Colocación de stents cardíacos: vida después de la cirugía, rehabilitación, nutrición y dieta

Uno de los métodos utilizados en la cirugía endovascular para expandir la luz de las arterias coronarias en caso de estenosis u oclusión aterosclerótica es la colocación de stents cardíacos, o más precisamente, la implantación de stents en los vasos del corazón.

Se trata de una revascularización miocárdica que consiste en la instalación de un marco especial dentro de las arterias coronarias: un stent, una estructura de malla cilíndrica hecha de metales, aleaciones o materiales poliméricos biocompatibles y no corrosivos. Al ejercer presión mecánica sobre la pared vascular, el stent la sostiene, restaurando el diámetro interno del vaso y la hemodinámica. Como resultado, se normaliza el flujo sanguíneo coronario y se asegura el trofismo completo del miocardio.

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Indicaciones

Las principales indicaciones para esta intervención endovascular son el estrechamiento vascular debido a depósitos ateromatosos en sus paredes internas, característicos de la aterosclerosis. Esto provoca un suministro sanguíneo insuficiente al miocardio y la falta de oxígeno de sus células (isquemia). Para solucionar este problema, se realiza la implantación de stents cardíacos en casos de cardiopatía isquémica y angina estable, arteriosclerosis de las arterias coronarias, así como en casos de lesiones ateroscleróticas de los vasos coronarios en vasculitis sistémica. Sin embargo, se realiza la implantación de stents si el tratamiento farmacológico no consigue reducir la intensidad de los síntomas de isquemia ni estabilizar la afección.

La implantación de stents en los vasos cardíacos, es decir, en las arterias coronarias, se realiza en pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio. Un stent intravascular puede implantarse urgentemente: directamente durante un infarto (en las primeras horas tras su inicio). Para minimizar la probabilidad de desarrollar isquemia aguda repetida con riesgo de shock cardiogénico y restaurar la función del músculo cardíaco, se realiza la implantación de stents en el corazón después de un infarto.

Además, la colocación de un stent se utiliza cuando un paciente que previamente se ha sometido a una angioplastia con balón de la arteria coronaria o a un injerto de derivación de la misma experimenta un nuevo estrechamiento del vaso.

Como señalan los expertos, en casos de coartación de la aorta (defecto cardíaco congénito), la colocación de stents aórticos se realiza incluso en bebés.

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Preparación

Como preparación para la colocación de stents en los vasos cardíacos, los pacientes con los diagnósticos correspondientes se someten a análisis de sangre: clínicos, bioquímicos, coagulograma; se someten a radiografía de tórax, electrocardiografía y ecografía del corazón.

Para decidir si es necesaria la colocación de un stent, es obligatoria una angiografía coronaria: en base a los datos de este examen, se identifican las características anatómicas individuales del sistema vascular del corazón, se determina la ubicación exacta de la estenosis del vaso y su grado.

Sin embargo, sin agentes de contraste radiográfico que contengan yodo, no se puede realizar una angiografía coronaria del corazón y este examen puede dar lugar a complicaciones como una reacción al agente de contraste (en más del 10% de los casos), arritmia cardíaca y fibrilación ventricular con desenlace fatal (en el 0,1% de los casos).

Se debe tener en cuenta que la angiografía coronaria no se recomienda en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hipertiroidismo, anemia de células falciformes, mieloma, trombocitosis o hipocalemia; este procedimiento no se recomienda en ancianos.

En casos complejos se realiza una ecografía intravascular (que visualiza la pared del vaso y proporciona una idea del tamaño, cantidad y morfología de las placas ateroscleróticas) o una tomografía de coherencia óptica.

En ocasiones, con mayor frecuencia en situaciones de emergencia, se realiza una angiografía coronaria y la colocación de un stent durante una sola intervención. Posteriormente, se administran anticoagulantes por vía intravenosa antes de la operación.

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Técnica stent coronario

La angioplastia coronaria con balón y la colocación de stents en los vasos cardíacos son intervenciones coronarias percutáneas (percutáneas) para la dilatación de los vasos mediante un catéter con balón, y la instalación de un stent en el lumen del vaso en realidad ocurre después de su expansión mediante angioplastia con balón.

