Colocación de endoprótesis en la arteria coronaria: indicaciones, técnica de conducción

El número de casos de desarrollo de enfermedades cardiovasculares aumenta cada año, y con ello se corrigen las estadísticas de muertes relacionadas con la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y otras patologías del corazón. De todos modos, se trata de que el órgano proporcione un suministro de sangre de todo el cuerpo humano, y las fallas en su trabajo necesariamente afectan la condición de otros órganos y sistemas. Pero sucede que el corazón mismo sufre de una falta de nutrientes. Y la razón de esto puede ser un estrechamiento de los vasos que alimentan el órgano. Los métodos efectivos para restaurar el suministro de sangre al corazón, mejorando la permeabilidad del vaso afectado, no son tanto, y uno de ellos es la colocación de un stent coronario.

Patogénesis de estenosis arterial

El corazón no es en vano en comparación con la bomba, porque gracias a él, la sangre tiene la oportunidad de moverse a lo largo de los vasos. Las contracciones rítmicas del músculo cardíaco proporcionan el movimiento de un fluido fisiológico que contiene las sustancias necesarias para la nutrición y la respiración de los órganos y el oxígeno, y todo depende del estado de los vasos.

Los vasos sanguíneos son órganos huecos, delimitados por una pared fuerte y elástica. Normalmente, dentro de las arterias, venas y capilares pequeños, nada debe impedir que la sangre se mueva a un ritmo cardíaco. Pero el estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos, la formación en sus paredes de coágulos de sangre y placas de colesterol es un obstáculo para el movimiento de los fluidos fisiológicos.

Tales obstáculos inhiben el flujo de sangre, y esto afecta a los órganos para el suministro de sangre que correspondía al vaso estenótico, porque ahora no reciben suficientes nutrientes y oxígeno, necesarios para la vida normal.

Comparando el corazón humano con la bomba, uno puede entender que para ejercer su importante función este cuerpo también necesita energía. Y su corazón da sangre, proporcionando comida y respirando miocardio. De sangre al corazón, a su vez, proporciona una red de las arterias coronarias, cualquier cambio en el estado de los cuales, incluyendo la estenosis vascular, un impacto negativo en el suministro de sangre y la salud del corazón, causando isquemia de miocardio, insuficiencia cardíaca, ataque del corazón.

¿Cuáles son las razones para estrechar la luz de las arterias coronarias? Los doctores consideran que la causa más común de esta afección es la aterosclerosis de los vasos, es decir formación en la capa interna de sus paredes de depósitos de colesterol, que aumentan gradualmente, dejando cada vez menos espacio libre para la sangre.

Otras causas comunes incluyen trombosis de la arteria coronaria (trombosis) o espasmo de los vasos cardíacos debido a enfermedades gastrointestinales, patologías alérgicas infecciosas, lesiones reumatoides y sifilíticas.

Los factores de riesgo para estos problemas se consideran inactividad física (sedentarismo), sobrepeso (obesidad), los malos hábitos (por ejemplo, fumar), edad superior a 50 años, el estrés frecuente, tomar ciertos medicamentos, la predisposición genética y las características nacionales.

La aparición de focos de vasoconstricción anormal, en cuyo tratamiento se practica la implantación de un stent coronario, puede causar algunas enfermedades, además de las anteriores. Estos incluyen enfermedades metabólicas, enfermedades endocrinas, enfermedades de la sangre y los vasos sanguíneos (tales como vasculitis), intoxicación, hipertensión, anemia, malformaciones congénitas del corazón y los vasos sanguíneos (por ejemplo, enfermedad cardíaca lentamente progresiva con prevalencia de estenosis).

Debido a que nuestro corazón está dividido en dos partes, a los ventrículos a los que llegan los vasos sanguíneos, los médicos distinguen la estenosis del tronco coronario izquierdo y derecho. En el primer caso, casi todo el órgano de la persona es atacado, de hecho el ventrículo izquierdo izquierdo abastece de la sangre el círculo grande de la circulación. La causa más común de estenosis de la arteria izquierda del corazón es la aterosclerosis, en la que se produce una disminución gradual de la luz del vaso.

