Cirugía de la sinusitis maxilar crónica

El tratamiento no quirúrgico no siempre proporciona un efecto radical, y entonces surge la pregunta sobre el uso del tratamiento quirúrgico para las siguientes indicaciones:

• falta de efecto del tratamiento no quirúrgico, que incluía el uso de antibióticos, enzimas proteolíticas, terapia vacunal, liberación del ostium, punciones y drenajes, tratamiento antialérgico, métodos de fisioterapia, etc.;
• la presencia de procesos proliferativos en la cavidad sinusal, establecidos mediante métodos diagnósticos de punción y radiación;
• formas cerradas de sinusitis crónica causadas por obliteración de la anastomosis natural e imposibilidad de tratamiento no quirúrgico y mediante punción;
• la presencia de fístulas purulentas, secuestros osteomielíticos, cuerpos extraños por arma de fuego, la presencia de dientes caídos en el seno durante su extracción;
• la presencia de quistes infectados y diversas complicaciones parasinusales, intraorbitales e intracraneales;
• la presencia de complicaciones secundarias de órganos internos causadas por un proceso purulento crónico en los senos paranasales.

Las indicaciones anteriores para la intervención quirúrgica del seno maxilar son también válidas para otros senos paranasales, teniendo en cuenta la evolución clínica de sus enfermedades y su posición topográfica y anatómica.

Las contraindicaciones se determinan según el estado general del organismo, su capacidad para tolerar una intervención quirúrgica, la presencia de enfermedades sistémicas de la sangre, del sistema endocrino, enfermedades inflamatorias e infecciosas generales, etc. Estas contraindicaciones pueden ser temporales o permanentes. En algunos casos, se pueden ignorar algunas contraindicaciones (con las medidas de protección adecuadas) si se requiere una intervención quirúrgica en un seno paranasal específico por razones vitales.

La cirugía del seno maxilar, como cualquier otra intervención en el tracto respiratorio superior, rica en zonas reflexogénicas, requiere una preparación preoperatoria del paciente. Esta preparación, según su estado de salud y el método de anestesia elegido (local o general), puede durar desde varias horas hasta una o dos semanas. Los pacientes que se someterán a cirugía bajo anestesia (corrección de la presión arterial en el síndrome hipertensivo, glucemia en la diabetes mellitus, eliminación de la hipovolemia y trastornos metabólicos mediante terapia de infusión, etc.) requieren una exploración especialmente exhaustiva. La premedicación es fundamental en la preparación preoperatoria del paciente, cuyo objetivo es eliminar el estrés psicoemocional, reducir la excitabilidad refleja, la sensibilidad al dolor y la secreción de las glándulas salivales y bronquiales (en intervenciones quirúrgicas en los órganos de la faringe, la laringe, etc.), potenciando la acción de los anestésicos generales y locales. Para asegurar un sueño adecuado antes de la operación, se prescribe un tranquilizante (seduxen o fenazepam) y un somnífero barbitúrico (fenobarbital) por vía oral por la noche. Por la mañana, 30-40 minutos antes de la anestesia o antes de la anestesia local por infiltración, se administran seduxen, promedol y atropina por vía intramuscular. En pacientes particularmente excitables, se añade droperidol a estos fármacos. Para pacientes propensos a reacciones alérgicas o anafilactoides, se incluyen antihistamínicos (pipolfen, difenhidramina, suprastin) en la premedicación. Tras el inicio del efecto de la premedicación, el paciente es trasladado al quirófano en una camilla. El día de la operación, tanto antes como después, se prohíbe la comida y la bebida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operación Caldwell-Luke

Anestesia local por infiltración: troncal, locorregional y de aplicación, o epimucosal. Los tres tipos de anestesia se realizan secuencialmente en el orden designado.

