Características de la asimilación de grasas en pacientes con cáncer gástrico tras gastrectomía

El cáncer de estómago es la principal causa de morbilidad oncológica en el sistema digestivo, y el método quirúrgico es el estándar de oro en su tratamiento radical. La proporción de gastrectomía entre las intervenciones quirúrgicas realizadas para el cáncer de estómago es del 60-70%, mientras que la opción más justificada desde un punto de vista oncológico y la más utilizada para reconstruir el tracto gastrointestinal es la gastroplastia en asa, en la que los alimentos del esófago ingresan directamente al yeyuno, sin pasar por el duodeno. Tras la extirpación completa del estómago, no solo se desarrollan nuevas relaciones anatómicas, sino que se pierde irremediablemente el reservorio natural de los alimentos ingeridos, se pierde la motilidad gástrica, que asegura el flujo rítmico de los alimentos, y también los alimentos ingeridos se procesan con ácido clorhídrico, lo que finalmente afecta la absorción de sus principales componentes. Debido al desarrollo de nuevas condiciones para el funcionamiento de todo el sistema digestivo, uno de los mecanismos compensatorios tras la gastrectomía es el aumento de la producción de hormonas intestinales y la mayor secreción de enzimas intestinales por la mucosa de las secciones iniciales del yeyuno, que aseguran la descomposición de los alimentos. El catalizador en este caso es el alimento consumido, que afecta al extenso campo receptor de la mucosa yeyuno. Una condición indispensable para normalizar el ritmo del hígado y el páncreas es el efecto prolongado de los alimentos sobre el campo receptor de la mucosa yeyuno.

Según investigadores especializados en problemas de adaptación digestiva, tras la extirpación completa del estómago, algunos trastornos digestivos pueden prevenirse mediante la creación de un reservorio de alimentos en la sección inicial del yeyuno, que desempeña diversas funciones, entre las que destacan la deposición de alimentos y su entrada rítmica al intestino. Hasta la fecha, se han propuesto numerosos métodos para restaurar el reservorio de alimentos ingeridos, y algunos autores hablan directamente de la creación de un estómago artificial. Sin embargo, la gran cantidad de opciones de gastroplastia propuestas solo enfatiza los resultados funcionales insatisfactorios y la necesidad de buscar nuevos métodos de reconstrucción. Uno de los principales criterios para determinar las ventajas y desventajas de ciertos métodos para restaurar la continuidad del tracto digestivo tras una gastrectomía es determinar el grado de alteración y compensación del metabolismo. Los procesos digestivos tras la gastrectomía, especialmente el estado del metabolismo de proteínas y carbohidratos, han sido ampliamente estudiados. En cuanto a las características del metabolismo de las grasas en diversas opciones de gastroplastia, la información bibliográfica es escasa y contradictoria.

En este trabajo nos centramos en el estudio de las características de la absorción de grasa en pacientes post gastrectomía en un aspecto comparativo con diversas opciones de reconstrucción, incluyendo una nueva versión de gastroplastia.

El objetivo de nuestro estudio fue investigar las características de la absorción de grasa en pacientes con cáncer gástrico después de una gastrectomía con varios tipos de gastroplastia.

Se examinaron un total de 152 pacientes con cáncer de estómago que se sometieron a gastrectomía con diferentes tipos de gastroplastia, incluidos 89 (58,6%) hombres y 63 (41,4%) mujeres. La edad promedio de los pacientes fue de 59,1 ± 9,95 años (27 a 80 años). Todos los pacientes se dividieron en dos grupos de observación comparables. Los pacientes fueron asignados a los grupos de manera ciega utilizando sobres que incluían recomendaciones sobre la técnica de gastroplastia durante la gastrectomía. El grupo principal incluyó 78 pacientes con cáncer de estómago: 45 (57,7%) hombres y 33 (42,3%) mujeres de 58,8 ± 9,96 años, que se sometieron a un nuevo tipo de gastroplastia durante la etapa reconstructiva de la gastrectomía, que implica la formación de un reservorio para los alimentos ingeridos en la sección inicial del yeyuno. El grupo control estuvo compuesto por 74 pacientes con cáncer gástrico: 44 (59,6%) hombres y 30 (40,5%) mujeres, de 59,7±9,63 años de edad, sometidos a gastrectomía mediante la técnica tradicional de gastroplastia en asa, conocida en la literatura como método Schlatter.

