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Hematuria
Último revisado: 04.07.2025
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La hematuria es la presencia de sangre en la orina. Se distingue entre macrohematuria y microhematuria.
En la orina de una persona sana, no se encuentran más de 1 o 2 eritrocitos en el campo visual, o entre 10⁻⁴ y 10⁻⁴ de estas células en una muestra de orina recolectada durante 12 horas. La presencia de 3 a 5 o más eritrocitos en el campo visual se denomina hematuria.
Causas hematuria
Normalmente, la hematuria se observa en muy raras ocasiones. Una afección relativamente benigna acompañada de microhematuria se considera la enfermedad de las membranas basales delgadas del glomérulo. Por lo general, estos pacientes pueden identificar casos de esta enfermedad en familiares; la microhematuria es aislada y no se desarrolla insuficiencia renal.
La microhematuria se produce tras caminar o correr durante períodos prolongados, como en corredores de fondo o soldados en marchas largas. Normalmente, los glóbulos rojos desaparecen al suspender el ejercicio. No se ha establecido el mecanismo por el que se desarrolla la microhematuria de marcha. La observación prospectiva a largo plazo de personas con microhematuria de marcha sugiere que su presencia no aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad renal crónica progresiva.
La macrohematuria nunca se detecta en personas sanas. Por lo general, su presencia indica la gravedad del daño al tejido renal o a las vías urinarias.
La hematuria no renal suele deberse a una alteración de la integridad de la mucosa urinaria debido a inflamación, daño tumoral y lesiones, a menudo acompañada de ulceración. Una de las causas más comunes de hematuria no renal es la formación de cálculos o su paso a través de los uréteres, la vejiga y la uretra. El sangrado de la mucosa urinaria puede deberse a una sobredosis de anticoagulantes.
La hematuria renal se asocia con procesos destructivos del tejido renal, alteración del drenaje venoso y vasculitis necrosante. La hematuria glomerular suele estar causada por daño inmunitario-inflamatorio de la membrana basal glomerular (MBG) o sus anomalías congénitas. Además, se observa hematuria renal en lesiones tóxicas e inflamatorias del túbulo-intersticio y los túbulos, así como en el aumento de la coagulación intravascular renal (coagulación intravascular diseminada [CID], síndrome antifosfolípido).
Causas de hematuria no renal
Causa |
Origen de la hematuria |
Piedras |
Uréteres Vejiga urinaria |
Tumores |
Tracto urinario |
Infecciones e infestaciones parasitarias |
Cistitis aguda, prostatitis, uretritis causada por bacterias o Chlamydia trachomatis |
Medicamentos |
Ciclofosfamida (cistitis hemorrágica) Heparina sódica Warfarina |
Lesiones |
Cuerpo extraño en el tracto urinario |
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Causas de la hematuria glomerular
Grupo |
Ejemplos de enfermedades |
Lesiones primarias de los glomérulos de los riñones Lesiones secundarias (en enfermedades sistémicas) Hereditario/Familiar |
Nefropatía por IgA Glomerulonefritis postinfecciosa aguda Glomerulonefritis mesangiocapilar Glomerulonefritis de progresión rápida Glomerulonefritis fibrilar Nefropatía por cambios mínimos Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Púrpura de Henoch-Schönlein Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Goodpasture Vasculitis sistémica (especialmente asociada a ANCA) Endocarditis infecciosa subaguda Crioglobulinemia mixta esencial y asociada al VHC Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Síndrome hemolítico urémico Síndrome de Alport Enfermedad de la membrana basal delgada de los glomérulos (hematuria familiar benigna) Enfermedad de Fabry Onicoartrosis hereditaria |
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Causas de hematuria no glomerular
Grupo |
Ejemplos de enfermedades |
Tumores |
Carcinoma de células renales |
Tumor de Wilms (nefroblastoma) |
|
Mieloma múltiple |
|
Angiomiolipoma (esclerosis tuberosa) |
|
Vascular |
Infarto renal |
Trombosis de la vena renal |
|
Malformaciones arteriovenosas |
|
Hipertensión maligna |
|
Metabólico |
Hipercalciuria |
Hiperoxaluria |
|
Hiperuricosuria |
|
Cistinuria |
|
Necrosis papilar renal |
Tomando analgésicos |
Tuberculosis del riñón |
|
Uropatía obstructiva |
|
Anemia de células falciformes |
|
Abuso de alcohol |
|
Medicamentos |
Nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos |
Hidronefrosis |
Cualquier origen |
Enfermedad renal quística |
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante |
Enfermedad quística medular/nefronoptisis juvenil familiar |
|
Riñón esponjoso medular |
|
Lesión |
Contusión o aplastamiento del riñón |
Caminata/carrera larga |
En todas las variantes de hematuria, es necesario buscar su causa. En pacientes con enfermedad renal crónica o del tracto urinario ya diagnosticada, la hematuria, especialmente la macrohematuria, siempre indica un aumento de la actividad o una exacerbación de la enfermedad.
