Cirugía de injerto cutáneo tras quemaduras

Casi todos nos hemos quemado al menos una vez en la vida con agua hirviendo, una plancha, utensilios de cocina calientes o una hoguera. Algunos tuvieron "suerte" en la vida diaria, mientras que otros tuvieron su dosis de adrenalina en el trabajo. ¿Es terriblemente doloroso? ¡Por supuesto! ¿Queda cicatriz? En la mayoría de los casos, sí. Pero esto ocurre con heridas pequeñas. Pero ¿qué ocurre si la superficie de la quemadura es considerable y el injerto de piel después de una quemadura es la forma más efectiva, o incluso la única, de resolver un problema físico, estético y psicológico complejo?

Ventajas y desventajas del injerto de piel para quemaduras

La operación de injerto de piel tras una quemadura u otra lesión que haya provocado una herida abierta extensa se denomina injerto de piel. Y, como cualquier cirugía plástica, puede tener sus ventajas y desventajas.

La principal ventaja de este tratamiento para quemaduras extensas es la protección de la superficie de la herida contra daños e infecciones. Si bien el tejido de granulación protege la superficie de la herida, no reemplaza completamente la piel madura, y cualquier disminución de la inmunidad durante el proceso de cicatrización puede causar complicaciones graves.

Un aspecto importante es que esto evita la pérdida de agua y nutrientes valiosos a través de la superficie descubierta de la herida. Esto es vital en heridas extensas.

En cuanto a la apariencia estética de la piel lesionada, una herida después de un injerto de piel luce mucho más atractiva que una cicatriz enorme y aterradora.

Una desventaja del injerto de piel es la posibilidad de rechazo del trasplante, que suele ocurrir al utilizar piel de aloinjerto y otros materiales. Si se trasplanta piel nativa, el riesgo de que no arraigue se reduce significativamente.

Es frecuente que, tras una cirugía de injerto de piel, aparezca picazón durante la cicatrización, lo cual molesta al paciente. Sin embargo, se trata de un fenómeno temporal que puede prevenirse con cremas especiales.

Una desventaja relativa del injerto de piel puede considerarse el malestar psicológico que supone pensar en trasplantar la piel de otra persona cuando se utilizan aloinjertos, xenopiel o materiales sintéticos.

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Materiales utilizados en el injerto de piel

En lo que respecta a los injertos de piel, surge una pregunta muy lógica sobre el material donante. El material para el injerto puede ser:

• La autopiel es su propia piel de un área no quemada del cuerpo que se puede ocultar debajo de la ropa (la mayoría de las veces es la piel de la parte interna del muslo).
• La piel alocutánea es piel de un donante extraída de una persona muerta (cadáver) y conservada para su uso posterior.
• La xenopiel es la piel de los animales, generalmente de los cerdos.
• El amnios es una membrana protectora del embrión del ser humano y de los animales que pertenecen a los vertebrados superiores.

Actualmente existen muchos otros recubrimientos sintéticos y naturales para las heridas por quemaduras, pero en la gran mayoría de los casos son preferibles los materiales mencionados anteriormente.

Para el trasplante de piel tras una quemadura, se utilizan principalmente trasplantes biológicos: autoskin y alopiel. Si se requiere una cobertura temporal de la herida para prevenir su infección, se emplean principalmente xenoskin, amnios, colágeno cultivado artificialmente y trasplantes de células epidérmicas, así como diversos materiales sintéticos (explantos).

La elección del material suele depender del grado de la quemadura. Por lo tanto, para quemaduras de grado IIIB y IV, se recomienda el uso de un autotrasplante, y para quemaduras de grado IIIA, es preferible el aloinjerto de cuero.

Para el injerto de piel se pueden utilizar 3 tipos de piel autóloga:

• trozos de piel de donante que están completamente separados del cuerpo y no se comunican con otros tejidos del cuerpo (cirugía plástica gratuita),
• áreas de piel nativa que se mueven y estiran sobre toda la superficie de la herida mediante microincisiones,
• un trozo de piel con grasa subcutánea, conectado a otros tejidos del cuerpo solo en un lugar, que se llama pedúnculo.

