Cirugía de cáncer de vejiga

Tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga (Ta, Tl, CIS)

Resección transuretral de la vejiga

Un examen minucioso de la vejiga usando ópticas con diferentes ángulos (siempre 30 °, 70 °, rara vez 120 °) permite no solo detectar todos los tumores (incluidos los sitios sospechosos de CIS), sino también determinar el plan de la operación.

La resección transuretral de la vejiga se realiza con una óptica de 30 ° en condiciones de riego constante, lo que evita su desbordamiento. Esto puede conducir al adelgazamiento de sus paredes y al riesgo de perforación. La resección transuretral de la vejiga en condiciones de monitorización de video proporciona un aumento (y una mejora) en la imagen, le permite observar el funcionamiento de otros para el entrenamiento y le permite documentar toda la operación. Primero, la parte endoveral del tumor se elimina por secciones separadas, luego su base se reseca al tejido muscular visible. El material se envía al estudio morfológico en contenedores separados. Los tumores altamente diferenciados que flotan libremente a menudo son posibles y preferiblemente eliminados (raspados) mediante un circuito mecánico sin el uso de energía eléctrica, lo que elimina el riesgo de perforación. Los tumores poco diferenciados de estructura sólida, así como las bases de cualquier tumor, deben eliminarse electroquirúrgicamente con la hemostasia posterior. La fulguración empeora la posibilidad de un estudio morfológico posterior de la preparación quirúrgica.

Después de completar la resección, se realiza una biopsia de corte de bucle o "frío" adicional con la base del tumor para la determinación morfológica de la invasión tumoral en la capa muscular (el fármaco se envía al estudio morfológico por separado). La evaluación final de la calidad de la hemostasia se lleva a cabo en condiciones de irrigación mínima o una vez terminada.

Tradicionalmente, la resección transuretral de la vejiga se realizó utilizando agua estéril como agente de irrigación, ya que las soluciones salinas tienen conductividad eléctrica, lo que conduce a una dispersión de la energía eléctrica del bucle monopolar del resectoscopio. En las últimas décadas, con mayor frecuencia utiliza una solución de glicerol, que es más costosa, pero tiene una ventaja sobre el agua. Los resectoscopios con electrodesección bipolar ahora se han desarrollado y se utilizan cada vez más. Estos últimos permiten realizar la operación con el uso de solución de cloruro de sodio al 0.9% y reducir el riesgo de irritación refleja n. Obturatorius. Que puede conducir a una contracción aguda del músculo abductor del muslo con una posible perforación de la vejiga. Prevenga esta complicación bastante formidable tal vez a través de la anestesia general con la introducción de relajantes musculares o mediante la inyección local en la fosa oclusal de 20-30 ml de lidocaína, que no siempre es confiable.

La eliminación de un tumor en los divertículos de la vejiga

En este caso, debes tener cuidado. La protrusión del divertículo de la membrana mucosa (sin la capa muscular subyacente), por lo tanto, la resección conduce casi inevitablemente a la perforación de la vejiga. Sin embargo, con tumores altamente diferenciados, es posible realizar la resección y la coagulación de la base tumoral. En el caso de la perforación, el drenaje transuretral prolongado de la vejiga (5 días) proporciona cicatrización. En los tumores de divertículo de bajo grado, está indicada la resección de la vejiga o la cistectomía radical. Los tumores localizados en la pared frontal o en la parte inferior de la vejiga pueden ser de difícil acceso. El llenado mínimo de la vejiga y la presión suprapúbica facilita la eliminación de dichos tumores. Muy raramente, especialmente en pacientes excesivamente obesos, la RTU de la vejiga es posible solo a través de una uretrósis temporal que se aplica temporalmente.