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Factores patogénicos de la hematuria
La aparición repentina de un color inusual, similar a la sangre, en la orina, a veces en plena recuperación y sin otras manifestaciones dolorosas, ciertamente asusta al paciente y lo impulsa a buscar ayuda de emergencia. Sin embargo, una coloración sanguinolenta visualmente intensa no siempre indica una hemorragia masiva. La hemorragia arterial renal y del tracto urinario sin traumatismo ni cirugía previa es una excepción. La mayoría de las hemorragias que se manifiestan por hematuria suelen ser venosas. Con mayor frecuencia, surgen de los plexos fornicales que rodean las bóvedas de los cálices renales o de las venas submucosas varicosas del sistema caliciopélvico, los uréteres, la vejiga o la uretra.
La presencia de coágulos en la orina con sangre indica una hemorragia intensa. En casos particularmente graves, su formación ante el paciente y el médico inmediatamente después de orinar es un signo de hemorragia masiva que pone en peligro la vida del paciente. En la hematuria causada por una enfermedad urológica, se presenta proteinuria, que suele ser falsa y se asocia principalmente con la presencia de hemoglobina en la orina, así como de proteínas plasmáticas. Un nivel de falsa proteinuria de 0,015 g o más en el contexto de macrohematuria caracteriza una hemorragia grave y potencialmente mortal, que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes.
En casos de hemorragias masivas del riñón y del tracto urinario superior debido a traumatismos y neoplasias, así como en casos de tumores de vejiga y próstata, la vejiga puede rebosar de orina con una gran cantidad de sangre y coágulos que obstruyen el cuello vesical y la abertura interna de la uretra. Los elementos musculares de la pared se estiran excesivamente, lo que imposibilita la contracción del detrusor y la apertura del cuello. La retención urinaria aguda se produce por taponamiento vesical. Estos pacientes requieren intervención urológica de urgencia.
Síntomas hematuria
La hematuria, junto con el edema y la hipertensión arterial grave, se considera un componente obligatorio del síndrome nefrítico agudo. Es característica de la glomerulonefritis aguda, incluida la postestreptocócica, o indica un aumento de la actividad de la glomerulonefritis crónica. La macrohematuria es más característica del síndrome nefrítico agudo.
El síndrome nefrítico agudo en la glomerulonefritis aguda a veces se combina con signos de insuficiencia renal aguda: aumento de la concentración sérica de creatinina y oligo o anuria. La hipervolemia determina la gravedad de la hipertensión arterial. A menudo, se desarrolla rápidamente una dilatación del corazón izquierdo con signos de congestión en la circulación pulmonar. El síndrome nefrítico agudo en la glomerulonefritis aguda es completamente reversible en la mayoría de los casos, por lo que no suele ser necesario el tratamiento inmunosupresor.
Un aumento significativo en la excreción urinaria de proteínas no es característico de la glomerulonefritis posestreptocócica aguda, sino que indica una exacerbación de la glomerulonefritis crónica. La desaparición de la macrohematuria en pacientes con glomerulonefritis crónica indica la remisión, aunque la microhematuria puede persistir durante mucho tiempo. La presencia de hematuria en la glomerulonefritis crónica siempre indica la actividad de daño renal.
La hematuria se observa en diversas formas de glomerulonefritis crónica (nefropatía por IgA), incluso en el contexto de enfermedades sistémicas (púrpura de Schonlein-Henoch). La combinación de hematuria con sordera y antecedentes de enfermedad renal indica síndrome de Alport (nefritis hereditaria con sordera).