Anestesia del tronco: anestesia del tronco del nervio maxilar en la región retromaxilar en proximidad cercana al tubérculo maxilar. Se utiliza el método intraoral de anestesia del tronco por infiltración: para esto, es conveniente utilizar una aguja Arteni larga, que se dobla en un ángulo de 110° a una distancia de 2,5 cm del extremo de la aguja. Esta forma de la aguja facilita la introducción precisa de la solución anestésica en la región paratuberal. La aguja se inyecta en la fosa alveolobucal detrás del tercer molar (octavo diente) con la concavidad hacia adentro y hacia arriba 45°, avanza a lo largo de la pared ósea del maxilar superior, todo el tiempo en contacto con su tubérculo hasta que la parte cóncava de la aguja (2,5 cm) entra completamente en el tejido. En esta posición, el extremo de la aguja está en la entrada de la fosa pterigomaxilar; Inclinar la aguja hacia abajo y avanzarla otros 2-3 mm corresponde a la posición de su extremo cerca del tronco de la primera rama del nervio trigémino. Al alcanzar la posición especificada, se administra una sustancia anestésica (4-5 ml de solución de novocaína al 1-2%). La novocaína puede sustituirse por nuevas soluciones anestésicas con mayor efecto anestésico y propiedades farmacológicas específicas.

Los anestésicos dentales combinados Ultracaine DS y Ultracaine DS Forte son muy eficaces en este sentido. Su acción comienza rápidamente, en 1-3 minutos, y dura 45 minutos el primero y 75 minutos el segundo. El fármaco proporciona una anestesia profunda y fiable, y la cicatrización de las heridas se produce sin complicaciones gracias a la buena tolerancia tisular a la mínima vasoconstricción. Para lograr el efecto deseado, basta con administrar 1,7 ml de solución. Ultracaine no puede administrarse por vía intravenosa. En algunos pacientes, el fármaco puede causar un ataque agudo de asfixia, alteración de la consciencia y shock. En pacientes con asma bronquial, el riesgo de desarrollar esta complicación es extremadamente alto.

El nuevo anestésico Scandonest, utilizado en muchos países bajo el nombre de carbocaína, además de su potente efecto anestésico, posee un leve efecto vasoconstrictor, lo que le permite ser ampliamente utilizado en cirugías locorregionales. Se produce en tres presentaciones con diferentes indicaciones: Scandonest al 3% sin efecto vasoconstrictor, Scandonest al 2% con noradrenalina y Scandonest especial al 2%. El primero se utiliza en cirugías para pacientes hipertensos y es ideal para la anestesia troncal, con un pH casi neutro, lo que garantiza inyecciones indoloras. El segundo se utiliza en todo tipo de intervenciones quirúrgicas, incluso las largas y complejas. El tercero contiene una pequeña dosis de adrenalina sintetizada, lo que hace que su efecto sea más localizado (vasoconstricción y concentración local del fármaco) y profundo. Cabe destacar la especial importancia del Scandonest en las operaciones del tracto respiratorio superior: no contiene paraminas, lo que elimina por completo el riesgo de alergias en pacientes hipersensibles a este grupo.

Indicaciones de uso de scandonest:

• El scandonest al 3% sin efecto vasoconstrictor se utiliza para inyecciones en vasos sanguíneos, en pacientes hipertensos, diabéticos y pacientes con insuficiencia coronaria;
• La noradrenalina Scandonex al 2% se puede utilizar en cualquier operación, así como en pacientes con cardiopatías reumáticas;
• para operaciones especialmente difíciles y prolongadas, así como en la práctica rutinaria.

Dosis: 1 ampolla o 1 vial para una intervención quirúrgica normal; esta dosis puede aumentarse a 3 ampollas para anestesia mixta (troncal y local). Esta sustancia anestésica puede utilizarse en todas las intervenciones quirúrgicas de las vías respiratorias superiores.

La anestesia del tronco del nervio maxilar también puede lograrse inyectando una solución anestésica en el área del canal palatino posterior; el punto de inyección está a 1 cm por encima del borde de la encía, es decir, por encima del punto de intersección de la línea que une los terceros molares con la línea que continúa la arcada dentaria. En este punto se inyectan 4 ml de solución de novocaína al 1-2% o los anestésicos anteriores en la dosis adecuada.