Generalmente, la técnica de colocación de stents en vasos cardíacos, con sus principales etapas, se describe a continuación. Tras sedación general y anestesia local en una pequeña zona de piel, el cirujano la punciona simultáneamente con la punción de la pared vascular. La colocación de stents en vasos cardíacos puede realizarse a través del brazo (acceso transradial, punción de la arteria radial del antebrazo) o a través de la arteria femoral en la ingle (acceso transfemoral). Todo el procedimiento se realiza bajo visualización fluoroscópica mediante angiografía con contraste sanguíneo.

Se inserta un catéter en el lecho arterial a través de una punción en el vaso, hasta la desembocadura del vaso coronario donde se ha detectado la estenosis. A continuación, se inserta una guía, a lo largo de la cual se avanza el catéter con el balón y el stent fijado a él. En cuanto el balón se encuentra exactamente en el punto de estrechamiento, se infla, expandiendo las paredes del vaso. Simultáneamente, el stent se endereza y, bajo la presión del balón, se ajusta firmemente al endotelio, presionando las paredes vasculares y formando una estructura resistente que impide el estrechamiento de la luz.

Tras retirar todos los dispositivos auxiliares, se trata el lugar de punción con antisépticos y se cubre con un vendaje compresivo. El proceso completo de colocación de stents coronarios en los vasos cardíacos puede durar entre una hora y media y tres horas.

Contraindicaciones

La colocación de stents en los vasos coronarios del corazón está contraindicada en los siguientes casos:

• accidente cerebrovascular agudo (ictus);
• cardiosclerosis difusa;
• insuficiencia cardíaca congestiva (descompensada) de diversas etiologías (insuficiencia coronaria de origen metabólico);
• la presencia de enfermedades infecciosas agudas, incluida la endocarditis bacteriana;
• insuficiencia funcional grave del hígado, los riñones o los pulmones;

En casos de hemorragia interna local y en pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea, la instalación de stents también está contraindicada.

La revascularización miocárdica mediante stent no se realiza:

• si el paciente es intolerante al yodo y los medicamentos que lo contienen le provocan alergias;
• cuando el lumen de las arterias coronarias se estrecha a menos de la mitad y el grado de alteraciones hemodinámicas es insignificante;
• en presencia de estenosis difusa extensa en un vaso;
• si se estrechan los vasos de pequeño diámetro del corazón (normalmente se trata de arterias intermedias o ramas distales de las arterias coronarias).

Existen riesgos en la colocación de stents en vasos cardíacos que están asociados con daños en la pared vascular, infección, implantación incorrecta del stent, desarrollo de un ataque cardíaco y paro cardíaco.

Los expertos destacan el riesgo de desarrollar una reacción alérgica o anafilactoide (incluso hasta el shock) a los agentes de radiocontraste yodados inyectados en la sangre durante la implantación del stent. Esto aumenta el nivel de sodio y glucosa en la sangre, provocando hiperosmolaridad y engrosamiento, lo que puede provocar trombosis vascular. Además, estas sustancias tienen un efecto tóxico en los riñones.

Los cardiólogos tienen en cuenta todos estos factores al proponer la colocación de un stent a un paciente con trastornos de la circulación coronaria. Sin embargo, es necesario consultar con especialistas en cirugía vascular. ¿Dónde puedo obtener asesoramiento sobre la colocación de stents cardíacos? En hospitales clínicos regionales, muchos de los cuales (por ejemplo, en Kiev, Dnipropetrovsk, Lviv, Járkov, Zaporizhia, Odesa y Cherkasy) cuentan con centros de cirugía cardíaca o departamentos de cirugía endovascular; en centros médicos especializados en cirugía vascular y cardíaca, entre los que destacan el Instituto del Corazón del Ministerio de Salud de Ucrania y el Instituto Nacional de Cirugía Cardiovascular N. Amosov.

