Corrección del deterioro cognitivo en pacientes con trastornos vasculares cerebrales

Se consideran los principios de la corrección del deterioro cognitivo en pacientes con trastornos cerebrovasculares. Se ha demostrado la eficacia del clorhidrato de memantina en las funciones cognitivas, la actividad diaria y el estado emocional y somático, por lo que se recomienda su administración a pacientes con esta patología.

Palabras clave: trastornos cerebrales, clorhidrato de memantina.

El deterioro cognitivo (DC) se observa en el 20-50% de los pacientes que han sufrido un ictus y afecta negativamente su actividad social y su calidad de vida. Se ha demostrado una estrecha correlación entre la calidad de vida y el pronóstico del grado de discapacidad de los pacientes.

Según datos epidemiológicos, entre el 4 % y el 6 % de los pacientes que han sufrido un ictus desarrollan demencia en los seis meses siguientes. Tras 5 años, esta cifra aumenta al 20 %-25 %. El deterioro cognitivo moderado o la demencia leve son aún más frecuentes.

El deterioro cognitivo postictus (DCPI) debe entenderse como cualquier deterioro cognitivo que guarda una relación temporal con el ictus, es decir, que se detecta en los primeros 3 meses tras el ictus (DCPI temprano) o posteriormente, pero generalmente no más tarde de un año tras el ictus (DCPI tardío). El intervalo de tres meses se introdujo en los criterios NINDS-AIREN para la demencia vascular como una de las pruebas de una relación causal entre la enfermedad cerebrovascular y la demencia.

En 1993, V. Hachinski propuso el término "trastornos cognitivos vasculares" (TCV) para referirse a los deterioros cognitivos derivados de una enfermedad cerebrovascular. La estructura del TCC proponía considerar la demencia vascular propiamente dicha, el deterioro cognitivo debido a una combinación de patología vascular y neurodegenerativa cerebral (demencia mixta con componente vascular) y los deterioros cognitivos vasculares que no alcanzan el nivel de demencia.

Según el grado y la prevalencia del déficit cognitivo, se pueden distinguir tres tipos de deterioro cognitivo que ocurren después de un ictus:

• deterioro cognitivo focal (monofuncional), generalmente asociado con daño cerebral focal y que afecta sólo una función cognitiva (afasia, amnesia, apraxia, agnosia); en tales casos, con el tiempo, es posible cierto grado de compensación del déficit cognitivo debido a la plasticidad cerebral y a las funciones cognitivas preservadas;
• deterioro cognitivo múltiple que no alcanza el nivel de demencia (deterioro cognitivo leve post-ictus);
• deterioro cognitivo múltiple que produce una alteración de la adaptación social (independientemente del déficit motor u otro déficit neurológico focal existente) y, en consecuencia, permite el diagnóstico de demencia (demencia post-ictus).

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Síntomas del deterioro cognitivo vascular

El cuadro clínico de los trastornos cognitivos vasculares, que reflejan una disfunción de los lóbulos frontales del cerebro debido a la formación de un síndrome de desconexión de la corteza de los lóbulos frontales y los ganglios subcorticales, a menudo incluye lentitud de pensamiento, dificultad para concentrarse, alteración de la atención voluntaria y del cambio de una tarea a otra, mayor distracción, perseverancia y mayor impulsividad, disminución de la actividad del habla, de la capacidad analítica, de planificación, organización y control de actividades.

Las alteraciones de la memoria primaria (dificultad para memorizar material nuevo, dificultad para recordar información previamente aprendida) no son típicas de los trastornos cognitivos vasculares, pero pueden observarse alteraciones de la memoria de trabajo: a los pacientes les resulta difícil retener una gran cantidad de información y pasar de una percepción a otra. Esto dificulta el aprendizaje y la adquisición de nuevas habilidades, pero no se extiende a la memorización ni a la reproducción de eventos vitales. Los pacientes con hipertensión arterial (HA) muestran resultados más bajos en todas las pruebas neuropsicológicas (tiempo de reacción, memoria espacial, auditiva y visual, reproducción inmediata y diferida de palabras memorizadas, velocidad de reacción, análisis de la información, resolución de problemas, identificación de semejanzas y diferencias, generalización, actividad, motivación, construcción de programas, inferencia y atención voluntaria).

