Características del tratamiento de pacientes con hipertensión arterial en combinación con diabetes mellitus

La interrelación de la hipertensión arterial (HA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha establecido desde hace tiempo sobre la base de los resultados de los estudios epidemiológicos y de población a gran escala. El número de pacientes con hipertensión arterial combinada con diabetes mellitus tipo 2 ha aumentado constantemente en los últimos años, lo que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares, lo que empeora progresivamente su pronóstico. Por lo tanto, un enfoque multilateral para evaluar cuestiones controvertidas en las tácticas de manejo de pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 y la determinación de formas de resolverlas sobre la base de argumentos y hechos con base científica es una tarea clínica real.

La asociación entre la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2 se describe para hombres y mujeres en todos los grupos de edad. Esta relación se debe en parte al sobrepeso y la obesidad, que predominan en ambos estados. La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 fue tres veces mayor que en pacientes sin diabetes. Esta combinación puede deberse a la interacción de factores como la resistencia a la insulina (IR), la activación prolongada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático. La relación entre el aumento del contenido de tejido adiposo visceral y los cambios adaptativos alterados en el corazón y los riñones en pacientes con infarto de miocardio se denominó síndrome metabólico cardiorrenal.

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El papel de la resistencia a la insulina en la patogénesis de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2

La insulina es una hormona anabólica que promueve la utilización de la glucosa en el hígado, los músculos y el tejido adiposo, así como su preservación en forma de glucógeno en el hígado y los músculos. Además, la insulina inhibe la producción de glucosa y lipoproteínas de muy baja densidad en el hígado. Con la resistencia a la insulina, hay un empeoramiento de la respuesta de la señal al efecto de la insulina en el músculo esquelético, el hígado y el tejido adiposo. La aparición de la resistencia a la insulina se ve facilitada por la predisposición genética, el sobrepeso (especialmente la obesidad central) y la falta de actividad física. A su vez, resistencia a la insulina, en ausencia de una respuesta adecuada de las células beta, que conduce a la hiperglucemia, aumento de la formación de productos finales de glicación avanzada, un aumento en los ácidos grasos libres y la interrupción por las lipoproteínas.

Estos cambios causan una mayor expresión de moléculas de adhesión y una disminución en la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) en las células endoteliales, así como un aumento de la inflamación, la migración y la proliferación de las células del músculo liso. Los altos niveles de ácidos grasos libres también tienen un efecto negativo, promoviendo un mayor estrés oxidativo y una menor biodisponibilidad de NO en las células endoteliales, lo que reduce la vasorelajación dependiente del endotelio y promueve la rigidez vascular.

La resistencia a la insulina también se asocia con una mayor activación de RAAS y el sistema nervioso simpático. El aumento de los niveles de angiotensina II y aldosterona, a su vez, contribuye al empeoramiento de los efectos metabólicos sistémicos de la insulina, lo que lleva al desarrollo de la disfunción endotelial y la función del miocardio alterada. Estos dos factores, la biodisponibilidad reducida de NO y la activación de RAAS, provocan la reabsorción de sodio y la remodelación vascular, lo que contribuye al desarrollo de la hipertensión en la diabetes mellitus tipo 2. Además, la acumulación de lipoproteínas de baja densidad oxidadas (LDL) en la pared arterial reduce la elasticidad arterial y aumenta la resistencia vascular periférica.

La capacidad de las estrategias no farmacológicas y farmacológicas para mejorar la secreción y las señales metabólicas de la insulina también reduce la disfunción endotelial y reduce el nivel de presión arterial (PA).

Objetivos en el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial con diabetes mellitus tipo 2

Sobre la base de los resultados de numerosos estudios con el fin de minimizar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 en las recomendaciones de la American diabetolo-Cal Asociación y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos niveles objetivo de los indicadores han sido identificados, que son los principales factores para Cardiovascular riesgo Por lo tanto, se recomienda que el nivel objetivo de presión arterial sea inferior a 130/80 mm Hg. Colesterol (CS) LDL-menos de 100 mg / dl, colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) -más de 40 mg / dL, triglicéridos- menos de 150 mg / dL.

Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes Las recomendaciones se presentaron "pre-diabetes, la diabetes y la enfermedad cardiovascular", en el que los designados niveles objetivo de los indicadores que representan los principales factores de riesgo cardiovascular. El nivel objetivo de presión arterial para esta categoría de pacientes se consideró inferior a 130/80 mm Hg. Y en presencia de insuficiencia renal crónica o proteinuria (más de 1 g de proteína en 24 horas) - menos de 125/75 mm Hg. Art. Para los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en los niveles de colesterol total fue recomendado para mantener menos de 4,5 mmol / l, LDL - menos de 1,8 mmol / l y HDL-C en los hombres - más de 1 mmol / l, hembra - más de 1,2 mmol / l, triglicéridos - menos de 1,7 mmol / l, la proporción de colesterol total a colesterol HDL es inferior a 3,0. Se recomendó categóricamente rechazar fumar. Respecto al grado de obesidad se seleccionó índice de masa corporal de menos de 25 kg / m2 o una pérdida de peso de 10% de la masa corporal inicial por año, circunferencia de cintura de 80 cm para las mujeres europeas y 94 cm en los hombres europeos, respectivamente. El nivel objetivo de hemoglobina glicosilada HbAlc se recomendó en menos de 6.5%, glucosa plasmática en ayunas menor a 6 mmol / l, glucosa plasmática posprandial menor a 7.5 mmol / l.

La efectividad de los agentes antihipertensivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Uno de los primeros estudios clínicos proporcionaron información sobre el umbral óptimo y el punto de acceso de destino en la cita de la terapia antihipertensiva en pacientes que tienen diabetes tipo 2, que fue el estudio Pretereax y UNIDIAMICRON Controlled Evaluation (ADVANCE), en el que se demostró que la disminución de la diastólica AD (DBP) de 77 a 74.8 mm Hg. Presión arterial sistólica (PAS) de 140,3 a 134,7 mm Hg. Art. Proporciona una reducción significativa en el riesgo de mortalidad total en un 14%, eventos vasculares mayores - 9% de eventos cardiovasculares - 14%, complicaciones renales - 21%. Los resultados de este estudio se concluyó que una reducción adicional de la presión arterial junto con el control intensivo de la glucosa en sangre tiene efectos positivos independientes como en el caso de la combinación de reducir significativamente la mortalidad cardiovascular y mejorar la función renal.

El estudio en curso Telmisartán solo y en combinación con Ramipril Global final del ensayo (ONTARGET) en pacientes con alto riesgo de riesgo cardiovascular de infarto de miocardio no se asoció con el nivel de la PAS y no cambió bajo la influencia de sus variaciones, mientras que se incrementa progresivamente el riesgo de accidente cerebrovascular con un aumento en el nivel de PAS y disminuyó con su disminución. Pacientes con PAS basal menor de 130 mm Hg. Art. La mortalidad cardiovascular aumentó con una mayor disminución de la PAS. Por lo tanto, en pacientes con un alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares, el beneficio de reducir la PAS por debajo de 130 mm Hg. Art. Está determinada por una disminución en el desarrollo del accidente cerebrovascular, mientras que la incidencia de infarto de miocardio permanece sin cambios, y la mortalidad cardiovascular no cambia o aumenta.

Nuevos datos sobre la importancia de los diversos niveles objetivo SAD para pacientes que tienen diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares se obtuvieron en una acción de ensayo clínico para controlar el riesgo cardiovascular de la presión Diabetes Blood (ACCORD BP), en el que la hipótesis evaluado si reducción podría SBP menos de 120 mm Hg. Art. Proporcionar una mayor reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares que una disminución en la PAS menor de 140 mm Hg. Art. En pacientes con diabetes mellitus con alto riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la evaluación de los eventos cardiovasculares no mostró diferencias significativas entre los grupos para la variable principal (infarto de miocardio no mortal, ictus, muerte cardiovascular), así como para reducir el riesgo de mortalidad total y cardiovascular, los eventos coronarios y la necesidad de revascularización del desarrollo crónica insuficiencia cardíaca (CHF).