La anestesia local-regional se realiza mediante infiltración de tejidos blandos en la zona de la fosa canina y el agujero infraorbitario (la salida del nervio infraorbitario). Se realiza una infiltración preliminar con una solución de novocaína al 1% en la mucosa del vestíbulo de la cavidad oral del lado correspondiente, extendiéndose 1 cm más allá del frenillo hacia el lado opuesto y hasta el segundo o tercer molar del lado causal.

La aplicación de anestesia se realiza mediante lubricación 2-3 veces o inserción de turundas empapadas en una solución de dicaína al 5% o una solución de cocaína al 5-10% en las fosas nasales inferiores y medias durante 5 minutos.

La operación se desarrolla en cinco etapas:

• Se realiza una incisión horizontal en una sola etapa de la mucosa y el periostio a lo largo del pliegue transicional del vestíbulo oral, comenzando desde el segundo incisivo, a 3-4 mm del frenillo del labio superior y terminando a la altura del segundo molar. La mucosa, junto con el periostio, se separa como un colgajo completo, exponiendo la pared ósea anterior del seno maxilar a lo largo de toda la fosa canina, procurando no dañar el nervio infraorbitario que emerge de esta. Algunos autores sugieren realizar una incisión vertical en la proyección del centro de la fosa canina para evitar dañar las ramas del nervio alveolar, pero este tipo de incisión no se ha utilizado ampliamente.
• El seno se abre en la parte ósea más delgada de la pared anterior, lo que se identifica por su tono azulado y el sonido de la percusión. En ocasiones, esta parte de la pared anterior es tan delgada que se rompe con una ligera presión o desaparece por completo, erosionada por el proceso patológico. En este caso, pueden liberarse masas purulentas a través de la fístula, o pueden prolapsarse granulaciones o pólipos bajo presión. El pus se extrae inmediatamente mediante succión y los tejidos que obstruyen la visión del seno se extirpan parcialmente (preliminarmente), procurando no causar sangrado profuso.

El seno maxilar puede abrirse con una fresa en forma de lanza, según A. I. Evdokimov, o con un cincel o gubia acanalada, que realiza cortes redondeados alrededor de la placa ósea que se va a extraer. La placa ósea liberada se levanta del borde con una espátula fina y se retira. El tamaño de la abertura en la pared anterior del seno maxilar puede variar según la naturaleza del proceso patológico y su localización en el seno.

• El tratamiento quirúrgico de la cavidad es la etapa más importante, y su técnica sigue siendo controvertida hasta la fecha. En la versión clásica de Caldwell-Luc, la operación se denominaba "radical" debido a que, según la propuesta de los autores, se realizaba un legrado total de la mucosa independientemente de su estado, con el objetivo de prevenir recaídas. Sin embargo, este método no se justificaba por diversas razones:
  • el raspado total de la membrana mucosa no conduce a la curación del proceso inflamatorio crónico, sino que lo prolonga durante meses y años al pasar por varias etapas patomorfológicas desde el crecimiento exuberante de granulación y las intervenciones quirúrgicas repetidas hasta el proceso cicatricial y la obliteración del seno y su salida;
  • la eliminación de los islotes de la membrana mucosa, aunque patológicamente alterados, pero capaces de regeneración y restauración reparadora, priva al cuerpo de la capacidad de utilizar sus funciones adaptativas-tróficas destinadas a restaurar la membrana mucosa normal del seno, que juega un papel fisiológico importante para todo el SNP;
  • El raspado total de la mucosa del seno maxilar conduce a la destrucción de los islotes restantes, aunque solo en el área viable, de fibras vegetativas, un vínculo de conexión con los centros tróficos vegetativos, lo que también dificulta los procesos reparadores en el seno.