Eliminación de tumores en la uretra

Una precaución especial requiere TUR de la vejiga para tumores localizados en la boca de los uréteres. Para prevenir la obstrucción del tracto urinario superior debido al estrechamiento cicatrizal de la boca ureteral, solo se debe usar el régimen de corte, si es necesario, es posible realizar una resección de la boca. En tales casos, es preferible drenar temporalmente el riñón con un catéter o stent, o proporcionar una diuresis abundante en las próximas 24 horas. Para la estadificación precisa de la enfermedad, el tumor debe eliminarse con una capa muscular para una evaluación morfológica del grado de invasión. De lo contrario, es necesario repetir la RTU de la vejiga. El sangrado mínimo y los síntomas irritativos son típicos para el período postoperatorio temprano. En menos del 5% de los casos se producen complicaciones graves ( hematuria significativa , manifestación clínica de la perforación de la vejiga), aunque en la mayoría de los pacientes se detecta perforación cistográfica. En la mayoría de los casos, se produce una perforación extraperitoneal de la vejiga, pero es posible la perforación intraperitoneal en tumores localizados en la parte inferior de la vejiga. Con la perforación extraperitoneal, es suficiente un drenaje transuretral largo (hasta 5 días) de la vejiga. Con la perforación intraabdominal, a menudo es necesaria una operación abierta. Una cuidadosa atención a los detalles técnicos de la operación (prevención del crecimiento excesivo de la vejiga, prevención de la irritación refleja del nervio) puede reducir significativamente el riesgo de perforación de la vejiga.

Resección transuretral repetida

A veces la resección re-transuretral de la vejiga es necesario debido a la imposibilidad de la eliminación completa del tumor en la primera operación (el tamaño del tumor grande, inaccesibilidad anatómica, el riesgo de perforación, la terminación forzada es debido a las complicaciones intraoperatorias, etc.). Pero con mayor frecuencia la indicación de resección transuretral repetida de la vejiga es otras causas (tumores T1 de bajo grado, la falta de tejido muscular en el medicamento). Con la resección transuretral repetida de la vejiga, que se realiza durante 6 semanas después de la primera operación, el tumor residual en la zona de intervención se revela en el 40% de los casos.

En ausencia de tejido muscular en la preparación quirúrgica, el tumor de bajo grado T1 después de la intervención repetida en la mayoría de los pacientes se clasifica como estadio T2. La resección transuretral repetida de la vejiga cambia las tácticas de tratamiento en un tercio de los pacientes. Ahora se acepta generalmente que los pacientes con enfermedad en estadio T1 y con un tumor en estadio Ia de bajo grado necesitan una segunda RTU.

Tratamiento del cáncer de vejiga (estadio T2, T3, T4)

Cistectomía radical

Indicaciones para la cistectomía radical:

• cáncer de vejiga en estadio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumores de alto riesgo de cáncer (cáncer de células de transición de bajo grado de estadio T1, CIS, resistente a la inmunoterapia adyuvante tumoral);
• tipos histológicos de células no transitorias de tumores que son insensibles a la quimioterapia y la radioterapia.

La cistectomía "de ahorro" está indicada para el tratamiento no quirúrgico fallido (quimioterapia, radioterapia) o la resección fallida de la vejiga.

En la cistectomía radical, la quimio o radioterapia preoperatoria no está indicada.

Contraindicaciones para la cistectomía radical

Estos incluyen comorbilidades graves y un riesgo operacional inaceptablemente alto para el paciente.

La técnica de cistectomía radical implica la extracción de la vejiga del tejido adiposo circundante y los órganos vecinos (próstata y vesículas seminales en los hombres y el útero con apéndices en las mujeres). Los uréteres son extirpados en el departamento juxtavélico y, bajo el CIS, realizan su examen morfológico expreso. Cuando el tumor se localiza en la región del cuello de la vejiga en mujeres o en la sección uretral de la uretra, los hombres realizan una disectomía (simultáneamente o en la segunda etapa). Una parte de los hombres puede conservar la potencia mediante la preservación de los paquetes neuromusculares paraprostáticos (similar a la técnica RP).

La linfadenectomía pélvica es una parte obligatoria de la cistectomía radical. Los ganglios linfáticos afectados en la cistectomía radical revelan en el 10% de los pacientes la etapa T1 y en cada tercer paciente de la etapa T3-T4a. La linfadenectomía tiene un gran valor pronóstico, permite determinar la necesidad de quimioterapia sistémica adyuvante , y en algunos pacientes con lesión mínima de los ganglios linfáticos mejora los resultados de la operación.

Aunque claramente una tendencia a expandirse desde la zona interna límites linfadenectomía, vasos ilíacos comunes externos, y el área predkrestovoy a la bifurcación aórtica, se considera actualmente el estándar de eliminación de los ganglios linfáticos de la región obturador fosa.

La biopsia rápida de ganglios linfáticos sospechosos permite determinar intraoperatoriamente el plan de derivación de la orina (en la detección de metástasis, se puede elegir un tipo más simple y seguro).

Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad en la cistectomía radical durante las últimas 2-3 décadas han disminuido significativamente, pero sin embargo representan alrededor de 30 y 3.7%, respectivamente. Las complicaciones tardías generalmente se asocian con desviación urinaria excesiva del tubo. El riesgo de impotencia es alto y depende de la edad de los pacientes y la técnica de la operación.

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Nasepuzyrnoe desviación urinaria y reemplazo (sustitución) de la vejiga

Como resultado del desarrollo intensivo del problema de la derivación urinaria después de la cistectomía, se introdujeron un gran número de operaciones diferentes en la práctica clínica.

Grupos de operaciones de la incontinencia urinaria y reemplazo (sustitución) de la vejiga.

• Kutaneostomía "húmeda" (conductos intestinales de ureterostomía).
• Kutaneostomía de retención "seca" (continente) con la creación de reservorios urinarios de baja presión de varias partes del intestino.
  (estomago, yeyuno, intestino grueso).
• Extracción de orina en el intestino (vejiga rectal, ureterosigmostomía, reservorio sigmorectal Mainz-Pouch P).
• sustitución de vejiga (sustitución) tanque de baja presión generada a partir de una variedad de delgado (íleon, colon ascendente. De colon sigmoide) y anastomoznruemogo con el departamento de uretra membranosa.

La ureterocutaneosostomía, que se realizó hasta la fecha, es una operación forzada (la necesidad de reducir el riesgo). El ureterosigmostomiyu clásico en este momento prácticamente no se utiliza debido a la alta frecuencia de infección urinaria y el riesgo de adenocarcinoma en la región de la anastomosis ureteral-intestinal.

En las últimas dos décadas, las operaciones para la formación de reservorios urinarios intestinales de baja presión se han vuelto muy populares. El principio de crear depósitos de baja presión se basa en la disección antiséptica del intestino, seguida de la formación de un tanque esférico. La ausencia de contracción isotónica del intestino proporciona una baja presión en el reservorio, y la forma esférica proporciona su alta capacidad. La anastomosis de los uréteres con el reservorio se puede realizar con o sin técnica antirreflujo. Continencia (continencia) se produce debido segmento eferente intestino ubicación submucoso emitida a la piel (principio Mitrofanova), su uso de la válvula natural o intususcepción (colgajo bauginievoy). El paciente realiza la cateterización periódica del reservorio de forma independiente.

A pesar del hecho de que la mayoría de los métodos de derivación de orina proporcionan una buena calidad de vida, en los últimos años, se encuentra cada vez más uso en el reemplazo (sustitución) de la vejiga.

La cistectomía radical con derivación urinaria es una intervención compleja, por lo tanto, la operación debe realizarse solo en centros especializados donde dichas operaciones se realizan con regularidad. La decisión final sobre la cistectomía radical y la elección del método de derivación se llevan a cabo solo sobre la base del consentimiento informado del paciente.

Manejo adicional del cáncer de vejiga

Las recomendaciones para controlar a los pacientes con tumores superficiales de la vejiga después de su extracción (RTU de la vejiga) dependen de la etapa y el grado de diferenciación del tumor, así como de otros factores de riesgo.

Cáncer superficial de la vejiga (Ta, Tl, CIS)

Para el examen de control de pacientes con tumores superficiales de la vejiga, se puede realizar una cistoscopia y una ecografía. Urografía intravenosa y múltiples biopsias de la mucosa de la vejiga. La cistoscopia es el "estándar" de control de los pacientes después de la RTU de la vejiga, y después de 3 meses es realizada por todos los pacientes.

Con tumores altamente diferenciados de estadio Ta (aproximadamente 50% de todos los pacientes) es necesario realizar una cistoscopia a los 3 y 9 meses y luego anualmente durante 5 años. Las características morfológicas de estos tumores en caso de recurrencia permanecen iguales en el 95% de los pacientes.

Los pacientes con alto riesgo (15% de todos los pacientes) necesitan cistoscopia cada 3 meses durante 2 años, luego cada 4 meses durante el tercer año posterior a la cirugía y luego cada 6 meses durante 5 años. Además, se muestra urografía intravenosa anual (5 años).

En pacientes con un grado promedio de riesgo de cáncer, la táctica de la cistoscopia es de naturaleza intermedia y depende de las características pronósticas indicadas anteriormente.