La utilización de los dos últimos tipos se denomina cirugía plástica no gratuita.

Los injertos también pueden variar en grosor y calidad:

• Un colgajo delgado (20-30 micras) incluye las capas epidérmica y basal de la piel. Este tipo de trasplante no presenta buena elasticidad, puede arrugarse y es propenso a dañarse, por lo que rara vez se utiliza para quemaduras, salvo como protección temporal.
• Colgajos de grosor medio o intermedio (30-75 micras). Contienen capas epidérmicas y dérmicas (completa o parcialmente). Este material posee suficiente elasticidad y resistencia, siendo prácticamente indistinguible de la piel real. Se puede utilizar en zonas móviles, como las articulaciones, ya que no restringe el movimiento. Ideal para quemaduras.
• Un colgajo grueso o que cubra todo el espesor de la piel (50-120 micras) se utiliza con menos frecuencia para heridas muy profundas o heridas ubicadas en la zona visible, especialmente en la cara, el cuello y el escote. Para su trasplante, es necesario que la zona afectada tenga un número suficiente de vasos sanguíneos que conecten con los capilares del colgajo donante.
• Trasplante compuesto. Colgajo que incluye, además de piel, una capa de grasa subcutánea y tejido cartilaginoso. Se utiliza en cirugía plástica facial.

Los colgajos de piel intermedios, también llamados colgajos de espesor parcial, se utilizan con mayor frecuencia para el injerto de piel después de quemaduras.

Indicaciones

Para comprender bien este tema, es necesario recordar la clasificación de las quemaduras según el grado de daño cutáneo. Existen cuatro grados de gravedad de las quemaduras:

Las quemaduras de primer grado son pequeñas heridas por quemadura en las que solo se daña la capa superior de la piel (epidermis). Este tipo de quemadura se considera leve (superficial, superficial) y se manifiesta con dolor, ligera hinchazón y enrojecimiento de la piel. Por lo general, no requiere tratamiento especial, a menos que su área sea demasiado extensa.

Las quemaduras de segundo grado son más profundas. No solo se daña la epidermis, sino también la siguiente capa de la piel, la dermis. La quemadura se manifiesta no solo con enrojecimiento intenso de la zona afectada, hinchazón intensa y dolor intenso, sino también con la aparición de ampollas llenas de líquido en la piel quemada. Si la superficie de la quemadura tiene menos de 7,5 centímetros de diámetro, se considera leve y, por lo general, no requiere atención médica; de lo contrario, es mejor buscar atención médica.

La mayoría de las quemaduras domésticas se limitan al grado I o II de gravedad, aunque no son raros los casos de lesiones más graves.

Las quemaduras de tercer grado ya se consideran profundas y graves, ya que el daño grave a ambas capas de la piel (epidermis y dermis) conlleva consecuencias irreversibles en forma de muerte tisular. En este caso, no solo la piel sufre, sino también los tejidos subyacentes (tendones, tejido muscular, huesos). Se caracterizan por un dolor intenso, a veces insoportable, en la zona afectada.

Las quemaduras de tercer grado se dividen en 2 tipos según la profundidad de penetración y la gravedad:

• Grado IIIA. Cuando la piel está dañada hasta la capa germinal, lo que se manifiesta externamente en forma de grandes ampollas elásticas con un líquido amarillento y el mismo fondo. Existe la posibilidad de formación de costras (amarillas o blancas). La sensibilidad está reducida o ausente.
• Estadio IIIB. Daño cutáneo completo en todas sus capas; la capa de grasa subcutánea también se ve afectada. Las mismas ampollas grandes, pero con un líquido rojizo (sanguinolento) y la misma o blanquecina parte inferior, sensible al tacto. Se observan costras marrones o grises justo debajo de la superficie de la piel sana.

