Úlcera péptica en niños

La úlcera péptica del estómago y/o duodeno en niños es una enfermedad crónica y cíclica que se caracteriza por ulceración en el estómago, el duodeno y, con menor frecuencia, en las regiones posbulbares.

Epidemiología

La úlcera es una de las enfermedades más comunes en la población adulta. Según estudios estadísticos nacionales e internacionales, uno de cada diez habitantes de países europeos padece úlcera gástrica y duodenal. Actualmente, más de 3,5 millones de pacientes con esta patología están registrados en gastroenterólogos.

La prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica en niños varía en diferentes países del mundo, no hay estadísticas exactas. Así, según el Hospital Infantil de Columbia Británica (Canadá), anualmente de 4 millones de pacientes, 4-6 niños son diagnosticados con nuevos casos de enfermedad ulcerosa péptica. Según el Instituto de Investigación de Gastroenterología Pediátrica de Nizhny Novgorod en Rusia, la prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica es de 1,6 ± 0,1 por 1000 niños. Los últimos datos indican que el proceso ulcerativo en niños se localiza en el bulbo duodenal en el 99%, en el estómago en el 0,5-0,75%, y en el 0,25% de los casos, se diagnostica la localización combinada. El proceso ulcerativo en el estómago en niños a menudo es de naturaleza aguda y tiene diversas etiologías (estrés, trauma, infección, lesiones inducidas por fármacos, etc.). Los datos se confirman con los resultados de una observación clínica y endoscópica regular y a largo plazo (más de 3 años), que permitió excluir un proceso ulcerativo crónico en el estómago.

Estudios epidemiológicos basados en un análisis exhaustivo de datos anamnésicos, clínicos, endoscópicos y funcionales permiten establecer la frecuencia de úlcera duodenal según la edad y el sexo del niño. Se han registrado casos de úlcera duodenal en niños durante el primer año de vida; en edad preescolar, la incidencia es de 0,4 por 1000, y en escolares, de 2,7 por 1000. En este caso, la úlcera péptica se detecta con mayor frecuencia en niñas entre los 10 y 12 años, y en niños entre los 12 y 15 años. No se observan diferencias de género hasta los 4-8 años, pero con la edad, se observa una tendencia a un predominio de niños con úlcera duodenal sobre niñas en una proporción de 3:1, llegando a 5:1 a los 18 años.

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Causas úlcera péptica en un niño

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) tiene diversas causas; sin embargo, la UP asociada a Helicobacter pylori y la UP asociada a AINE representan la mayor parte de la etiología de la enfermedad. [ 6 ]

Razones comunes

• Infección por H. pylori
• AINE
• Medicamentos

Causas raras

• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Neoplasias malignas (cáncer de estómago/pulmón, linfomas)
• Estrés (enfermedad aguda, quemaduras, traumatismo craneoencefálico)
• Infección viral
• Insuficiencia vascular
• Radioterapia
• enfermedad de Crohn
• Quimioterapia

Enfermedad ulcerosa péptica asociada a Helicobacter Pylori

H. pylori es un bacilo gramnegativo que se encuentra en las células epiteliales del estómago. Esta bacteria es responsable del 90% de las úlceras duodenales y del 70% al 90% de las úlceras gástricas. La infección por H. pylori es más común en personas de bajo nivel socioeconómico y suele contraerse durante la infancia. El microorganismo posee una amplia gama de factores de virulencia que le permiten adherirse a la mucosa gástrica y causar inflamación. Esto produce hipoclorhidria o aclorhidria, que a su vez provoca úlceras gástricas.

Enfermedad ulcerosa péptica asociada a AINE

El uso de antiinflamatorios no esteroideos es la segunda causa más común de úlcera péptica (PUD) después de la infección por H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] La secreción de prostaglandinas protege normalmente la mucosa gástrica. Los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al inhibir la enzima COX-1, lo que resulta en una disminución de la producción de moco gástrico y bicarbonato, así como en una disminución del flujo sanguíneo a través de la mucosa.

