Cirugía del cáncer de vejiga

Tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga (Ta, Tl, CIS)

Resección transuretral de la vejiga

Un examen minucioso de la vejiga mediante óptica con diferentes ángulos (siempre 30°, 70°, raramente 120°) permite no solo identificar todos los tumores (incluidas las zonas sospechosas de CIS), sino también determinar el plan quirúrgico.

La resección transuretral de la vejiga se realiza con una óptica de 30° bajo irrigación continua, lo que previene el desbordamiento vesical. Esto puede provocar adelgazamiento de la pared vesical y riesgo de perforación. La resección transuretral de la vejiga bajo videomonitorización permite la ampliación (y mejora) de la imagen, permite que otros observen la operación con fines de formación y permite documentar toda la intervención. Primero, se extirpa la parte endovesical del tumor en secciones separadas; luego, se reseca su base hasta el tejido muscular visible. El material se envía para examen morfológico en recipientes separados. Los tumores altamente diferenciados que flotan libremente pueden extirparse (raspado) mecánicamente con un asa sin usar energía eléctrica, lo que elimina el riesgo de perforación. Los tumores poco diferenciados de estructura sólida, así como la base de cualquier tumor, deben extirparse electroquirúrgicamente con hemostasia posterior. La fulguración dificulta el examen morfológico posterior de la pieza quirúrgica.

Tras completar la resección, se realiza un corte adicional en asa o una biopsia en frío con pinzas de la base del tumor para determinar morfológicamente la invasión tumoral en la capa muscular (la preparación se envía por separado para su examen morfológico). La evaluación final de la hemostasia se realiza con irrigación mínima o al suspenderla.

Tradicionalmente, la resección transuretral de la vejiga se realizaba con agua estéril como irrigante, ya que las soluciones salinas tienen conductividad eléctrica, lo que provoca la dispersión de energía eléctrica del asa monopolar del resectoscopio. En las últimas décadas, se ha utilizado con mayor frecuencia una solución de glicerol, que es más cara, pero presenta una ventaja sobre el agua. Actualmente, se han desarrollado resectoscopios con electrorresección bipolar, cuyo uso es cada vez mayor. Estos últimos permiten realizar la operación con una solución de cloruro de sodio al 0,9 % y reducen el riesgo de irritación refleja del nervio obturador, que puede provocar una contracción brusca del músculo aductor del muslo con posible perforación de la vejiga. Esta complicación, bastante grave, puede prevenirse mediante anestesia general con la administración de relajantes musculares o la inyección local de 20-30 ml de lidocaína en la fosa obturatriz, lo cual no siempre es fiable.

Extirpación de un tumor en un divertículo de vejiga

En este caso, es necesario tener precaución. Un divertículo es una protrusión mucosa (sin una capa muscular subyacente), por lo que la resección casi inevitablemente conduce a la perforación de la vejiga. Sin embargo, en tumores altamente diferenciados, es posible la resección y coagulación de la base del tumor. En caso de perforación, el drenaje transuretral vesical a largo plazo (5 días) asegura la curación. En caso de tumores diverticulares poco diferenciados, está indicada la resección de la vejiga o la cistectomía radical. Los tumores ubicados en la pared anterior o el fondo de la vejiga pueden ser difíciles de acceder. El llenado mínimo de la vejiga y la presión suprapúbica facilitan la extirpación de estos tumores. En muy raras ocasiones, especialmente en pacientes con obesidad extrema, la RTU de la vejiga solo es posible mediante una uretrostomía temporal.

Extirpación de tumores en el orificio ureteral

La RTU de vejiga requiere especial precaución en caso de tumores localizados en el orificio ureteral. Para prevenir la obstrucción del tracto urinario superior debido al estrechamiento cicatricial del orificio ureteral, solo se debe utilizar el modo de corte; si es necesario, es posible la resección del propio orificio. En tales casos, es preferible el drenaje temporal del riñón con un catéter o stent o la provisión de diuresis abundante en las siguientes 24 horas. Para una estadificación precisa de la enfermedad, se debe extirpar el tumor con la capa muscular para la evaluación morfológica del grado de invasión. De lo contrario, es necesaria una RTU de vejiga repetida. El sangrado mínimo y los síntomas irritativos son típicos del período postoperatorio temprano. Las complicaciones graves ( hematuria significativa, manifestación clínica de perforación de la vejiga) ocurren en menos del 5% de los casos, aunque la perforación se detecta en la mayoría de los pacientes durante la cistografía. En la mayoría de los casos, se produce perforación extraperitoneal de la vejiga, pero la perforación intraabdominal también es posible con tumores localizados en el fondo de la vejiga. En caso de perforación extraperitoneal, el drenaje transuretral vesical es suficientemente prolongado (hasta 5 días). En caso de perforación intraabdominal, suele ser necesaria la cirugía abierta. Una atención cuidadosa a los detalles técnicos de la operación (prevención del estiramiento excesivo de la vejiga y de la irritación refleja del nervio obturador) puede reducir significativamente el riesgo de perforación vesical.

