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Calidad de vida en el tratamiento del cáncer de próstata
Último revisado: 23.04.2024
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El concepto de "calidad de vida" está estrechamente relacionado con la definición de salud adoptada por la Organización Mundial de la Salud. En su marco, no solo se consideran los aspectos físicos, sino también los aspectos mentales y sociales de la vida humana. En un marco médico más restringido, se utiliza el concepto de "calidad de vida relacionada con la salud" que no aborda los factores culturales, sociales o políticos y permite centrarse en el impacto de la enfermedad y su tratamiento en la calidad de vida del paciente. La calidad de vida depende de las cualidades personales del paciente, la percepción interna de la enfermedad, el bienestar psicológico, la gravedad de los síntomas de la enfermedad y / o las consecuencias de su tratamiento. Todos estos componentes forman una representación personal del paciente sobre su enfermedad, a veces diferente de la visión del médico. La práctica muestra que la ausencia de desviaciones registradas de manera instrumental no desvirtúa la importancia de la percepción subjetiva del paciente y no siempre se corresponde con la última.
Características comparativas de la influencia de los métodos modernos de tratamiento del cáncer de próstata localizado en la calidad de vida
La complejidad de la elección del método de tratamiento del cáncer de próstata localizado se explica por la falta de estudios comparativos aleatorizados de los tres métodos principales: RPE, radioterapia remota y braquiterapia. Además de estudiar la efectividad de cada método, es importante evaluar su impacto en la calidad de vida de los pacientes, ya que a menudo sirve como un factor clave en la selección de una estrategia de tratamiento específica.
El uso del cuestionario 5P-36 mostró las ventajas de la prostatectomía radical antes de la radioterapia remota y la braquiterapia. Durante el primer mes, hay una disminución significativa en el indicador de calidad de vida que caracteriza un período postoperatorio más severo, pero después de 4 meses, se observa que ha aumentado al nivel inicial. Cabe señalar que la QOL inicial en pacientes sometidos a RP fue de 7-10 puntos más alta que en los otros grupos. Esto se explica por el hecho de que la edad de los pacientes que eligen el tratamiento quirúrgico es, en promedio, 6 años menos.
A pesar de la baja incidencia de complicaciones postoperatorias, la braquiterapia se considera el método menos favorecido en términos de impacto en la calidad de vida . En comparación con el grupo de control (pacientes sin tratamiento), después de la braquiterapia, se observaron trastornos urinarios (síntomas irritativos y disminución de la tasa de micción), función sexual, trastornos del tracto gastrointestinal. Al aplicar radioterapia a distancia, los signos de daño por radiación del intestino pasan a primer plano: diarrea, hemorragia, obstrucción. Con frecuencia hay daño en el recto: a menudo se observa la incontinencia de las heces debido a la radiación que daña los nervios que inervan el esfínter anal. El mismo mecanismo subyace al desarrollo de la disfunción eréctil.
Los pacientes sometidos a prostatectomía radical muestran incontinencia y trastornos sexuales, pero en general, la calidad de vida se considera la más alta después del tratamiento quirúrgico. Esto se puede explicar por el hecho de que la cirugía es la única manera garantizada de eliminar un tumor localizado, lo que proporciona un estímulo psicológico adicional para superar las dificultades asociadas con las complicaciones postoperatorias.
Terapia hormonal neoadyuvante y calidad de vida
Actualmente, la cuestión de la necesidad de terapia hormonal neoadyuvante antes del RPE en pacientes con PCa localizado permanece abierta. Numerosos estudios han demostrado que el uso de la terapia hormonal neoadyuvante no aumenta la esperanza de vida y no reduce significativamente el riesgo de recaída después de la cirugía. Al mismo tiempo, su uso a largo plazo (más de 6 meses) conduce a una disminución en la calidad de vida, el deterioro en el bienestar general, el desarrollo de las mareas, disminución de la libido y la función sexual.
Por otro lado, el uso de agonistas de la gonadolibina (triptófila) con un ciclo corto de hasta 3 meses puede reducir significativamente el volumen de la glándula prostática, ya que su tamaño considerable complica la operación. Además, el tratamiento con triltorelina ayuda a reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. Es importante tener en cuenta que la cita de triptorelina un curso corto no causa una disminución significativa en la libido y la función sexual, los pacientes lo transfieren fácilmente. Además, el uso de tryptorelin le permite retrasar la operación (sin el riesgo de progresión de la enfermedad) y elegir el momento más conveniente para ello. La decisión sobre el nombramiento de un curso largo se toma de forma individual. Está indicado con un alto riesgo de diseminación local del tumor.
