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Calidad de vida en el tratamiento del cáncer de próstata
Último revisado: 04.07.2025
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El concepto de "calidad de vida" está estrechamente relacionado con la definición de salud adoptada por la Organización Mundial de la Salud. Considera no solo los aspectos físicos, sino también los mentales y sociales de la vida humana. En un marco médico más restringido, se utiliza el concepto de "calidad de vida relacionada con la salud", que no considera factores culturales, sociales ni políticos y permite centrarse en el impacto de la enfermedad y su tratamiento en la calidad de vida del paciente. La calidad de vida depende de las cualidades personales del paciente, su percepción interna de la enfermedad, su bienestar psicológico, la gravedad de los síntomas y/o las consecuencias de su tratamiento. Todos estos componentes conforman la visión personal que el paciente tiene de su enfermedad, que en ocasiones difiere de la visión del médico. La práctica demuestra que la ausencia de desviaciones registradas instrumentalmente no disminuye la importancia de la percepción subjetiva del paciente y no siempre se corresponde con esta.
Características comparativas del impacto de los métodos modernos de tratamiento del cáncer de próstata localizado en la calidad de vida
La dificultad para elegir un método de tratamiento para el cáncer de próstata localizado se debe a la falta de estudios comparativos aleatorizados de los tres métodos principales: prostatectomía radical, radioterapia externa y braquiterapia. Además de estudiar la eficacia de cada método, es importante evaluar su impacto en la calidad de vida de los pacientes, ya que a menudo es un factor clave para elegir una estrategia de tratamiento específica.
El uso del cuestionario 5P-36 demostró las ventajas de la prostatectomía radical sobre la radioterapia externa y la braquiterapia. Durante el primer mes, se observa una disminución significativa del indicador de calidad de vida, lo que caracteriza un período postoperatorio más severo, pero después de 4 meses, se observa un aumento hasta el nivel inicial. Cabe destacar que el indicador de calidad de vida inicial en pacientes sometidos a prostatectomía radical es de 7 a 10 puntos superior al de otros grupos. Esto se debe a que la edad de los pacientes que optaron por el tratamiento quirúrgico es, en promedio, 6 años menor.
A pesar de la baja frecuencia de complicaciones postoperatorias, la braquiterapia se considera el método menos recomendable en cuanto a su impacto en la calidad de vida. En comparación con el grupo control (pacientes sin tratamiento), tras la braquiterapia se observaron trastornos urinarios (síntomas irritativos y disminución del flujo urinario), disfunción sexual y trastornos del tracto gastrointestinal. Al utilizar radioterapia externa, se manifiestan signos de daño intestinal por radiación: diarrea, sangrado y obstrucción. Con frecuencia, el recto se ve afectado: se suele observar incontinencia fecal debido al daño por radiación a los nervios que inervan el esfínter anal. El mismo mecanismo subyace al desarrollo de la disfunción eréctil.
Los pacientes sometidos a prostatectomía radical experimentan incontinencia urinaria y disfunción sexual, pero la calidad de vida general se considera óptima tras el tratamiento quirúrgico. Esto se explica por el hecho de que la cirugía es la única forma garantizada de extirpar un tumor localizado, lo que proporciona un incentivo psicológico adicional para superar las dificultades asociadas con las complicaciones postoperatorias.
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Terapia hormonal neoadyuvante y calidad de vida
Actualmente, la necesidad de terapia hormonal neoadyuvante antes de la PR en pacientes con cáncer de próstata localizado sigue abierta. Numerosos estudios han demostrado que el uso de terapia hormonal neoadyuvante no aumenta la esperanza de vida ni reduce significativamente el riesgo de recaída tras la cirugía. Al mismo tiempo, su uso prolongado (más de 6 meses) provoca una disminución de la calidad de vida, un deterioro del bienestar general, la aparición de sofocos, y una disminución de la libido y la función sexual.
Por otro lado, el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (triptorelina) en tratamientos cortos de hasta 3 meses permite reducir significativamente el volumen de la próstata, ya que su tamaño considerable dificulta la intervención quirúrgica. Además, el tratamiento con triltorelina ayuda a reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. Es importante destacar que la prescripción de triptorelina en tratamientos cortos no causa una disminución significativa de la libido ni de la función sexual, y los pacientes la toleran bien. Además, el uso de triptorelina permite posponer la operación (sin riesgo de progresión de la enfermedad) y elegir el momento más conveniente para su realización. La decisión de prescribir un tratamiento largo se toma de forma individualizada. Está indicado en casos de alto riesgo de diseminación tumoral local.
