Colocación de stents en arterias coronarias: indicaciones, técnica de colocación de stents

El número de casos de enfermedades cardiovasculares aumenta cada año, y con él, las estadísticas de desenlaces fatales asociados con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y otras patologías cardíacas también se ajustan. Al fin y al cabo, se trata de un órgano que irriga todo el cuerpo humano, y cualquier fallo en su funcionamiento afecta necesariamente al estado de otros órganos y sistemas. Sin embargo, a veces el propio corazón sufre de falta de nutrientes. Esto puede deberse a un estrechamiento de los vasos sanguíneos que lo irrigan. No existen muchos métodos efectivos para restablecer el suministro de sangre al corazón y mejorar la permeabilidad del vaso afectado, y uno de ellos es la implantación de un stent coronario.

Patogenia de la estenosis arterial

No en vano se compara al corazón con una bomba, pues gracias a él, la sangre puede circular por los vasos sanguíneos. Las contracciones rítmicas del músculo cardíaco aseguran el movimiento del líquido fisiológico, que contiene sustancias y oxígeno necesarios para la nutrición y la respiración de los órganos, y todo depende del estado de los vasos.

Los vasos sanguíneos son órganos huecos, delimitados por una pared fuerte y elástica. Normalmente, nada debería impedir que la sangre circule a la velocidad que marca el corazón dentro de las arterias, venas y pequeños capilares. Sin embargo, el estrechamiento de la luz de los vasos, la formación de coágulos sanguíneos y placas de colesterol en sus paredes dificultan el movimiento de los líquidos fisiológicos.

Estos obstáculos ralentizan el flujo sanguíneo y esto afecta a los órganos que eran abastecidos con sangre por el vaso estenótico, porque ya no reciben suficientes nutrientes y oxígeno necesarios para su funcionamiento normal.

Al comparar el corazón humano con una bomba, se comprende que este órgano también necesita energía para realizar su importante función. El corazón la recibe de la sangre, proporcionando nutrición y respiración al miocardio. La sangre llega al corazón a través de una red de arterias coronarias, y cualquier cambio en su estado, incluida la estenosis vascular, afecta negativamente el suministro de sangre y el funcionamiento del corazón, causando isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca e infarto.

¿Cuáles son las causas del estrechamiento de la luz de las arterias coronarias? Los médicos creen que la causa más común de esta afección es la aterosclerosis de los vasos sanguíneos, es decir, la formación de depósitos de colesterol en la capa interna de sus paredes, que aumentan gradualmente, dejando cada vez menos espacio libre para la sangre.

Otras causas comunes incluyen el bloqueo de las arterias coronarias por coágulos de sangre (trombosis) o espasmo de los vasos cardíacos debido a enfermedades gastrointestinales, patologías infecciosas y alérgicas, lesiones reumatoides y sifilíticas.

Los factores de riesgo para estos problemas incluyen la inactividad física (estilo de vida sedentario), el exceso de peso (obesidad), los malos hábitos (por ejemplo, fumar), tener más de 50 años, el estrés frecuente, la toma de ciertos medicamentos, la predisposición hereditaria y las características nacionales.

La aparición de focos de estrechamiento patológico de los vasos sanguíneos, en cuyo tratamiento se practica la implantación de stents coronarios, puede deberse a otras enfermedades, además de las descritas anteriormente. Estas incluyen enfermedades metabólicas, enfermedades endocrinas, enfermedades hematológicas y vasculares (por ejemplo, vasculitis), intoxicaciones, hipertensión arterial, anemia y malformaciones congénitas del corazón y los vasos sanguíneos (por ejemplo, cardiopatía de progresión lenta con predominio de estenosis).

Dado que nuestro corazón se divide en dos partes, cuyos ventrículos reciben sangre, los médicos distinguen entre la estenosis del tronco coronario izquierdo y el derecho. En el primer caso, casi todos los órganos humanos se ven afectados, ya que el ventrículo izquierdo del corazón suministra sangre a la circulación sistémica. La causa más común de estenosis de la arteria cardíaca izquierda es la aterosclerosis, en la cual se produce una disminución gradual de la luz del vaso.

