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Tratamiento del pie diabético
Último revisado: 06.07.2025

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Principios del tratamiento conservador del síndrome del pie diabético:
- compensación por diabetes mellitus;
- terapia con antibióticos.
Principios de prevención del síndrome del pie diabético
- tratamiento de pacientes;
- uso regular de calzado ortopédico;
- eliminación regular de la hiperqueratosis
La cantidad de atención médica necesaria depende del estadio de la enfermedad. El tratamiento de los pacientes en estadio I del síndrome del pie diabético consiste en el tratamiento adecuado del defecto de la herida y de la zona afectada del pie. Los pacientes en estadio IA requieren una exploración más detallada para evaluar el estado de la circulación sanguínea. En el estadio II del síndrome del pie diabético, se indican terapia antibacteriana, tratamiento local y descarga de la extremidad. Los pacientes en estadios IV-V del síndrome del pie diabético requieren hospitalización inmediata en un hospital quirúrgico y tratamiento conservador y quirúrgico complejo.
En presencia de isquemia crítica, se indica una consulta urgente con un cirujano vascular y una angiografía con contraste para decidir sobre la posibilidad de realizar una cirugía reconstructiva vascular y restablecer el flujo sanguíneo. Esta puede ser un bypass distal o una angioplastia percutánea con balón y colocación de stent. Las intervenciones angioquirúrgicas suelen complementarse con medidas conservadoras, entre las que la supresión de la inflamación infecciosa y el control local del proceso de la herida son de suma importancia. El tratamiento conservador puede complementarse con la administración de prostaglandinas (alprostadil) o fármacos similares a la heparina (sulodexida).
El tratamiento de la osteoartropatía aguda consiste en la inmovilización precoz mediante vendaje de descarga individual (VIUPB).
En presencia de signos de neuroosteoartropatía crónica, la base del tratamiento es el calzado ortopédico terapéutico y el cumplimiento de las normas de cuidado de los pies.
Si es necesario se realiza tratamiento de neuropatía diabética.
Compensación por diabetes
La corrección de la hiperglucemia, la hipertensión arterial y la dislipidemia es fundamental para la prevención de todas las complicaciones tardías de la diabetes mellitus. En este caso, es necesario guiarse no por las ventajas y desventajas de cada fármaco, sino por alcanzar y mantener los valores objetivo de estos indicadores.
Terapia con antibióticos
La terapia antibiótica se prescribe en presencia de una herida infectada o un alto riesgo de infección. Ante signos sistémicos de infección de la herida, la necesidad de terapia antibiótica es evidente; debe administrarse de inmediato y en dosis adecuadas. Sin embargo, dada la hiporreactividad del sistema inmunitario en la diabetes mellitus (especialmente en pacientes de edad avanzada), estos signos pueden estar ausentes incluso en casos de infección grave de la herida. Por lo tanto, al prescribir terapia antibiótica, a menudo es necesario centrarse en las manifestaciones locales de la infección de la herida.
La elección del fármaco o combinación de fármacos óptimos se basa en datos sobre los patógenos causantes de la infección de la herida y su sensibilidad esperada a los antibióticos, así como en la farmacocinética de los fármacos y la localización del proceso infeccioso. La elección óptima de la terapia antibiótica se basa en los resultados de un examen bacteriológico de la supuración de la herida. Dada la alta prevalencia de microorganismos resistentes incluso a los antibióticos modernos, la probabilidad de éxito al prescribir fármacos a ciegas no suele superar el 50-60%.
Bacterias aisladas con mayor frecuencia en pacientes con síndrome del pie diabético:
- flora grampositiva:
- Staphylococcus aureus;
- Estreptococo;
- Enterococo;
- flora gramnegativa:
- Klebsiella;
- Escherichia coli;
- Enterobacterias;
- Pseudomonas;
- Citrobacteria;
- Morganella morganii;
- Serratia;
- Acinetobacter;
- Proteo;
- anaerobios:
- acteroides;
- Clostridium;
- Peptostreptococcus;
- Peptococo.