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Consecuencias después del procedimiento

Las posibles complicaciones después del procedimiento incluyen:

• formación de un hematoma en la zona de punción del vaso;
• sangrado después de retirar el catéter de la arteria: en las primeras 12-15 horas después de la colocación del stent (según algunos datos, observado en 0,2-6% de los pacientes);
• alteración transitoria del ritmo cardíaco, dentro de las primeras 48 horas (en más del 80% de los casos);
• disección de la íntima (revestimiento interno) del vaso;
• insuficiencia renal grave.

Las consecuencias fatales después del procedimiento se asocian con el desarrollo de infarto de miocardio (las estadísticas varían según las diferentes fuentes entre el 0,1 y el 3,7% de los casos).

Una de las complicaciones clave de la colocación de un stent es la reestenosis, es decir, el estrechamiento repetido de la luz varios meses después de la intervención coronaria; se observa en el 18-25% de los casos, y según los expertos de la Sociedad Americana de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, en más de un tercio de los pacientes.

Esto se debe al hecho de que después de la instalación del stent, debido a su presión sobre la pared vascular y al desarrollo de una reacción inflamatoria, las plaquetas sanguíneas pueden asentarse y acumularse en la superficie interna de la estructura, provocando la formación de un trombo: trombosis del stent, y la hiperplasia de las células endoteliales conduce a la fibrosis íntima.

Como resultado, los pacientes experimentan dificultad para respirar tras la implantación de un stent en los vasos cardíacos, así como una sensación de presión y opresión detrás del esternón. Según las estadísticas clínicas, aproximadamente el 26 % de los pacientes experimenta hormigueo y dolor en el corazón tras la implantación de un stent, lo que indica angina recurrente. En estas situaciones, dado el alto riesgo de isquemia miocárdica, que fácilmente puede derivar en un infarto, se recomienda la implantación repetida de stents en los vasos cardíacos o una cirugía de bypass. Los cardiólogos deciden qué es lo mejor para cada paciente tras una ecografía o una tomografía computarizada del corazón.

¿Cuál es la diferencia entre la cirugía de bypass y la implantación de un stent cardíaco? A diferencia de la implantación de un stent, el injerto de bypass de la arteria coronaria es una cirugía cardíaca completa que se realiza bajo anestesia general con acceso torácico (apertura del tórax). Durante la operación, se extrae una parte de otro vaso (extraído de la arteria mamaria interna o de la vena safena femoral) y se forma una anostosis a partir de ella, desviando la sección estrecha del vaso coronario.

Para evitar la formación de trombos y la reestenosis, se han desarrollado stents con diversos recubrimientos pasivos antitrombóticos (heparina, nanocarbono, carburo de silicio, fosforilcolina), así como stents liberadores de fármacos con un recubrimiento activo que contiene fármacos de eliminación lenta (grupos de inmunosupresores o citostáticos). Estudios clínicos han demostrado que el riesgo de reestenosis tras la implantación de estas estructuras se reduce significativamente (hasta un 4,5-7,5%).

Para prevenir la trombosis vascular, todos los pacientes deben tomar medicamentos durante un tiempo prolongado después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos:

• Aspirina (ácido acetilsalicílico);
• Clopidogrel, otros nombres comerciales - Plagril, Lopirel, Thrombonet, Zilt o Plavix después de la colocación de stents en vasos cardíacos;
• Ticagrelor (Brilinta).

Período postoperatorio

En el período postoperatorio temprano, que incluye una estadía en el hospital de dos a tres días (en algunas instituciones médicas, un poco más), los pacientes deben permanecer en cama durante 10 a 12 horas después de la colocación del stent en los vasos cardíacos.

Al final del primer día, si los pacientes se sienten bien tras la colocación de un stent en los vasos cardíacos, podrán caminar, pero la actividad física durante las dos primeras semanas debe ser lo más limitada posible. Es obligatorio presentar un certificado de baja por enfermedad tras la colocación de un stent en los vasos cardíacos.

Se advierte a los pacientes que después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos no pueden tomar duchas o baños calientes ni levantar objetos pesados, y que está estrictamente prohibido fumar después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos.