Una quemadura de cuarto grado se caracteriza por la necrosis (carbonización) de los tejidos de la zona afectada hasta los propios huesos con pérdida total de la sensibilidad.

Las quemaduras de grado III y IV se consideran profundas y graves, independientemente del tamaño de la herida. Sin embargo, las indicaciones para injertos de piel después de una quemadura suelen incluir solo los grados IV y IIIB, especialmente si su diámetro supera los 2,5 centímetros. Esto se debe a que la falta de cobertura de una herida grande y profunda que no cicatriza por sí sola provoca pérdida de nutrientes e incluso puede poner en peligro la vida del paciente.

Las quemaduras de grado IIIA, así como las de grado II, se consideran limítrofes. En algunos casos, para acelerar la cicatrización de estas quemaduras y evitar cicatrices ásperas, los médicos pueden sugerir injertos de piel después de la quemadura y en estas zonas, aunque no es especialmente necesario.

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Preparación

El injerto de piel tras una quemadura es una intervención quirúrgica y, como cualquier intervención quirúrgica, requiere cierta preparación del paciente y de la herida. Dependiendo del estadio de la quemadura y del estado de la herida, se realiza un tratamiento específico (limpieza mecánica más tratamiento farmacológico) para eliminar el pus, eliminar las zonas necróticas (células muertas), prevenir la infección y el desarrollo de un proceso inflamatorio y, si es necesario, administrar antibióticos.

Paralelamente se toman medidas para aumentar las defensas del organismo (preparados vitamínicos más apósitos de pomadas vitamínicas, tónicos generales).

Unos días antes de la operación, se prescriben antibióticos y antisépticos locales: baños antisépticos con permanganato de potasio u otras soluciones antisépticas, apósitos con ungüento de penicilina o furacilina, así como irradiación UV de la herida. El uso de apósitos con ungüento se suspende 3-4 días antes de la fecha prevista de la operación, ya que las partículas de ungüento que queden en la herida interferirán con la implantación del trasplante.

A los pacientes se les prescribe una dieta proteica completa. En ocasiones, se realizan transfusiones de sangre o plasma. Se controla el peso del paciente, se analizan los resultados de las pruebas de laboratorio y se seleccionan los fármacos anestésicos.

Inmediatamente antes de la operación, especialmente si se realiza bajo anestesia general, es necesario realizar una limpieza intestinal. Al mismo tiempo, deberá abstenerse de comer y beber.

Si el trasplante se realiza en los primeros días tras la lesión sobre una quemadura limpia, se denomina primario y no requiere cuidadosa preparación para la operación. El trasplante secundario, que sigue un tratamiento de 3 a 4 meses, requiere una preparación obligatoria para la operación utilizando los métodos y medios mencionados.

La cuestión de la anestesia también se resuelve en la fase preparatoria. Si se va a trasplantar una zona de piel relativamente pequeña o se extirpa una herida, la anestesia local es suficiente. Para heridas extensas y profundas, los médicos suelen usar anestesia general. Además, los médicos deben estar preparados para una transfusión de sangre, si es necesaria.

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Técnica injertos de piel tras una quemadura

Las etapas del trasplante de piel tras una quemadura dependen del material utilizado por el cirujano plástico. Si se utiliza autopiel, el primer paso es recolectar el material del donante. En caso de utilizar otros tipos de trasplantes, incluidos los biológicos preservados, este punto se omite.

La recolección de autoinjertos (extirpación de colgajos de piel del grosor y tamaño requeridos) se realizaba anteriormente principalmente con un bisturí o un bisturí especial para piel, pero actualmente los cirujanos prefieren los dermatomos como un instrumento práctico y fácil de usar que facilita considerablemente el trabajo. Resulta especialmente útil al trasplantar colgajos de piel de gran tamaño.