Existen ejemplos prácticos en los que solo la formación de una anastomosis seno-nasal artificial eficaz y duradera, junto con la extirpación únicamente de tejidos claramente inviables, pólipos y granulaciones exuberantes sin legrado de la mucosa, permite una limpieza completa del seno maxilar. Por ello, la gran mayoría de los rinocirujanos modernos tratan con delicadeza la mucosa de los senos paranasales. La extirpación total de la mucosa está indicada solo en casos extremadamente raros, principalmente como método paliativo para tratar la poliposis recurrente profusa de todo el SNP, las lesiones profundas y destructivas de la mucosa y el periostio, y la presencia de cambios osteomielíticos en las paredes del seno. Tras la extirpación de todo el contenido patológico del seno, se realiza su revisión final, prestando atención a los vanos, las paredes posterior y orbitaria, especialmente el ángulo superomedial que bordea las celdas posteriores del laberinto etmoidal. Muchos autores sugieren realizar una revisión de esta zona mediante la apertura de varias celdas. Si hay un proceso inflamatorio en ellos (etmoiditis sinusal purulenta crónica), inmediatamente después de abrir las células se libera pus, lo que es motivo para revisar todas las células accesibles con su eliminación y formar una única cavidad con el seno maxilar.

• Formación de una abertura de drenaje artificial ("ventana") en la pared medial del seno para comunicar con la fosa nasal inferior y realizar funciones de drenaje y ventilación. En la versión clásica de la operación de Caldwell-Luc, esta abertura se cortaba literalmente en la cavidad nasal y el colgajo resultante se retiraba junto con la mucosa de la pared lateral de la fosa nasal inferior. Este método ya no se utiliza. Primero, se rompe cuidadosamente la delgada pared ósea medial del seno y, penetrando el espacio entre el hueso y la mucosa de la pared lateral de la fosa nasal inferior con un raspador nasal delgado, se retira fragmentariamente la parte ósea del tabique hasta formar una abertura del tamaño de una moneda moderna de 2 rublos. En este caso, se intenta extender la abertura lo más alto posible, pero sin sobrepasar la inserción del hueso del cornete nasal inferior. Esto es necesario para la posterior formación de un colgajo mucoso de longitud suficiente. A continuación, se separa la mucosa restante de la pared lateral de la nariz en dirección al fondo de la cavidad nasal, superándola 4-5 mm. De esta forma, se expone el umbral entre el fondo del seno y el fondo de la cavidad nasal, lo cual dificulta la posterior cirugía plástica de la mucosa nasal del fondo del seno. Este umbral se alisa con un cincel estrecho, una cuchara afilada o una fresa, protegiendo así la mucosa nasal (el futuro colgajo) de daños. Tras alisar el umbral y preparar un sitio en el fondo del seno, en las inmediaciones del umbral, para el colgajo, se inicia la cirugía plástica del fondo del seno. Para ello, con la ayuda de la mucosa (el futuro colgajo) del conducto nasal inferior mediante un instrumento adecuado, como un raspador nasal o un bisturí ocular afilado con forma de lanza, se corta un colgajo rectangular de esta mucosa mediante una incisión especial en forma de U, siguiendo la siguiente secuencia: la primera incisión vertical se realiza de arriba a abajo a la altura del borde posterior de la abertura ósea de la "ventana"; la segunda incisión vertical se realiza a la altura del borde anterior de la "ventana"; la tercera incisión horizontal se realiza en el borde superior de la "ventana", ayudándose con un raspador insertado en el conducto nasal inferior. El colgajo rectangular resultante (que tiende a contraerse) se coloca a través del umbral alisado en la base del seno. Algunos rinocirujanos descuidan esta parte de la operación, creyendo que la epitelización del seno se produce desde la cavidad nasal. Sin embargo, la experiencia demuestra lo contrario. El tejido óseo restante descubierto del umbral raspado es propenso a una granulación exuberante con posterior metaplasia en tejido cicatricial.Obliterando total o parcialmente la "ventana" recién formada, con todas las consecuencias consiguientes. Además, el colgajo plástico es una potente fuente de procesos fisiológicos reparadores, acelerando la normalización de la cavidad, ya que los elementos secretores presentes en él liberan sustancias tróficamente activas y bactericidas, lo que promueve la cicatrización y la rehabilitación morfológica y funcional del seno.
• Taponamiento del seno maxilar. Muchos profesionales atribuyen una importancia meramente formal a esta etapa, e incluso en libros de texto y manuales de prestigio su importancia se limita a la prevención del sangrado postoperatorio, la formación de hemosino, su infección, etc. Sin restarle importancia a esta postura, cabe señalar, sin embargo, que se ignora por completo la importancia fundamentalmente diferente del taponamiento sinusal, o mejor dicho, la importancia de las sustancias con las que se impregna el tampón, introducidas en la cavidad postoperatoria, tanto mezcladas con vaselina y antibióticos inmediatamente después de la intervención en un seno específico, como durante el período postoperatorio.