Causas medicinales de la úlcera gástrica

Además de los AINE, los corticosteroides, los bifosfonatos, el cloruro de potasio y el fluorouracilo se han implicado en la etiología de la enfermedad ulcerosa péptica.

Fumar también influye en las úlceras duodenales, pero la correlación no es lineal. El alcohol puede irritar la mucosa gástrica y aumentar la acidez.

Un ambiente hipersecretor se produce en las siguientes condiciones:

• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Mastocitosis sistémica
• Fibrosis quística
• Hiperparatiroidismo
• Hiperplasia de células G antrales

Lea más en este artículo: Causas y patogenia de la úlcera gástrica.

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Síntomas úlcera péptica en un niño

Los signos de la úlcera péptica en un niño pueden variar según la localización y la edad. Las úlceras gástricas y duodenales se pueden diferenciar por el momento de aparición de los síntomas en relación con la ingesta de alimentos. El dolor nocturno es frecuente en la úlcera duodenal. Los niños con obstrucción del tracto gastrointestinal suelen presentar distensión o plenitud abdominal.

Lea más en este artículo: Síntomas de la úlcera gástrica

Formas

En la literatura anglosajona, los términos «úlcera péptica» y «úlcera» se utilizan como sinónimos, y se aplican tanto a erosiones como a úlceras del estómago y el duodeno. La erosión es un defecto en la mucosa que no penetra hasta la placa muscular, mientras que una úlcera es una lesión más profunda que penetra en la submucosa.

La enfermedad ulcerosa se divide en primaria y secundaria. Existen úlceras pépticas primarias asociadas con H. pylori y úlceras pépticas negativas a Helicobacter (idiopáticas), que son crónicas y tienden a reaparecer.

Las causas de las úlceras pépticas secundarias son variadas: estrés fisiológico, quemaduras, hipoglucemia, traumatismo craneoencefálico, uso de fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunes, estados hipersecretores e inmunomediados, insuficiencia vascular, cirrosis hepática, etc. Las úlceras pépticas secundarias, dependiendo de las causas etiológicas, pueden tener un curso tanto agudo como crónico.

La escuela médica rusa distingue claramente entre la enfermedad ulcerosa péptica y las ulceraciones sintomáticas de la membrana mucosa de la zona gastroduodenal, que ocurren en diversas enfermedades y afecciones.

En la práctica pediátrica, la clasificación más utilizada de la enfermedad ulcerosa péptica es la de AV Mazurin.

El proceso patológico puede localizarse en el estómago y el duodeno (secciones bulbar y posbulbar), pudiendo presentarse una combinación de lesiones. Se distinguen las siguientes fases de la enfermedad: exacerbación, remisión clínica incompleta y remisión clínica. Se distinguen formas no complicadas y complicadas de úlcera péptica, incluyendo hemorragia, penetración, perforación, estenosis pilórica y perivisceritis. Se evalúa el estado funcional de la zona gastroduodenal (la acidez del contenido gástrico y la motilidad pueden estar aumentadas, disminuidas o ser normales). Clínica y endoscópicamente, la úlcera péptica se clasifica de la siguiente manera:

• Estadio I – úlcera fresca;
• Estadio II: inicio de la epitelización del defecto ulcerativo:
• Estadio III: curación del defecto ulceroso en gastroduodenitis grave;
• Estadio IV – remisión clínica y endoscópica.

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Complicaciones y consecuencias

La úlcera péptica, si no se diagnostica y trata a tiempo, puede provocar complicaciones graves. Las siguientes complicaciones pueden presentarse con la úlcera péptica:

• Sangrado gastrointestinal superior.
• Obstrucción de la salida gástrica.
• Perforación.
• Penetración.
• Cáncer de estómago.