Resistencia hormonal
La terapia antiandrogénica crea condiciones favorables para el desarrollo de células resistentes a ella, que eventualmente ocupan una gran parte del tumor. Obviamente, la interrupción de la transmisión de señales a través de los receptores androgénicos desempeña un papel clave en el desarrollo de la resistencia. Es posible que se produzcan mutaciones en los receptores androgénicos, lo que afecta la expresión de los genes que los codifican y la sensibilidad de los receptores a los ligandos. Sin embargo, estas mutaciones se encuentran solo en algunas células tumorales, y es improbable que todos los casos de resistencia a la terapia hormonal estén asociados a ellas. Los factores de crecimiento proteico desempeñan un papel importante en la progresión tumoral. El factor de crecimiento epidérmico aumenta drásticamente la proliferación del epitelio y el estroma de la próstata. Es producido activamente por el tumor y actúa como un estimulador del crecimiento paracrino. Con la resistencia a la terapia hormonal, aumenta la importancia de la estimulación autocrina, y esta proteína favorece el crecimiento tumoral descontrolado.
Los tumores resistentes a la terapia hormonal (cáncer de próstata hormonorresistente, hormonoindependiente o andrógenoindependiente) constituyen un grupo muy heterogéneo y su pronóstico varía.
Existen dos niveles de resistencia a la terapia hormonal. Se debe distinguir entre la resistencia a la terapia antiandrogénica sola, cuando la terapia hormonal de segunda línea (estrógenos, glucocorticoides y retirada de antiandrógenos) puede ser beneficiosa, y la resistencia a todos los tipos de terapia hormonal.
Criterios de resistencia a la terapia hormonal:
- niveles de testosterona post-castración;
- tres aumentos consecutivos de los niveles de PSA con intervalos de dos semanas, lo que da lugar a una duplicación del valor mínimo;
- un aumento de los niveles de PSA durante la terapia hormonal de segunda línea y la retirada concomitante de fármacos antiandrógenos durante al menos 4 semanas;
- aumento de focos tumorales;
- reducción del efecto antitumoral.
El efecto antitumoral debe evaluarse mediante criterios estándar (RECIST). Entre el 80 % y el 90 % de los pacientes no presentan focos tumorales medibles que cumplan estos criterios, y el número de metástasis óseas en ellos es difícil de cuantificar. Los pacientes con predominio de metástasis extraóseas suelen tener un pronóstico peor que los pacientes con metástasis óseas. Por lo tanto, no existe una opinión unívoca sobre la evaluación de la eficacia de la terapia hormonal. Finalmente, en pacientes con cáncer de próstata, es difícil determinar la causa de la muerte, por lo que se recomienda considerar la supervivencia global en lugar del riesgo de muerte por el tumor.
En ocasiones, el efecto del tratamiento se evalúa mediante la dinámica del nivel de PSA, aunque no existen criterios uniformes para la remisión (la magnitud y duración de la disminución del nivel de PSA). La dinámica del nivel de PSA permite una evaluación rápida de la eficacia de nuevos fármacos. Los datos sobre la idoneidad de la evaluación de la remisión mediante el nivel de PSA son contradictorios; en ocasiones, el tratamiento provoca fluctuaciones bruscas en el nivel de PSA, lo que indica un efecto transitorio de los fármacos en la producción de PSA. Por lo tanto, para extraer una conclusión sobre la eficacia de un fármaco basándose en la dinámica del nivel de PSA, es necesario saber cómo afecta a la producción de PSA, así como tener en cuenta otros datos clínicos. A pesar de estas limitaciones, se ha demostrado que una disminución del doble o más del nivel inicial de PSA aumenta significativamente la supervivencia. Se conocen factores pronósticos moleculares (por ejemplo, el nivel de ARNm del PSA), determinados mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa. El efecto paliativo del tratamiento puede evaluarse mediante la disminución del dolor asociado a las metástasis óseas.
Cada vez se propone más el uso de criterios subjetivos para evaluar el efecto terapéutico. Los ensayos clínicos deben incluir un número suficiente de pacientes, utilizar criterios claros de efectividad y considerar cada uno por separado (por ejemplo, no combinar remisiones parciales y completas), utilizar la evaluación mediante la dinámica del nivel de PSA solo en combinación con otros parámetros, y determinar la calidad de vida en pacientes con síntomas persistentes de la enfermedad.
