciales tejidos antiproteazny.

La principal causa de la degradación del esqueleto elástico del tejido pulmonar es marcado desequilibrio en la "proteasa-antiproteasa" y "antioxidante oxidantes" sistemas causados por los neutrófilos funcionamiento patógenos se acumulan en grandes cantidades en el pulmón distal.

Además, es importante un cambio en la proporción de daños y procesos de reparación, que están regulados, como se sabe, por un gran número de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. La violación del equilibrio de estos procesos también contribuye a la destrucción del marco elástico del tejido pulmonar.

Finalmente, alteración de la depuración mucociliar, moco giperkriniya dyscrinia y crear las condiciones para la colonización de la microflora, la activación de más neutrófilos, macrófagos, linfocitos, que también aumenta el potencial destructivo de los elementos celulares de la inflamación.

Todos los elementos descritos de la inflamación crónica conducen a la destrucción de las paredes alveolares y tabiques interalveolares, aumento de la ventilación pulmonar y la formación de enfisema.

Como en la inflamación EPOC afecta principalmente a los bronquiolos terminales y respiratorios, la destrucción de los alveolos y aumentar la ligereza del tejido pulmonar a menudo son el carácter focal, localizada principalmente en las porciones centrales de los acinos, que están rodeadas por parénquima pulmonar macroscópicamente maloizmenennoy Esta forma tsentroatsinarnaya de enfisema es típico para bronhiticheskim pacientes tipo de bronquitis obstructiva crónica. En otros casos, formado forma panatsinarnaya de enfisema, que es característica de pacientes con el tipo enfisematosa de la bronquitis obstructiva crónica.

Síndrome bronco-obstructivo

El síndrome bronco-obstructivo, que es un signo característico e indispensable de la bronquitis obstructiva crónica y la EPOC, se forma, como es sabido, debido a los componentes reversibles e irreversibles de la obstrucción bronquial. En las etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad, predomina el componente reversible de la obstrucción bronquial, que es causada por tres mecanismos básicos:

• edema inflamatorio de la mucosa bronquial;
• hipersecreción de moco;
• espasmo de músculos lisos de pequeños bronquios.

Los pacientes con EPOC, especialmente en la fase aguda de la enfermedad, se revela estrechamiento pronunciado de los pequeños bronquios y bronquiolos diámetro de menos de 2 mm hasta la oclusión de tapones de moco de las vías respiratorias periféricas individuales. También hay una hipertrofia de los músculos lisos de los bronquios pequeños y su propensión a la contracción espasmódica, lo que reduce aún más la luz total de las vías respiratorias y promueve un aumento en la resistencia bronquial total.

Las causas y los mecanismos del broncoespasmo en la bronquitis obstructiva crónica, el asma bronquial u otras enfermedades de las vías respiratorias son diferentes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en la propia infección bacteriana y viral y bacteriana y la inflamación crónica de los bronquios acompañada, por regla general, disminución de la sensibilidad y la pérdida de los receptores beta2-adrenérgicos, la estimulación de los cuales, como se sabe, se acompaña de un efecto de broncodilatación.

Además, en los pacientes con EPOC existe una creciente tendencia vagal pimienta tono de broncoespasmo es más típico para los pacientes con asma bronquial. Sin embargo, en los pacientes con bronquitis crónica, las pequeñas vías respiratorias hiperreactividad también tiene cierta importancia en la patogénesis del síndrome de obstrucción bronquial, aunque es ampliamente utilizado en el pasado, actualmente no se recomienda el término bronquitis "sibilancias" o bronquitis con "componente astmoidpym" usar el tiempo.

La progresión adicional de la enfermedad conduce a un predominio creciente del componente irreversible de la obstrucción bronquial, que está determinada por el enfisema emergente y los cambios estructurales en las vías respiratorias, principalmente la fibrosis peribronquial.

La causa más importante de obstrucción bronquial irreversible en pacientes con bronquitis obstructiva crónica y enfisema pulmonar es el cierre espiratorio temprano de los bronquios, o el colapso espiratorio de los bronquios pequeños. Esto se debe principalmente a una disminución en la función de soporte del parénquima pulmonar, que ha perdido su elasticidad, y de los bronquiolos en las vías respiratorias pequeñas. Esta última, por así decirlo, está inmersa en el tejido pulmonar y los alvéolos se adhieren estrechamente a sus paredes, cuya respuesta elástica normalmente mantiene abiertas estas vías respiratorias durante toda la inhalación y exhalación. Por lo tanto, la reducción de la elasticidad del tejido pulmonar de los pacientes con enfisema pulmonar lleva al colapso (colapso) de los tubos bronquiales en el medio o incluso al comienzo de la exhalación, cuando disminución de la capacidad pulmonar y rápidamente cae retroceso elástico del tejido pulmonar.

Además, es importante la insuficiencia del agente tensioactivo broncoalveolar, cuya síntesis se reduce significativamente en pacientes con EPOC que abusan del hábito de fumar. La falta de surfactante conduce, como saben, a un aumento en la tensión superficial del tejido alveolar y una mayor "inestabilidad" de las vías respiratorias pequeñas.