Si se trata de la cavidad de la arteria que ocupa menos del 30% de la luz inicial, se habla de una estenosis crítica cargada de paro cardíaco o de un infarto de miocardio.

Con la estenosis de la arteria del corazón derecho, el órgano en sí mismo sufre, en primer lugar, porque se altera el suministro de sangre del nódulo sinusal, lo que conduce a la insuficiencia del ritmo cardíaco.

En algunos casos, los médicos diagnostican al mismo tiempo el estrechamiento de las arterias coronarias derecha e izquierda (lo que se conoce como estenosis en tándem). Si el mecanismo compensatorio funcionó durante la estenosis unilateral y la parte principal del trabajo fue tomada por un ventrículo intacto, entonces con el estrechamiento en tándem esto es imposible. Salvar la vida de una persona en este caso solo ayudará al tratamiento quirúrgico, una opción más suave de la cual se considera la implantación de un stent.

El concepto de tratar la vasoconstricción mediante la expansión del sitio estenótico de las arterias con un marco especial fue propuesto hace más de medio siglo por el radiólogo estadounidense Charles Dotter, pero la primera operación exitosa se llevó a cabo solo un año después de su muerte. Pero la base de evidencia para la eficacia de la colocación de stent se obtuvo solo 7 años después del primer experimento. Ahora este método ayuda a salvar la vida de muchos pacientes sin recurrir a una operación abdominal traumática.

Indicaciones

Por lo general, con una enfermedad cardíaca, los pacientes acuden al médico con quejas de dolor detrás del esternón. Si este síntoma se agrava por el esfuerzo físico, un especialista puede sospechar un estrechamiento de las arterias coronarias, como resultado de lo cual se altera el suministro de sangre del corazón. En este caso, cuanto menor sea la luz del vaso, más a menudo una persona experimentará molestias en el pecho y más pronunciadas serán las sensaciones de dolor.

Lo más desagradable es que la aparición de los primeros signos de estenosis no es evidencia de la aparición de la enfermedad, que durante mucho tiempo podría haberse ocultado. La incomodidad durante el ejercicio físico ocurre cuando la luz del vaso se vuelve significativamente menor de lo normal y el miocardio comienza a experimentar falta de oxígeno en un momento en que requiere trabajo activo.

Los síntomas, que son también vale la pena prestar atención son falta de aliento y la angina de pecho (un síntoma, incluyendo: palpitaciones, dolor en el pecho, erupción cutánea, náuseas, sensación de falta de oxígeno, mareos). Todos estos signos pueden indicar estenosis de la arteria coronaria

Debo decir que esta patología, independientemente de sus causas no es muy buen pronóstico. Cuando se trata de la aterosclerosis de las arterias coronarias, el tratamiento conservador de las estatinas, el ajuste de los niveles de colesterol en la sangre y medicamentos que reducen la demanda de oxígeno del miocardio, se asigna sólo en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando una persona es, de hecho, no importa lo que no se quejaba. Cuando los síntomas de estenosis de tratamiento tradicional pueden no dar resultados, y luego los médicos recurrir a la cirugía.

Una fuerte constricción de los vasos provoca la aparición de ataques de angina, y cuanto más se ven afectados los vasos, más evidente es la enfermedad. Los ataques de angina por lo general se pueden detener con medicamentos, pero si no se produce mejoría, entonces no hay otra salida, cómo recurrir a la derivación coronaria o la colocación de stents menos traumática.

La cirugía de bypass coronario es la creación de un bypass para el flujo de sangre, si el vaso sanguíneo se estrecha tanto que ya no puede cubrir las necesidades del miocardio. Para realizar tal operación, se requiere una apertura del esternón y todas las manipulaciones se realizan en el corazón abierto, que se considera muy peligroso.

Al mismo tiempo, si se trata de una operación más segura y menos invasiva llamada stenting, que no requiere incisiones grandes y un largo período de recuperación. No es sorprendente que los últimos médicos hayan recurrido recientemente con mucha más frecuencia.