La frecuencia de hematuria en los distintos tipos de glomeruloneuritis crónica varía entre adultos y niños. Se observa microhematuria en el 15-20% de los niños con nefropatía de cambios mínimos; su síndrome nefrótico suele ser sensible al tratamiento con corticosteroides. La microhematuria se observa con mucha menos frecuencia en pacientes adultos con nefropatía de cambios mínimos.
La microhematuria es un signo característico de la nefropatía tubulointersticial, incluyendo la nefropatía metabólica (hipercalciuria, hiperuricosuria). Este signo puede presentarse de forma aislada durante un tiempo prolongado o estar acompañado de una disminución moderada de la densidad relativa de la orina.
La hematuria y la insuficiencia renal de rápida progresión, acompañadas de diarrea sanguinolenta, son características del síndrome hemolítico urémico. Además, estos pacientes presentan anemia hemolítica y signos clínicos de hipohidratación.
Las infecciones del tracto urinario y la nefrolitiasis también son causas de hematuria. En pacientes de edad avanzada con microhematuria aislada, especialmente en combinación con fiebre o cuadro subfebril, es necesario descartar tumores del tracto urinario, incluido el cáncer de riñón.
La hematuria total asintomática con orina de color intenso, acompañada de la liberación de coágulos, es un síntoma muy grave de neoplasias renales y vesicales. A menudo, la hematuria no se presenta durante un tiempo prolongado o es intermitente. Esto no debe tranquilizar ni al médico ni al paciente. Es necesario realizar una serie completa de estudios especiales para confirmar o descartar las enfermedades que causaron la hematuria. Si los resultados de la ecografía y otros métodos objetivos no proporcionan información sobre la causa de la hematuria, para determinar el origen del sangrado, es necesario realizar una cistoscopia en el punto álgido de la hematuria. Además de examinar la cavidad vesical, es necesario determinar la naturaleza y el color de la orina que sale de la desembocadura de ambos uréteres. Esta sencilla técnica permitirá determinar no solo el grado de hematuria, sino también su origen unilateral o bilateral.
Es necesario analizar diversos síntomas clínicos. La combinación de varios signos y el momento de su aparición permiten al médico establecer con alta probabilidad la posible etiología de la hematuria. El análisis de la interdependencia entre la aparición de dolor y hematuria ayuda a determinar el diagnóstico tópico. En la urolitiasis, el dolor siempre precede a esta última, y la intensidad del sangrado suele ser baja. Al mismo tiempo, en caso de hematuria intensa con coágulos causados por un proceso destructivo, aparece dolor después debido a la interrupción del flujo urinario por el coágulo sanguíneo formado. La micción frecuente y dolorosa con hematuria concomitante indica un proceso patológico (tumor, cálculo, inflamación) en la vejiga.
En caso de cálculos vesicales, la hematuria se presenta tras caminatas intensas o viajes con baches en el transporte público, y se acompaña de micción frecuente. El dolor suele irradiarse al glande.
La hematuria es un síntoma muy importante de las enfermedades urológicas. Cualquier paciente que haya presentado hematuria al menos una vez (si no está asociada a cistitis aguda) necesita una evaluación urológica urgente.
En caso de hematuria asintomática, si no se tiene certeza absoluta sobre la localización del proceso patológico, se recomienda realizar una cistoscopia. Cabe recordar que una estrategia médica incorrecta en caso de hematuria puede retrasar el diagnóstico del tumor.
Diagnostico hematuria
La macrohematuria en orina recién excretada se determina visualmente. El color de la orina varía desde "residuos de carne" hasta escarlata, a veces descrito por los pacientes como "color cereza" o "sangre fresca". La macrohematuria se acompaña en todos los casos de microhematuria.
La microhematuria (eritrocituria) se determina mediante el examen microscópico del sedimento urinario. Durante el examen externo, puede no haber sangre en la orina. El estado de la pared celular de los glóbulos rojos es fundamental; por ejemplo, sus formas lixiviadas se encuentran con mayor frecuencia en la glomerulonefritis. Cuanto más distal se localice el origen de la hematuria en las vías urinarias, menos cambios morfológicos experimentarán los glóbulos rojos del sedimento urinario. La presencia de sangre en la orina es un signo grave de diversas enfermedades del sistema genitourinario (por ejemplo, un proceso tumoral en los riñones, las vías urinarias superiores, la vejiga o la uretra).