Guías clínicas para evaluar la eficacia
Con una disminución de los niveles de PSA del 50% o más durante 8 semanas, la supervivencia es significativamente mayor que en otros pacientes.
En presencia de metástasis extraóseas, el efecto del tratamiento debe evaluarse según los criterios RECIST.
Si los síntomas son pronunciados, se puede evaluar la eficacia del tratamiento mediante sus cambios.
Continuación de la terapia antiandrogénica
La resistencia a la terapia hormonal se refiere al crecimiento tumoral durante la castración. En estos casos, es necesario, en primer lugar, verificar si el nivel de testosterona poscastración es realmente estable (no superior al 20-50 ng%). Generalmente, el efecto de continuar la terapia antiandrogénica es mínimo. No existen datos concluyentes sobre el aumento de la supervivencia con el tratamiento a largo plazo, pero, a falta de estudios aleatorizados, se recomienda la terapia antiandrogénica de por vida, ya que su posible beneficio supera la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios.
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Terapia hormonal de segunda línea
La terapia hormonal durante la progresión del proceso en el contexto de la terapia antiandrógena en curso incluye la retirada o adición de antiandrógenos, estrógenos, inhibidores de la síntesis de hormonas esteroides y fármacos experimentales.
Retirada de antiandrógenos
En 1993, se describió el fenómeno de una disminución del nivel de PSA tras la interrupción de la flutamida. Este descubrimiento tiene gran relevancia teórica y práctica. En aproximadamente 301 pacientes con progresión de la enfermedad durante el tratamiento con fármacos antiandrógenos, la interrupción de estos provocó una remisión (una disminución del nivel de PSA del 50 % o más) que duró aproximadamente cuatro meses. También se ha descrito remisión tras la interrupción de bicalutamida y megestrol.
Tratamiento después de la terapia hormonal de primera línea
A menos que los niveles de testosterona superen los de castración, es imposible predecir la eficacia de la terapia hormonal de segunda línea. Se ha demostrado que la bicalutamida es dosis-dependiente: en tumores hormonosensibles, 200 mg/día reducen los niveles de PSA en mayor medida que 50 mg/día. Sin embargo, cuando los niveles de PSA aumentan tras la castración, los antiandrógenos, la flugamida o la bicalutamida solo son eficaces en una pequeña proporción de pacientes.
Las glándulas suprarrenales producen aproximadamente el 10% de los andrógenos. A pesar de la progresión tras la castración, algunos tumores siguen dependiendo de los niveles de andrógenos, y la reducción adicional de su concentración mediante adrenalectomía o fármacos que suprimen la síntesis de hormonas esteroides a veces provoca remisión. Así es como actúan la aminoglutetimade, el ketoconazol y los glucocorticoides: en una cuarta parte de los pacientes, causan una reducción del doble de los niveles de PSA que dura aproximadamente cuatro meses.
Las células tumorales contienen receptores de estrógeno. Experimentos con animales han demostrado que la castración aumenta su expresión. Experimentos in vitro han demostrado que los estrógenos son capaces de estimular receptores de andrógenos mutantes aislados de tumores resistentes a la terapia antiandrogénica. Los antiestrógenos causan remisión en el 10% de los pacientes. Se han descrito casos de remisión con el uso de altas dosis de estrógenos. Su acción se asocia con la interrupción de la mitosis y un efecto citotóxico directo, probablemente debido a la inducción de apoptosis. Sin embargo, incluso en dosis bajas, el dietilsigmoidol puede causar trombosis venosa profunda en el 31% de los pacientes e infarto de miocardio en el 1%.
Guías clínicas para el tratamiento sintomático
Para prevenir complicaciones de las metástasis óseas, se recomiendan los bifosfonatos (ácido zoledrónico).
Ante la primera aparición de dolor óseo se debe prescribir un tratamiento sintomático (administración de isótopos, irradiación externa, analgésicos).
Trastornos urinarios en pacientes tras prostatectomía radical
Entre los trastornos urinarios tras la prostatectomía radical, la incontinencia urinaria es la más común. Según el estudio de Karakevich et al. (2000), esta complicación es el principal factor que reduce la calidad de vida tras la prostatectomía radical. Se presenta en el 15-60% de los casos. Este amplio rango de valores se explica por el hecho de que, en muchos casos, la incontinencia urinaria es un fenómeno temporal que desaparece por sí solo después de varias semanas o meses.