Los estudios se realizaron al ingreso de los pacientes al hospital, la víspera de la cirugía. Los datos obtenidos se consideraron iniciales, así como en períodos de observación remota. El examen de los pacientes en un entorno hospitalario tiene ventajas invaluables, ya que permite una variedad de estudios de laboratorio y la identificación completa de anomalías digestivas. Por lo tanto, en varios momentos, entre 6 y 36 meses después de la cirugía, hospitalizamos a nuestros pacientes para un examen completo. El examen funcional dinámico en períodos de observación remota se realizó en aquellos pacientes que no fueron diagnosticados con metástasis a distancia o recurrencia tumoral después de estudios ecográficos, radiológicos, endoscópicos y tomográficos computarizados.

Una condición esencial fue la uniformidad en la alimentación consumida en todos los períodos. La alimentación de los pacientes de ambos grupos se administró tres veces al día e incluyó una dieta mixta, que contenía todos los nutrientes necesarios en cantidades moderadas pero suficientes, incluyendo 110-120 g de proteínas, 100-110 g de grasas y 400-450 g de carbohidratos, con una capacidad energética de 3000-3200 calorías.

Los métodos existentes para estudiar el metabolismo de las grasas (método radioisotópico para determinar los productos de absorción y excreción de alimentos marcados con radioisótopos, determinación de lípidos séricos, recuento de quilomicrones, determinación de la absorción de vitamina A) son extremadamente complejos, laboriosos y de difícil acceso en la práctica diaria, mientras que los resultados obtenidos son a veces contradictorios. Hemos utilizado un método simple pero muy indicativo para determinar la absorción de los principales ingredientes alimentarios basado en el examen coprológico como base para estudiar la naturaleza de la absorción de las grasas que vienen con los alimentos. De los residuos de productos grasos en las heces, solo las sales de ácidos grasos se encuentran normalmente en pequeñas cantidades. La grasa neutra y los ácidos grasos están ausentes en heces normales. La absorción de grasa alterada (esteatorrea) puede estar asociada ya sea con una actividad lipolítica insuficiente de las enzimas pancreáticas, con un flujo biliar alterado hacia el intestino, o con un tránsito acelerado de los alimentos a través del intestino. En caso de alteración de la actividad exocrina del páncreas, la esteatorrea puede ser pronunciada y se presenta exclusivamente por grasa neutra (esteatorrea tipo I). Si se altera el flujo biliar hacia el intestino, se produce una activación lenta de la lipasa pancreática y una alteración de la emulsificación de las grasas, lo que a su vez dificulta la acción de las enzimas. Por lo tanto, en caso de deficiencia o ausencia de bilis en el intestino, la esteatorrea se manifiesta por una gran cantidad de ácidos grasos y grasa neutra (esteatorrea tipo II). A diferencia de los ácidos grasos de cadena corta de carbono, que se absorben libremente en la parte proximal del intestino delgado, evitando cualquier transformación en la pared intestinal, las sales de sodio y potasio de los ácidos grasos de cadena larga de carbono, los llamados jabones, forman micelas estables en un medio acuoso, para cuya absorción es necesario un proceso más largo de difusión micelar. En consecuencia, la presencia de una gran cantidad de ácidos grasos y jabones en las heces indica una violación de la absorción (la llamada esteatorrea tipo III), que ocurre con el movimiento acelerado de masas de alimentos a través del intestino delgado.

La evaluación cuantitativa de las estructuras se realizó según ciertas reglas y se expresó como un número positivo. El procesamiento estadístico de los materiales de investigación se realizó de acuerdo con los estándares internacionales modernos de investigación clínica.

Al estudiar las características de la absorción de grasa, es fundamental tener en cuenta los parámetros basales preoperatorios. Estos parámetros se consideraron basales en la víspera de la operación, y no en el postoperatorio temprano, cuando la nutrición de los pacientes no podía considerarse normal. En la víspera de la cirugía, se detectó grasa neutra en 9 (11,5%) de 78 pacientes del grupo principal y en 9 (12,1%) de 74 pacientes del grupo control; se detectaron ácidos grasos en 5 (6,4%) pacientes del grupo principal y en 5 (6,7%) pacientes del grupo control; y sales de ácidos grasos en 8 (10,2%) y 7 (9,4%) pacientes, respectivamente. Así, en vísperas del tratamiento, a 5 (6,4%) pacientes del grupo principal y a 5 (6,7%) pacientes del grupo control se les diagnosticó una absorción de grasa deteriorada causada por una actividad lipolítica insuficiente de las enzimas pancreáticas; en 6 (7,7%) pacientes del grupo principal y 5 (6,7%) pacientes del grupo control, estos trastornos fueron causados por un flujo de bilis deteriorado hacia el intestino, lo que puede explicarse por el hecho de que entre el 12,3% y el 12,9% de nuestros pacientes presentan trastornos de la motilidad hipocinética del tracto biliar. Teniendo en cuenta el número de sales de ácidos grasos diagnosticadas en 4 (5,1%) pacientes del grupo principal y en 3 (4,1%) pacientes del grupo control, la naturaleza enteral de los trastornos de la absorción de grasa estaba presente en menor medida en vísperas de la cirugía. En general, como se puede ver en los indicadores presentados, 15 (19,2%) pacientes del grupo principal y 13 (17,5%) pacientes del grupo control fueron diagnosticados con absorción de grasa alterada en vísperas de la cirugía, lo que indica la comparabilidad de los grupos de observaciones estudiados.