En este caso, el stent puede realizarse con éxito tanto con una única estenosis como con el estrechamiento de varias arterias.

Con un estrechamiento de los vasos en más del 70% o una superposición completa del flujo sanguíneo (oclusión), el riesgo de desarrollar infarto agudo de miocardio es alto. Si los síntomas indican una condición de miocardio anterior, y el examen del paciente habla de hipoxia tisular aguda asociada con el flujo de sangre inadecuado en las arterias coronarias, el médico puede remitir al paciente a una operación para restaurar la permeabilidad de las arterias, uno de los cuales es la colocación de stent arterial.

La operación de colocación de stent coronario también puede realizarse durante el tratamiento de un ataque cardíaco o en el período posterior al infarto, cuando se le brinda una emergencia a una persona y se restablece la actividad del corazón, i. La condición del paciente se puede llamar estable.

El stent después de un ataque cardíaco se prescribe en las primeras horas después del ataque (máximo 6 horas), de lo contrario, dicha operación no será de particular beneficio. Lo mejor es que pasen no más de 2 horas desde la aparición de los primeros síntomas del infarto antes del comienzo de la intervención quirúrgica. Tal tratamiento ayuda a prevenir el ataque en sí mismo y reduce el área de necrosis isquémica del tejido miocardial, lo que permitirá una recuperación temprana y reducirá el riesgo de recurrencia de la enfermedad.

La restauración de la permeabilidad vascular dentro de las 2-6 horas posteriores a un ataque cardíaco solo evitará la recurrencia. Pero esto también es importante, porque cada ataque posterior es más severo y en cualquier momento puede poner fin a la vida del paciente. Además, la colocación de endoprótesis aortocoronarias ayuda a restaurar la respiración normal y la nutrición del músculo cardíaco, lo que le da la fuerza para recuperarse más rápidamente después del daño, ya que el suministro normal de sangre a los tejidos acelera su regeneración.

La operación de los vasos con stent en la aterosclerosis se puede realizar tanto como prevención de la insuficiencia cardíaca como de isquemia miocárdica, y con fines terapéuticos. Entonces, en las formas crónicas de IHD, cuando los vasos están medio bloqueados por depósitos de colesterol, la colocación de stents puede ayudar a preservar el tejido cardíaco saludable y prolongar la vida del paciente.

El stent coronario se prescribe en el caso de recurrencias frecuentes de angina al menor esfuerzo físico, qué decir sobre la violación de la permeabilidad de los vasos coronarios. Pero debe comprender que los casos graves de enfermedad coronaria (angina de estrés inestable o descompensada) no se pueden curar de esta manera. La operación solo facilita la condición del paciente y mejora el pronóstico de la enfermedad.

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Preparación

Cualquier operación, incluso la menos traumática, se considera una interferencia grave en el funcionamiento del cuerpo, y qué podemos decir sobre la cirugía del corazón, que se consideran potencialmente peligrosos para la vida humana. Está claro que un cirujano cardíaco debería tener buenas razones para llevar a cabo tales manipulaciones. Un deseo del paciente no es suficiente.

Al principio, el paciente debe ser examinado por un cardiólogo. Después de la exploración física, estudio de la historia y las quejas del paciente, auscultación sredtsa, la frecuencia cardíaca (escuchar) y mediciones de la presión arterial con sospecha de estenosis de la arteria coronaria médico puede prescribir los siguientes estudios:

• análisis general y bioquímico de sangre
• ECG y EchoCG: estudio de la actividad cardíaca registrando los impulsos eléctricos que pasan a través de ella (en reposo y con carga),
• radiografía o ultrasonido del tórax, que le permiten arreglar la ubicación del corazón y los vasos sanguíneos, sus cambios de tamaño y forma,

Pero el más informativo en este caso, es el estudio, llamado angiografía coronaria (angiografía coronaria), lo que implica el estudio de los vasos que irrigan el miocardio lumen del corazón, para determinar la gravedad de la enfermedad cardíaca coronaria. Es este estudio de diagnóstico el que permite evaluar la conveniencia de realizar una cirugía cardíaca y elegir la técnica adecuada, así como determinar las áreas en las que se instalarán los stents.