Diagnostico úlcera péptica en un niño

El diagnóstico de úlcera gástrica en un niño requiere la historia clínica, una exploración física y pruebas médicas invasivas y no invasivas. Se debe obtener una historia clínica completa y registrar cualquier complicación. Los niños que refieren dolor epigástrico, saciedad precoz y saciedad después de comer hacen sospechar una úlcera gástrica. El dolor de la úlcera gástrica empeora 2-3 horas después de comer y puede provocar pérdida de peso, mientras que el dolor de la úlcera duodenal mejora después de comer, lo que puede provocar aumento de peso. Todo niño con anemia, melena, hematemesis o pérdida de peso debe ser evaluado con mayor profundidad para detectar complicaciones de la úlcera gástrica, principalmente hemorragia, perforación o cáncer. La exploración física puede revelar dolor epigástrico a la palpación y signos de anemia.

Lea más en este artículo: Diagnóstico de la úlcera gástrica

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Diagnóstico diferencial

Durante el examen clínico inicial de un niño enfermo, no existen criterios claros para la enfermedad ulcerosa péptica y, por lo tanto, es necesario realizar diagnósticos diferenciales del dolor abdominal y los síndromes dispépticos con el cuadro clínico de otras enfermedades del tracto gastrointestinal, pulmones y corazón:

• esofagitis, incluso erosiva;
• exacerbación de la gastroduodenitis crónica;
• úlcera gástrica y úlcera duodenal;
• gastroduodenitis erosiva, duodenitis:
• colecistitis aguda y exacerbación de la colecistitis crónica;
• pancreatitis aguda y exacerbación de pancreatitis crónica;
• enfermedades del corazón (reumatismo, cardialgia, miocardiopatía);
• neumonía, pleuresía.

El diagnóstico diferencial de la enfermedad ulcerosa péptica también se realiza con las úlceras sintomáticas (agudas).

Las ulceraciones agudas de la mucosa digestiva no presentan manifestaciones clínicas típicas, son muy dinámicas y, por un lado, cicatrizan rápidamente y, por otro, suelen provocar complicaciones graves, como hemorragia y perforación. Según la causa de la ulceración, se distinguen las úlceras agudas:

• Las úlceras por estrés se localizan con mayor frecuencia en el cuerpo del estómago y aparecen con quemaduras, después de lesiones y con congelación;
• Las úlceras alérgicas se desarrollan con mayor frecuencia en presencia de alergias alimentarias;
• úlceras inducidas por fármacos que aparecen después de tomar medicamentos que alteran las funciones de barrera de la membrana mucosa (antiinflamatorios no esteroideos y esteroides, citostáticos, etc.);
• Las úlceras endocrinas en niños son raras: se presentan en casos de hiperparatiroidismo, diabetes mellitus y síndrome de Zollinger-Ellison (hiperplasia de las células productoras de gastrina en el antro del estómago o el páncreas).

Esta última enfermedad se manifiesta con síntomas similares a los de la úlcera péptica. Se caracteriza por hipersecreción intragástrica pronunciada, hipertrofia de la mucosa gástrica y rigidez al tratamiento convencional. La prueba de cribado consiste en detectar un aumento de la concentración sérica de gastrina en ayunas.

Las úlceras secundarias pueden ser:

• hepatogénico: con una disminución de la inactivación de gastrina e histamina en el hígado;
• pancreatogénico - con una disminución en la producción de bicarbonatos y un aumento en la producción de cininas;
• hipóxico - con insuficiencia cardíaca pulmonar;

• en enfermedades difusas del tejido conectivo - como resultado de trastornos de la microcirculación;
• en insuficiencia renal crónica - debido a una disminución en la destrucción de gastrina en los riñones y una alteración de la barrera protectora del estómago.

Tratamiento úlcera péptica en un niño

El objetivo del tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica es aliviar los síntomas clínicos de la enfermedad y curar el defecto ulceroso, y posteriormente llevar a cabo medidas de rehabilitación destinadas a restaurar los trastornos estructurales y funcionales de la zona gastroduodenal y prevenir las recaídas del proceso ulceroso.