Hablamos de regenerantes y reparantes: preparaciones que estimulan la regeneración reparadora. Este proceso promueve la restauración de tejidos y órganos dañados por traumatismos, cirugías, inflamaciones o distrofias. Como resultado de la reparación, los tejidos y órganos en parabiosis se normalizan o los focos de necrosis se reemplazan por tejido conectivo específico, que posee el mayor potencial de regeneración. Es evidente que estas características están directamente relacionadas con la patología en cuestión; después de todo, para un órgano, que consideramos el seno maxilar como un elemento del sistema, es indiferente que quede vacío y obliterado por tejido conectivo, o que al menos el 50-60 % de su superficie interna quede cubierta, como resultado de la regeneración forzada, por epitelio cilíndrico ciliado multicapa y los elementos de la mucosa que aseguran la homeostasis del seno.

El mecanismo general de acción regenerativa incluye la potenciación de la biosíntesis de bases púricas y pirimidínicas, ARN, elementos celulares funcionales y enzimáticos, incluyendo fosfolípidos de membrana, así como la estimulación de la replicación del ADN y la división celular. Cabe destacar que el proceso de biosíntesis, tanto durante la regeneración fisiológica como reparadora (postraumática), requiere el aporte de sustratos (aminoácidos grasos esenciales, microelementos, vitaminas). Además, el proceso de biosíntesis de proteínas y fosfolípidos requiere un alto consumo de energía, y su estimulación requiere un aporte energético adecuado, es decir, materiales energéticos adecuados. Entre los agentes que proporcionan energía y sustrato para los procesos de reparación se incluyen actovegin, solcoseryl, etc. El efecto de estos fármacos suele ser difícil de diferenciar de la acción regenerativa propia del organismo.

Según su localización, los estimulantes de regeneración y reparación se dividen convencionalmente en celulares generales (universales) y tisulares. Los estimulantes celulares generales que actúan sobre cualquier tejido en regeneración incluyen esteroides anabólicos, anabólicos no esteroideos (desoxirribonucleato de sodio [derinat], metiluracilo, inosina, etc.) y vitaminas de metabolismo plástico. Es indudable que, tras retirar el tampón de la cavidad de una herida de cualquier origen, junto con la prevención de infecciones, estos reparadores deben utilizarse localmente y como parte del plan terapéutico general. No existe una amplia experiencia en su uso, y el método de empleo de estos fármacos en otorrinolaringología está pendiente de investigación científica. Sin embargo, ya es posible recomendar el uso de algunos esteroides anabólicos, anabólicos no esteroideos y vitaminas de metabolismo plástico para armonizar los procesos reparadores y regenerativos en el postoperatorio, tanto en operaciones de senos paranasales como en otros órganos otorrinolaringológicos. Por ejemplo, al aceite de vaselina, que se utiliza para remojar los tampones para el taponamiento de los senos paranasales después de una cirugía, se le puede añadir desoxirribonucleato de sodio en una proporción de 1:20 o derinat (5:10), medicamentos con pronunciadas propiedades reparadoras y regenerativas.

Así, el desoxirribonucleato de sodio posee propiedades inmunomoduladoras, antiinflamatorias, reparadoras y regenerativas. Activa la inmunidad antiviral, antifúngica y antimicrobiana a nivel celular y humoral. Regula la hematopoyesis, normaliza el número de leucocitos, granulocitos, fagocitos, linfocitos y plaquetas. Estimula los procesos reparadores en heridas, restaura la estructura de la mucosa del tracto respiratorio superior y gastrointestinal, y facilita el injerto de autotrasplantes (en particular, un colgajo de mucosa nasal, colocado en la base del seno maxilar, el tímpano, etc.). Tras retirar los tampones del seno maxilar (o de la cavidad nasal tras una cirugía de tabique nasal), este preparado puede introducirse en el seno tras su lavado y vaciado del líquido de lavado, mezclado con carotolina en una proporción de 5 gotas del preparado por cada 5 ml de carotolina, diariamente durante 7 días. En lugar de caroteno, se puede utilizar aceite de rosa mosqueta o de espino amarillo con aceite de maíz en una proporción de 1 ml de aceite de espino amarillo por 5 ml de aceite de maíz.