Si hablamos de que la cavidad arterial ocupa menos del 30% del lumen original, hablamos de estenosis crítica, que está plagada de paro cardíaco o desarrollo de infarto de miocardio.

En caso de estenosis de la arteria cardíaca derecha, el primer afectado es el propio órgano, ya que se altera el suministro de sangre al nódulo sinusal, lo que provoca alteraciones del ritmo cardíaco.

En algunos casos, los médicos diagnostican un estrechamiento simultáneo de las arterias coronarias derecha e izquierda (la llamada estenosis en tándem). Si, en la estenosis unilateral, se activó el mecanismo compensatorio y el ventrículo sano asumió la mayor parte del trabajo, en el caso del estrechamiento en tándem esto es imposible. En este caso, solo el tratamiento quirúrgico puede salvar la vida de la persona, siendo la implantación de un stent una opción más benigna.

El concepto de tratar la estenosis vascular mediante la ampliación de la sección estenótica de las arterias con un marco especial fue propuesto hace más de medio siglo por el radiólogo estadounidense Charles Dotter, pero la primera operación exitosa se realizó tan solo un año después de su muerte. Sin embargo, la evidencia de la eficacia de la implantación de stents se obtuvo tan solo 7 años después de la primera experiencia. Actualmente, este método ayuda a salvar la vida de muchos pacientes sin recurrir a una cirugía abdominal traumática.

Indicaciones

Por lo general, con una cardiopatía, los pacientes acuden al médico quejándose de dolor detrás del esternón. Si este síntoma se intensifica con el esfuerzo físico, el especialista puede sospechar un estrechamiento de las arterias coronarias, lo que provoca una interrupción del suministro de sangre al corazón. Al mismo tiempo, cuanto menor sea el lumen del vaso, más a menudo se sentirá molestias en el pecho y más intenso será el dolor.

Lo más desagradable es que la aparición de los primeros signos de estenosis no indica el inicio de la enfermedad, que podría haber estado latente durante mucho tiempo. Las molestias durante el esfuerzo físico se producen cuando la luz del vaso se reduce significativamente de lo normal y el miocardio comienza a experimentar falta de oxígeno justo cuando necesita trabajar activamente.

Los síntomas a los que también conviene prestar atención son la dificultad para respirar y los ataques de angina (un complejo sintomático que incluye: taquicardia, dolor torácico, hiperhidrosis, náuseas, sensación de falta de oxígeno y mareos). Todos estos signos pueden indicar estenosis coronaria.

Cabe mencionar que esta patología, independientemente de sus causas, tiene un pronóstico poco favorable. En el caso de la aterosclerosis coronaria, el tratamiento conservador con estatinas, que corrigen el nivel de colesterol en sangre, y fármacos que reducen la necesidad de oxígeno del miocardio, se prescribe solo en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando la persona no presenta síntomas. Cuando aparecen síntomas de estenosis, el tratamiento tradicional puede no ser efectivo, y en ese caso se recurre a la cirugía.

El estrechamiento severo de los vasos sanguíneos causa ataques de angina, y cuantos más vasos se ven afectados, más evidente se vuelve la enfermedad. Los ataques de angina generalmente se pueden detener con medicamentos, pero si no hay mejoría, no hay otra solución que recurrir a una cirugía de bypass coronario o a la colocación de un stent menos traumático.

El injerto de derivación de la arteria coronaria consiste en crear una derivación para el flujo sanguíneo cuando un vaso sanguíneo se estrecha tanto que ya no puede cubrir las necesidades del miocardio. Esta operación requiere la apertura del esternón y todas las manipulaciones se realizan a corazón abierto, lo cual se considera muy peligroso.

Al mismo tiempo, si se utiliza una operación mínimamente invasiva más segura, llamada colocación de stents, que no requiere grandes incisiones ni un largo período de recuperación, no es sorprendente que los médicos hayan estado recurriendo a esta última con mucha más frecuencia últimamente.