En el grupo de control intensivo de la presión arterial, hubo una reducción en el riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares y accidentes cerebrovasculares no mortales. Al mismo tiempo, la disminución en la PAS es menor a 120 mm Hg. Art. Fue acompañado por una incidencia significativamente más alta de eventos adversos (reacciones hipotensivas, bradicardia, hipercalemia, episodios de disminución de la tasa de filtración glomerular, aumento de la macroalbuminuria). Por lo tanto, con una disminución en SBP a 120 mm Hg. Art. Y hay menos beneficios para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares e incluso una tendencia a aumentarlo (con la excepción de los accidentes cerebrovasculares).

En un estudio de Internacional verapamilo SR-Trandolapril (INVEST) demostró que el control intensivo de la presión arterial se asocia con una mayor mortalidad en comparación con el tratamiento habitual de los pacientes que han tenido diabetes tipo 2 y enfermedad cardíaca coronaria (CHD). En pacientes con PAS de 130-140 mm Hg. Art. Hubo una disminución en la incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con los pacientes con PAS más de 140 mm. Gt; Art. (12.6% contra 19.8%). Con una disminución en la PAS menor de 130 mm Hg. Art. No hubo una reducción significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares, y con una disminución prolongada, el riesgo de mortalidad general aumentó. En este caso, el nivel de SBP es inferior a 115 mm Hg. Art. Se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad general, incluso con una disminución a corto plazo.

A pesar de que se obtuvieron nuevos datos sobre la importancia de los diferentes niveles de presión arterial en los estudios presentados, la cuestión de la revisión de las recomendaciones en términos de cambiar los niveles objetivo de PA en pacientes con diabetes tipo 2 permaneció abierta.

Todas las pautas modernas recomiendan el nivel objetivo de presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 de menos de 130/80 mm Hg. Art. Los estudios ACCORD y ONTARGET no han revelado ningún beneficio para los puntos finales cardiovasculares a partir de una disminución en la presión arterial de menos de 130/80 mm Hg. Art. A excepción de la reducción del golpe. En el estudio INVEST, la disminución en la PAS es menor a 130 mm Hg. Art. Tampoco se acompañó de una mejoría en los resultados cardiovasculares en comparación con una PAS menor de 139 mm Hg. Art. Un análisis de estos estudios muestra que el beneficio de reducir la presión arterial para reducir el riesgo cardiovascular se pierde con una disminución de la PAS menor de 130 mm Hg. Art. Además, hay un aumento en los eventos cardiovasculares con una PAS menor de 120 mm Hg. El llamado efecto de la curva en J Además, este efecto estuvo presente en los estudios INVEST y ONTARGET con una disminución en la PAS menor de 130 mm Hg. Art. En pacientes mayores de 50 años con HA prolongada e IHD.

Los datos modernos sugieren que los valores objetivo de la presión arterial son 130/80 mm Hg. Art. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son razonables y alcanzables en la práctica clínica. Estos niveles de presión arterial ayudan a reducir el desarrollo del accidente cerebrovascular, una complicación grave y frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, se debe tener cuidado en el tratamiento de pacientes mayores con CI. En este grupo, la disminución en PAS a 120 mm Hg. Puede causar un aumento en la mortalidad. Por lo tanto, los niveles de presión arterial objetivo deben ser individualizados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Para el control de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 como medicamentos de primera línea se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA), que muestra la capacidad de reducir las complicaciones tanto macro y microvasculares. Además, el uso de inhibidores de la ECA, además de otra terapia con fármacos reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y la enfermedad de la arteria coronaria estable.

Estudios previos han sugerido que los diuréticos tiazídicos reducen la sensibilidad a la insulina. Por ejemplo, en un estudio estudio de Trandolapril / verapamilo y el IR (STAR) estudiado la hipótesis de que una combinación fija de verapamilo y trandolapril combinación superior de losartán e hidroclorotiazida en su efecto de tolerancia a la glucosa en pacientes hipertensos con intolerancia a la glucosa. Se muestra que en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa, la función renal normal, la hipertensión y el uso de una combinación fija de trandolapril y verapamil redujo el riesgo de nuevos casos de diabetes en comparación con losartán e hidroclorotiazida. Esto indica el efecto adverso de los diuréticos sobre la secreción de insulina y / o sensibilidad. Por otra parte, estos datos son consistentes con las observaciones que los bloqueadores del SRAA mejoran la secreción de insulina y la sensibilidad y / o resistencia a la insulina y puede prevenir parcialmente algunos efectos metabólicos negativos de los diuréticos tiazídicos.