En las formas graves de infección de heridas que amenazan la vida o la extremidad, como flemón, abscesos profundos, gangrena húmeda, sepsis, la terapia con antibióticos debe realizarse solo con medicamentos parenterales en un entorno hospitalario en combinación con drenaje quirúrgico completo de focos purulentos, desintoxicación y corrección del metabolismo de carbohidratos.
En caso de infección leve o moderada de la herida (solo signos locales de infección y focos purulentos superficiales), se pueden administrar antibacterianos por vía oral de forma ambulatoria. En caso de absorción deficiente de fármacos en el tracto gastrointestinal, que puede ser una manifestación de neuropatía autonómica, es necesario cambiar a la vía parenteral.
La duración del tratamiento antibiótico se determina individualmente en cada caso, según el cuadro clínico y los datos del análisis bacteriológico. El tratamiento antibiótico más prolongado, de varios meses, puede utilizarse cuando se intenta el tratamiento conservador de la osteomielitis.
Terapia antibacteriana
Terapia antibacteriana para infecciones estafilocócicas (Staphylococcus aureus):
- Gentamicina por vía intravenosa 5 mg/kg una vez al día hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Clindamicina por vía oral 300 mg 3-4 veces al día o por vía intravenosa 150-600 mg 4 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Rifampicina por vía oral 300 mg 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Flucloxacilina vía oral o intravenosa 500 mg 4 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica.
Terapia antibacteriana para la infección por estafilococos resistentes a la meticilina (Staphylococcus aureus MRSA):
- Vancomicina por vía intravenosa 1 g 2 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Doxiciclina por vía oral 100 mg una vez al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Linezolid por vía oral o intravenosa 600 mg 2 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Rifampicina por vía oral 300 mg 3 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Trimetoprim vía oral 200 mg 2 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica.
Terapia antibacteriana para infecciones estreptocócicas:
- Amoxicilina por vía oral o intravenosa 500 mg 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Clindamicina por vía oral 300 3-4 veces al día o por vía intravenosa 150-600 mg 4 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Flucloxacilina oral 500 mg 4 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Eritromicina vía oral 500 mg 3 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica.
Terapia antibacteriana para infecciones por enterococos
- Amoxicilina vía oral o intravenosa 500 mg 3 veces al día hasta mejoría clínica y bacteriológica.
Terapia antibacteriana para infecciones anaeróbicas
- Clindamicina por vía oral 300 mg 3 veces al día o por vía intravenosa 150-600 mg 4 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Metronidazol por vía oral 250 mg 4 veces al día o por vía intravenosa 500 mg 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica.
Terapia antibacteriana para infecciones por bacterias coliformes (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)
- Meropenem por vía intravenosa 0,5-1 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Tazobactam por vía intravenosa 4,5 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ticarcilina/clavulanato por vía intravenosa 3,2 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Trimetoprima por vía oral o intravenosa 200 mg 2 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Cefadroxilo por vía oral 1 g 2 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ceftazidima por vía intravenosa 1-2 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ceftriaxona por vía intravenosa 2 g una vez al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ciprofloxacino por vía oral 500 mg 2 veces al día o por vía intravenosa 200 mg 2 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica
Terapia antibacteriana para la infección por pseudomonas (P. aeruginosa):
- Gentamicina intravenosa 5 mg/kg una vez al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Meropenem por vía intravenosa 0,5-1 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ticarcilina/clavulanato por vía intravenosa 3,2 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ceftazidima por vía intravenosa 1-2 g 3 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica o
- Ciprofloxacino por vía oral 500 mg 2 veces al día, hasta mejoría clínica y bacteriológica
Descarga podal y tratamiento local
Los principios fundamentales del tratamiento local de las úlceras tróficas de las extremidades inferiores en pacientes con síndrome del pie diabético son:
- descargando la parte afectada del pie;
- tratamiento local del defecto ulcerativo;
- apósito aséptico.
