¿Cómo se trata la úlcera péptica?

Algunos niños desarrollan una marcada resistencia a la hospitalización. La aparición de esta respuesta no depende del sexo ni de la edad del niño. En este caso, la propia estancia hospitalaria se convierte en un factor de estrés, contribuyendo a la persistencia de las molestias y a la progresión de la enfermedad.

Por tanto, estarán sujetos a hospitalización obligatoria los siguientes pacientes:

• con enfermedad ulcerosa péptica recién diagnosticada en la fase aguda;
• en curso complicado y frecuentemente recurrente de la enfermedad;
• en caso de gravedad significativa o dificultad para aliviar el dolor durante una semana de tratamiento ambulatorio;
• si no es posible organizar el tratamiento y el seguimiento en un policlínico.

Los principios generales del tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica incluyen la adherencia a la dieta y un régimen de protección.

La nutrición terapéutica es un área importante del tratamiento complejo. Actualmente, se debate la conveniencia de prescribir una dieta suave, siempre que exista una corrección farmacológica adecuada. La inadecuación del uso de las tablas n.º 1a y n.º 16, según Pevzner, se asocia a su contenido afisiológico de proteínas, grasas, carbohidratos y microelementos, así como a un efecto adverso en el estado psicoemocional del niño. En caso de exacerbación de la úlcera péptica, acompañada de dolor abdominal intenso, se aconseja prescribir reposo en cama y una dieta basada en la conservación mecánica, térmica y química de la mucosa gástrica y duodenal. Los estudios demuestran que la úlcera péptica se caracteriza por alteraciones en los procesos de utilización de la lactosa, que progresan a medida que se profundizan los cambios morfológicos en la zona gastroduodenal y aumenta la duración y la gravedad del proceso inflamatorio. El uso de la dieta n.° 1, que incluye cantidades significativas de leche, está limitado por la incompatibilidad del producto con la ingesta de preparados de bismuto. En estos casos, se indica una dieta sin lácteos (tabla n.° 4).

La prescripción de medicamentos para la corrección de la patología gastroduodenal, descrita en el capítulo anterior, es completamente consistente con la de la enfermedad ulcerosa péptica.

Con base en los conceptos anteriores sobre la patogenia de la úlcera duodenal, se distinguen las siguientes direcciones de tratamiento:

• erradicación de la infección por H. pylori;
• supresión de la secreción gástrica y/o neutralización del ácido en el lumen del estómago;
• protección de la membrana mucosa de influencias agresivas y estimulación de los procesos reparadores;
• Corrección del estado del sistema nervioso y de la esfera mental.

La conveniencia del tratamiento anti-Helicobacter para la enfermedad ulcerosa péptica está determinada por los siguientes factores.

• En el 90-99% de los pacientes con úlcera duodenal, la cicatrización del defecto ulceroso se acelera.
• La erradicación de H. pylori conduce a una disminución de la frecuencia de recurrencia de la enfermedad ulcerosa péptica del 60-100 al 8-10%.
• La erradicación ayuda a reducir la frecuencia de recurrencia del sangrado gastrointestinal en la enfermedad ulcerosa péptica complicada.

Cuando se detecta inicialmente una infección por H. pylori, se prescribe un régimen de triple terapia basado en inhibidores de la bomba de protones o dicitrato de bismuto tripotásico (tratamiento de primera línea). Las indicaciones para la terapia cuádruple en esta categoría de pacientes incluyen úlceras grandes o múltiples, así como la amenaza o presencia de hemorragia gastrointestinal. La terapia cuádruple también está indicada para pacientes con úlcera péptica si la erradicación como resultado del tratamiento de primera línea ha fracasado.

Las cuestiones del tratamiento de apoyo para la úlcera duodenal son objeto de amplio debate en la actualidad. Muchos investigadores consideran que el tratamiento estacional de pacientes con úlcera duodenal (en primavera y otoño) es ineficaz y económicamente injustificado.

Para prevenir las exacerbaciones de la úlcera duodenal, es necesario un seguimiento clínico y endoscópico (en el primer año después del diagnóstico, una vez cada 3-4 meses, en el segundo y tercero, una vez cada 6 meses, luego cada año).

Si el tratamiento de erradicación no es eficaz para la curación de los defectos de la mucosa, la prevención de recaídas frecuentes (3-4 veces al año) y las complicaciones de la úlcera péptica y las enfermedades concomitantes que requieren el uso de AINE, se indica la administración de mantenimiento de fármacos antisecretores a la mitad de la dosis. Otra opción es el tratamiento preventivo a demanda, en caso de síntomas clínicos de exacerbación, que consiste en tomar uno de los fármacos antisecretores en una dosis diaria completa durante 1-2 semanas, y luego a la mitad de la dosis durante el mismo período.

Un enfoque moderno para el tratamiento de la úlcera duodenal en niños permite lograr la reparación completa del defecto ulceroso en 12-15 días, reduciendo significativamente la frecuencia de recaídas. La remisión clínica y endoscópica en el 63% de los niños con úlcera duodenal que recibieron tratamiento adecuado contra Helicobacter dura un promedio de 4,5 años. La transformación del curso de la úlcera bajo la influencia de los métodos modernos de tratamiento también se evidencia en la frecuencia de complicaciones, que en los últimos 15 años se ha reducido a la mitad en la deformación del bulbo duodenal y del 8% al 1,8% en la hemorragia gastrointestinal.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica está indicado en:

1. perforaciones;
2. penetración de úlcera que no responde a la terapia conservadora;
3. sangrado masivo persistente;
4. estenosis piloroduodenal cicatricial subcompensada.

Pronóstico

La detección precoz de la enfermedad ulcerosa péptica en los niños, el tratamiento terapéutico adecuado, la observación regular en el dispensario y la prevención de las recaídas permiten lograr una remisión clínica y endoscópica estable de la enfermedad durante muchos años, lo que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.

La prevención de la úlcera péptica, junto con la exclusión de factores externos que contribuyen a su formación, implica la detección y el tratamiento oportunos de la enfermedad preulcerosa. La presencia de características morfofuncionales hereditarias del estómago y el duodeno en un niño, capaces de transformarse en úlcera péptica en ciertas circunstancias, se considera una enfermedad preulcerosa. Se han establecido criterios cuya combinación es muy probable para la formación de úlcera péptica:

1. una carga hereditaria de enfermedad ulcerosa péptica, especialmente casos de enfermedad ulcerosa péptica entre familiares de primer grado;
2. aumento de la agresión ácido-péptica, especialmente basal, del estómago;
3. aumento de los niveles de pepsinógeno I en la sangre y la orina;
4. predominio de la fracción Pg3 en el fenotipo pepsinógeno;
5. Disminución de la mucina y los bicarbonatos en el jugo duodenal.

También son importantes la pertenencia al grupo sanguíneo I (ABO) y los signos de vagotonía.

Dado que la realización de la predisposición hereditaria a la enfermedad ulcerosa péptica se produce a través de la gastroduodenitis asociada a HP, esta última también debe considerarse un criterio importante del estado preulceroso.

El estado preulceroso requiere los mismos enfoques diagnósticos, terapéuticos y dispensarios que la enfermedad ulcerosa péptica.

La observación ambulatoria se realiza de por vida. Durante el primer año tras la exacerbación de la úlcera péptica, se realiza cuatro veces al año y, a partir del segundo año, dos veces al año. El principal método de observación dinámica, además del interrogatorio y la exploración, es la endoscópica. También es necesario evaluar la infección por HP en dinámica y lograr su erradicación.

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