Resistencia a las hormonas
La terapia antiandrogénica crea buenas condiciones para el desarrollo de células resistentes, que eventualmente ocupan la mayor parte del tumor. Obviamente, en el desarrollo de la estabilidad, el papel clave se juega por la violación de la transmisión de señales a través de los receptores de andrógenos. Posibles mutaciones de los receptores de andrógenos que afectan la expresión de los genes que los codifican y la sensibilidad de los receptores a los ligandos son posibles. Sin embargo, tales mutaciones se encuentran solo en parte de las células tumorales, y es casi imposible relacionar todos los casos de resistencia a la terapia hormonal con ellas. Los factores de crecimiento de proteínas juegan un papel importante en la progresión del tumor. El factor de crecimiento epidérmico aumenta drásticamente la proliferación del epitelio y del estroma prostático. Es producido activamente por el tumor y actúa como estimulante del crecimiento paracrino. Con la resistencia a la terapia hormonal, la importancia de la estimulación autocrina aumenta, y esta proteína apoya el crecimiento incontrolado del tumor.
Los tumores resistentes a la terapia hormonal (resistente a hormonas, independiente de hormonas o independiente de andrógenos) constituyen un grupo muy heterogéneo y el pronóstico es diferente.
Hay dos niveles de resistencia a la terapia hormonal. Es necesario distinguir la resistencia a la terapia antiandrogénica sola, cuando la terapia hormonal de segunda línea (estrógenos, glucocorticoides y extracción de antiandrógenos) puede ayudar y la resistencia a todos los tipos de terapia hormonal.
Criterios para la resistencia a la terapia hormonal:
- Postastratsionnyy el nivel de la testosterona;
- tres elevaciones consecutivas del nivel de PSA a intervalos de 2 semanas, lo que lleva a duplicar el valor mínimo;
- un aumento en los niveles de PSA en la segunda línea de terapia hormonal y la retirada concomitante de fármacos antiandrogénicos durante al menos 4 semanas;
- un aumento en los focos tumorales;
- reducción del efecto antitumoral
El efecto antitumoral debe evaluarse según los criterios estándar (RECIST). El 80-90% de los pacientes no tienen focos tumorales medibles, adecuados para la aplicación de estos criterios, y el número de metástasis óseas en ellos es difícil de cuantificar. En pacientes con predominio de metástasis extraóseas, el pronóstico suele ser peor que en pacientes con metástasis óseas, por lo que no existe una opinión inequívoca sobre la evaluación de la efectividad de la terapia hormonal. Finalmente, en pacientes con CaP es difícil establecer la causa de la muerte, por lo que es deseable considerar la supervivencia global, en lugar del riesgo de morir a causa de un tumor.
A veces, el efecto del tratamiento se evalúa por la dinámica del nivel de PSA, aunque no existen criterios únicos para la remisión (la magnitud y la duración de la reducción del PSA). La dinámica del contenido de PSA le permite evaluar rápidamente la efectividad de los nuevos medicamentos. Los datos sobre la adecuación de la evaluación de la remisión según el nivel de PSA son contradictorios, a veces el tratamiento causa fuertes fluctuaciones en el nivel de PSA, lo que indica el efecto transitorio de los medicamentos en la producción de PSA. Por lo tanto, para concluir acerca de la efectividad del fármaco en términos de la dinámica del contenido de PSA, es necesario saber cómo afecta la producción de PSA, así como también tener en cuenta otros datos clínicos. A pesar de estas limitaciones, se ha demostrado que una disminución en el nivel inicial de PSA en un factor de dos o más aumenta significativamente la supervivencia. Se conocen factores de predicción moleculares (por ejemplo, nivel de ARNm de PSA), determinados por la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa. Para reducir el dolor asociado con metástasis en el hueso, puede evaluar el efecto paliativo del tratamiento.
Cada vez más, los criterios subjetivos se utilizan para evaluar el efecto terapéutico. En los ensayos clínicos necesitan incluir un número suficiente de pacientes para utilizar criterios claros para la eficacia y considerar cada uno de ellos por separado (por ejemplo, para combinar remisión parcial o completa), una evaluación de la dinámica del uso PSA sólo en combinación con otros parámetros, y en pacientes que tienen síntomas de la enfermedad para determinar la calidad de vida
Recomendaciones clínicas para evaluar la eficacia
Con una reducción de PSA del 50% o más durante 8 semanas, la supervivencia es significativamente más alta que en los pacientes restantes.