Una tarea importante es decidir el lugar de tratamiento de la úlcera péptica en niños. Generalmente, se reconoce que, tras la primera detección de la úlcera péptica, es obligatorio el examen y el tratamiento hospitalario, que se ajustan teniendo en cuenta la anamnesis, las características del estado mental del niño y el clima psicológico familiar, escolar o de guardería.

Los fármacos antisecretores utilizados en la úlcera péptica incluyen antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP han reemplazado en gran medida a los bloqueadores de los receptores H2 debido a su mayor capacidad de cicatrización y eficacia. Los IBP bloquean la producción de ácido en el estómago, aliviando los síntomas y promoviendo la cicatrización. El tratamiento puede incluir suplementos de calcio, ya que el uso prolongado de IBP puede aumentar el riesgo de fracturas óseas.

Las úlceras inducidas por AINE pueden tratarse suspendiendo el AINE o reduciendo la dosis. También deben suspenderse los corticosteroides, bifosfonatos y anticoagulantes, si es posible. Los análogos de prostaglandinas (misoprostol) se utilizan a veces como medida preventiva para las úlceras pépticas inducidas por AINE.

El tratamiento de primera línea para la úlcera péptica inducida por H. pylori consiste en un régimen triple de dos antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones.[ 23 ] Los antibióticos y los IBP actúan sinérgicamente para erradicar el H. pylori.[ 24 ] El antibiótico elegido debe tener en cuenta la presencia de resistencia a los antibióticos en el entorno. Si la terapia de primera línea fracasa, se utiliza una terapia cuádruple con bismuto y varios antibióticos.

Lea más en este artículo: ¿Cómo se trata la úlcera gástrica en niños?

Prevención

La prevención primaria de la enfermedad ulcerosa péptica incluye el control del estado del tracto gastrointestinal superior (especialmente en niños con antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa péptica), medidas epidemiológicas destinadas a prevenir la infección por H. pylori, el control del cumplimiento de una dieta apropiada para la edad y la calidad de la nutrición, la promoción de un estilo de vida saludable, así como el tratamiento de erradicación oportuno cuando se detecta la infección por H. pylori y la corrección de las disfunciones autonómicas.

Pronóstico

La detección precoz de la enfermedad ulcerosa péptica en los niños, el tratamiento terapéutico adecuado, la observación regular en el dispensario y la prevención de las recaídas permiten lograr una remisión clínica y endoscópica estable de la enfermedad durante muchos años, lo que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.

La prevención de la úlcera péptica, junto con la exclusión de factores externos que contribuyen a su formación, implica la detección y el tratamiento oportunos de la enfermedad preulcerosa. La presencia de características morfofuncionales hereditarias del estómago y el duodeno en un niño, capaces de transformarse en úlcera péptica en ciertas circunstancias, se considera una enfermedad preulcerosa. Se han establecido criterios cuya combinación es muy probable para la formación de úlcera péptica:

1. una carga hereditaria de enfermedad ulcerosa péptica, especialmente casos de enfermedad ulcerosa péptica entre familiares de primer grado;
2. aumento de la agresión ácido-péptica, especialmente basal, del estómago;
3. aumento de los niveles de pepsinógeno I en la sangre y la orina;
4. predominio de la fracción Pg3 en el fenotipo pepsinógeno;
5. Disminución de la mucina y los bicarbonatos en el jugo duodenal.

También son importantes la pertenencia al grupo sanguíneo I (ABO) y los signos de vagotonía.

Dado que la realización de la predisposición hereditaria a la enfermedad ulcerosa péptica se produce a través de la gastroduodenitis asociada a HP, esta última también debe considerarse un criterio importante del estado preulceroso.

El estado preulceroso requiere los mismos enfoques diagnósticos, terapéuticos y dispensarios que la enfermedad ulcerosa péptica.

La observación ambulatoria se realiza de por vida. Durante el primer año tras la exacerbación de la úlcera péptica, se realiza cuatro veces al año y, a partir del segundo año, dos veces al año. El principal método de observación dinámica, además del interrogatorio y la exploración, es la endoscópica. También es necesario evaluar la infección por HP en dinámica y lograr su erradicación.