La mayoría de los defectos ulcerativos en el síndrome del pie diabético se localizan en la superficie plantar o en la zona de los espacios interdigitales. La presión mecánica sobre la superficie de apoyo del pie al caminar impide el curso normal de los procesos de reparación tisular. En este sentido, una condición esencial para el tratamiento eficaz de los defectos de las heridas en los pies es la descarga de la zona afectada. En la fase aguda del pie de Charcot, la descarga del pie y la parte inferior de la pierna es el principal método de tratamiento.
Los métodos de descarga dependen de la localización del defecto ulcerativo (dedos, proyección del metatarsiano, talón, arco del pie), así como de la forma de la lesión (neuroosteoartropatía, úlcera neuropática, úlcera neuroisquémica). Si la herida no se localiza en la superficie de apoyo (espinilla, dorso del pie), no es necesario descargar la extremidad.
Hoy en día, en la práctica clínica se utilizan tres tipos principales de dispositivos de descarga:
- vendaje de descarga individual;
- zapatos de vendaje de descarga individual multifuncionales (MIRPO);
- Calzado terapéutico y de descarga.
La IRP se utiliza para el pie de Charcot, así como para la localización de defectos ulcerativos en el talón y el arco del pie. Las contraindicaciones para la aplicación de la IRP son la isquemia crítica de la enfermedad cutánea y la inconformidad del paciente.
MIRPO es aplicable cuando los defectos ulcerativos se localizan en el antepié (dedos, espacios interdigitales, zona de proyección de las cabezas de los metatarsianos). MIRPO es el único dispositivo de descarga aplicable en caso de lesiones bilaterales.
El calzado terapéutico y de descarga (CTD) se utiliza para lesiones unilaterales, cuando los defectos ulcerativos se localizan en el antepié. La presencia de signos de osteoartropatía es una contraindicación para el uso del CTD.
IRP y MIRPO se fabrican en un entorno clínico con polímeros de fijación Soft-cast y Scotch-cast. LRO es un producto ortopédico fabricado en una empresa ortopédica.
La descarga de la extremidad puede complementarse con la administración de bifosfonatos, por ejemplo pamidronato:
- Pamidronato por vía intravenosa 90 mg una vez cada 3 meses, a largo plazo.
En el caso de formas isquémicas o neuroisquémicas de daño en las extremidades, el tratamiento local del defecto debe ir necesariamente acompañado de medidas destinadas a corregir los trastornos hemodinámicos en la extremidad afectada y de una terapia antibacteriana.
El tratamiento local de la úlcera se realiza en una sala especialmente equipada o en un vendaje purulento. El tratamiento quirúrgico de la herida incluye la eliminación de tejido necrótico, coágulos sanguíneos y cuerpos extraños, así como la liberación completa de los bordes de la herida de los focos hiperqueratósicos. La herida se cubre con una costra densa o placa fibrinosa. Se pueden utilizar ungüentos con actividad de proteinasa y colagenasa hasta que la superficie esté completamente limpia. Tras el tratamiento quirúrgico, se debe lavar a fondo la superficie de la úlcera trófica. Para ello, se pueden utilizar antisépticos líquidos y solución salina estéril.
Los requisitos generales para un apósito aséptico moderno son la atraumática (no adhesión a la herida) y la capacidad de crear un ambiente húmedo óptimo en la herida.
Cada fase del proceso de curación de heridas dicta sus propios requisitos para los métodos de tratamiento local.
En la primera fase (sinónimos: fase de recuperación, exudación y fase de limpieza), se requieren apósitos atraumáticos de alta absorbencia, que permiten limpiar completamente la superficie de la herida de masas necróticas y exudado lo antes posible. En esta etapa del tratamiento, es posible combinar la terapia antibacteriana general con la aplicación local de antibióticos y enzimas proteolíticas. En el caso de heridas profundas de pequeño diámetro, se recomienda el uso de preparados medicinales en forma de polvo, gránulos o gel, que facilitan y aceleran la eliminación de los tejidos anestesiados y evitan la obstrucción del drenaje del exudado.
