Braquiterapia (radioterapia) para el cáncer de próstata

La braquiterapia (radioterapia intersticial) es un método de alta tecnología surgido de la confluencia de la radioterapia y la urología mínimamente invasiva. La técnica de braquiterapia, descrita en 1983, permitió el desarrollo de la planificación tridimensional preoperatoria de la colocación de la fuente y la dosimetría posoperatoria. La braquiterapia se basa en la introducción de microcápsulas que contienen el isótopo ¹²⁵ 1 en el tejido prostático.

Las microcápsulas son una fuente cerrada de radiación de baja actividad con características de radiación específicas. Los sistemas cerrados modernos para la radioterapia intersticial del cáncer de próstata consisten en microcápsulas de titanio de 4,5 x 0,8 mm y un espesor de pared de 0,05 mm. Dentro de la cápsula se encuentra el isótopo ¹²⁵ 1, absorbido en una matriz de plata o grafito, y sus extremos están sellados herméticamente con un haz de láser. Las microcápsulas se utilizan en forma de granos libres o, de forma más prometedora, se fijan a un filamento absorbible de polímero.

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Braquiterapia (radioterapia) para el cáncer de próstata: indicaciones

• Adenocarcinoma de próstata confirmado histológicamente.
• Estadio clínico T1-2c. Ausencia de signos clínicos de diseminación tumoral y bajo riesgo de daño a las vesículas seminales o ganglios linfáticos regionales según RM, TC.
• La esperanza de vida después de la implantación es de más de 10 años (pacientes hasta 75 años de edad).

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Braquiterapia (radioterapia) para el cáncer de próstata: contraindicaciones

• Metástasis óseas según gammagrafía ósea con ⁹⁹ Tc.
• El volumen de la próstata es superior a 60 cm3 ⁽ según datos TRUS).
• Más de un tercio del volumen de la próstata está cubierto por el arco púbico.
• La concentración de PSA es superior a 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s con un volumen de micción de 100 ml) y la presencia de orina residual, así como si existen o pueden existir indicaciones de tratamiento quirúrgico.
• Prostatitis aguda y otras enfermedades infecciosas e inflamatorias del sistema genitourinario.
• Diátesis hemorrágica.

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Examen de pacientes

• Entrevista al paciente para obtener la anamnesis:
  • Historial médico, medidas diagnósticas
  • tratamiento previo de adenoma y/o cáncer de próstata;
  • Historial y estado terapéutico;
  • intolerancia a los medicamentos;
• Examen rectal digital;
• Métodos de investigación de laboratorio
  • análisis de sangre clínico:
  • Anuncio público;
  • análisis de sangre bioquímico;
  • coagulograma:
  • Análisis general de orina:
  • Análisis bacteriológico de orina para determinar el grado de bacteriuria y un antibiograma.
• ECG
• Radiografía de tórax.
• Resonancia magnética de los órganos pélvicos.
• Osteogammagrafía.
• Ecografía de riñones, próstata, órganos abdominales y espacio retroperitoneal.

Un punto importante que determina en gran medida los resultados de la braquiterapia es la correcta selección de los pacientes. La tecnología de selección se basa en la evaluación de parámetros clínicos y de laboratorio, el tacto rectal y la determinación precisa del volumen prostático. La biopsia prostática transrectal y multifocal es un método que permite establecer un diagnóstico preciso, determinar el grado de diferenciación tumoral y su prevalencia en el órgano. Es fundamental realizar una resonancia magnética de los órganos pélvicos para determinar el estadio del proceso maligno y, lo cual es fundamental durante la cirugía, para identificar la posición relativa de la próstata y el arco púbico. El estudio es más informativo cuando se utiliza una bobina rectal. Planificación de la braquiterapia.