Finalmente, fibrosis peribronquial, el desarrollo de los pacientes con EPOC que resultan de la inflamación crónica, y otros cambios estructurales de las vías respiratorias (paredes y cepa bronquios de sellado), son también importantes en el desarrollo y progresión de la obstrucción bronquial, pero su papel en la formación de componente obstrucción irreversible es de menos de el papel del enfisema

En general, un predominio significativo del componente irreversible de la obstrucción bronquial en pacientes con EPOC, generalmente significa el inicio de la etapa final de la enfermedad, caracterizada por una progresión rápida de la enfermedad cardíaca respiratoria y pulmonar.

Falla respiratoria

La lenta progresión de la insuficiencia respiratoria es el tercer signo obligatorio de EPOC. La insuficiencia respiratoria crónica de acuerdo con el tipo obstructivo, en última instancia, conduce a graves alteraciones en el intercambio de gases y es la razón principal de la disminución de la tolerancia a la actividad física, el rendimiento y la muerte en pacientes con EPOC.

Recuerde que, desde un punto de vista práctico, hay dos formas principales de insuficiencia respiratoria:

Parénquima (hipoxémica) desarrollar principalmente debido a una ventilación-perfusión aguda en los pulmones y shunt intrapulmonar derecho de mayor levoserdechnogo de sangre, lo que conduce a la hipoxemia arterial (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hipercapnia) formar insuficiencia respiratoria, que se produce como resultado de la violación de una ventilación pulmonar efectivo primario (hipoventilación alveolar), acompañado por una disminución como la eliminación de CO2 desde el cuerpo (hipercapnia), y alteración de la oxigenación de la sangre (hipoxemia).

Para los pacientes con EPOC en una etapa determinada de la enfermedad, la combinación más común de hipoxemia arterial e hipercapnia, es decir, forma mixta de insuficiencia respiratoria. Existen varios mecanismos principales que determinan la violación del intercambio gaseoso y la ventilación en pacientes con EPOC:

1. obstrucción bronquial resultante de edema bronquial mucosa, broncoconstricción, hipersecreción de moco y el colapso espiratorio de las vías respiratorias pequeñas en pacientes con enfisema pulmonar concomitante. La obstrucción de las vías respiratorias conduce a la aparición o zonas incluso gipoveptiliruemyh sin ventilación, con lo cual la sangre a través del mismo que fluye suficientemente oxigenada, lo que resulta en una disminución de la PaO2, es decir, desarrolla hipoxemia arterial Por lo tanto, el síndrome bronco-obstructivo, en sí mismo, obstaculiza significativamente la ventilación alveolar, que se ve agravada por el desarrollo de micro-teloctasis en los lugares de constricción crítica de los bronquios.
2. Reducción del área total de la membrana alveolar-capilar en pacientes con enfisema pulmonar grave. Al mismo tiempo, como resultado de la destrucción de los tabiques interalveolares, el volumen de los alvéolos aumenta, y su superficie total disminuye significativamente.
3. La reducción de la ventilación mediante la reducción de volumen de reserva inspiratorio, los pacientes con enfisema harakternogoo, producido como consecuencia de un cambio de configuración, lo que aumenta el volumen del pecho y para mejorar su rigidez.
4. Fatiga pronunciada de los músculos respiratorios, principalmente el diafragma, que se desarrolla como resultado de un aumento significativo en la carga de los músculos respiratorios en pacientes con síndrome obstructivo bronquial y enfisema pulmonar.
5. Reducción de la función del diafragma como resultado de su aplanamiento, característica para pacientes con enfisema de los pulmones,
6. Perturbación de la difusión de gases a nivel de la membrana alveolocapilar debido a su engrosamiento, alteración de la microcirculación y desolación de los vasos periféricos.

Como resultado de la implementación de algunos de estos mecanismos, se violan las proporciones de ventilación-perfusión en los pulmones, lo que da como resultado el flujo de sangre insuficientemente oxigenada de los pulmones, que se acompaña de una disminución de la PaO2. De hecho, la destrucción del tracto respiratorio conduce a la aparición de áreas hipoventiladas o no ventiladas, como resultado de lo cual la sangre que fluye a través de ellas no está suficientemente oxigenada. Como resultado, la PaO2 disminuye y se desarrolla hipoxemia arterial.

Además progresión de los cambios estructurales y funcionales en las derivaciones pulmones a una disminución en la eficiencia de la ventilación pulmonar (por ejemplo, como resultado de trastornos de la función de los músculos respiratorios), acompañado por aumento de la ventilación, formas con el desarrollo de hipercapnia insuficiencia respiratoria (aumento PaCO2 Hg. V. Mayor de 45 mm.).

Forma mixta de insuficiencia respiratoria es especialmente pronunciada en el período de la exacerbación de la enfermedad cuando, por una parte, perturbado en gran medida la permeabilidad bronquial, y con otro - aumento de la debilidad (fatiga) de los músculos respiratorios (diafragma), que aparece en el fondo de un fuerte aumento de la carga sobre ellos.

Recuerde que la gravedad de la insuficiencia respiratoria generalmente se estima por la tensión de oxígeno (PaO2) y el dióxido de carbono (PaCO2) en la sangre arterial.

Evaluación de la gravedad de la insuficiencia respiratoria (el voltaje de los gases en la sangre arterial se expresa en mm Hg)

Grado de Nam	ADN parenquimatoso	Ventilación DN
Moderado	Ра0 2 > 70	RAS0 2 <50
Gravedad Moderada	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Pesado	Ра0 2 <50	RAS0 2 > 70 Coma hipercapnia

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