Antes de comenzar a extirpar la piel donante, es necesario determinar el tamaño del colgajo, que debe coincidir exactamente con los contornos de la quemadura donde se trasplantará la piel. Para asegurar una coincidencia completa, se aplica una radiografía o una película de celofán normal sobre la herida y se delinea. Después, la plantilla terminada se transfiere a la zona donde se planea extraer la piel donante.

La piel para trasplante puede obtenerse de cualquier zona del cuerpo de tamaño adecuado, evitando las que no puedan cubrirse con ropa. Generalmente, se elige la superficie externa o posterior de los muslos, la espalda y los glúteos. También se tiene en cuenta el grosor de la piel.

Una vez que el médico ha seleccionado la zona donante, se prepara la piel para la escisión. La piel de esta zona se lava con una solución jabonosa al 5% (también se puede usar gasolina) y, a continuación, se trata cuidadosamente con alcohol isopropílico varias veces. Con un bisturí (para zonas pequeñas) o un dermatomo (para colgajos grandes), se corta un colgajo adecuado del grosor requerido, uniforme en toda la superficie, utilizando una plantilla.

En el lugar del corte se forma una herida con un sangrado leve, que se trata con agentes hemostáticos y antisépticos, tras lo cual se aplica un vendaje aséptico. Las heridas en la zona donante son superficiales, por lo que la cicatrización suele ser rápida y sin complicaciones.

El injerto de piel después de una quemadura también implica la preparación de la herida. Puede requerir la limpieza de la herida, la eliminación del tejido necrótico, la hemostasia, la nivelación del lecho de la herida y la extirpación de las cicatrices endurecidas a lo largo de los bordes de la herida.

El autoinjerto extirpado se coloca inmediatamente sobre la superficie preparada de la herida, alineando cuidadosamente los bordes y presionándolo uniformemente con una gasa durante un par de minutos, evitando que el colgajo se mueva. Los colgajos de grosor medio se pueden asegurar con catgut. Se aplica un vendaje compresivo encima.

Para una buena fijación del colgajo de piel, se puede utilizar una mezcla de solución de fibrina (o plasma) con penicilina.

Si la piel se trasplanta a una zona pequeña, los colgajos de piel se toman enteros, pero si la superficie de la herida es de tamaño importante, se aplican varios colgajos o se utiliza un trasplante especial con microincisiones, que se puede estirar significativamente y alinear al tamaño de la herida (trasplante perforado).

Injerto de piel mediante dermatoma

El trasplante de piel tras una quemadura comienza con la preparación del dermatoma. La superficie lateral del cilindro se cubre con un pegamento especial. Tras un par de minutos de secado, se cubre la superficie lubricada con una gasa. Una vez adherida la gasa, se cortan los bordes sobrantes y se esteriliza el dermatoma.

Aproximadamente media hora antes de la operación, los bisturíes del dermatoma se tratan con alcohol y se secan. La zona de piel de la que se extraerá el colgajo donante también se limpia con alcohol y se deja secar. La superficie de los bisturíes (con gasa) y la zona de piel deseada se cubren con adhesivo para dermatomas.

Después de 3 a 5 minutos, el pegamento se secará lo suficiente y podrá comenzar a extirpar el colgajo de piel donante. Para ello, se presiona firmemente el cilindro del dermatomo contra la piel y, una vez adherido, se levanta ligeramente el dermatomo para comenzar a cortar el colgajo. Las cuchillas, con un movimiento rítmico, cortan el colgajo, que se coloca cuidadosamente sobre el cilindro giratorio. Una vez alcanzado el tamaño deseado del colgajo de piel, se corta con un bisturí. El autoinjerto se retira con cuidado del cilindro del dermatomo y se transfiere a la superficie de la herida.

Trasplante de aloinjerto

Si el injerto de piel tras una quemadura tiene como objetivo cerrar la herida durante un período prolongado, se recomienda utilizar autoinjertos. Si se requiere una cobertura temporal de la herida, la mejor opción es injertar piel de cadáver preservada.