Otro medicamento - Derinat - está disponible en soluciones para uso externo e interno, es muy conveniente usarlo en una mezcla con vaselina u otro aceite vitaminizado para remojar tampones o usarlo en forma pura o en una mezcla con carotolina, aceite de rosa mosqueta, espino amarillo en el período postoperatorio.

Los estimuladores tisulares específicos del proceso de regeneración son fármacos con diferentes mecanismos de acción, combinados en subgrupos según su acción selectiva sobre un tejido o sistema orgánico particular.

Las vitaminas con acción plástica (alfacalcidol, ácido ascórbico, benfotiamina, betacaroteno, vitamina E, retinol, etc.) son de gran importancia para estimular los procesos reparadores de la herida. Su uso (local y general) influye significativamente en los procesos reparadores y debe administrarse sin falta durante el postoperatorio, durante 10-14 días.

Volviendo al taponamiento del seno maxilar, destacaremos algunas de sus características. Antes del taponamiento, se debe lograr la hemostasia final mediante cualquier método disponible (sellado del vaso óseo, raspado de tejidos patológicos sangrantes, coagulación vascular con láser). La aplicación de adrenalina solo produce un efecto vasoconstrictor temporal, tras el cual se produce el efecto contrario: la fase de dilatación vascular. Antes del taponamiento, es recomendable verter un antibiótico adecuado en el seno, dejar actuar de 5 a 10 gotas de emulsión de hidrocortisona, 1 ml de carotolina mezclada con una solución de desoxirribonucleato y, bajo control visual, dispersar la masa formada en la cavidad sobre los surcos del seno. Posteriormente, se colocan en el seno varios trozos pequeños de esponja hemostática o 2 o 3 esponjas (1 x 1 cm) "Alvostaz", utilizadas en odontología para el tratamiento de la alveolitis. "Alvostaz" es una esponja compuesta que contiene eugenol, timol, butilparabenobenzoato de fosfato de calcio, yodoformo, lidocaína y propóleo; su base es una esponja hemostática absorbible. "Alvostat", introducido en la cavidad inflamatoria, alivia rápidamente el dolor y promueve la cicatrización en el menor tiempo posible. Tras la introducción de la esponja, se comienza a taponar el seno. Un asistente sostiene el tampón, empapado en las soluciones adecuadas (como se mencionó anteriormente), y el cirujano lo coloca gradualmente en forma de acordeón, comenzando desde los extremos del seno para que, al retirarlo, la parte del tampón que se va a retirar en último lugar no quede delante de la parte que se va a retirar. Con una buena hemostasia, se evita un taponamiento apretado; el tampón se coloca sin apretar, pero de forma que ocupe todo el volumen del seno. El extremo del tampón se extrae a través de la "ventana" artificial hacia el conducto nasal inferior, luego hacia el conducto nasal común y hacia afuera, fijándolo a la fosa nasal con un ancla de gasa de algodón y un vendaje tipo cabestrillo. Un paso importante para extraer el tampón del seno nasal hacia la cavidad nasal es asegurar el colgajo que reposa sobre el umbral alisado. Para evitar que el colgajo se desplace, se presiona con un raspador nasal contra el hueso subyacente y se retrae con cuidado y lentitud el tampón hacia el interior de la cavidad nasal y hacia afuera. Tras retirar la fijación del colgajo, no se debe traccionar el tampón. Al finalizar el taponamiento, se verifica la posición del colgajo y, si es necesario, se endereza y se fija presionando el tampón desde arriba. El tampón se retira después de 48 horas. Para que se deslice fácilmente, durante la formación del orificio de drenaje artificial, asegúrese de que sus bordes sean lisos, sin rebabas, a los que el tampón de gasa se adhiera fácilmente al retirarlo. 6. La sutura de la herida en el vestíbulo de la boca es opcional y depende de la preferencia del cirujano. Después de 3 a 4 horas, los bordes de la herida, correctamente alineados, se adhieren firmemente.Algunos autores recomiendan colocar un pequeño rollo de gasa sobre la herida en el vestíbulo de la boca para fijar los bordes de la herida, que se retira al cabo de 2-3 horas. El vendaje compresivo que antes se practicaba en la zona de la fosa canina, supuestamente para evitar la hinchazón de la mejilla, ahora se utiliza cada vez con menos frecuencia debido a su ineficacia.