Con base en los datos presentados, se puede observar que después de la gastrectomía, los procesos de digestión de grasas empeoran. Seis meses después de la operación, se diagnosticó una absorción normal de grasa en 40 (64.5%) pacientes del grupo principal y en 36 (61.1%) pacientes del grupo control, que es significativamente menor en comparación con los datos preoperatorios (80.8% y 82.4%, respectivamente). Posteriormente, a medida que aumenta el tiempo transcurrido después de la operación, la frecuencia de los trastornos de la absorción de grasa tiene una dependencia claramente expresada del tipo de gastroplastia utilizada. Por lo tanto, entre los pacientes del grupo principal, durante 24 meses después de la gastrectomía, el número de pacientes con absorción de grasa alterada fluctuó entre 35.5-38.2%. A los 36 meses de observación, el número de pacientes con absorción de grasa alterada disminuyó a 33.3%, lo que indica cierta estabilización del metabolismo de las grasas en pacientes con un reservorio intestinal delgado formado. En los pacientes del grupo control, durante los 24 meses posteriores a la operación, se observó un aumento en el número de pacientes con alteración de la absorción de grasas del 38,9% al 51,7%, superando los indicadores similares de los pacientes del grupo principal. Al tercer año después de la operación, el número de pacientes con alteración del metabolismo de las grasas disminuyó, pero el número de pacientes con alteración de la absorción de grasas en el grupo control fue mayor en comparación con los pacientes del grupo principal. En este sentido, cabe destacar que en los dos primeros años posteriores a la gastrectomía, en pacientes con un reservorio de intestino delgado formado artificialmente, los procesos de compensación de la digestión alterada, principalmente asociados con el metabolismo de las grasas, se desarrollan mejor en comparación con los pacientes sometidos al método tradicional de gastroplastia.

La figura 2 muestra los datos de un estudio coprológico que refleja la absorción de los principales productos del metabolismo de las grasas en los pacientes de los grupos examinados tanto en vísperas de la cirugía como en los períodos tardíos después de la cirugía.

En vísperas de la cirugía, el contenido de los principales productos del metabolismo de las grasas en las heces de los pacientes de ambos grupos era el mismo. Ya 6 meses después de la operación, el número de pacientes del grupo principal que se encontró que tenían grasa neutra en las heces aumentó en un 4,6%, entre los pacientes del grupo de control, en un 8,2%. Hubo un aumento en el número de pacientes en los que se encontraron ácidos grasos en el grupo principal, en un 9,7%, en el control, en un 11,9%. El número de pacientes diagnosticados con sales de ácidos grasos en las heces en el grupo principal aumentó en un 4,3%, en el control, en un 12,6%. Posteriormente, a medida que transcurría el tiempo después de la operación, esta diferencia solo aumentó. Por lo tanto, el mayor número de pacientes en los que se encontró grasa neutra en las heces en el grupo principal se registró en el segundo año de observaciones (20,5% de los pacientes), en el grupo de control, dos años después de la operación (31,0% de los pacientes). Dos años después de la operación, se registró el número máximo de pacientes con ácidos grasos en sus heces, tanto en el grupo principal (23,5% de los pacientes) como en el grupo control (34,5% de los pacientes). A su vez, el mayor número de pacientes con sales de ácidos grasos en sus heces ocurrió durante el período de observación de 18 meses: 20,0% de los pacientes en el grupo principal y 26,3% de los pacientes en el grupo control. Según los datos presentados, se pueden extraer varias conclusiones. En primer lugar, en el grupo control, en todos los períodos de observación remota después de la operación, se encontró un mayor número de pacientes con productos del metabolismo de las grasas en sus heces, lo que normalmente no debería ocurrir, lo que a su vez indica procesos insuficientes de absorción de grasas. En segundo lugar, tres años después de la operación, tanto entre los pacientes del grupo principal como del grupo control, se observa una disminución en los principales indicadores que caracterizan la insuficiencia del metabolismo de las grasas, lo que puede indicar alguna adaptación de los procesos compensatorios.

La tabla muestra la frecuencia y el tipo de esteatorrea diagnosticada entre los pacientes de los grupos examinados durante diferentes períodos de observación.