Además, la colocación de un stent se puede realizar con éxito tanto en el caso de una estenosis única como en el caso de estrechamiento de varias arterias.

Si los vasos sanguíneos presentan un estrechamiento superior al 70 % o el flujo sanguíneo está completamente bloqueado (ocluido), existe un alto riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio. Si los síntomas indican una condición preinfarto y la exploración del paciente revela hipoxia tisular aguda asociada con una alteración del flujo sanguíneo en los vasos coronarios, el médico puede remitir al paciente a una intervención quirúrgica para restablecer la permeabilidad arterial, una de las cuales es la implantación de un stent arterial.

La cirugía de colocación de stents coronarios también se puede realizar durante el tratamiento de un ataque cardíaco o en el período post-infarto, cuando la persona ha recibido atención de emergencia y la actividad del corazón se ha restablecido, es decir, la condición del paciente puede considerarse estable.

La colocación de un stent tras un infarto se prescribe en las primeras horas posteriores al mismo (máximo 6 horas); de lo contrario, la operación no aportará ningún beneficio. Lo ideal es que no transcurran más de 2 horas desde la aparición de los primeros síntomas del infarto hasta el inicio de la intervención quirúrgica. Este tratamiento ayuda a prevenir el infarto y a reducir la necrosis isquémica del tejido miocárdico, lo que permitirá una recuperación más rápida y reducirá el riesgo de recaída.

Restablecer la permeabilidad vascular entre 2 y 6 horas después de un infarto solo previene una recurrencia. Sin embargo, esto también es importante, ya que cada infarto posterior es más grave y puede acabar con la vida del paciente en cualquier momento. Además, la implantación de un stent aortocoronario ayuda a restablecer la respiración y la nutrición normales del músculo cardíaco, lo que le proporciona la fuerza para recuperarse más rápidamente después de un daño, ya que el riego sanguíneo normal a los tejidos acelera su regeneración.

La implantación de stents vasculares en casos de aterosclerosis puede realizarse tanto como medida preventiva contra la insuficiencia cardíaca y la isquemia miocárdica como con fines terapéuticos. Así, en las formas crónicas de enfermedad coronaria, cuando los vasos sanguíneos están parcialmente obstruidos por depósitos de colesterol, la implantación de stents puede ayudar a preservar el tejido cardíaco sano y prolongar la vida del paciente.

La colocación de stents coronarios también se prescribe en casos de angina recurrente con el más mínimo esfuerzo físico, por no mencionar la obstrucción de los vasos coronarios. Sin embargo, es importante comprender que los casos graves de cardiopatía isquémica (angina inestable o descompensada) no se pueden curar de esta manera. La operación solo alivia el estado del paciente y mejora el pronóstico de la enfermedad.

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Preparación

Cualquier operación, incluso la menos traumática, se considera una intervención grave en el cuerpo, y qué decir de las operaciones cardíacas, que se consideran potencialmente peligrosas para la vida humana. Es evidente que el cirujano cardíaco debe tener buenas razones para realizar tales manipulaciones. El deseo del paciente por sí solo no basta.

En primer lugar, el paciente debe ser examinado por un cardiólogo. Tras una exploración física, el análisis de la historia clínica y las molestias del paciente, la auscultación (escucha) del corazón, la medición de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, si se sospecha estenosis de la arteria coronaria, el médico puede prescribir las siguientes pruebas:

• análisis de sangre general y bioquímico,
• El ECG y el EcoCG son estudios de la actividad del corazón mediante el registro de los impulsos eléctricos que pasan por él (en reposo y bajo carga),
• Radiografía o ecografía del tórax, que permite registrar la ubicación del corazón y los vasos sanguíneos, su tamaño y cambios de forma,

Pero el estudio más informativo en este caso es la angiografía coronaria, que consiste en examinar la luz de los vasos que irrigan el miocardio, lo que permite determinar la gravedad de la enfermedad coronaria. Este estudio diagnóstico permite evaluar la viabilidad de la cirugía cardíaca y elegir la técnica adecuada, así como determinar las zonas donde se colocarán los stents.