En las neoplasias del tracto urinario superior e inferior, la hematuria puede ser el único síntoma de la enfermedad o combinarse con otros signos.
El origen de la hematuria suele determinarse mediante la evaluación de la anamnesis y el examen macroscópico de la orina. Su examen se realiza mediante la prueba de los dos vasos. Se le pide al paciente que orine en dos vasos sin interrumpir el chorro de orina, de modo que aproximadamente un tercio del volumen total se libere en el primero y los dos tercios restantes en el segundo.
Si solo se detecta sangre en la primera porción, se trata de la forma inicial de hematuria. Generalmente, se observa cuando el proceso patológico se localiza en la uretra (neoplasias, hemangiomas y enfermedades inflamatorias de la uretra). La hematuria inicial debe distinguirse de la uretrorragia. En este caso, la sangre sale de la uretra involuntariamente, fuera del acto de orinar. La uretrorragia se observa con mayor frecuencia en caso de lesiones uretrales.
En algunas enfermedades (por ejemplo, cistitis aguda, uretritis posterior, adenoma y cáncer de próstata, tumor de vejiga localizado en la zona cervical), se produce sangre al final de la micción (a menudo en gotas). En estos casos, se habla de hematuria terminal (final). La presencia uniforme de sangre en todas las porciones de orina se denomina hematuria total. Se observa en enfermedades del parénquima renal, del tracto urinario superior (cálices, pelvis, uréteres) y del tracto urinario inferior (vejiga). En ocasiones, la hematuria total se produce como resultado de un traumatismo en un gran número de plexos venosos en la zona de una próstata agrandada (por ejemplo, en un adenoma).
La hematuria total puede ser de diferente intensidad: desde el color de la carne molida hasta el color del jugo de arándano y las cerezas maduras. Es el síntoma más común y de mayor importancia pronóstica, el principal, aunque no siempre el primer signo, de enfermedades graves como tumores del parénquima renal, la pelvis, el uréter y la vejiga. Actualmente, la hematuria en las formas nosológicas mencionadas se considera un signo clínico tardío que indica un pronóstico desfavorable. Además, puede ser síntoma de otros procesos destructivos: tuberculosis renal, necrosis papilar, úlcera vesical, litiasis urinaria y cistitis aguda. Cabe destacar que, en algunos pacientes, la hematuria total puede ser un signo de la forma hematúrica de la glomerulonefritis, la forma visceral de la adenomiosis (endometriosis) y diversas enfermedades parasitarias de la vejiga urinaria (esquistosomiasis, bilharziasis). La intensidad de la hematuria total se puede determinar por la presencia de coágulos en la orina excretada. Estos pueden indicar erosión de vasos sanguíneos de mayor o menor calibre como resultado de un proceso destructivo en los riñones y las vías urinarias.
El origen del sangrado también se puede determinar por la forma de los coágulos. Se forman coágulos largos, con forma de gusano, si el origen del sangrado se localiza en el riñón o las vías urinarias superiores. Tras el uréter, la sangre se coagula, adoptando la forma de lombrices o sanguijuelas. Sin embargo, también se puede formar un coágulo en la vejiga, en cuyo caso adquiere una apariencia informe. Estos coágulos se describen como "trozos de hígado desgarrado". Por lo tanto, los coágulos informes pueden producirse como resultado de una hemorragia de las vías urinarias superiores y la vejiga. Cabe destacar que, al realizar la anamnesis, el médico debe aclarar no solo la naturaleza y el posible origen de la hematuria, sino también la forma de los coágulos liberados.
Los coágulos descritos por los pacientes en forma de películas, fragmentos del grosor de una hoja de papel, son películas de fibrina impregnadas de eritrocitos. Cabe destacar que los coágulos vermiformes no solo se detectan cuando el origen de la hematuria se localiza por encima del esfínter uretral interno. En casos de uretrorragia leve (especialmente con compresión externa de la uretra para hemostasia), el vaciado de la vejiga puede estar precedido por la liberación de un coágulo vermiforme.