A diferencia de la opción de conservación del nervio, el uso de la técnica tradicional RPE duplica la duración del período de restauración de la función del aparato del esfínter.
Control de la vejiga
Otro factor importante que influye en la frecuencia de la incontinencia urinaria es la edad del paciente. La frecuencia de incontinencia urinaria prolongada (más de dos años) en pacientes de 60 a 69 años es del 5 al 10 %, y en pacientes mayores de 70 años, del 15 %. Solo el 61 % de los pacientes logra retener la orina al nivel preoperatorio un año después del tratamiento, pero el 90 % de los pacientes no usa compresas después de 6 meses. Por lo tanto, a pesar de la persistencia de trastornos funcionales del aparato esfinteriano 6 meses después de la cirugía, esto no preocupa significativamente a los pacientes.
En caso de incontinencia urinaria prolongada, se pueden realizar inyecciones de colágeno o la implantación de un esfínter artificial; sin embargo, solo el 3% de los pacientes recurren a estas medidas. Cabe destacar que la incontinencia urinaria más prolongada se observa en pacientes que presentaban síntomas similares antes de la cirugía.
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Disfunción sexual después de la prostatectomía radical
La impotencia (disfunción eréctil) es una complicación frecuente de la prostatectomía, que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Esto se confirma por el hecho de que muchos hombres, al elegir un método para tratar el cáncer de próstata, se centran no en una mayor esperanza de vida, sino en mantener la potencia sexual. La gran mayoría de los pacientes se enfrentan a este problema en los primeros meses después de la cirugía. La recuperación posterior de la función sexual normal es variable y depende de la presencia de trastornos sexuales antes de la cirugía, el estado hormonal y el uso de una técnica de prostatectomía radical con preservación nerviosa. Sin embargo, incluso con la preservación de los haces neurovasculares, la recuperación de la función eréctil puede tardar meses o incluso años. Se considera justificado mejorar la erección con medicamentos: inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en comprimidos, supositorios uretrales, inyecciones intracavernosas de prostaglandinas y el uso de dispositivos de vacío. La endoprótesis de pene se considera un método muy eficaz para corregir la disfunción eréctil. Desafortunadamente, la mayoría de los hombres mayores de 65 años no experimentan una recuperación espontánea completa de la función eréctil en comparación con el nivel preoperatorio, pero un número significativo de pacientes adaptan o utilizan los métodos mencionados para lograr un nivel satisfactorio de actividad sexual. Los pacientes más jóvenes (40-60 años) tras una RP con preservación nerviosa son significativamente más capaces de mantener relaciones sexuales plenas sin terapia adicional. Talcott et al. (1997) demostraron que, a pesar de la menor frecuencia de disfunción eréctil tras una RP con preservación nerviosa en comparación con el método tradicional, el nivel de insatisfacción con la actividad sexual en estos pacientes es el mismo.
La experiencia demuestra que las disfunciones sexuales causan a los pacientes significativamente menos molestias que los trastornos urinarios. Esto se explica por la edad avanzada de los pacientes, muchos de los cuales no tenían relaciones sexuales antes de la cirugía, y la ausencia de erección en el postoperatorio no afecta negativamente su calidad de vida. Según el estudio, el 75 % de los pacientes están satisfechos o se han adaptado a los cambios postoperatorios en la función sexual; solo el 12 % de los pacientes reportan una erección completa. Este hecho debe tenerse en cuenta al elegir un método de tratamiento.
Calidad de vida en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata localizado
En la literatura moderna se presta mucha atención al problema de la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata (CaP) después de finalizar el tratamiento.
Todos los métodos modernos de tratamiento del cáncer de próstata conllevan complicaciones graves y a largo plazo, y actualmente es imposible identificar el método más eficaz. En la mayoría de las enfermedades oncológicas, la supervivencia a los 5 años suele ser un indicador de curación, mientras que la mortalidad por cáncer de próstata localizado durante los primeros 5 años, por el contrario, es poco frecuente.
Por lo tanto, la considerable esperanza de vida exige tener en cuenta la opinión del paciente al elegir el tratamiento, y las consecuencias del mismo no deben ser más graves que la propia enfermedad. En este sentido, en los últimos años se ha prestado cada vez más atención no solo a la eficacia del tratamiento, sino también a su impacto en la calidad de vida del paciente.