Si el estado del paciente lo permite, el médico prescribe una operación programada y explica cómo prepararse adecuadamente. La preparación para la operación implica:

• Negativa a tomar ciertos medicamentos:
  • No se recomienda tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroides ni anticoagulantes (warfarina, etc.) que afectan la coagulación sanguínea durante la semana previa a la cirugía (o al menos un par de días).
  • Un par de días antes de la operación, deberá dejar de tomar medicamentos para reducir el azúcar o cambiar el horario de su ingesta (estos temas deben discutirse con un endocrinólogo),
  • En caso de isquemia cardíaca e insuficiencia cardíaca, los pacientes deben tomar aspirina regularmente; no es necesario modificar su régimen. Además, 3 días antes de la operación, se pueden recetar antitrombóticos (por ejemplo, clopidogrel). Con menos frecuencia, se administran en dosis altas directamente en la sala preoperatoria, lo cual puede provocar problemas estomacales.
• No se prohíbe comer la noche anterior a la operación, pero debe ser una cena ligera. Después de las 12 de la noche, se requiere abstinencia total de alimentos y líquidos. La operación se realiza en ayunas.
• Antes del procedimiento de colocación de un stent coronario, es aconsejable tomar una ducha con agentes antibacterianos y afeitarse el vello en el área de la ingle (normalmente el stent se inserta en la arteria femoral en el área pélvica, ya que el acceso a través del área de la ingle se considera más confiable y seguro que perforar una arteria grande en el brazo).

En casos graves de insuficiencia coronaria aguda e infarto de miocardio, cuando no hay tiempo para un examen completo y preparación para la cirugía, el paciente simplemente se somete a las pruebas necesarias y se inicia una operación de emergencia, durante la cual el cirujano cardíaco toma una decisión sobre la colocación de un stent o una cirugía de bypass de los vasos.

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Técnica endoprótesis coronaria

El método de diagnóstico más importante, que permite no solo detectar la estenosis, sino también determinar el tamaño y la ubicación exactos del área afectada, es la coronografía. Se trata de un tipo de examen radiográfico de los vasos sanguíneos con contraste, que permite visualizar cualquier cambio en la estructura de las arterias cardíacas. Las imágenes se toman desde diferentes ángulos y se archivan en una pantalla de computadora para facilitar la navegación del médico durante la operación, ya que el ojo humano no puede ver lo que sucede dentro del cuerpo.

La colocación de un stent coronario, a diferencia de la cirugía de bypass, se realiza sin grandes incisiones en los tejidos corporales e implica la inserción percutánea de un tubo delgado a través del cual se introducen todos los instrumentos necesarios en el lugar de la operación (como en la endoscopia). Resulta que el cirujano cardíaco trabaja a ciegas y no puede ver el resultado de su trabajo. Por ello, estas operaciones se realizan bajo control radiológico o ecográfico.

Idealmente, en cirugías de rutina, las pruebas diagnósticas se realizan el día anterior al procedimiento, pero en casos graves que requieren atención de emergencia, la angiografía coronaria y la colocación de un stent coronario pueden realizarse simultáneamente. De esta manera, los médicos no pierden tiempo valioso en el diagnóstico y, al mismo tiempo, pueden monitorear activamente el progreso de la operación.

La esencia de la implantación de un stent coronario consiste en expandir el vaso estenótico mediante un armazón metálico flexible especial, similar a una malla. El stent se inserta plegado, pero en el punto de estrechamiento de la arteria se expande y permanece recto dentro del vaso, evitando un mayor estrechamiento de la luz.

Para insertar un stent, se debe realizar una punción en una arteria importante que discurre por la ingle o el brazo. El alivio del dolor se realiza con anestesia local, pero también se pueden administrar sedantes (el paciente permanece consciente y puede ver las manipulaciones del cirujano, por lo que esta preparación no supone un problema) y analgésicos. Primero, se trata la zona de punción con un antiséptico y luego se administra un anestésico. Generalmente se utiliza novocaína o lidocaína.