Manejo posoperatorio del paciente. No ingerir alimentos hasta el día siguiente. Se permite beber una pequeña cantidad (0,2-0,3 l hasta la mañana siguiente) de té frío endulzado y acidificado con limón. Se prescriben analgésicos inyectables para el dolor. Además, se prescribe al paciente un antibiótico adecuado, difenhidramina, y sedantes según se indique. Reposo en cama hasta la mañana siguiente. Tras retirar el tampón, se lava el seno con una solución isotónica estéril tibia o furacilina y, según su estado, se administran preparaciones compuestas que contienen reparadores, antibióticos y vitaminas liposolubles durante varios días. Por lo general, con un tratamiento tan intensivo, la recuperación se produce en dos semanas y el paciente puede recibir el alta hospitalaria para observación ambulatoria entre tres y cinco días después de la operación.

Operación Kretschmann-Denker

La operación fue propuesta por primera vez por A. Denker en 1903 y luego fue mejorada por G. Kretschmann en 1919 extendiendo la incisión más allá del frenillo del labio superior.

Las indicaciones, contraindicaciones, preparación preoperatoria y anestesia son idénticas a las de la operación de Caldwell-Luc. Esta intervención quirúrgica permite el acceso a la nasofaringe, por ejemplo, para extirpar un fibroma de la base del cráneo. Según V. V. Shapurov (1946), este abordaje quirúrgico tiene otro propósito: una amplia apertura del seno maxilar con resección del borde del seno piriforme crea las condiciones para que los tejidos blandos de la mejilla se hundan en el seno y, en consecuencia, para su obliteración parcial o completa, lo que conduce a una curación radical, por supuesto, a costa del defecto estético restante en la cara. Entre los instrumentos, son muy necesarios los fórceps para huesos. Esta operación, al igual que la anterior, consta de varias etapas:

1. la incisión se extiende 1 cm más allá del frenillo del labio superior;
2. Se expone la abertura piriforme y se separan los tejidos blandos con el periostio de las secciones anteriores de la pared lateral de la nariz y de la pared anterior del seno maxilar;
3. Se eliminan con un cincel o pinza para huesos el borde de la abertura piriforme, parte de la pared anterior del seno maxilar y parte de la pared lateral de la nariz situada detrás del cornete inferior; después de una apertura suficiente del seno maxilar a través de su ángulo anteromedial, se realizan todas las demás etapas como en la operación de Caldwell-Luc.

Con este método es difícil la visibilidad directa de todas las bahías del seno maxilar mediante un reflector frontal, para ello se puede utilizar fibra óptica de video con salida de imagen a la pantalla de un monitor, con esta técnica también es posible realizar una revisión endoscópica del seno.

La operación de Kanfeld-Shturman consiste en un método intranasal para abrir el seno maxilar. Este método fue desarrollado por muchos otros autores, pero en años anteriores no se utilizaba ampliamente debido a la visibilidad limitada del seno maxilar, el alto sangrado y la necesidad, en la mayoría de los casos, de resecar la parte anterior del cornete nasal inferior.

Anestesia: aplicación en la pared lateral de la nariz y en la fosa nasal inferior, con infiltración de anestesia en la misma zona. La apertura del seno se realiza a través de la pared lateral de la nariz, a la altura de la fosa nasal inferior. Gracias a los medios modernos, esta operación puede realizarse mediante videocirugía con una apertura mínima y considerando pequeñas alteraciones patológicas en el seno maxilar.