Así, en caso de hematuria macroscópica, es necesario tener en cuenta su tipo (inicial, terminal o total), intensidad, presencia y forma de los coágulos.
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Inspección y examen físico
La conexión entre la hematuria y la glomerulonefritis crónica se confirma mediante la hipertensión arterial y el edema. La presencia de exantema (principalmente púrpura) y artritis indica daño renal como parte de enfermedades sistémicas.
En casos de daño tumoral se observa un riñón agrandado y palpable.
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Diagnóstico de laboratorio de la hematuria
La hematuria, la hemoglobinuria y la mioglobinuria se distinguen mediante pruebas específicas. La prueba más común es la del sulfato de amonio: se añaden 2,8 g de sulfato de amonio a 5 ml de orina. La hemoglobina precipita y se deposita en el filtro tras la filtración o centrifugación; la mioglobina permanece disuelta y la orina conserva su color.
Las tiras reactivas que detectan la actividad de la peroxidasa de la hemoglobina se utilizan como prueba de detección: los eritrocitos se hemolizan en papel indicador, y la hemoglobina, al oxidar el peróxido orgánico aplicado a la tira, cambia de color. Si hay una gran cantidad de peróxidos en la orina o bacteriuria masiva, es posible que se produzca un falso positivo.
La presencia de hematuria debe confirmarse mediante microscopía del sedimento urinario.
Se encuentran eritrocitos inalterados y alterados en la orina. Los eritrocitos inalterados son células redondas, anucleares, de color amarillo anaranjado. Los eritrocitos alterados presentan la apariencia de cuerpos de contorno simple o doble (sombras de eritrocitos), a menudo prácticamente incoloros, o discos con bordes irregulares.
La detección de acantocitos en la orina (glóbulos rojos con una superficie irregular que se asemeja a una hoja de arce) se considera uno de los signos fiables de hematuria glomerular.
También se utilizan métodos cuantitativos para determinar la microhematuria. Uno de los más utilizados es el método de Nechiporenko, que se basa en el recuento de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, cilindros) en 1 ml de orina; normalmente, el contenido de eritrocitos en 1 ml de orina no supera los 2000.
El diagnóstico de laboratorio puede confirmar el origen predominantemente renal de la hematuria.
Métodos de investigación de laboratorio utilizados en el diagnóstico diferencial de la hematuria
Análisis general de orina |
Análisis bioquímico de sangre |
Análisis de sangre inmunológico |
Proteinuria Cilindros Leucocituria Bacteriuria Cristales (uratos, oxalatos) |
Hipercreatininemia Hipercalemia Hipercalcemia Hiperuricemia Aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina |
Hipocomplementemia Aumento de los niveles de IgA Crioglobulinas Anticuerpos antinucleares ANCA Anticuerpos anti-membrana basal glomerular Anticuerpos contra la cardiolipina Marcadores de infección por VHB y VHC |
Diagnóstico instrumental de la hematuria
El diagnóstico de la hematuria utiliza métodos de investigación instrumentales, incluida la visualización:
- examen ecográfico de la cavidad abdominal y los riñones;
- examen ecográfico de la vejiga y de la próstata;
- Tomografía computarizada de la cavidad abdominal y la pelvis;
- Resonancia magnética;
- urografía excretora;
- cistoscopia.
La combinación de hematuria con proteinuria significativa y/o deterioro progresivo de la función renal se considera una indicación de biopsia renal.
La hematuria renal se divide en glomerular y no glomerular. La microscopía de contraste de fases se utiliza para diferenciar estas variantes.
En la microhematuria, la microscopía óptica del sedimento urinario permite detectar eritrocitos frescos y lixiviados, que constituyen un signo indirecto de hemorragia leve del riñón y del tracto urinario superior. El método de microscopía de contraste de fases, propuesto en la Clínica de Terapia y Enfermedades Profesionales de la Academia Médica de Moscú que lleva el nombre de I. M. Sechenov, puede ser de ayuda en este sentido.