Si la condición del paciente le permite al médico prescribir una operación planificada y le dice cómo prepararse adecuadamente para ello. Prepararse para una operación implica:

• Negarse a tomar ciertos medicamentos:
  • fármacos antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes (warfarina, etc.) que afectan la coagulabilidad de la sangre, es indeseable tomarlos una semana antes de la cirugía (o al menos un par de días),
  • durante un par de días antes de la operación deberá negarse a tomar medicamentos hipoglucemiantes o cambiar el momento de su ingesta (estas preguntas deben discutirse con el endocrinólogo),
  • con isquemia del corazón e insuficiencia cardíaca, los pacientes deben tomar regularmente medicamentos a base de aspirina, no necesitan cambiar su régimen. Además, 3 días antes de la cirugía, a un paciente se le pueden recetar agentes antitrombóticos (p. Ej., Clopidogrel). Con menos frecuencia se administra en altas dosis directamente en el preoperatorio, que está plagado de problemas del estómago.
• En la víspera de la operación, no está prohibido comer, pero debería ser una cena ligera. Después de las 12 de la mañana, se requiere una negativa total a comer y beber. La operación se realiza con el estómago vacío.
• Antes del procedimiento, la colocación de stent coronario, es deseable tomar una ducha con el uso de agentes antibacterianos y afeitarse la vegetación en la zona de la ingle (generalmente un stent se inserta en el sitio de la arteria femoral en el área de la pelvis, porque el acceso a través de la ingle se considera una más fiable y más seguro que una punción de la arteria grande en el brazo).

En los casos graves, el desarrollo de insuficiencia coronaria aguda e infarto de miocardio cuando no hay tiempo para un examen completo y la preparación para la cirugía, el paciente simplemente tomar las pruebas necesarias y empezar a cirugía de emergencia, durante el cual el cirujano cardíaco y decide si los vasos de endoprótesis o derivación.

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Técnica stenting de la arteria coronaria

El método de diagnóstico más importante, que permite no solo revelar el hecho de la estenosis, sino también determinar el tamaño exacto y la ubicación del área afectada, es la coronografía. Esta es una variante del examen de rayos X de los vasos sanguíneos con la ayuda del contraste, que permite visualizar cualquier cambio en la estructura de las arterias del corazón. Las imágenes se toman desde diferentes ángulos y se archivan en la pantalla de la computadora para que el médico pueda navegar más fácilmente durante la operación, porque el ojo humano no puede ver lo que sucede dentro del cuerpo.

La colocación de stents coronarios, en contraste con el injerto se lleva a cabo sin grandes secciones de tejidos del cuerpo y consiste en la administración percutánea de un tubo delgado a través del cual y se alimenta a un lugar funcionamiento de la herramienta es necesario (como durante la endoscopia). Resulta que el cirujano cardíaco trabaja a ciegas y no puede ver el resultado de su trabajo. Es por eso que tales operaciones se llevan a cabo bajo el control de la radiografía o el ultrasonido.

Idealmente, en las operaciones de transmisión, un estudio de diagnóstico debe realizarse en la víspera del procedimiento, pero en los casos graves que requieren atención urgente, la coronagrafía y la colocación de stents coronarios se pueden realizar simultáneamente. Por lo tanto, los doctores no tienen que gastar un tiempo precioso en diagnósticos y al mismo tiempo tienen la oportunidad de monitorear activamente el progreso de la operación.

La esencia de la operación de la colocación de stents coronarios es expandir el vaso estenótico con una estructura de metal flexible especial que se asemeja a una malla. El stent se inserta en la forma plegada, pero en el sitio de estrechamiento, la arteria se expande y luego permanece enderezada dentro del vaso, evitando un estrechamiento adicional del lumen.

Para la introducción de un stent, se requiere realizar una punción en una arteria grande que pasa en la región de la ingle o el brazo. La anestesia se lleva a cabo mediante anestesia local, pero también se pueden agregar sedantes (el paciente permanece consciente y puede ver las manipulaciones del cirujano, por lo que no encaja) y anestesia. Primero, el sitio de punción se trata con un antiséptico, luego se inyecta un anestésico. Por lo general, usa novocaína o lidocaína.