Los apósitos en la fase de exudación deben cambiarse al menos cada 24 horas, y con un volumen abundante de secreción, cada 8 horas. Durante este período, es necesario controlar estrictamente la glucemia, ya que la hiperglucemia persistente dificulta aún más el control del proceso infeccioso y su propagación.
En la segunda (sinónimos, etapa de regeneración, etapa de granulación) y tercera (sinónimos, fase de organización de la cicatriz y epitelización) fases se pueden utilizar diversos apósitos atraumáticos.
Si existen signos de isquemia, se recomienda aplicar apósitos que aceleren la cicatrización de la herida.
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Educación del paciente
En la mayoría de los pacientes con úlceras tróficas, esta complicación puede prevenirse. Se sabe que la formación de una úlcera neuropática solo ocurre tras un daño mecánico o de otro tipo en la piel del pie. En la forma neuroisquémica o isquémica del síndrome del pie diabético, el daño también suele ser un factor que desencadena la necrosis cutánea.
Un conjunto de medidas preventivas que pueden reducir suficientemente el riesgo de daños a las extremidades inferiores puede presentarse en forma de reglas “prohibitorias” y “permisivas”.
Las normas “prohibitorias” tienen como objetivo eliminar los factores que pueden dañar los tejidos de los pies:
- Al cuidar la piel de los pies, está estrictamente prohibido utilizar objetos cortantes y afilados;
- Si el paciente tiene sensibilidad reducida en los pies, problemas de visión o ha sufrido daños en la piel al cortarse las uñas, no debe cortarlas con tijeras él mismo. Puede limarlas o pedir ayuda a familiares. En ausencia de estos factores de riesgo, es posible usar tijeras, pero no debe cortar las uñas demasiado cortas ni recortar las esquinas.
- Si tiene los pies fríos, no los caliente con almohadillas térmicas, calentadores eléctricos ni baterías de vapor. Si la sensibilidad térmica del paciente está reducida, no sentirá la quemadura.
- Por la misma razón, no se pueden tomar baños de pies calientes (la temperatura del agua no debe superar los 37 °C). Además, los baños de pies no deben ser prolongados, ya que esto hace que la piel se vuelva flácida y más vulnerable a diversos factores dañinos.
- No se recomienda caminar descalzo (ni siquiera en casa), ya que esto aumenta significativamente la presión plantar y existe riesgo de lesión o infección en la zona afectada. En la playa, es necesario usar chanclas y protegerse los pies de las quemaduras solares.
- Debe evitar los zapatos incómodos y apretados, así como los tacones altos, ya que aumentan la presión en los pies. Tenga cuidado con los zapatos nuevos: úselos durante no más de una hora la primera vez y nunca los use con los calcetines mojados. Los zapatos abiertos, especialmente los que tienen una tira entre los dedos, aumentan el riesgo de lesiones.
- Si tienes callos en los pies, no debes intentar eliminarlos utilizando apósitos para callos o ungüentos y líquidos queratolíticos, ya que estos productos contienen sustancias que dañan la piel;
- Debes prestar atención a las bandas elásticas de tus calcetines: las bandas elásticas demasiado apretadas apretarán la piel de tus espinillas, lo que impedirá la circulación sanguínea.
Las recomendaciones “permisivas” contienen una descripción de la correcta implementación de las medidas de higiene:
- En caso de diabetes, es necesario examinar periódicamente los pies: esto permite detectar daños en los pies en etapas tempranas incluso en pacientes con sensibilidad reducida;
- Las uñas deben tratarse con precaución (preferiblemente con una lima). El borde de la uña debe limarse en línea recta, dejando las esquinas intactas.
- El método más adecuado para eliminar callos y zonas hiperqueratósicas es la piedra pómez. Debe usarse al lavarse los pies y no intentar eliminar los callos de una sola vez.
- Las zonas secas del coyote deben lubricarse con una crema a base de agua con urea. Esto evitará la formación de grietas, posibles puntos de entrada de infecciones.