La base morfológica para el desarrollo de deterioros cognitivos puede ser:

• accidente cerebrovascular en áreas estratégicas del cerebro que proporcionan memoria y otras funciones mentales importantes; cuando se dañan, se produce un defecto cognitivo significativo;
• lesiones vasculares múltiples (lagunas), cuando un daño cerebral extenso conduce a una ruptura de las conexiones entre la corteza frontal y otros centros importantes, lo que causa déficits cognitivos;
• leucoaraiosis - rarefacción de la sustancia blanca, que es la causa de trastornos cognitivos en pacientes con hipertensión, durante la formación de insuficiencia cerebrovascular.

El daño vascular cerebral se acompaña de una alteración del funcionamiento de los sistemas de neurotransmisores implicados en la regulación de las funciones cognitivas. Entre estos últimos, el sistema glutamatérgico reviste especial importancia.

Se sabe que los receptores de glutamato desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central, modulando los procesos de migración neuronal, asegurando su supervivencia y la formación de redes neuronales. Estos receptores se dividen en ionotrópicos, asociados a canales iónicos, y metabolotrópicos, que inducen cambios en los procesos metabólicos. Un rasgo característico de los receptores ionotrópicos de la clase NMDA es su función inherente de regular la conductividad de los canales iónicos para CA2+. Por ello, los receptores NMDA desempeñan un papel importante en la regulación de la duración del potencial excitatorio, participando así en la implementación de funciones cognitivas y mediando procesos cerebrales como el aprendizaje, la coordinación y la memoria.

Tratamiento del deterioro cognitivo vascular

El espectro de intervenciones terapéuticas dirigidas al tratamiento y la prevención de los trastornos cognitivos progresivos es bastante amplio e incluye los siguientes tipos de terapia: antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos, así como terapias dirigidas a estimular los procesos de neuroplasticidad y corregir los trastornos de los neurotransmisores. Estas últimas áreas incluyen la terapia colinérgica, el uso de fármacos neurotróficos y la corrección de los trastornos de la neurotransmisión glutamatérgica. Uno de los fármacos que corrige el estado del sistema glutamatérgico es el clorhidrato de memantina.

El clorhidrato de memantina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA, dependiente del potencial, con afinidad media. Bloquea las corrientes de calcio, mejora la utilización de glucosa en el cerebro y la liberación de dopamina, posee propiedades neuroprotectoras, aumenta la resistencia mitocondrial a la hipoxia y ralentiza los procesos de neurodegeneración. Al bloquear la actividad de los canales iónicos a bajas concentraciones de glutamato e interactuar con el receptor cuando este se encuentra en estado "abierto", el clorhidrato de memantina no interrumpe la activación fisiológica del receptor NMDA, necesaria para la potenciación a largo plazo y la consolidación de la memoria. Se ha observado su eficacia clínica en numerosos pacientes con diversos grados de deterioro cognitivo.

Así, el clorhidrato de memantina, con propiedades neuroprotectoras, entró en la práctica clínica como un fármaco capaz de mejorar el estado de los pacientes con deterioro cognitivo.

El objetivo del trabajo es estudiar la eficacia del fármaco hidrocloruro de memantina en pacientes con deterioro cognitivo desarrollado tras un accidente cerebrovascular agudo (2-3 meses después del ictus) y tras un ictus isquémico o hemorrágico (1-2 años después del ictus).

Se estudió la tolerabilidad, eficacia y seguridad de un tratamiento con hidrocloruro de memantina (Mema, Actavis) según el siguiente régimen: 5 mg solo por la mañana durante 5 días, luego 5 mg 2 veces al día durante 3 meses en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico con deterioro cognitivo.

El estudio incluyó a 60 personas de 47 a 78 años que sufrieron un evento cerebral agudo y presentaron diversos trastornos cognitivos. Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo principal (n = 30) recibió clorhidrato de memantina según el esquema de tratamiento, junto con la terapia básica; el grupo control (n = 30) recibió terapia básica (metabólica y antiedematosa).

Las pruebas neuropsicológicas se centraron en identificar deterioros cognitivos como la memoria, la atención, la concentración, el rendimiento mental y las alteraciones de la función psicomotora. La evaluación objetiva de los deterioros cognitivos se realizó mediante un conjunto de pruebas neuropsicológicas. El estado mental se determinó mediante el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), la prueba de las 10 palabras, la prueba de Isaac y la prueba 3A33O-ZCT al inicio del tratamiento, al mes y a los 3 meses. Se registraron los efectos secundarios del fármaco durante todo el período de observación.

Se realizó una resonancia magnética del cerebro a pacientes en el hospital para confirmar la presencia de antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico.

En ambos grupos, los eventos vasculares se desarrollaron en un contexto de hipertensión, arritmias cardíacas, diabetes mellitus y aterosclerosis. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los indicadores mencionados.