En presencia de metástasis extraóseas, el efecto del tratamiento debe evaluarse de acuerdo con los criterios de REECTI.
Con los síntomas expresados, la efectividad del tratamiento puede evaluarse mediante su cambio.
Continuación de la terapia antiandrogénica
La resistencia a la terapia hormonal significa crecimiento del tumor en el contexto de la castración. En tales casos, es necesario, en primer lugar, asegurarse de que se determina el nivel de testosterona después del estrés (no más de 20-50 ng%). Por lo general, el efecto de la continuación de la terapia antiandrogénica es pequeño. No existen datos claros sobre el aumento de la supervivencia con el tratamiento prolongado; sin embargo, en ausencia de ensayos aleatorizados, debe recomendarse el tratamiento antiapoptosis de por vida, ya que su posible beneficio es mayor que la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios.
Segunda línea de terapia hormonal
La terapia hormonal con la progresión del proceso en el contexto de la terapia antiandrogénica incluye la abolición o la adición de antiandrógenos, estrógenos, inhibidores de la síntesis de hormonas esteroides y fármacos experimentales.
Abolición de antiandrógenos
En 1993, se describió el fenómeno de la reducción del PSA después de la abstinencia de flutamida. Este descubrimiento tiene una gran importancia teórica y práctica. Aproximadamente 301 pacientes con progresión en el contexto del uso de fármacos antiandrogénicos, su retirada provoca la remisión (reducción del PSA del 50% o más), que dura aproximadamente 4 meses. La remisión también se describe cuando la bicalutamida y el megestrol se suspenden.
Tratamiento después de la terapia hormonal de primera línea
Además de aquellos casos en que el nivel de testosterona es más alto que el gestacional, es imposible predecir la efectividad de la terapia hormonal de la segunda línea. Para bicalutamida, se demostró la dependencia del efecto sobre la dosis: en tumores sensibles a la terapia hormonal, a una dosis de 200 mg / día, reduce el PSA en mayor medida que a una dosis de 50 mg / día. Sin embargo, con el crecimiento del contenido de PSA en el contexto de la castración, la designación de antiandrógenos, flumigamida o bicalutamida es efectiva solo en una pequeña parte de los pacientes.
Las glándulas suprarrenales producen alrededor del 10% de los andrógenos. A pesar de la progresión después de la castración, algunos tumores siguen dependiendo de los niveles de andrógenos y una reducción adicional en su concentración con adrenalectomía o fármacos que suprimen la síntesis de hormonas esteroides a veces causa la remisión. También lo hacen el aminoglutetimad, el ketoconazol y los glucocorticoides: en una cuarta parte de los pacientes, causan una disminución del doble del nivel de PSA que dura aproximadamente 4 meses.
Las células tumorales contienen receptores de estrógeno. En experimentos con animales, la castración ha demostrado mejorar su expresión. Los experimentos in vitro han demostrado que los estrógenos pueden estimular receptores de andrógenos mutantes aislados de tumores resistentes a la terapia antiandrogénica. Los antiestrógenos causan la remisión en el 10% de los pacientes. Los casos de remisión se describen en el contexto de altas dosis de estrógenos. Su acción se asocia con una violación de la mitosis y un efecto citotóxico directo, probablemente debido a la inducción de la apoptosis. Sin embargo, incluso en dosis bajas, dysylsgilbestrol puede causar trombosis venosa profunda en el 31% de los pacientes e infarto de miocardio, en el 1% de los pacientes.
Recomendaciones clínicas para la terapia sintomática
Para prevenir complicaciones con metástasis en el hueso, se recomiendan bisfosfonatos (ácido zoledrónico).
La terapia sintomática (introducción de isótopos, radiación remota, analgésicos) debe prescribirse en la primera aparición de dolor en los huesos.
Trastornos de la micción en pacientes después de la prostatectomía radical
Entre los trastornos urinarios después de la prostatectomía radical, la incontinencia urinaria es dominante. Según el estudio, Karakevich et al. (2000), esta complicación es un factor importante en la disminución de la calidad de vida después de la prostatectomía radical. Se cumple en 15-60% de los casos. Una gama tan amplia de valores se explica por el hecho de que en muchos casos la incontinencia urinaria es un fenómeno temporal que ocurre por sí solo después de algunas semanas o meses.