La dosis para el tratamiento de la mayoría de los tumores sólidos supera el umbral de sensibilidad de los tejidos circundantes. En el caso del tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia externa, la dosis de radiación que garantiza la muerte del tumor supera significativamente la tolerancia de los tejidos sanos. El aumento de la dosis a 75 Gy o más permite lograr el control local en la mayoría de los casos. Estudios de Zelefsky et al. (1998) demostraron una dependencia directa de los resultados clínicos con la dosis administrada. La radioterapia radical suele implicar una dosis de al menos 70-75 Gy, y su aumento a 80 Gy o más conlleva inevitablemente la aparición de complicaciones. La ubicación de la próstata en el centro de la pelvis pequeña y su proximidad a órganos importantes (vejiga, recto, uretra) dificulta la realización de un ciclo de radioterapia externa. El uso de la técnica intersticial resuelve el problema de un mayor aumento de la dosis. El objetivo principal de la braquiterapia es la administración precisa de una alta dosis de energía de radiación al órgano diana. La condición principal es proporcionar la dosis máxima en el órgano diana, sin afectar los sensibles tejidos sanos circundantes. La braquiterapia de próstata utiliza una técnica que proporciona dosis de más de 100 Gy al órgano objetivo.

Por ejemplo, 145 Gy administrados con ¹²⁵ I equivalen a una dosis de 100 Gy administrada en fracciones de 2 Gy utilizando una unidad de ^{60 Co. La recomendación actual de la Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM TG-43) para la monoterapia con125} I es de 144 Gy al 96 % del volumen prostático, y para la irradiación de refuerzo hasta 100 Gy después de la radioterapia de haz externo a una dosis de 40-45 Gy. En esta situación, generalmente se recomienda realizar radioterapia de haz externo a una dosis de 45 Gy en 25 fracciones (1,8 Gy/fracción) seguida de braquiterapia con ¹²⁵ I a una dosis de 110 Gy. Varios autores insisten en la conveniencia de una combinación de radioterapia de haz externo y braquiterapia para pacientes con un riesgo promedio y alto de propagación extracapsular. Este grupo de pacientes se caracteriza por la presencia de estadio >T2b, PSA > 10 ng/ml y estadio morfológico según Gleason >6.

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Terapia hormonal neoadyuvante

Si el volumen de la próstata supera los 60 cm³, ^las ramas del pubis cubren parte del órgano e imposibilitan la implantación de cápsulas radiactivas en la región anterolateral de la glándula. Esta situación puede identificarse durante la planificación preoperatoria, lo que permite determinar la posición relativa del pubis y la próstata. Un volumen glandular inferior a 45 cm³ ^sirve, en cierta medida, como garantía contra estos problemas. El uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, ya sea en monoterapia o en combinación con antiandrógenos, está justificado en pacientes con un gran volumen glandular y permite esperar una disminución notable del volumen prostático, lo que, a su vez, permite la implantación de cápsulas radiactivas. El uso neoadyuvante de antiandrógenos también permite esperar mejores resultados del tratamiento a largo plazo gracias a la disminución del volumen del nódulo tumoral. Esto es importante, ya que la misma dosis es más eficaz con un volumen tumoral menor. Al mismo tiempo, permite reducir ligeramente el número de implantes y el coste de la intervención.

Técnica de braquiterapia

La técnica de braquiterapia consta de dos etapas. Para lograr la distribución más precisa y eficaz de la dosis de radiación en la próstata mediante un sistema de planificación computarizado, es necesario obtener información precisa sobre la forma y el volumen de la glándula. Esto se logra mediante ecografía transrectal (ETR), durante la cual se obtienen una serie de cortes ecográficos transversales de la próstata con una cuadrícula de coordenadas superpuesta. La ETR se realiza con el paciente en posición de litotomía. Durante el examen, se obtienen una serie de imágenes de cortes transversales de la próstata con un paso de 5 mm. El catéter uretral instalado permite una localización precisa de la uretra y evita la penetración de granos en su luz. El estudio del volumen prostático lo realizan un urólogo, un físico médico y una enfermera en el quirófano urológico de rayos X, en condiciones lo más similares posibles a las del implante. Las imágenes obtenidas sirven de base para crear un modelo tridimensional en el sistema de planificación instalado en el ordenador. Esto es necesario para determinar la ubicación de las fuentes de radiación. Es necesario un cálculo preliminar de las dosis para determinar el número aproximado de implantes.