Durante la operación, la función cardíaca se monitoriza continuamente mediante ECG, para lo cual los electrodos se colocan en las extremidades superiores e inferiores del paciente.

Con mucha frecuencia, se realiza una punción en la arteria femoral, que es más conveniente y evita diversas complicaciones. En el sitio de punción en el tubo de plástico de arteria inyectado, llamado introductor, que es un tipo de un túnel para suministrar herramientas para el sitio de la lesión del vaso. Dentro del introductor inserte otro tubo flexible (catéter), que se avanza al sitio de la estenosis, y ya a lo largo de este tubo se alimenta con un stent plegado.

Cuando se lleva a cabo coronógrafo y stent simultáneamente antes de que el stent se administre al catéter, se administran preparaciones de yodo, que se usan como un contraste capturado por rayos X. La información se muestra en el monitor de la computadora. Esto le permite controlar la ubicación del catéter y llevarlo exactamente al sitio de la estenosis del vaso.

Después de que se instala el catéter, se inserta un stent. Dentro del stent se coloca previamente un globo especial soplado, que se usa para la angioplastia. Incluso antes de la evolución de la expansión del campo de la colocación de stents vascular estenosada se llevó a cabo por la angioplastia con balón cuando el balón desinflado se introduce en el recipiente y, a continuación inflarlo a través de reducida permeabilidad de la arteria. Es cierto que tal operación fue efectiva por lo general dentro de los seis meses, después de lo cual se diagnosticó reestenosis, es decir, estrecho estrechamiento de la luz del vaso.

La angioplastia coronaria con colocación de stents puede reducir el riesgo de tal complicación, ya que es necesario en este caso, operaciones repetidas que una persona puede no sobrevivir. El globo se coloca en el stent. Al moverlo al lugar de estrechamiento del vaso, el balón se infla y el stent, que después de extraer el balón y los tubos permanece dentro de la arteria, no permite que se estreche.

Durante el procedimiento, el paciente puede comunicarse con el médico, seguir sus instrucciones e informar sensaciones desagradables. Por lo general, la incomodidad en el pecho aparece durante la aproximación al área estenótica, que es una variante de la norma. Cuando el balón se infla y el stent se presiona contra las paredes del vaso, el paciente puede experimentar dolor asociado con un trastorno del flujo sanguíneo (el mismo ataque de angina). Un poco para reducir las sensaciones desagradables posibles al contener la respiración, que el médico puede pedir.

Actualmente, los médicos realizan con éxito la colocación de stents en las arterias coronarias izquierda y derecha, así como el tratamiento de los tándems y las estenosis múltiples. La efectividad de tales operaciones es mucho mayor que en la angioplastia con balón o la derivación aortocoronaria. La menor complicación ocurre cuando se usan stents liberadores de fármacos.

Contraindicaciones

El stent coronario es una operación que ayuda a salvar la vida de una persona bajo patologías amenazantes. Y como ya no es posible ser peor que la muerte, no existen contraindicaciones absolutas para el procedimiento. Especialmente si el stent está indicado con un infarto de miocardio. Los problemas graves pueden surgir solo en el caso de que no haya posibilidad de realizar un tratamiento antiplaquetario, ya que aumenta el riesgo de coágulos de sangre después de la operación.

El procedimiento tiene algunas contraindicaciones relativas, que son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones después o durante la cirugía. Al mismo tiempo, algunas violaciones pueden ser temporales, y después de un tratamiento exitoso, la operación se vuelve posible. Tales violaciones incluyen:

• estado febril, temperatura corporal alta,
• enfermedades infecciosas en la etapa activa,
• hemorragia gastrointestinal,
• forma aguda de accidente cerebrovascular
• un estado neuropsíquico severo, en el que el paciente no puede contactar al médico,
• envenenamiento con glucósidos cardíacos,
• anemia severa, etc.