Durante la operación se controla constantemente el funcionamiento del corazón mediante un ECG, para lo cual se colocan electrodos en las extremidades superiores e inferiores del paciente.

La punción se realiza con mayor frecuencia en la arteria femoral, lo cual es más cómodo y permite evitar diversas complicaciones. En el lugar de la punción, se inserta un tubo de plástico llamado introductor en la arteria, que funcionará como un túnel para introducir los instrumentos hasta el lugar de la lesión vascular. Se inserta otro tubo flexible (catéter) dentro del introductor, que se avanza hasta el lugar de la estenosis, y a través de este tubo se introduce un stent plegado.

Al realizar simultáneamente una angiografía coronaria y la colocación de un stent, se inyectan preparaciones de yodo en el catéter antes de insertar el stent. Estas preparaciones se utilizan como medio de contraste, que se captura mediante rayos X. La información se muestra en un monitor de computadora. Esto permite controlar el catéter y llevarlo con precisión al lugar de la estenosis vascular.

Tras la instalación del catéter, se inserta un stent. En su interior se coloca primero un balón especial desinflado, utilizado para angioplastia. Incluso antes del desarrollo de la implantación de stents, la expansión de los vasos estenóticos se realizaba mediante angioplastia con balón, en la que se insertaba un balón desinflado en el vaso y, posteriormente, se restauraba la permeabilidad de la arteria inflándolo. Es cierto que esta operación solía ser eficaz durante seis meses, tras los cuales se diagnosticaba reestenosis, es decir, estrechamiento repetido de la luz del vaso.

La angioplastia coronaria con stent reduce el riesgo de estas complicaciones, ya que la persona podría no sobrevivir a las repetidas intervenciones que se requieren en este caso. El balón desinflado se coloca dentro del stent. Tras avanzarlo hasta el lugar del estrechamiento del vaso, se infla el balón y se endereza el stent. Este, tras retirar el balón y los tubos, permanece dentro de la arteria, evitando que se estreche.

Durante el procedimiento, el paciente puede comunicarse con el médico, seguir sus instrucciones e informar cualquier molestia. Generalmente, la molestia en el pecho aparece al acercarse a la zona estenótica, lo cual es normal. Cuando el balón comienza a inflarse y el stent se presiona contra las paredes del vaso, el paciente puede experimentar dolor asociado con la alteración del flujo sanguíneo (similar a un ataque de angina). Puede aliviar ligeramente la molestia conteniendo la respiración, algo que el médico también podría pedirle.

Actualmente, los médicos realizan con éxito la colocación de stents en las arterias coronarias izquierda y derecha, así como el tratamiento de estenosis en tándem y múltiples. Además, la efectividad de estas operaciones es mucho mayor que la de la angioplastia con balón o el bypass aortocoronario. El uso de stents liberadores de fármacos presenta menos complicaciones.

Contraindicaciones

La implantación de un stent coronario es una operación que ayuda a salvar la vida de una persona en caso de patologías potencialmente mortales. Dado que no puede haber consecuencias peores que la muerte, no existen contraindicaciones absolutas para el procedimiento, especialmente si la implantación de un stent está indicada para un infarto de miocardio. Solo pueden surgir problemas graves si no es posible realizar un tratamiento antiplaquetario, ya que aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos después de la operación.

El procedimiento tiene algunas contraindicaciones relativas, que constituyen factores de riesgo de complicaciones después o durante la cirugía. Sin embargo, algunos trastornos pueden ser temporales y, tras un tratamiento exitoso, la cirugía es posible. Dichos trastornos incluyen:

• estado febril, temperatura corporal alta,
• enfermedades infecciosas en fase activa,
• sangrado gastrointestinal,
• forma aguda de accidente cerebrovascular,
• un estado neuropsiquiátrico grave en el que el contacto entre el paciente y el médico es imposible,
• intoxicación por glucósidos cardíacos,
• anemia severa, etc.

