Carcinoma hepatocelular - Diagnóstico

Cambios bioquímicos

Los cambios bioquímicos pueden no diferir de los observados en la cirrosis hepática. La actividad de la fosfatasa alcalina y las transaminasas séricas aumenta significativamente.

La electroforesis de proteínas séricas muestra un aumento en el nivel de las fracciones de γ y alfa _2- globulina. Un hallazgo poco frecuente es la macroglobulinemia sérica de tipo mieloma.

Marcadores serológicos

A-fetoproteína sérica

La alfafetoproteína es una proteína que se encuentra normalmente en el suero fetal. Diez semanas después del nacimiento, su concentración no supera los 20 ng/ml y se mantiene en este nivel en adultos durante toda la vida. Algunos pacientes con carcinoma hepatocelular presentan un aumento progresivo en la concentración de alfafetoproteína, aunque en algunos casos su nivel se mantiene normal. La detección de un nivel elevado de alfafetoproteína durante la primera exploración de un paciente con cirrosis hepática indica una alta probabilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular durante la observación posterior. Un grupo de alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular incluye a los pacientes con cirrosis hepática causada por infección por VHB o VHC, en quienes el nivel de alfafetoproteína en el suero supera los 20 ng/ml o aumenta transitoriamente a 100 ng/ml o más. En pacientes con aumentos repetidos en los niveles de alfafetoproteína a 100 ng/ml o más, la incidencia de carcinoma hepatocelular durante un período de observación de 5 años es del 36%.

En la hepatitis aguda y crónica y en la cirrosis hepática se suele encontrar un ligero aumento del nivel de alfa-fetoproteína, lo que puede provocar dificultades en el diagnóstico.

El nivel de alfafetoproteína suele correlacionarse con el tamaño del tumor, pero pueden darse excepciones. No obstante, existe una estrecha relación entre el intervalo de tiempo en el que se observa un aumento del doble del nivel de alfafetoproteína y el período en el que el tamaño del tumor se duplica. Tras la resección, así como tras el trasplante hepático, el nivel de alfafetoproteína disminuye. Mantener un nivel ligeramente elevado de alfafetoproteína indica una extirpación incompleta del tumor, y su aumento progresivo indica un crecimiento rápido. Para evaluar la eficacia del tratamiento, es recomendable determinar el nivel de alfafetoproteína en dinámica.

La estructura de la alfa-fetoproteína circulante en pacientes con carcinoma hepatocelular difiere de la de la cirrosis hepática. El estudio de las fracciones de alfa-fetoproteína desempeña un papel importante en el diagnóstico diferencial del carcinoma hepatocelular y la cirrosis hepática, así como en el pronóstico del desarrollo de carcinoma hepatocelular.

En el carcinoma fibrolamelar y colangiocelular, el nivel de alfafetoproteína suele estar dentro del rango normal. En el hepatoblastoma, puede ser muy elevado.

Nivel de antígeno carcinoembrionarioespecialmenteAlto en lesiones hepáticas metastásicas. Debido a su inespecificidad, este indicador no desempeña un papel significativo en el diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Un aumento en la concentración sérica de α antitripsina y α-glicoproteína ácida también es un signo inespecífico.

Aumento de la concentración de ferritina séricaEn el carcinoma hepatocelular, es más probable que se deba a su producción tumoral que a necrosis hepática. Se observan niveles elevados de ferritina en cualquier lesión hepática activa y no necesariamente indican carcinoma hepatocelular.

La des-y-carboxiprotrombina (des-y-CPT) es un precursor de la protrombina dependiente de la vitamina K sintetizado por hepatocitos normales así como por células de carcinoma hepatocelular.

Un aumento de este factor a 100 ng/ml o más indica un posible carcinoma hepatocelular. En casos de hepatitis crónica, cirrosis y daño hepático metastásico, el nivel de des-y-CPT es normal. La especificidad de este indicador es mayor que la de la α-fetoproteína, pero su sensibilidad es insuficiente para diagnosticar tumores pequeños.

Nivel sérico de aL-fucosidasaEn el carcinoma hepatocelular, su concentración está elevada; sin embargo, el mecanismo de esta elevación no está claro. La determinación del nivel de esta enzima puede utilizarse en el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática.