Por supuesto, es posible utilizar piel de donantes, por ejemplo, colgajos de miembros amputados. Sin embargo, este tipo de cobertura se descarta rápidamente, ya que no protege completamente la herida contra daños e infecciones.

La alopiel bien conservada suele ser rechazada mucho más tarde. Es una excelente alternativa a los autotrasplantes si no es posible utilizarlos por escasez de piel donante. Además, el trasplante de alopiel a menudo permite salvar la vida del paciente.

La operación de trasplante de alopiel no presenta ninguna dificultad particular. La superficie de la quemadura se limpia de pus y tejido necrótico, se lava con una solución antiséptica y se irriga con una solución antibiótica. La alopiel se aplica sobre la herida preparada, habiéndola empapado previamente en una solución fisiológica con penicilina, y se fija con puntos de sutura poco frecuentes.

Contraindicaciones

Aunque el injerto de piel tras una quemadura puede parecer inofensivo y relativamente sencillo en comparación con otras intervenciones quirúrgicas, existen situaciones en las que estas manipulaciones son inaceptables. Algunas se asocian con una preparación insuficiente de la herida para el injerto de piel, y otras, con patologías del paciente.

El injerto de piel tras una quemadura se realiza entre 3 y 4 semanas después de la lesión. Esto se debe a que, después de 20 a 25 días, la herida suele estar cubierta de tejido de granulación, que desde fuera parece una superficie granular con numerosos vasos sanguíneos de un intenso color rosa. Este tejido conectivo joven se forma en la segunda etapa de la cicatrización de cualquier herida.

El injerto de piel en zonas extensas y en caso de quemaduras profundas no puede realizarse hasta que la piel esté completamente libre de células muertas y se haya formado tejido de granulación. Si el tejido joven está pálido y las zonas están necróticas, el injerto de piel deberá posponerse hasta que, tras la escisión del tejido débil, se forme tejido nuevo y resistente en su lugar.

Si la herida es bastante pequeña y tiene contornos claros y uniformes, la limpieza de la herida y la cirugía de injerto de piel no están prohibidas incluso en los primeros días después de la lesión, sin esperar el desarrollo de síntomas de inflamación secundaria.

El injerto de piel está prohibido si hay signos de inflamación, exudado de la herida o secreción purulenta dentro y alrededor de la herida, lo que muy probablemente indica la presencia de una infección en la herida.

Las contraindicaciones relativas al injerto de piel incluyen malas condiciones del paciente en el momento de la preparación para la cirugía, como shock, pérdida importante de sangre, agotamiento, anemia y análisis de sangre insatisfactorios.

Aunque el injerto de piel no es una operación muy compleja y solo dura entre 15 y 60 minutos, es necesario tener en cuenta el considerable dolor que conlleva, por lo que se realiza con anestesia local o general. La intolerancia a los fármacos anestésicos también es una contraindicación relativa para la cirugía de injerto de piel tras una quemadura.

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Complicaciones después del procedimiento

El momento oportuno de la operación, una preparación cuidadosa y eficaz para el injerto de piel tras una quemadura y el cuidado adecuado de la piel trasplantada son las condiciones principales para una operación exitosa y ayudan a prevenir consecuencias desagradables. Sin embargo, a veces el cuerpo del paciente, por razones que solo él entiende, se niega a aceptar ni siquiera la piel original, considerándola una sustancia extraña, y simplemente la derrite.

El mismo tipo de complicaciones pueden ser causadas por una preparación incorrecta de la herida para la cirugía si quedan pus y células cutáneas muertas en la herida.

En ocasiones, se produce rechazo de la piel trasplantada, lo que se manifiesta como necrosis total o parcial. En este último caso, se indica una segunda intervención tras retirar el colgajo de piel trasplantada y no injertada. Si la necrosis es parcial, solo se deben retirar las células muertas, dejando las que han arraigado.