En este caso, se recomienda posponer la fecha de la operación, si es posible, hasta que el estado del paciente se estabilice. Sin embargo, existen otras enfermedades que pueden afectar el resultado de la operación:

• insuficiencia renal aguda y crónica grave,
• insuficiencia respiratoria,
• patologías sanguíneas en las que su coagulabilidad está alterada,
• intolerancia al contraste utilizado para la coronografía,
• hipertensión arterial que no se puede corregir,
• desequilibrios electrolíticos graves,
• insuficiencia cardíaca en fase de descompensación,
• diabetes mellitus,
• edema pulmonar,
• Enfermedad concomitante que puede tener complicaciones después de la angiografía coronaria,
• Inflamación del revestimiento interno del corazón y sus válvulas (endocarditis).

En estos casos, la decisión de realizar la operación la toma el médico tratante, quien realiza ciertos ajustes al procedimiento teniendo en cuenta las posibles complicaciones (por ejemplo, el estudio de los vasos se realiza sin contraste o se utilizan otras sustancias con propiedades similares en lugar del yodo).

Otro obstáculo para la operación es la renuencia del paciente a someterse a más tratamiento, si fuera necesario. Al fin y al cabo, la implantación de un stent en los vasos cardíacos es una intervención seria que requiere que el cirujano gaste energía, nervios y fuerza. Por lo tanto, si el paciente no corre peligro de muerte y no quiere preocuparse por su futuro, ¿debería el médico preocuparse por esto? Al fin y al cabo, al mismo tiempo, el cirujano puede brindar asistencia a un paciente que la necesita urgentemente.

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Cuidado después del procedimiento

Tras la operación, que suele durar entre una y dos horas, el paciente es trasladado a cuidados intensivos. El introductor permanece en la arteria durante un tiempo. Durante varias horas después del procedimiento, se monitorizan constantemente el hemograma, la presión arterial y la función cardíaca del paciente, así como el lugar de inserción del catéter. Si todo es normal, se retira el tubo y se aplica un vendaje compresivo en el lugar de la punción. No se necesitan puntos de sutura; la pequeña herida suele cicatrizar en pocos días.

El paciente puede comer y beber inmediatamente después de la operación. Esto no afectará su estado de salud en absoluto. La coronografía durante la implantación de un stent coronario implica la administración de un medio de contraste. Para eliminarlo rápidamente del organismo, se recomienda beber al menos un litro de agua mineral.

Para insertar un stent, que posteriormente mantendrá suficiente luz en el vaso, no es necesario abrir el esternón ni realizar grandes incisiones que cicatrizan durante un largo periodo, lo que limita la actividad física del paciente. Una pequeña punción no impone tales restricciones, y aun así, el día de la operación, el paciente no debe flexionar la pierna.

Al día siguiente, tras el traslado del paciente a una sala regular, podrá caminar y cuidar de sí mismo. Sin embargo, durante un tiempo deberá abstenerse de realizar actividades físicas intensas que impliquen un gran esfuerzo para las piernas y los vasos sanguíneos.

Por lo general, después de un par de días, si el paciente se siente normal, recibe el alta. La recuperación varía según la persona. Para algunos, bastan unos días, mientras que para otros, la vida mejora después de 3 o 4 meses. Durante este período, debe evitar el exceso de trabajo, la hipotermia o el sobrecalentamiento, seguir una dieta equilibrada (preferiblemente fraccionada), intentar preocuparse menos y evitar situaciones estresantes.

Si al paciente se le recetó algún medicamento antes de la operación, el médico puede cancelarlo, dejando solo los fármacos que reducen la viscosidad sanguínea y previenen la formación de coágulos. Posteriormente, el paciente deberá acudir periódicamente a un cardiólogo para realizarle los exámenes necesarios: cardiograma, prueba de esfuerzo, análisis, etc. La recuperación del cuerpo tras la operación depende en gran medida del cumplimiento de las recomendaciones del médico por parte del paciente.

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