Cambios hematológicos

El recuento de glóbulos blancos suele superar los 10• ^10⁻¹ /l; el 80 % son neutrófilos. En ocasiones se observa eosinofilia. Es posible un aumento del recuento de plaquetas, lo cual no es típico de la cirrosis hepática sin complicaciones.

El recuento de glóbulos rojos suele ser normal y la anemia es leve. Se observa eritrocitosis en el 1% de los pacientes, probablemente debido al aumento de la producción de eritropoyetina por el tumor. Las concentraciones séricas de eritropoyetina pueden estar elevadas incluso con valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Puede haber una alteración del sistema de coagulación sanguínea. La actividad fibrinolítica se reduce. Esto se debe a que el tumor libera un inhibidor de la fibrinólisis al torrente sanguíneo. Esto podría explicar el aumento del nivel de fibrinógeno en el suero.

La disfibrinogenemia refleja una reversión a la forma fetal del fibrinógeno. Las células en vidrio esmerilado del carcinoma hepatocelular pueden contener y producir fibrinógeno.

Marcadores del virus de la hepatitis

Se debe realizar un estudio de marcadores de VHB y VHC. Se excluyen las hepatitis B y C.

Localización del tumor

La radiografía simple puede revelar calcificaciones.

Gammagrafía hepática

La gammagrafía isotópica revela tumores de más de 3 cm de diámetro como un defecto de llenado.

Durante la ecografía, la ecogenicidad del hígado puede aumentar o disminuir. El tumor es hipoecoico, con contornos difusos y ecoseñales heterogéneas. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia dirigida. La sensibilidad y la especificidad del método son bastante altas. Los falsos positivos del estudio en cirrosis se deben al aumento de la ecogenicidad de los ganglios linfáticos grandes. La ecografía es especialmente útil en los exámenes de cribado, ya que permite detectar lesiones con un diámetro inferior a 2 cm.

En la tomografía computarizada (TC), el carcinoma hepatocelular se presenta como una lesión de baja densidad. La TC a menudo no permite determinar el tamaño ni el número de tumores, especialmente en presencia de cirrosis. También es importante realizar un estudio con contraste. La imagen en el carcinoma hepatocelular es en mosaico; se observan múltiples ganglios con diversos grados de atenuación de la señal y divisiones claramente definidas que separan la masa tumoral. El tumor puede estar encapsulado. Con frecuencia se observa degeneración del hígado graso. Es posible la infiltración de la vena porta y la presencia de shunts arterioportales.

El yodolipol inyectado en la arteria hepática se excreta del tejido sano, pero permanece casi permanentemente en el tumor, por lo que incluso pequeños focos tumorales de hasta 2-3 mm de diámetro pueden detectarse en tomografías computarizadas (TC) obtenidas dos semanas después de la inyección del medio de contraste. En la hiperplasia modular focal, el yodolipol también se retiene, pero a diferencia del carcinoma hepatocelular, se excreta de los ganglios hiperplásicos en un plazo de tres semanas.

La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes algo más nítidas de la patología focal que la TC. Este método es especialmente valioso en presencia de enfermedad hepática grasa concomitante. En las imágenes ponderadas en T1, el tumor aparece como una formación de densidad normal rodeada por un cinturón de baja intensidad. Las imágenes ponderadas en T2 revelan claramente la diferencia en la densidad del tejido hepático normal y el tumor, así como la invasión tumoral de vasos y focos satélites.

La administración intravenosa de un medio de contraste yodado (sal de gadolinio) o magnésico (Mnd PDP) aumenta la eficacia de la detección del carcinoma hepatocelular. La administración de óxido de hierro supermagnético en el examen en modo T2 es segura y aumenta la eficacia del examen.

Angiografía del hígado

La angiografía ayuda a detectar el cáncer de hígado, determinar su ubicación, resecabilidad y monitorizar la eficacia del tratamiento. El tumor recibe sangre de la arteria hepática, por lo que puede detectarse mediante arteriografía selectiva con la introducción de un medio de contraste en el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior. La angiografía por infusión superselectiva es especialmente útil para detectar tumores pequeños. La angiografía por sustracción digital selectiva con administración intraarterial de un medio de contraste permite detectar tumores con un diámetro de 2 cm o menos, que con el tiempo se transforman de isovasculares a hipervasculares.

La arterioportografía computarizada revela una disminución del flujo sanguíneo portal en el nódulo tumoral.