En este caso, se recomienda posponer la fecha de operación tanto como sea posible hasta que la condición del paciente se estabilice. Pero hay otra parte de las enfermedades que puede afectar el resultado de la operación:

• insuficiencia renal aguda aguda y crónica,
• insuficiencia de la función respiratoria,
• la patología de la sangre, en la que se deteriora su coagulación,
• intolerancia al contraste, utilizado para la coronografía,
• hipertensión arterial, no susceptible de corrección,
• graves violaciones del metabolismo electrolítico,
• insuficiencia cardíaca en la etapa de descompensación,
• diabetes mellitus,
• edema pulmonar,
• Enfermedad concomitante, que puede tener complicaciones después del examen coronario,
• inflamación de la membrana interna del corazón y sus válvulas (endocarditis).

En estos casos, la decisión sobre el funcionamiento decide un médico de cabecera que está haciendo algunos ajustes en la ejecución del procedimiento sujeto a posibles complicaciones (por ejemplo, estudio vascular a cabo sin contraste, o utilizarse en lugar de otras sustancias de yodo con propiedades similares).

Otro obstáculo para la operación es la falta de voluntad del paciente para someterse a un tratamiento adicional, si es necesario. Aún implantar endoprótesis en vasos del corazón - se trata de una intervención seria, que requiere costos de la energía del cirujano, los nervios, la fuerza, por lo que si el paciente no está en peligro de muerte, y él no quiere tener cuidado acerca de su futuro, si es que preocuparse por el médico? Después de todo, al mismo tiempo, el cirujano puede prestar ayuda al paciente que realmente lo necesita.

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Cuidado después del procedimiento

Después del final de la operación, que generalmente toma alrededor de 1-2 horas, el paciente es transferido a la unidad de cuidados intensivos. En este caso, el introductor permanece durante algún tiempo en la arteria. Dentro de unas pocas horas después del procedimiento, el paciente es monitoreado constantemente en busca de sangre, presión arterial, función cardíaca, monitoreando el lugar de inserción del catéter. Si todo es normal, se retira el tubo y se aplica una venda de presión al sitio de punción. No se pueden hacer puntos, una herida pequeña por lo general dura varios días.

Tome la comida y el agua que el paciente puede inmediatamente después del final de la operación. Esto no afectará su condición de ninguna manera. La realización de coronagraphography con stenting coronario implica la introducción de un agente de contraste. Para retirarlo rápidamente del cuerpo, se recomienda utilizar agua mineral en un volumen no inferior a 1 litro.

Para la inserción del stent, que continuará para mantener un lumen adecuados no necesitan ser abriendo el esternón y grandes incisiones en el cuerpo que curan por un largo tiempo, lo que limita la actividad física del paciente. Un pequeño pinchazo no impone tales restricciones, pero el día de la cirugía el paciente no puede doblar la pierna.

Al día siguiente, después de que el paciente sea transferido a un pabellón regular, se le permitirá caminar y servirse a sí mismo. Pero a partir de la actividad física activa, que proporciona una mayor carga en las piernas y los vasos, durante un tiempo será necesario abstenerse.

Por lo general, después de un par de días con una salud normal, el paciente es dado de alta en su hogar. La restauración del cuerpo en todos ocurre de diferentes maneras. Alguien tiene bastantes días y las vidas de otros se establecen 3-4 meses después. Durante este período, debe evitar la fatiga, la hipotermia o el sobrecalentamiento del cuerpo, seguir una dieta equilibrada (preferiblemente fraccional), tratar de preocuparse menos y evitar situaciones estresantes.

Si antes de la operación al paciente se le prescribieron algunos medicamentos, el médico puede cancelar esta cita, dejando solo los medios que reducen la viscosidad de la sangre y previenen la formación de coágulos sanguíneos. Además, el paciente tendrá visitas regulares al cardiólogo con los estudios necesarios: un cardiograma, una prueba de estrés, la entrega de pruebas, etc. Cómo la recuperación del cuerpo después de la operación, en gran medida depende de la implementación del paciente de las recomendaciones del médico.

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