De acuerdo con las recomendaciones actuales, si el nivel de presión arterial se mantiene por encima de 150/90 mm Hg en el fondo del uso de un inhibidor de la ECA o un ARA. Se debe agregar un segundo medicamento, preferiblemente un diurético de tiazida, debido a sus propiedades cardioprotectoras. Sin embargo, los resultados recientes de la evitación de eventos cardiovasculares en la terapia de combinación en pacientes que viven con hipertensión sistólica (ACCOMPLISH) sugieren que los antagonistas del calcio, especialmente la amlodipina, también pueden reducir los eventos cardiovasculares. Este estudio comparó el tratamiento con una combinación de IECA más amlodipina con terapia con IECA más hidroclorotiazida en pacientes con hipertensión arterial de alto riesgo, la mitad de los cuales tenía diabetes mellitus tipo 2. Como resultado, se demostró que la combinación con amlodipina fue más efectiva que la combinación con hidroclorotiazida en la reducción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

En consecuencia, los antagonistas del calcio se consideran fármacos más preferidos que los diuréticos y los betabloqueantes debido a su efecto neutral sobre el nivel de glucosa y la sensibilidad a la insulina.

Cuando se prescriben betabloqueantes, se debe dar prioridad al carvedilol en relación con su efecto beneficioso sobre el metabolismo de carbohidratos y lípidos. Se demostraron las ventajas de varios fármacos (atenolol, bisoprolol, carvedilol) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con CI y ICC después de un infarto de miocardio.

El uso de hipolipemiantes e hipolipemiantes en pacientes con artritis en combinación con diabetes mellitus tipo 2

Importancia en la reducción de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes que tienen diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares son las estatinas, la iniciación de la terapia, que no depende del nivel inicial de colesterol LDL, y el nivel objetivo para su propósito - menos de 1, 8-2.0 mmol / l. Para corregir la hipertrigliceridemia, se recomienda aumentar la dosis de estatinas o combinarlas con fibratos o formas prolongadas de ácido nicotínico.

Recientemente, se han obtenido datos sobre la capacidad del fenofibrato para reducir el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente en la prevención de la progresión de la retinopatía. Las ventajas de fenofibrato fueron más pronunciadas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con dislipidemia mixta con un aumento en los niveles de triglicéridos y un nivel bajo de colesterol HDL.

Para reducir el riesgo cardiovascular de fármacos antiplaquetarios en pacientes que tienen diabetes tipo 2 debe ser administrado a una dosis de ácido acetilsalicílico es 75-162 mg por día, tanto para la secundaria y en la prevención primaria de acontecimientos cardiovasculares, y en su hipersensible Use clopidogrel a una dosis de 75 mg por día o una combinación de ellos después de los eventos isquémicos.

En la actualidad, se ha estudiado la viabilidad de tomar dos veces ácido acetilsalicílico por día con una sola dosis en pacientes que tenían diabetes tipo 2 en alto riesgo. Los datos recibidos atestiguan la ventaja de la designación de ácido acetilsalicílico en una dosis de 100 mg dos veces al día para reducir la reactividad celular persistente en comparación con una dosis única del fármaco a una dosis de 100 mg por día.

La alta incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes que tienen diabetes tipo 2 asociada con enfermedades cardiovasculares, a pesar del uso de fármacos antitrombóticos, puede estar asociada con la reactividad plaquetaria más pronunciada en estos pacientes, que hace que la búsqueda de nuevos agentes antiplaquetarios.

Un meta-análisis de estudios ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS mostró que el control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 no se acompaña de un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, y proporciona una reducción significativa en el riesgo de infarto de miocardio. El factor de riesgo más significativo para la mortalidad general y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 fue el desarrollo de hipoglucemia, en lugar del grado de logro de los indicadores de control glucémico.