El diagnóstico diferencial del carcinoma hepatocelular y los ganglios linfáticos regenerados en la cirrosis hepática presenta ciertas dificultades. Los resultados de la angiografía pueden depender de la estructura anatómica del tumor. Su patrón vascular es irregular, se observan acumulaciones focales de contraste, estiramiento y desplazamiento de los vasos, que pueden estar escleróticos, fragmentados y presentar una luz irregular. Con frecuencia se encuentran derivaciones arteriovenosas, a través de las cuales se puede contrastar retrógradamente la vena porta. Cuando el tumor crece, la vena porta puede deformarse.

La ecografía Doppler revela diseminación tumoral intravascular. La invasión de la vena porta se confirma por la presencia de una onda arterial en el flujo sanguíneo portal, que se propaga en dirección hepatofuga. La velocidad máxima del flujo sanguíneo durante la sístole aumenta; este aumento se observa significativamente en presencia de un shunt arteriovenoso o invasión tumoral en la vena porta. La ecografía Doppler permite el diagnóstico diferencial con el hemangioma.

biopsia de hígado

Si se detectan pequeñas lesiones focales mediante ecografía o TC, el diagnóstico debe confirmarse histológicamente. La biopsia hepática debe realizarse bajo control visual siempre que sea posible. Existe la posibilidad de propagación del tumor a lo largo de la aguja, pero esta complicación es poco frecuente.

El examen citológico del material obtenido mediante biopsia por aspiración con aguja fina N22 permite el diagnóstico de tumores con un grado de diferenciación bajo y moderado. Sin embargo, no es fácil detectar el cáncer de hígado altamente diferenciado mediante el examen citológico.

Examen de detección

El carcinoma hepatocelular asintomático de células pequeñas en pacientes con cirrosis puede diagnosticarse durante el cribado de grupos de alto riesgo o descubrirse incidentalmente durante estudios de imagen de hígados extirpados durante el trasplante. El diagnóstico temprano del carcinoma hepatocelular es importante porque aumenta la probabilidad de resultados favorables después de la resección o el trasplante hepático. La tasa de supervivencia a 1 año de los pacientes no tratados con cirrosis compensada (criterios Child A) y carcinoma hepatocelular asintomático es del 90%, mientras que la cifra similar para los pacientes con manifestaciones clínicas de la enfermedad es de tan solo el 40%. El éxito del tratamiento depende de la velocidad de crecimiento del tumor. La terapia es más eficaz en los japoneses, en quienes el tumor crece más lentamente que en los residentes de países sudafricanos.

El cribado está indicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. Esto incluye a hombres mayores de 40 años con anticuerpos HBsAg o anti-HCV en suero, así como a quienes padecen hepatopatía crónica, especialmente cirrosis con grandes nódulos regenerativos. La ecografía es un método de examen más sensible que la TC. Generalmente, se realiza una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) del hígado dirigida. También deben obtenerse muestras de tejido no tumoral para detectar cirrosis concomitante y determinar su actividad.

Cada 4-6 meses se determina el nivel sérico de alfafetoproteína, especialmente si inicialmente estaba elevado, así como si se detectan nódulos regenerativos grandes. Un nivel sérico normal de alfafetoproteína no descarta la presencia de carcinoma hepatocelular.

El valor de este cribado varía según el país donde se realiza. Así, en Japón, donde el carcinoma hepatocelular es poco frecuente debido a su lento crecimiento y a menudo se presenta encapsulado, el cribado tiene gran valor. Sin embargo, su utilidad práctica es mínima en Sudáfrica, donde el carcinoma hepatocelular se caracteriza por un rápido crecimiento y una alta tasa de malignidad. Los países europeos ocupan una posición intermedia en este aspecto. El examen preventivo de la población depende del nivel de desarrollo económico del país. En Japón, procedimientos como la ecografía y la determinación del nivel de alfafetoproteína están ampliamente disponibles y son gratuitos. Sin embargo, en la mayoría de los demás países del mundo, estas oportunidades no están disponibles. El pronóstico del carcinoma hepatocelular es tan desfavorable que, en lugares donde el coste del examen es un factor significativo, se observa una actitud reservada hacia el cribado, ya que no existe una confianza firme en que ayude a reducir la mortalidad por esta enfermedad.

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