Una prueba funcional con actividad física, en combinación con microhematuria y proteinuria, también facilita el diagnóstico. Un aumento de la cantidad de proteínas y eritrocitos inalterados durante la actividad física es más característico de las causas urológicas de microhematuria (pequeños cálculos, hemorragia fornical). Un aumento de la cantidad de proteínas con un aumento brusco del número de eritrocitos alterados es un signo indirecto de alteración del flujo sanguíneo venoso renal, mientras que un aumento brusco de la proteinuria con un aumento insignificante del título de elementos formes en el sedimento es más característico de los pacientes nefrológicos.
Un análisis detallado de las causas de la hematuria se debe a errores diagnósticos y tácticos que pueden observarse en la práctica clínica y ambulatoria del nefrólogo. Las situaciones más graves son las asociadas con el diagnóstico tardío de enfermedades oncológicas: tumores del parénquima renal, pelvis renal y uréter, vejiga, etc. Las estrategias diagnósticas y terapéuticas racionales son especialmente relevantes en caso de macrohematuria total e indolora repentina. Debe considerarse una emergencia que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes, las cuales deben ser realizadas por un urólogo.
Si existe evidencia clínica de un proceso inflamatorio agudo (cistitis aguda en mujeres, uretritis aguda y prostatitis en hombres), la causa de la hematuria puede ser evidente basándose únicamente en los datos clínicos. En otros casos, se debe realizar urgentemente una prueba de dos vasos, que ayudará a confirmar la presencia de macrohematuria en el momento del examen y a estimar aproximadamente (a simple vista) su intensidad, así como la presencia y forma de los coágulos sanguíneos. Los coágulos vermiformes indican sangrado renal y del tracto urinario superior; los deformes probablemente se formen en la vejiga. La evaluación visual de las dos porciones de orina obtenidas permite aclarar la naturaleza de la hematuria (inicial, total o terminal). Las pruebas de laboratorio de urgencia posteriores permitirán diferenciar la hematuria de la hemoglobinuria y estimar aproximadamente la intensidad del sangrado según el nivel de proteína falsa y la cantidad de elementos formes. La macrohematuria inicial requiere uretroscopia y uretrografía de urgencia, mientras que otros tipos requieren ecografía y uretrocistoscopia para determinar el origen del sangrado. En la uretrocistoscopia pueden estar afectadas por el proceso patológico la uretra y la vejiga, la desembocadura del uréter derecho o izquierdo, o ambas desembocaduras ureterales.
La secreción bilateral de orina con sangre es más común en trastornos del sistema de coagulación sanguínea y enfermedades inflamatorias difusas de los riñones. Las enfermedades urológicas suelen manifestarse como sangrado unilateral. Para determinar con certeza el origen del sangrado, es necesario identificar un flujo rítmico y constante de porciones de orina, visiblemente sanguinolentas, provenientes del orificio ureteral correspondiente, o un proceso patológico en la mucosa vesical con una imagen visual característica (tumor, inflamación, úlcera, cálculo, varices, etc.). Cabe destacar que, para una mayor fiabilidad y para evitar la subjetividad en la evaluación de la imagen cistoscópica, al menos dos médicos deben participar en dicho estudio de urgencia y, si se dispone de los medios técnicos adecuados, es recomendable realizar una videograbación.
Las modernas capacidades de investigación (de ser necesario en el contexto de poliuria inducida por fármacos), utilizando sensores no solo abdominales, sino también rectales y vaginales, hacen que la ecografía sea especialmente indicada, necesaria e informativa. Sin embargo, el proceso patológico en el riñón y la vejiga detectado durante dicho examen no debe ser motivo para rechazar una cistoscopia de urgencia en caso de macrohematuria total aguda, ya que el paciente puede padecer no una, sino dos o más enfermedades. Por lo tanto, con un tumor renal, es posible un tumor vesical, y con la hiperplasia prostática, además del tumor vesical, también pueden presentarse procesos patológicos en el riñón y el tracto urinario superior, etc.
Tras aparecer repentinamente, la hematuria puede ser de corta duración y remitir por sí sola. La ausencia de manifestaciones clínicas notables (dolor, disuria) puede tranquilizar al paciente y al médico, convenciéndolos de que no es necesario un examen exhaustivo. Un siguiente episodio de hematuria, junto con la aparición de otros síntomas de la enfermedad a medida que progresa, puede indicar un diagnóstico tardío; en este caso, el pronóstico es mucho peor.