A diferencia de la variante conservadora de nervios, la aplicación de la técnica RP tradicional duplica la duración del período de recuperación de la función del aparato esfinteriano.
Control de la vejiga
Otro factor importante que afecta la frecuencia de la incontinencia urinaria es la edad del paciente. La incidencia de incontinencia prolongada (más de dos años) en pacientes de 60-69 años es de 5-10%, en pacientes mayores de 70 años: 15%. Solo el 61% de los pacientes un año después del tratamiento pueden retener la orina en el nivel preoperatorio, pero después de 6 meses el 90% de los pacientes no usan almohadillas. Por lo tanto, a pesar de la preservación de los trastornos funcionales del aparato esfinteriano 6 meses después de la operación, esto no causa preocupación significativa a los pacientes.
Si la incontinencia urinaria persiste por un período prolongado, son posibles las inyecciones de colágeno o el implante de esfínteres artificiales, pero solo el 3% de los pacientes usan tales medidas. Es importante señalar que la incontinencia más prolongada se observa en pacientes que notaron dicha sintomatología antes de la operación.
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Trastornos sexuales después de la prostatectomía radical
La impotencia (disfunción eréctil) - una complicación común de la prostatectomía radical, que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Esto confirma el hecho de que muchos hombres la hora de elegir un método de tratamiento de cáncer de próstata no se centran en la gran esperanza de vida y la preservación de los pas de potencia. La gran mayoría de los pacientes se enfrentan a este problema en los primeros meses después de la operación. La restauración posterior de la función sexual normal es variable y depende de la presencia de la disfunción sexual antes de la cirugía, el estado hormonal, utilizar procedimientos de prostatectomía radical de preservación del nervio. Sin embargo, incluso con la recuperación de paquetes neurovasculares de la función eréctil puede tardar meses o incluso años. Siente realce de la erección justifica mediante el uso de drogas: en comprimidos de la fosfodiesterasa-5 inhibidores, supositorios uretrales, la inyección intracavernosa de fármacos de prostaglandinas, y el uso de dispositivos de vacío, método altamente eficiente para la corrección de la disfunción eréctil se considera pene endoprótesis. Por desgracia, la mayoría de los hombres mayores de 65 años no es completa auto-recuperación de la función eréctil en comparación con el nivel preoperatorio, pero un número significativo de pacientes para adaptar o por encima de los medios se utilizan para lograr un nivel satisfactorio de la actividad sexual. Los pacientes más jóvenes (40-60 años) después de una prostatectomía radical con preservación de nervios significativamente más capaces de poner en práctica la relación sexual completa sin el uso de ningún tratamiento adicional. Talcott et al. (1997) demostraron que, a pesar de una menor incidencia de la disfunción eréctil después de una prostatectomía conservadora de nervios en comparación con un método convencional, el nivel de insatisfacción de la actividad sexual en estos pacientes es la misma.
La práctica muestra que los trastornos sexuales proporcionan a los pacientes menos inconvenientes que los trastornos de micción. Esto puede explicarse por la edad avanzada de los pacientes, muchos de los cuales no vivían antes de la operación, y la ausencia de una erección en el postoperatorio no afecta negativamente la calidad de vida. Según el estudio, el 75% de los pacientes estaban satisfechos o adaptados a los cambios postoperatorios en las funciones sexuales, solo el 12% de los pacientes notaron una erección completa. Este hecho debe tenerse en cuenta al elegir un método de tratamiento.
Calidad de vida en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata localizado
En la literatura moderna, se presta mucha atención al problema de calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata (CaP) después de completar el tratamiento.
Todos los métodos modernos de tratamiento del cáncer de próstata implican complicaciones graves y prolongadas, mientras que es imposible distinguir el método más eficaz entre otros. Para la mayoría de los cánceres, la tasa de supervivencia a 5 años a menudo sirve como un indicador de curación, mientras que la mortalidad por PCa localizado en los primeros 5 años, por el contrario, es un fenómeno raro.
Por lo tanto, una expectativa de vida importante dicta la necesidad de tener en cuenta la opinión del paciente al elegir tácticas terapéuticas, y las consecuencias del tratamiento no deberían ser más pesadas que la enfermedad misma. En relación con esto, se ha prestado más y más atención en los últimos años no solo a la efectividad del método de tratamiento, sino también a su influencia en la calidad de vida del paciente.