Se debe tener en cuenta que la temperatura tras la colocación de un stent en los vasos cardíacos puede aumentar ligeramente debido a la heparina administrada media hora antes de la operación (se utiliza para minimizar el riesgo de coágulos sanguíneos). Sin embargo, la fiebre también puede estar asociada a una infección durante la inserción del catéter.

Se observa hipertensión arterial tras la implantación de un stent en vasos coronarios, especialmente en pacientes con hipertensión arterial. Después de todo, la implantación de un stent en un vaso coronario no resuelve los problemas de presión arterial ni la aterosclerosis. Las fluctuaciones de la presión arterial tras la implantación de un stent también se explican por reacciones vasculares vagales mediadas por la tiroxina: los medios de contraste radiológico yodados aumentan el nivel de esta hormona tiroidea en sangre, y el ácido acetilsalicílico (aspirina) prescrito en dosis altas lo reduce.

La disminución transitoria del tono vascular y la presión arterial baja tras la implantación de stents en vasos cardíacos también pueden ser efectos secundarios de los medios de contraste yodados. Además, un factor negativo es el impacto en el organismo de la radiación de rayos X, cuya dosis media durante la implantación de stents coronarios oscila entre 2 y 15 mSv.

¿Qué no se debe hacer después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos?

Tras la colocación de un stent en los vasos cardíacos, es importante seguir ciertas precauciones y recomendaciones médicas para asegurar una recuperación normal y prevenir complicaciones. A continuación, se indican algunas medidas importantes que no se recomiendan después de este procedimiento:

1. Actividad física: Su médico podría recomendarle limitar su actividad física durante los primeros días o semanas después de la colocación del stent. Esto puede incluir levantar objetos pesados, hacer ejercicio vigoroso y otros tipos de actividad física. Generalmente, se permite que los pacientes aumenten gradualmente su actividad física tras consultar con su médico.
2. Fumar: El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardíaca y debe suspenderse inmediatamente después de la colocación de un stent. Fumar puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos en el stent y otras complicaciones.
3. Nutrición: Tras la colocación de un stent, es importante mantener una dieta saludable y controlar los niveles de colesterol y azúcar en sangre. Su médico podría recomendarle una dieta que limite las grasas y los carbohidratos.
4. Medicación: A los pacientes se les suelen recetar medicamentos después de la colocación de un stent, como anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, betabloqueantes y otros. Es importante seguir estrictamente las instrucciones de su médico sobre la toma de medicamentos y no suspenderlos sin su consentimiento.
5. Evitar el estrés: El estrés puede afectar negativamente la salud cardíaca. Se recomienda a los pacientes evitar situaciones estresantes y, de ser necesario, consultar con un especialista en manejo del estrés.
6. Seguimiento médico regular: Después de la colocación del stent, es importante seguir las recomendaciones de su médico y visitarlo para citas de seguimiento regulares.

Además de las precauciones anteriores, también se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones después de la colocación de un stent cardíaco:

1. Cuidado del sitio de inserción del stent: Si el stent se insertó a través de una arteria en la muñeca o el muslo, es importante cuidar el sitio. Su médico podría recomendar mantener la zona limpia y seca, y evitar hacer fuerza o levantar objetos de ese lado.
2. Dieta: La dieta después de la colocación de un stent debe ser rica en frutas, verduras, magnesio y potasio, y baja en sodio. Esto contribuye a mantener una salud cardiovascular saludable.
3. Niveles de colesterol: si sus niveles de colesterol en sangre son altos, su médico puede recomendarle tomar medicamentos para reducirlos y controlar su dieta.
4. Control de la presión arterial: Los niveles de presión arterial también deben medirse periódicamente y mantenerse en niveles óptimos.
5. Pérdida de peso: Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, el control del peso y el asesoramiento dietético pueden ser medidas importantes.
6. Evitar el alcohol: Su médico puede recomendarle que limite su consumo de alcohol o que lo evite por completo.
7. Busque atención médica temprana: si experimenta algún síntoma nuevo o que empeora, como dolor en el pecho, dificultad para respirar, malestar o ritmos cardíacos anormales, busque atención médica inmediata.