La piel no siempre se cura rápidamente; a veces, este proceso tarda un par de meses, aunque suele tardar entre 7 y 10 días. En algunos casos, las suturas posoperatorias comienzan a sangrar. Si no hay suficiente esterilidad durante la operación o una preparación preoperatoria deficiente, puede producirse una infección adicional de la herida.

En algunos casos, después de una operación exitosa y la curación de la piel trasplantada, pueden aparecer úlceras inexplicables en la misma, o puede observarse un engrosamiento de la cicatriz quirúrgica (la unión de la piel sana y la donante), así como una falta de crecimiento normal del cabello y una disminución de la sensibilidad en el área de piel injertada.

Las desafortunadas consecuencias de la elección incorrecta del material para el trasplante y una cirugía inoportuna pueden ser daños (agrietamiento) de la piel trasplantada, así como un movimiento limitado (contracción) en la articulación donde se realizó el injerto de piel después de una quemadura.

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Cuidado después del procedimiento

La restauración de la piel tras un injerto cutáneo tras una quemadura se produce en tres etapas. Una vez finalizada la operación, la piel se adapta en dos días, tras lo cual comienza el proceso de regeneración cutánea, que dura aproximadamente tres meses.

Durante este tiempo, es necesario proteger la zona trasplantada de daños mecánicos y térmicos. El vendaje no podrá retirarse antes de que lo autorice el médico.

En el primer período después de retirar el vendaje, se recomienda tomar medicamentos que reduzcan el dolor, si es necesario, así como lubricar la piel joven del trasplante con ungüentos especiales que eviten que se seque y se descame, y también alivien el picor de la piel (pasta fría, ungüento de lanolina y otros medicamentos que aseguren el mantenimiento de la humedad suficiente del tejido).

Una vez completados los cambios regenerativos, comienza el proceso de estabilización, momento en el que no se requieren medidas especiales para el cuidado de la piel trasplantada. El inicio del proceso de estabilización indica con gran certeza que el trasplante de piel tras una quemadura fue exitoso.

Período de rehabilitación

Al finalizar la operación de injerto de piel tras una quemadura, es necesario asegurar una buena adhesión del injerto torácico al lecho de la herida. Para ello, escurra con cuidado la sangre restante para que no interfiera con la adhesión de los tejidos.

A veces, el injerto se fija con suturas elásticas (por ejemplo, en el caso de un colgajo perforado). Si el injerto se fija con hilos, sus bordes se dejan sin cortar. Se colocan bolitas de algodón húmedas sobre el colgajo de piel trasplantado, luego hisopos de algodón y se tensan firmemente con los extremos libres del hilo.

Para evitar el rechazo de los colgajos trasplantados, los apósitos se irrigan con soluciones de glucocorticosteroides.

Por lo general, el trasplante tarda de 5 a 7 días en arraigar. Durante este tiempo, no se retira el vendaje. Después de una semana, el médico examina la herida, retirando solo las capas superiores del vendaje. La elección del primer vendaje se decide individualmente. Todo depende del estado del paciente después de la operación. Si el vendaje está seco, el paciente no presenta fiebre ni inflamación; solo se venda la herida.

Si el vendaje está húmedo, no hay necesidad de preocuparse prematuramente. Esto ocurre debido a la acumulación de exudado de la herida debajo del injerto. A veces basta con soltarlo y volver a fijar el injerto con un vendaje. Si sale sangre o pus por debajo del injerto, es muy probable que no arraigue.

Si es necesario, se prescribe el primer apósito, durante el cual se retiran los tejidos que no se han fijado. Después, se realiza un nuevo injerto de piel.

Si todo va bien, el injerto se fusionará con la piel en un plazo de 12 a 14 días. Tras retirar el vendaje, lucirá pálido y con un color irregular, pero después de un tiempo adquirirá un tono rosado normal.

Si por alguna razón no se aplica un vendaje después de la cirugía, es necesario proteger el área trasplantada contra daños (por ejemplo, utilizando un marco de alambre).

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