Se reveló un efecto diferente sobre el riesgo cardiovascular en pacientes que tenían diabetes mellitus tipo 2 de diversos fármacos hipoglucemiantes orales. Un fármaco más preferido para el tratamiento de pacientes que tenían diabetes mellitus tipo 2 en combinación con enfermedad cardiovascular es la metformina, que reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio. Recientemente se ha prestado especial atención a la posibilidad de utilizar metformina en pacientes con diabetes mellitus con diversas manifestaciones de aterotrombosis. Se obtuvieron datos sobre la reducción de la mortalidad entre los pacientes con diabetes tipo 2 y aterotrombosis en la historia bajo la influencia de la metformina, que puede considerarse como un medio de prevención secundaria.

La situación con el efecto de varias preparaciones de sulfanilureas sobre el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en pacientes que tenían diabetes tipo 2 siguió siendo controvertida. Para los pacientes que tienen diabetes mellitus tipo 2, un fármaco más preferido de este grupo es la glimepirida, y en el desarrollo de MI solo gliclazida y metformina-min pueden ser los fármacos de elección.

El problema de la adherencia a pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2

Actualmente, un problema serio para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares y la muerte en pacientes con diabetes tipo 2 es un bajo compromiso con las recomendaciones y un control inadecuado de los objetivos. La necesidad de corregir la presión arterial, así como los indicadores del metabolismo de los lípidos y los carbohidratos, se considera la principal indicación para reducir el riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

De acuerdo con una serie de estudios, la adherencia a los medicamentos hipoglucemiantes entre los pacientes que tienen diabetes mellitus tipo 2 es de 67 a 85%, y a los medicamentos antihipertensivos, de 30 a 90%. El problema es asegurar una ingesta de estatinas a largo plazo.

La implementación exitosa de recomendaciones para reducir el riesgo cardiovascular depende de que los médicos proporcionen una evaluación de los factores de riesgo relevantes, el impacto sobre ellos y la formación de los pacientes. Sin embargo, a pesar del hecho de que la mayoría de los médicos de atención primaria apoyan el concepto de efectos cardiovasculares preventivos, la aplicación de conocimientos probados en la práctica clínica es insatisfactoria.

Con un tratamiento prescrito adecuadamente, los pacientes no siempre cumplen con las citas prescritas. Muchos pacientes cometen errores involuntarios al tomar medicamentos debido al olvido; Sin embargo, el incumplimiento deliberado de la recomendación es un problema importante, especialmente entre quienes requieren un tratamiento a largo plazo. Las causas de órdenes intencional del médico incumplimiento son la complejidad del régimen de medicamentos, el número de medicamentos (especialmente entre los ancianos), se refiere a los posibles efectos secundarios y la percepción de falta de eficacia (en ausencia de evidencia física del efecto terapéutico). Además, otros factores, como la falta de comprensión por parte del paciente de la naturaleza y gravedad de su enfermedad y un malentendido de las instrucciones del médico, también juegan un papel.

El problema se complica aún más cuando la doctora subestima la falta de compromiso de un paciente. Al iniciar el tratamiento en un paciente o al monitorear la efectividad de la terapia, los médicos siempre deben prestar atención a la mala adherencia del paciente e intentar mejorarlo. Esto último se puede lograr involucrando a los pacientes en el diálogo y discutiendo la necesidad de tratamiento, especialmente su régimen específico y adaptando el régimen a las características individuales del paciente y su estilo de vida.

Por lo tanto, en los últimos años ha habido un aumento en la prevalencia de la combinación de la hipertensión con diabetes tipo 2, se caracteriza por un mal pronóstico en términos de complicaciones macro y microvasculares, la mortalidad total y cardiovascular. Las tácticas de pacientes con hipertensión arterial y diabetes 2 requisito principal es enfoque individualizado como la elección de los fármacos antihipertensivos tipo y selección de agentes hipolipidémicos e hipoglucémicos, cuando uso obligatorio de las intervenciones no farmacológicas, que se pueden conseguir sólo a una alta actividad y un médico, y el paciente mismo.

Prof. AN Korzh // Revista médica internacional - №4 - 2012