La estrategia de un examen exhaustivo para determinar la causa de la hematuria se basa en una evaluación exhaustiva de los síntomas clínicos, la exploración física, las pruebas de laboratorio, la ecografía, la endoscopia y otros datos. Los principios de dicho examen deben ser la elección de los métodos óptimos para obtener la máxima información necesaria para establecer el diagnóstico correcto y determinar el tratamiento adecuado, evitando tratamientos injustificados en caso de diagnóstico incompleto o erróneo, así como el uso de todas las herramientas diagnósticas necesarias, especialmente para la detección o exclusión de enfermedades quirúrgicas.
Diagnóstico diferencial de la hematuria renal mediante microscopía de contraste de fases
Hematuria |
Resultados de microscopía |
| Glomerular | Más del 80% de los glóbulos rojos difieren marcadamente en tamaño y forma (dismorfismo), sus membranas están parcialmente rotas y sus contornos son desiguales. |
| No glomerular | Más del 80% de los glóbulos rojos tienen la misma forma y tamaño (isomorfismo), con pocos cambios. |
Mezclado |
Ausencia de un claro predominio de eritrocitos dismórficos o isomorfos |
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
Diagnóstico diferencial
Antes de utilizar métodos instrumentales especiales de examen, es recomendable realizar una prueba de tres vasos. Los coágulos de sangre suelen formarse durante el sangrado de la vejiga, los uréteres y la pelvis renal.
Interpretación de la prueba de los tres vasos
Tipo de hematuria |
Cambios en el análisis de orina |
Razones |
Hematuria inicial Hematuria terminal Hematuria total |
Sangre en la primera porción Sangre en la tercera porción Sangre en todas las porciones |
Inflamación, ulceración, traumatismo, tumor de la parte inicial de la uretra. Inflamación, tumor de la glándula prostática, parte cervical de la vejiga. Lesiones de la vejiga (cistitis hemorrágica), uréteres, pelvis renal, parénquima renal |
El diagnóstico diferencial de la hematuria busca establecer su origen renal o no renal. También es necesario diferenciar entre hematuria glomerular y no glomerular.
El análisis de la evolución de la enfermedad y las molestias permite determinar la duración de la hematuria y su carácter paroxístico o constante. Además, la hematuria a veces se acompaña de diversos síndromes dolorosos (por ejemplo, dolor lumbar o abdominal) y trastornos urinarios (polaquiuria, poliuria). Al interrogar al paciente, es necesario prestar atención a la toma de medicamentos, la relación de la hematuria con la actividad física, la tendencia general al sangrado y la presencia de antecedentes familiares de enfermedad renal. La combinación de hematuria con disuria indica su origen extrarrenal.
Se deben tener en cuenta factores generales, en particular el sexo y la edad. La hematuria que aparece por primera vez en ancianos suele ser de origen no glomerular; deben descartarse enfermedades de las vías urinarias (vejiga, próstata), incluyendo tumores, así como cáncer de riñón. Además, en este momento debe descartarse la tuberculosis renal. Si los resultados de la mayoría de los métodos de investigación disponibles tienen poco valor informativo en un paciente con hematuria persistente (6-12 meses), se debe considerar la realización de una biopsia renal.
La hematuria debe distinguirse de la hemoglobinuria, en la que la orina no contiene glóbulos rojos, sino hemoglobina libre y fragmentos de sus moléculas, así como de la uretrorragia (la salida de sangre por la abertura externa de la uretra fuera del acto de orinar). Es importante recordar que la orina puede adquirir un color similar al de la sangre debido al consumo de ciertos alimentos (remolacha) o a la ingesta de algún medicamento (extracto de rubia). El uso de fenolftaleína (purgen) con una reacción alcalina de la orina puede causar su coloración rosada e incluso carmesí. Por ello, la hematuria, como síntoma que caracteriza el sangrado renal y del tracto urinario, solo se detecta mediante la detección de glóbulos rojos en el sedimento urinario mediante microscopía.
La sangre puede aparecer en la orina cuando ésta entra desde los órganos genitales femeninos, desde el saco prepucial en los hombres o cuando se introduce intencionalmente (hematuria artificial).