- Después de lavarse los pies, séquelos bien. No los frote, sino que séquelos suavemente, especialmente entre los dedos. El aumento de humedad en estas zonas contribuye al desarrollo de dermatitis del pañal y hongos. Por la misma razón, al usar crema para pies, no la aplique en la piel entre los dedos.
- Si tiene los pies fríos, caliéntelos con calcetines de la talla adecuada, sin elásticos apretados. Asegúrese de que los calcetines no se enreden en los zapatos.
- es necesario establecer como regla palpar con la mano el interior de los zapatos cada vez antes de ponérselos, para asegurarse de que no haya objetos extraños dentro que puedan lastimar el pie, que la plantilla esté doblada o que no haya clavos afilados que sobresalgan;
- Un paciente diabético debe examinarse cuidadosamente los pies a diario, especialmente la planta del pie y los espacios interdigitales. Las personas mayores y con sobrepeso pueden tener dificultades con esto. Se les puede recomendar usar un espejo en el suelo o pedir ayuda a familiares. Este procedimiento permite la detección oportuna de heridas, grietas y abrasiones. El paciente debe mostrar incluso lesiones menores al médico, pero debe ser capaz de brindarse primeros auxilios por sí mismo.
- La herida o grieta detectada durante la exploración del pie debe lavarse con una solución desinfectante. Para ello, puede utilizar una solución de dioxidina al 1%, soluciones de miramistina, clorhexidina o acerbina. La herida lavada debe cubrirse con un vendaje estéril o una tirita bactericida. No se deben utilizar tiritas comunes, soluciones alcohólicas ni una solución concentrada de permanganato de potasio. No se recomienda el uso de apósitos oleosos ni cremas grasas, ya que favorecen el desarrollo de la infección e impiden la salida de la secreción de la herida. Si no se observa ningún efecto positivo en uno o dos días, consulte a un médico en la consulta de pie diabético.
Se recomienda incluir todos los suministros necesarios (toallitas estériles, apósitos bactericidas, soluciones antisépticas) en el botiquín de primeros auxilios del paciente.
Si aparecen signos de inflamación (enrojecimiento, hinchazón local, secreción purulenta), se requiere atención médica urgente. Podría requerirse la limpieza quirúrgica de la herida y la prescripción de agentes antibacterianos. En tal situación, es importante proporcionar reposo absoluto a la pierna. Se prescribe reposo en cama al paciente; si es necesario, se requiere el uso de silla de ruedas y dispositivos especiales de descarga.
Si los pacientes siguen estas sencillas reglas, el riesgo de desarrollar gangrena y posterior amputación puede reducirse en gran medida.
Todos los “qué hacer” y “qué hacer” deben discutirse en detalle durante la clase de cuidado de los pies como parte del programa de capacitación de autocuidado del paciente.
Uso de zapatos ortopédicos
En la mitad de los pacientes, la exploración de los pies permite predecir la ubicación de la úlcera (zona de riesgo) mucho antes de que se presente. Las causas del daño cutáneo preulceroso y la posterior aparición de úlceras tróficas son las deformidades del pie (dedos en pico y en martillo, hallux valgus, pie plano, amputaciones intrapieles, etc.), así como el engrosamiento de las placas ungueales, el uso de calzado ajustado, etc.
Cada deformación conlleva la formación de una "zona de riesgo" en sus zonas típicas. Si dicha zona experimenta un aumento de presión al caminar, se producen cambios preulcerosos en la piel: hiperqueratosis y hemorragia subcutánea. Si no se realiza una intervención oportuna (eliminación de las áreas hiperqueratizadas con un bisturí), se forman úlceras tróficas en estas zonas.
La principal medida preventiva que permite reducir de 2 a 3 veces la probabilidad de formación de úlceras es el calzado ortopédico. Los principales requisitos para este tipo de calzado son la ausencia de puntera, lo que proporciona suavidad y flexibilidad a la superficie superior; una suela rígida, que reduce significativamente la presión en la zona plantar anterior del pie; y un espacio interior sin costuras, que elimina la posibilidad de abrasiones.