En vísperas de la operación, el número de pacientes con diversos tipos de trastornos de la absorción de lípidos no difirió significativamente en los grupos examinados (19,2% de los pacientes en el grupo principal y 17,5% de los pacientes en el grupo de control). Seis meses después de la operación, el número de pacientes con esteatorrea lipolítica en el grupo principal aumentó en un 6,5%, con esteatorrea colémica en un 5,2% y con esteatorrea enteral en un 4,6%. Entre los pacientes del grupo de control, el número de pacientes con esteatorrea lipolítica aumentó en un 6,8%, con esteatorrea colémica en un 8,5% y con esteatorrea enteral en un 6,1%. Los datos indican que seis meses después de la operación, el número de pacientes con diversos tipos de trastornos de la absorción de lípidos entre los pacientes del grupo de control supera indicadores similares entre los pacientes del grupo principal. Esta diferencia solo aumentó en los períodos de observación a largo plazo. Así, el mayor número de pacientes con esteatorrea de tipo lipolítico se registró entre los pacientes del grupo principal a los 24 meses después de la cirugía (14,7% de los pacientes), entre los pacientes del grupo control, a los 18 meses después de la cirugía (15,8% de los pacientes). El mayor número de pacientes con esteatorrea de tipo colémico se registró tanto entre los pacientes del grupo principal como del grupo control, a los 18 meses después de la cirugía (15,5% y 15,8% de los pacientes, respectivamente). El mayor número de pacientes con esteatorrea de tipo enteral entre los pacientes del grupo principal se observó a los 6 meses después de la cirugía, y entre los pacientes del grupo control, a los 24 meses (9,7% y 20,7% de los pacientes, respectivamente).

En cuanto a la proporción de diferentes tipos de trastornos de la absorción de lípidos entre los pacientes de los grupos examinados, consideramos importante la siguiente observación. Entre los pacientes del grupo principal, la proporción de esteatorrea asociada con una actividad lipolítica insuficiente de las secreciones digestivas o con un flujo biliar deficiente hacia el intestino representó el 33,3% en la víspera de la cirugía, mientras que entre los pacientes del grupo control fue del 38,5%. Seis meses después de la cirugía, esta proporción entre los pacientes de ambos grupos fue aproximadamente igual (36,4% y 34,8%, respectivamente). A lo largo del período de observación, cambió, predominando los pacientes del grupo principal, y con el aumento del tiempo después de la cirugía, esta proporción aumentó. Al mismo tiempo, la proporción de esteatorrea asociada con la absorción deficiente de los productos de degradación de las grasas representó el 66,7% en los pacientes del grupo principal en la víspera de la cirugía, mientras que en los pacientes del grupo control fue del 61,5%. A lo largo del período de observación, esta proporción también cambió. Así, después de 6 meses, el número de pacientes con absorción de grasa deteriorada entre los pacientes de los grupos principal y control fue de 63.6% y 65.2%, respectivamente, 12 meses después de la operación - 63.2% y 68.4%, 18 meses - 64.7% y 66.7%, 24 meses - 61.5% y 73% y tres años - 60% y 75%, con un predominio de pacientes en el grupo control. Teniendo en cuenta los estudios de rayos X y radioisótopos realizados previamente que demuestran el movimiento acelerado de la mezcla de alimentos radiopacos y alimentos naturales marcados con radioisótopos a través del intestino en pacientes del grupo control, se puede concluir que los pacientes con gastroplastia tradicional tienen absorción de grasa deteriorada asociada con el tránsito acelerado de nutrientes a través del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, con base en los datos presentados, se pueden extraer las siguientes conclusiones. Los pacientes con cáncer de estómago presentan inicialmente signos de alteración de la absorción de grasas, y la gastrectomía conlleva un deterioro aún mayor del metabolismo graso, especialmente durante los dos primeros años tras la cirugía. La elección del método de gastroplastia influye en la gravedad de la alteración de la absorción de grasas de los alimentos. Considerando que en pacientes con cáncer de estómago que presentaron un reservorio en la sección inicial del yeyuno durante la etapa reconstructiva de la gastrectomía, el número de pacientes con trastornos de la absorción enteral de los productos de degradación de las grasas fue del 60%, significativamente menor que el número de pacientes con el método de gastroplastia tradicional (75%), esto permite concluir que la gastroplastia propuesta ayuda a mejorar el metabolismo graso en pacientes con cáncer de estómago tras la gastrectomía.

Profesor Yu. A. Vinnik, asociado. Prof. VV Oleksenko, Asoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Características de la absorción de grasas en pacientes con cáncer gástrico después de una gastrectomía // Revista Médica Internacional - No. 3 - 2012

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