Recuerde que las recomendaciones pueden variar según el paciente y es importante seguir las instrucciones de su médico. Si experimenta algún síntoma inusual, como dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareos o debilidad, busque atención médica inmediata.

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Rehabilitación y recuperación

El tiempo que dura la rehabilitación y recuperación cardíaca después de la colocación de un stent intravascular depende de muchos factores.

En primer lugar, después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos, se deben seguir escrupulosamente todas las recomendaciones médicas.

En particular, la actividad física moderada y la gimnasia tras la implantación de un stent cardíaco deben convertirse en parte integral del estilo de vida. Los expertos afirman que lo mejor es el ejercicio aeróbico, como caminatas o paseos en bicicleta regulares, que no requieren mucho esfuerzo, pero ejercitan la mayoría de los músculos y favorecen la circulación sanguínea. Solo es necesario controlar el pulso y evitar la taquicardia.

Quienes disfrutan de un baño de vapor tendrán que conformarse con una ducha en el baño. Los conductores comunes deberían abstenerse de conducir durante dos o tres meses. Y si el stent se implantó durante una exacerbación del síndrome coronario, una amenaza de infarto o durante uno, es poco probable que se pueda trabajar bajo estrés como conductor tras la implantación de un stent en los vasos cardíacos. Es en estos casos que se puede determinar la discapacidad tras la implantación de un stent cardíaco.

¿Es necesaria una dieta tras la implantación de un stent cardíaco? Sí, ya que es imposible permitir que el nivel de colesterol en sangre aumente, y las restricciones dietéticas de por vida deben centrarse en el aporte calórico total (con el fin de reducirlo para evitar la obesidad), así como en el consumo de grasas animales, sal de mesa y alimentos fermentados. Para más información sobre qué puede comer tras la implantación de un stent cardíaco, lea la publicación " Dieta para el colesterol alto" y el artículo " Dieta para la aterosclerosis".

Ya se ha mencionado la prohibición de fumar, pero en ocasiones se permite consumir alcohol después de la colocación de un stent en los vasos cardíacos: sólo vino tinto de alta calidad (seco) y sólo una copa.

En los primeros cuatro a cinco meses después de la colocación de un stent cardíaco, los cardiólogos equiparan el sexo a la actividad física intensa, por lo que esto debe tenerse en cuenta para no excederse y provocar un infarto.

En caso de un ataque grave, cuando la nitroglicerina no alivia el dolor torácico, ¿qué hacer tras la colocación de un stent en los vasos cardíacos? ¡Llamar a una ambulancia, preferiblemente una de cardiología!

Además, la administración diaria de clopidogrel (Plavix) reduce la agregación plaquetaria, lo que dificulta la detención de cualquier sangrado accidental, lo cual debe ser considerado por todos los pacientes. Otros efectos secundarios de este medicamento incluyen: aumento del sangrado y hemorragias (nariz, estómago); hemorragia cerebral; problemas digestivos; dolores de cabeza, articulares y musculares.

En general, a pesar de ello, el dolor cardíaco desaparece en siete de cada diez casos y los pacientes con un stent coronario se sienten mucho mejor.

Estilo de vida después de la implantación de un stent cardíaco

Como afirman los expertos en el campo de la cirugía endovascular, y como lo evidencian las opiniones de los pacientes sobre la implantación de stents coronarios, la vida después de la implantación de un stent cardíaco cambia para mejor.

Cuando se pregunta a los médicos cuánto tiempo viven las personas después de la implantación de un stent cardíaco, evitan dar una respuesta directa: incluso con una intervención endovascular perfectamente realizada, hay muchos factores (incluidos los inmunes) que, de una forma u otra, afectan al estado de la circulación general y coronaria.

Pero si lleva un estilo de vida saludable después de la colocación de un stent cardíaco, éste durará más tiempo y le dará la oportunidad de vivir hasta quince años.