La implantación se realiza bajo anestesia epidural. Tras la anestesia, el paciente se coloca en decúbito supino, como en un examen del volumen prostático. El método consiste en la implantación de cápsulas radiactivas (agujas, granos) bajo control ecográfico transrectal (ETR). Las agujas se colocan de forma que el 75 % de los implantes se ubiquen en la zona periférica y el 25 % en la zona central. Primero se colocan las agujas centrales; a continuación, se calcula cuántas agujas más y cómo se deben colocar para irradiar todo el volumen prostático. La implantación comienza con los granos ubicados en la parte anterior de la próstata y continúa hacia el recto. Al finalizar la operación, se realizan radiografías de los órganos pélvicos para el control postoperatorio de la ubicación de los granos.

Al alta, se dan las siguientes instrucciones a los pacientes: se requiere un tratamiento corto con alfa-adrenobloqueantes y antibióticos; se recomienda abstenerse de la actividad sexual durante dos semanas; es obligatorio realizar una tomografía computarizada (TC) después de cuatro o cinco semanas para evaluar los resultados de la braquiterapia y planificar el tratamiento. La dosimetría posoperatoria permite comparar la ubicación real de las fuentes con el plan preoperatorio. La TC es la más adecuada para identificar implantes. Las imágenes se exportan al sistema de planificación y se calculan los volúmenes prostáticos que recibieron el 90%, el 100% y el 150% de la dosis (D90, D100, D150); estos son indicadores de la calidad del implante realizado. Los datos permiten analizar la presencia de errores sistemáticos y brindan la oportunidad de corregirlos en el futuro.

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Braquiterapia (radioterapia) para el cáncer de próstata: resultados del tratamiento

Se observan fluctuaciones en las concentraciones de PSA durante varios años después de la braquiterapia. Los criterios utilizados para evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos y de radiación difieren. La base de datos europea de 2005 incluyó a 1175 pacientes sometidos a braquiterapia en varios centros. Los resultados obtenidos varían: la ausencia de recurrencia bioquímica durante el seguimiento de 5 años se registró en el 70-100% de los pacientes con cáncer de próstata con una concentración inicial de PSA inferior a 10 ng/ml, en el 45-89% con un nivel de PSA superior a 10 ng/ml. Los resultados del tratamiento de pacientes con un estadio morfológico según Gleason 7 y superior se caracterizan por un peor pronóstico; el período hasta la aparición de la recurrencia bioquímica es de aproximadamente 4 años. Se han publicado los resultados del seguimiento de 10-15 años de pacientes con cáncer de próstata sometidos a braquiterapia. La supervivencia específica fue del 98% después de 10 años. Según Ragde et al., la supervivencia sin recaída tras la terapia intersticial en 229 pacientes con cáncer de próstata (T1a-3a, concentración media de PSA 10,9 ng/ml, G2-10) durante un periodo de observación de 18 a 144 meses fue del 70 %. Además, en el grupo de monoterapia fue del 66 % y en el caso de la braquiterapia combinada con radioterapia de haz externo (EBRT) del 79 %, mientras que la supervivencia específica fue del 98 %. Los criterios para la erradicación del cáncer de próstata fueron: PSA <0,5 ng/ml; metástasis (según los resultados de los métodos de investigación radioterapéutica) y datos de biopsia. La braquiterapia es comparable en eficacia a la cirugía radical.

Resultados de la braquiterapia

Autor del estudio	Número de pacientes	Recaída bioquímica	Periodo de observación, años
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stock, Piedra	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

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Braquiterapia (radioterapia) para el cáncer de próstata: complicaciones

Las complicaciones más comunes de la braquiterapia son las reacciones a la radiación (prostatitis por radiación, uretritis y proctitis). La prostatitis y la uretritis se manifiestan clínicamente como disuria de diversa gravedad y duración en el plazo de un año tras la braquiterapia en un promedio del 80 % de los casos. La incontinencia urinaria se observa principalmente en pacientes sometidos a RTU de próstata, con una frecuencia de hasta el 4,7 %. Otras complicaciones incluyen estenosis uretrales en el 0-8 % de los casos, retención urinaria aguda en hasta el 22 % y hemorragia en hasta el 2 %. La proctitis tras la braquiterapia es leve y se presenta en el 2-10 % de los pacientes, y la disfunción eréctil se observa en el 16-48 % de los pacientes.

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