Repetir la resección transuretral

En ocasiones, es necesaria una resección transuretral repetida de la vejiga debido a la imposibilidad de extirpar completamente el tumor durante la primera intervención (tamaño tumoral significativo, inaccesibilidad anatómica, riesgo de perforación, interrupción forzada de la operación debido a complicaciones intraoperatorias, etc.). Sin embargo, con mayor frecuencia, otras razones (tumores T1 poco diferenciados, ausencia de tejido muscular en la muestra) son indicaciones para la resección transuretral repetida de la vejiga. Durante la resección transuretral repetida de la vejiga, realizada dentro de las 6 semanas posteriores a la primera intervención, se detecta tumor residual en la zona intervenida en el 40 % de los casos.

En ausencia de tejido muscular en la pieza quirúrgica, un tumor poco diferenciado en estadio T1 se clasifica como estadio T2 en la mayoría de los pacientes tras intervenciones repetidas. La resección transuretral vesical repetida modifica las estrategias de tratamiento en un tercio de los pacientes. Actualmente, se acepta generalmente que los pacientes con enfermedad en estadio T1 y un tumor poco diferenciado en estadio Ia requieren una RTU repetida.

Tratamiento del cáncer de vejiga (estadios T2, T3, T4)

Cistectomía radical

Indicaciones para cistectomía radical:

• cáncer de vejiga estadio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumores oncológicos de alto riesgo (carcinoma de células transicionales poco diferenciado estadio T1, CIS, tumores resistentes a inmunoterapia adyuvante);
• tipos de tumores histológicos de células no transicionales que son insensibles a la quimioterapia y la radioterapia.

La cistectomía de “salvamento” está indicada cuando el tratamiento no quirúrgico (quimioterapia, radioterapia) o la resección de la vejiga no tienen éxito.

La quimioterapia o la radioterapia preoperatorias no están indicadas para la cistectomía radical.

Contraindicaciones de la cistectomía radical

Entre ellas se incluyen enfermedades concomitantes graves y un riesgo quirúrgico inaceptablemente alto para el paciente.

La técnica de la cistectomía radical consiste en la extirpación de la vejiga urinaria con el tejido adiposo circundante y los órganos adyacentes (próstata y vesículas seminales en hombres, y útero con apéndices en mujeres). Los uréteres se seccionan en la sección yuxtavesical y, en caso de CIS, se realiza un examen morfológico exprés. Si el tumor se localiza en la zona del cuello vesical en mujeres o crece hacia la sección prostática de la uretra en hombres, está indicada la utetrectomía (simultánea o como segunda etapa). En algunos hombres, la potencia puede preservarse preservando los haces neurovasculares paraprostáticos (similar a la técnica del EPR).

La linfadenectomía pélvica es un componente obligatorio de la cistectomía radical. Se detectan ganglios linfáticos afectados durante la cistectomía radical en el 10% de los pacientes con estadio T1 y en uno de cada tres pacientes con estadio T3-T4a. La disección ganglionar tiene un gran valor pronóstico, permite determinar la necesidad de quimioterapia sistémica adyuvante y, en algunos pacientes con afectación ganglionar mínima, mejora los resultados de la operación.

A pesar de la clara tendencia a ampliar los límites de la linfadenectomía desde el área de los vasos ilíacos internos, externos, comunes, la región presacra y hasta la bifurcación de la aorta, la extirpación de los ganglios linfáticos del área de la fosa obturatriz se considera actualmente el estándar.

La biopsia express de ganglios linfáticos sospechosos permite determinar intraoperatoriamente un plan de derivación de orina (si se detectan metástasis, se puede seleccionar un tipo más simple y seguro).

Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad en la cistectomía radical han disminuido significativamente en las últimas dos o tres décadas, pero aún se sitúan en torno al 30 % y el 3,7 %, respectivamente. Las complicaciones tardías suelen asociarse con la derivación urinaria supravesical. El riesgo de impotencia es alto y depende de la edad de los pacientes y de la técnica quirúrgica.

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Derivación urinaria supravesical y sustitución vesical

Como resultado del intenso desarrollo del problema de la desviación de orina después de la cistectomía, se han introducido en la práctica clínica un gran número de operaciones diferentes.

Grupos de operaciones para derivación urinaria supravesical y sustitución vesical.

• Cutaneostomía “húmeda” (ureterostomía de conductos intestinales).
• Cutaneostomías de retención “secas” (continentales) con creación de reservorios urinarios de baja presión provenientes de varias partes del intestino
  (estómago, yeyuno, colon).
• Desviación de orina hacia el intestino (vejiga rectal, ureterosigmoidostomía, reservorio sigmoidorectal, bolsa de Mainz P).
• Reemplazo de la vejiga urinaria (sustitución) por un reservorio de baja presión creado a partir de varias secciones del intestino (íleon, colon ascendente, colon sigmoide) y anastomosado con la sección membranosa de la uretra.

La ureterocutaneostomía, que se ha realizado hasta ahora, es una intervención forzada (necesidad de reducir el riesgo). La ureterosigmoidostomía clásica prácticamente no se utiliza actualmente debido a la alta frecuencia de infecciones urinarias y al riesgo de desarrollar adenocarcinoma en la zona de la unión ureterointestinal.

En las últimas dos décadas, las operaciones para formar reservorios urinarios intestinales de baja presión se han vuelto muy populares. El principio de creación de reservorios de baja presión se basa en la disección antimesentérica del intestino con la subsiguiente formación de un reservorio esférico. La ausencia de contracción isotónica del intestino proporciona baja presión en el reservorio, y su forma esférica le confiere gran capacidad. La anastomosis de los uréteres con el reservorio puede realizarse con o sin técnicas antirreflujo. La retención urinaria (continencia) se produce debido a la ubicación submucosa del segmento eferente del intestino, que sobresale hacia la piel (principio de Mitrofanov), su invaginación o el uso de una válvula natural (válvula de Bauhin). El paciente se realiza la cateterización periódica del reservorio de forma independiente.

Aunque la mayoría de los métodos de derivación urinaria proporcionan una buena calidad de vida, la sustitución de vejiga se ha vuelto cada vez más popular en los últimos años.

La cistectomía radical con derivación urinaria es un procedimiento complejo, por lo que solo debe realizarse en centros especializados que realizan este tipo de cirugías con regularidad. La decisión final sobre la cistectomía radical y la elección del método de derivación se basa únicamente en el consentimiento informado del paciente.

Tratamiento adicional del cáncer de vejiga

Las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes con tumores vesicales superficiales después de su extirpación (RTU de vejiga) dependen del estadio y grado de diferenciación del tumor, así como de otros factores de riesgo.

Cáncer de vejiga superficial (Ta, Tl, CIS)

Para el seguimiento de pacientes con tumores vesicales superficiales, se pueden realizar cistoscopia, ecografía, urografía intravenosa y biopsias múltiples de la mucosa vesical. La cistoscopia es el método estándar para el seguimiento de pacientes tras una RTU vesical y se realiza a todos los pacientes después de 3 meses.

En tumores altamente diferenciados en estadio Ta (aproximadamente el 50% de los pacientes), se debe realizar una cistoscopia a los 3 y 9 meses, y posteriormente anualmente durante 5 años. Las características morfológicas de estos tumores, en caso de recurrencia, se mantienen invariables en el 95% de los pacientes.

Los pacientes de alto riesgo (15 % del total) requieren cistoscopia cada 3 meses durante 2 años, luego cada 4 meses durante el tercer año después de la cirugía y, posteriormente, cada 6 meses durante 5 años. Además, se indica una urografía intravenosa anual (5 años).

En pacientes con riesgo oncológico medio la táctica de observación cistoscópica es de carácter intermedio y depende de los signos pronósticos anteriormente mencionados.