Eliminación de zonas hiperqueratósicas
Otra forma de prevenir el síndrome del pie diabético, como ya se mencionó, es la eliminación oportuna de las zonas de hiperqueratosis con instrumentos especiales (bisturí y raspador) en la consulta de pie diabético. Dado que la hiperqueratosis patológica ejerce presión adicional sobre la piel, esta medida no es cosmética, sino terapéutica y preventiva. Sin embargo, hasta que se eliminen las causas de la hiperqueratosis, esta medida tiene un efecto temporal: el callo se vuelve a formar rápidamente. El calzado ortopédico elimina por completo la formación de hiperqueratosis. Por lo tanto, la eliminación mecánica de las zonas de hiperqueratosis debe realizarse con regularidad.
Una situación similar ocurre cuando las placas ungueales se engrosan, lo que ejerce presión sobre los tejidos blandos del espacio subungueal. Si el engrosamiento ungueal se debe a una micosis, se recomienda prescribir un tratamiento local con barniz antifúngico en combinación con un tratamiento mecánico de la placa ungueal. Esto ayuda a prevenir la transformación de los cambios preulcerosos en la piel bajo la uña engrosada en una úlcera trófica.
Evaluación de la eficacia del tratamiento
La eficacia del tratamiento de la forma neuropática del síndrome del pie diabético se evalúa según la tasa de reducción del defecto de la herida en las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento. En el 90 % de los casos, la cicatrización completa de los defectos ulcerativos neuropáticos es de 7 a 8 semanas. Si, con todas las condiciones del tratamiento (especialmente la descarga de la extremidad) y excluyendo la disminución del flujo sanguíneo principal, la reducción del tamaño de la herida después de 4 semanas es inferior al 50 % del tamaño original, se trata de un proceso de reparación lento. En estos casos, se recomienda el uso de apósitos que aceleren la cicatrización (por ejemplo, becaplermina).
La eficacia del tratamiento de la forma isquémica del síndrome del pie diabético depende del grado de reducción del flujo sanguíneo. En casos de isquemia crítica, la condición para la cicatrización del defecto ulceroso es la restauración angioquirúrgica del flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo a los tejidos blandos se restablece en un plazo de 2 a 4 semanas tras las intervenciones angioquirúrgicas reconstructivas. El tiempo de cicatrización de los defectos de la herida depende en gran medida del tamaño inicial del defecto, su profundidad y localización; los defectos ulcerosos en la zona del talón cicatrizan peor.
Errores y nombramientos injustificados
Con frecuencia, los pacientes con síndrome del pie diabético presentan deterioro de la función excretora renal debido a la nefropatía diabética. El uso de fármacos en dosis terapéuticas normales puede empeorar el estado general del paciente, afectar negativamente la eficacia del tratamiento y perjudicar el estado renal por diversas razones:
- una disminución de la función excretora de los riñones aumenta la probabilidad de efectos tóxicos de los medicamentos y sus metabolitos en el organismo;
- En pacientes con insuficiencia renal se observa una disminución de la tolerancia a los efectos secundarios de los medicamentos;
- Algunos medicamentos antibacterianos no manifiestan plenamente sus propiedades cuando la función excretora de los riñones está alterada.
Teniendo en cuenta lo anterior, se deben realizar ajustes a la hora de elegir un medicamento antibacteriano y su dosis.
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Pronóstico
El pronóstico de las lesiones ulcerativas del pie depende del estadio del proceso. En los estadios IA y IIA, el pronóstico es favorable si el tratamiento se inicia a tiempo. En el estadio IB, el pronóstico depende del grado de reducción del flujo sanguíneo. En los estadios IIB y III, el pronóstico es desfavorable, ya que existe una alta probabilidad de amputación. En los estadios IV y V, la amputación es inevitable.
El pronóstico de la neuroosteoartropatía depende en gran medida del grado de destrucción ocurrido en la fase aguda y de la carga continua en la fase crónica. Un pronóstico desfavorable en este caso será una deformación significativa del pie y la formación de pseudoartrosis inestables, lo que aumenta la probabilidad de úlceras y la aparición de un proceso infeccioso.