Si el tratamiento estándar del cáncer de vejiga no tiene éxito (recurrencia, progresión), se elige una nueva táctica. Si el tumor superficial progresa con la invasión a la capa muscular de la pared de la vejiga, está indicada la cistectomía radical. El tratamiento estándar del cáncer de vejiga debe considerarse ineficaz en la progresión de la enfermedad (tumor primario Ta - recaída T1). La aparición de células de baja ley o el desarrollo de CIS. Si la recaída (incluso en la misma etapa de la enfermedad) se desarrolla temprano en el período posterior a la RTU (después de 3-6 meses), el tratamiento del cáncer de vejiga también se debe considerar ineficaz. En algunos pacientes, un cambio en la inmunoterapia para la quimioterapia puede conducir a la remisión, pero en los tumores de bajo grado, se prefiere la cistectomía radical debido al alto riesgo de invasión tumoral en la capa muscular con el desarrollo de metástasis. Incluso con tumores "favorables", las RTU repetidas con quimioterapia intravesical o inmunoterapia conducen a una disminución de la capacidad de la vejiga, una violación significativa del acto de orinar, lo que hace que la cistectomía radical sea más preferible.

Los tumores recurrentes se detectan con mayor frecuencia en los primeros 2 años de seguimiento. Con cada recaída de la enfermedad, el recuento de la frecuencia de observación cistoscópica comienza desde el principio. La posibilidad de recurrencia persiste incluso después de 10-12 años, y los pacientes con recaídas de la enfermedad durante los primeros 4 años deben estar bajo control cistoscópico durante toda su vida o realizar una cistectomía.

Con un solo tumor altamente diferenciado de estadio Ta y sin recurrencia, la observación puede detenerse después de 5 años. En otros casos, es necesario durante 10 años, y para pacientes con alto riesgo de cáncer, de por vida.

La ecografía no puede reemplazar la cistoscopia. El examen citológico de la orina es poco informativo para tumores altamente diferenciados, pero se considera un método de observación valioso para tumores de bajo grado (especialmente CIS).

Las biopsias repetidas de la mucosa de la vejiga están indicadas solo en casos de anomalías visuales o resultados positivos del examen citológico en pacientes con CIS.

Cáncer de vejiga invasivo (estadio T2, T3, T4)

Los pacientes después de una cistectomía radical y radioterapia deben ser observados para la detección lo más temprana posible de la progresión de la enfermedad (recaída local, metástasis). Si es necesario, se llevan a cabo medidas terapéuticas adicionales ( "salvar" la ineficacia de uretrektomiya cistectomía o radioterapia Nefroureterectomía en lesiones de cáncer de la uretra o el uréter. La quimioterapia sistémica).

Igualmente importante es la observación de los posibles efectos secundarios y complicaciones de la tuberculosis de la orina y su eliminación oportuna.

Después de la cistectomía radical, el primer estudio de control se realiza 3 meses después de la operación. Incluye el examen físico, la determinación del nivel de creatinina sérica y la evaluación del equilibrio ácido-base, el análisis de orina, la ecografía de los riñones, el hígado y el espacio retroperitoneal. Radiografía de tórax Tal examen de control debe realizarse cada 4 meses. En presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (pN +), también es necesario realizar una TC de órganos pélvicos y una gammagrafía ósea. Los pacientes con CIS necesitan un examen regular adicional del tracto urinario superior. Si la cistectomía no ha eliminado la uretra, también es necesario realizar una uretroscopia y un examen citológico del enrojecimiento de la uretra.

Después de la radioterapia para el cáncer de vejiga, junto con los estudios anteriores, también se han mostrado la tomografía computarizada, la cistoscopia y el examen citológico de la orina, ya que el mayor peligro radica en la progresión local de la enfermedad.

Pronóstico para el cáncer de vejiga

La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes depende de la etapa de la enfermedad y es del 75% para la etapa pT1, del 63% para pT2, del 31% para pT3 y del 24% para pT4. El segundo factor que determina los resultados del tratamiento del cáncer de vejiga es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos.

Radioterapia de neoplasmas invasivos de la vejiga (estadios T2, T3, T4)

La tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de vejiga en las etapas T2 y T3 es del 18-41%. Las recaídas locales se desarrollan en 33-68% de los pacientes. La realización de éxito en el tratamiento del cáncer de vejiga es posible sólo con la estrecha colaboración de los médicos de diferentes especialidades (urólogo, oncólogo de radiación, himioterapevt, morfología), y es necesaria una monitorización para la oportuna "rescate" cistectomía en ausencia del efecto de la radioterapia.