Quimioterapia para el cáncer de próstata y la calidad de vida
Varios regímenes de quimioterapia han demostrado eficacia en el CaP hormonorresistente. En dos ensayos recientes, docetaxel aumentó la supervivencia media en aproximadamente 2 meses en comparación con mitoxantrona + prednisolona. El ensayo TAX-327 incluyó a 1006 pacientes que recibieron mitoxantrona (12 mg/m² cada 3 semanas - grupo 1) o docetaxel (75 mg/ m² cada 3 semanas - grupo 2; 30 mg/m³ semanales durante 5 semanas consecutivas con un descanso de 1 semana - grupo 3). La supervivencia media fue de 16,5, 18,9 y 17,4 meses, respectivamente; la tasa de remisión (disminución del nivel de PSA al doble o más) fue del 32, 45 y 48 %; la proporción de pacientes con alivio significativo del dolor fue del 22, 35 y 31 %. Los efectos secundarios fueron similares en los tres grupos, pero la calidad de vida fue significativamente mayor con docetaxel.
En el ensayo SWOG 99, 16.674 pacientes recibieron mitoxantrona (12 mg/ m² cada 3 semanas) o docetaxel (60 mg/m² cada 3 semanas) con estramustina. La mediana de supervivencia fue de 15,6 y 17,5 meses, respectivamente; la mediana de tiempo hasta la progresión fue de 3,2 y 6,3 meses; la tasa de remisión (reducción del PSA) fue del 27 y el 50 %. El alivio del dolor fue similar en ambos grupos, pero los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes con docetaxel.
Se desconoce el momento óptimo para iniciar la quimioterapia, ya que no se ha estudiado su eficacia únicamente con un aumento de los niveles de PSA en el contexto de la terapia hormonal. La decisión de cambiar a quimioterapia se toma individualmente; en ocasiones se recomienda iniciarla tras dos aumentos consecutivos de los niveles de PSA y alcanzar un nivel superior a 5 ng/ml.
En ensayos de uso combinado de gaksans con oligonucleótidos antisentido, calcitriol, exisulind y talidomida, la tasa de remisión alcanzó el 60%. En un pequeño estudio aleatorizado con una combinación de docetaxel (30 mg/m² semanales durante 3 semanas consecutivas con un descanso de 1 semana) y talidomida (200 mg/día por vía oral), la tasa de remisión fue mayor (53%) que con la monoterapia con docetaxel (37%); la mediana de tiempo hasta la progresión fue de 5,9 y 3,7 meses, respectivamente; la supervivencia al año y medio fue del 68 y el 43%. Sin embargo, la adición de talidomida aumentó el riesgo de complicaciones (incluidas las tromboembólicas) del 0 al 28%.
Se ha prestado mucha atención a la combinación de mitoxantrona con glucocorticoides para el dolor óseo asociado a metástasis. En el ensayo clínico "САLGB 9182", 244 pacientes recibieron hidrocortisona o hidrocortisona con mitoxantrona (12 mg/m² cada 3 semanas). La frecuencia de remisiones, el tiempo hasta la progresión y la calidad de vida con la adición de mitoxantrona fueron significativamente mayores. En otro estudio, que incluyó a 161 pacientes, la adición de mitoxantrona a prednisolona aumentó significativamente el efecto analgésico (29 y 12 %) y la duración del efecto sintomático (43 y 18 semanas). La frecuencia de remisiones y la mediana de supervivencia fueron iguales a las obtenidas sin el uso de mitoxantrona. Aunque ninguno de estos ensayos mostró un aumento de la supervivencia, debido a la disminución del dolor, la calidad de vida mejoró significativamente con mitoxantrona.
En ensayos preliminares, se obtuvieron buenos resultados con doxorrubicina conjugada, paclitaxel + carboplatino + estramustina, vinblastina + doxorrubicina en combinación con isótopos, y docetaxel + mitoxantrona. No se han realizado estudios aleatorizados.
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Pronóstico
A pesar de los numerosos intentos de utilizar marcadores tisulares y séricos, se considera que los factores más importantes en el pronóstico de la enfermedad tumoral son el grado de diferenciación de las células tumorales y el estadio de la enfermedad. Los pacientes con tumores altamente diferenciados presentan una alta supervivencia tumoral específica. En pacientes con tumores poco diferenciados o cáncer de próstata localizado con invasión de la cápsula prostática (T3 ), el pronóstico es extremadamente desfavorable.