Si el tratamiento estándar del cáncer de vejiga no tiene éxito (recurrencia, progresión), se opta por una nueva estrategia. Si el tumor superficial progresa con invasión de la capa muscular de la pared vesical, está indicada la cistectomía radical. El tratamiento estándar del cáncer de vejiga debe considerarse ineficaz ante la progresión de la enfermedad (tumor primario Ta - recaída T1), la aparición de células poco diferenciadas o el desarrollo de CIS. Si se produce una recaída (incluso en la misma etapa de la enfermedad) poco después de la RTU (después de 3-6 meses), el tratamiento del cáncer de vejiga también debe considerarse ineficaz. En algunos pacientes, cambiar la inmunoterapia a quimioterapia puede conducir a la remisión, pero en el caso de tumores poco diferenciados, es preferible la cistectomía radical debido al alto riesgo de invasión tumoral de la capa muscular con el desarrollo de metástasis. Incluso con tumores "favorables", la repetición de la RTU con quimioterapia o inmunoterapia intravesical provoca una disminución de la capacidad vesical y alteraciones significativas en el acto de orinar, lo que hace más preferible la cistectomía radical.

Los tumores recurrentes se detectan con mayor frecuencia durante los primeros dos años de observación. Con cada recaída de la enfermedad, se reanuda la frecuencia de la observación cistoscópica. La posibilidad de recurrencia persiste después de 10 a 12 años, y los pacientes con recaídas de la enfermedad durante los primeros cuatro años deben estar bajo control cistoscópico de por vida o someterse a una cistectomía.

En caso de un tumor único, altamente diferenciado en estadio Ta, sin recurrencia, la observación puede suspenderse a los 5 años. En otros casos, es necesaria durante 10 años, y en pacientes con alto riesgo oncológico, de por vida.

La ecografía no puede sustituir a la cistoscopia. La citología urinaria es poco útil en tumores altamente diferenciados, pero se considera un método de observación valioso para tumores poco diferenciados (especialmente CIS).

Las biopsias repetidas de la mucosa vesical están indicadas sólo en caso de anomalía visual o resultados citológicos positivos en pacientes con CIS.

Cáncer de vejiga invasivo (estadios T2, T3, T4)

Tras una cistectomía radical y radioterapia, los pacientes deben ser monitorizados para detectar lo antes posible la progresión de la enfermedad (recaída local, metástasis). De ser necesario, se les administran medidas terapéuticas adicionales (cistectomía de rescate si la radioterapia resulta ineficaz, uretrectomía o nefroureterectomía para lesiones oncológicas de la uretra o el uréter, quimioterapia sistémica).

No menos importante es el seguimiento de los posibles efectos secundarios y complicaciones de la derivación urinaria supravesical y su eliminación oportuna.

Tras una cistectomía radical, el primer examen de control se realiza a los 3 meses de la cirugía. Incluye exploración física, determinación de la creatinina sérica y del equilibrio ácido-base, análisis de orina, ecografía renal, hepática y retroperitoneal, y radiografía de tórax. Este examen de control debe realizarse cada 4 meses. En presencia de metástasis ganglionares (pN+), también es necesaria una tomografía computarizada pélvica y una gammagrafía ósea. Los pacientes con CIS requieren, además, un examen regular del tracto urinario superior. Si no se extirpó la uretra durante la cistectomía, también se debe realizar una uretroscopia y un examen citológico de los lavados uretrales.

Después de la radioterapia para el cáncer de vejiga, además de los estudios mencionados, también están indicados la tomografía computarizada de los órganos pélvicos, la cistoscopia y el examen citológico de la orina, ya que el mayor peligro radica en la progresión local de la enfermedad.

Pronóstico del cáncer de vejiga

La supervivencia a cinco años de los pacientes depende del estadio de la enfermedad y es del 75 % en el estadio pT1, del 63 % en el pT2, del 31 % en el pT3 y del 24 % en el pT4. El segundo factor determinante de los resultados del tratamiento del cáncer de vejiga es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos.

Radioterapia para tumores invasivos de vejiga (estadios T2, T3, T4)

La tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de vejiga en estadios T2 y T3 es del 18-41%. Se presentan recaídas locales en el 33-68% de los pacientes. El éxito en el tratamiento del cáncer de vejiga solo es posible con la estrecha colaboración de médicos de diferentes especialidades (urólogo, radioterapeuta, quimioterapeuta, morfólogo), y es necesario un seguimiento cuidadoso para una cistectomía "salvadora" oportuna en ausencia del efecto de la radioterapia.