Quimioterapia para el cáncer de próstata y la calidad de vida
Algunos regímenes de quimioterapia han demostrado eficacia en el cáncer de próstata, que es resistente a la terapia hormonal. En dos ensayos recientes con la terapia con la supervivencia media docetaxel se incrementó en alrededor de 2 meses, en comparación con el esquema de mitoxantrona + Prednisolona, Test TAX-327 incluyó 1006 pacientes que recibieron mitoxantrona (12 mg / m 2 cada 3 semanas - el primer grupo) o docetaxel (75 mg / m 2 cada 3 semanas - el segundo grupo, 30 mg / m 3 semanales 5 semanas en una fila con un intervalo de 1 semana - el tercer grupo), la supervivencia media era 16,5, respectivamente; 18.9 y 17.4 meses; la frecuencia de remisión (disminución de PSA en 2 veces y más) - 32, 45 y 48%; la proporción de pacientes con marcada reducción del dolor 22, 35 y 31%. Los efectos secundarios en los tres grupos fueron similares, pero la calidad de vida frente a docetaxel fue significativamente mayor.
En el ensayo SWOG 99, 16.674 pacientes recibieron mitoxantrona (12 mg / m 2 cada 3 semanas) o docetaxel (60 mg / m 2 cada 3 semanas) con estramustina. La mediana de supervivencia fue de 15.6 y 17.5 meses, respectivamente; el tiempo medio de progresión fue de 3,2 y 6,3 meses; la frecuencia de remisiones (reducción de PSA) es del 27% y del 50%. La reducción del dolor en ambos grupos fue la misma, pero los efectos secundarios en el fondo de docetaxel aparecieron significativamente más a menudo.
Se desconoce el momento óptimo para comenzar la quimioterapia, ya que no se ha estudiado su efectividad con solo un aumento en el nivel de PSA en el contexto de la terapia hormonal. La decisión de cambiar a la quimioterapia se toma individualmente, a veces se recomienda iniciarla después de dos elevaciones consecutivas del nivel de PSA y alcanzar su nivel de más de 5 ng / ml.
En pruebas en uso combinado con oligonucleótidos antisentido gaksanov eksizulindom calcitriol y las tasas de remisión de la talidomida tan altas como 60%. Un pequeño estudio aleatorizado, la combinación de docetaxel (30 mg / m 2 semanal, tres semanas consecutivas con un intervalo de 1 semana), y la talidomida (200 mg / día por vía oral) tasa de respuesta fue mayor (53%) que con docetaxel (37% ); el tiempo medio de progresión fue de 5,9 y 3,7 meses, respectivamente; dieciocho meses de supervivencia - 68 y 43%, sin embargo, la adición de la terapia con talidomida * aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas (incluidas) de 0 a 28%.
Se presta mucha atención a la combinación de mitoxantrona con glucocorticoides para el dolor óseo asociado con metástasis. En la prueba "SALGV 9182", 244 pacientes recibieron hidrocortisona o hidrocortisona con mitoxantrona (12 mg / m 2 cada 3 semanas). La frecuencia de remisión, el tiempo hasta la progresión y la calidad de vida con la adición de mitoxantrona fueron significativamente mayores. En otro estudio, que incluyó 161 pacientes, la adición de mitoxantrona a prednisolona aumentó significativamente el efecto analgésico (29 y 12%) y la duración del efecto sintomático (43 y 18 semanas). La frecuencia de remisión y la mediana de supervivencia coincidieron con aquellos sin el uso de mitoxantrona. Aunque ninguna de estas pruebas mostró un aumento en la supervivencia, en relación con la reducción del dolor, la calidad de vida contra el fondo mitoxantrópico mejoró significativamente.
En pruebas preliminares mostraron buenos resultados conjugados de doxorrubicina, paclitaxel + carboplatino + estramustina, vinblastina, doxorrubicina, en combinación con isótopos, docetaxel, mitoxantrona +. Los ensayos aleatorizados no se realizaron.
Pronóstico
A pesar de los numerosos intentos de utilizar marcadores tisulares y séricos, el grado de diferenciación de las células tumorales y el estadio de la enfermedad se consideran los factores más importantes para predecir la enfermedad tumoral. En pacientes con un tumor altamente diferenciado, se observa una alta supervivencia tumoral específica. En pacientes con un tumor de bajo grado o con cáncer de próstata localizado con germinación de la cápsula prostática (T 3 ), el pronóstico es extremadamente desfavorable.