En el grupo principal, se observó deterioro cognitivo en el contexto de un accidente cerebrovascular hemorrágico en el 4,5% de los casos, un accidente cerebrovascular isquémico, en el 22,7% de los casos, condiciones lacunares, en el 18,2% de los casos, en presencia de consecuencias de un accidente cerebrovascular hemorrágico, en el 9,1% de los casos, consecuencias de un accidente cerebrovascular isquémico, en el 31,8% de los casos, en el contexto de un accidente cerebrovascular crónico de segundo a tercer grado, en el 13,6% de los casos.

Al ingresar, los pacientes se quejaban de debilidad en las extremidades con deterioro de la función motora, dificultades para hablar (pronunciación arrastrada y poco clara de algunas combinaciones de sonidos), mareos, cefaleas de diversa índole y localización, que empeoraban con el estrés psicoemocional y físico, pérdida de memoria, problemas de atención y estado de ánimo, incapacidad para concentrarse, fatiga rápida e inestabilidad psicoemocional con antecedentes predominantemente depresivos. Algunos pacientes notaron una alteración del ritmo del sueño, que se volvió superficial, con despertares frecuentes.

Los síntomas focales estuvieron representados por trastornos motores: mono y hemiparesia de diversa gravedad, trastornos sensoriales (hipestesia de la sensibilidad al dolor por mono o hemitipo), trastornos del habla (elementos de afasia motora, disartria), trastornos oculomotores, disminución del reflejo faríngeo; se observaron síntomas de trastornos cerebelosos (hipotonía muscular difusa, ataxia estático-locomotora), automatismo oral.

Se evaluó la dinámica de las funciones cognitivas en pacientes con eventos vasculares durante el tratamiento con clorhidrato de memantina mediante el Mini-Evaluación de la Emoción Mental (MMSE). Durante el tratamiento, se observaron cambios significativos en la gravedad del deterioro cognitivo.

La memoria a largo plazo, la fatiga y la actividad atencional se evaluaron mediante la prueba de las 10 palabras. Un gran número de palabras "adicionales" indica desinhibición o trastornos de la consciencia. En adultos, a la tercera repetición, un sujeto con memoria normal suele reproducir correctamente hasta 9 o 10 palabras. La curva de memorización puede indicar un debilitamiento de la atención y fatiga severa. Se registra un aumento de la fatiga si el sujeto reproduce inmediatamente de 8 a 9 palabras, y luego cada vez menos. Además, si el sujeto reproduce cada vez menos palabras, esto puede indicar olvido y distracción. En el grupo principal de pacientes que recibieron clorhidrato de memantina antes del inicio del tratamiento, los resultados mejoraron significativamente.

En el grupo de control, la mejoría no fue tan pronunciada.

Se utilizó la prueba de actividad verbal de Isaac para evaluar la capacidad de reproducir listas de palabras en cuatro categorías semánticas; el resultado máximo fue de 40 puntos. Los pacientes del grupo principal mostraron una disminución en la actividad verbal antes del tratamiento, que después de tres meses alcanzó su nivel normal. Todos los pacientes repitieron las mismas palabras y usaron palabras de otras categorías semánticas.

En la prueba de corrección de Zazzo, la velocidad de finalización de la tarea antes del inicio del tratamiento indicó una disminución de la concentración y del rendimiento general; aumentó al tercer mes de tratamiento.

Los resultados obtenidos indican la eficacia del clorhidrato de memantina en el tratamiento complejo del deterioro cognitivo en pacientes con eventos cerebrovasculares agudos (2-3 meses después del ictus) y sus consecuencias (1-2 años después del ictus). El uso de clorhidrato de memantina es seguro y no presenta efectos secundarios graves. Actúa sobre los procesos mediadores centrales, promueve la regresión del deterioro cognitivo existente, reduce los trastornos emocionales, afectivos y conductuales concomitantes y mejora la calidad de vida de los pacientes.

Tras el tratamiento, se observaron cambios en el estado cognitivo de los pacientes. Según la escala MMSE, los índices mejoraron una media de 4,5 puntos (hasta 29,45 ± 0,19 puntos) en el grupo principal y de 1,8 puntos (hasta 27,44 ± 0,27 puntos) en el grupo control. No se observó dinámica en los síntomas de daño cerebral orgánico. Algunos pacientes notaron un aumento de la actividad motora general. En el test de Isaac, cesaron las repeticiones de las mismas palabras y la velocidad de ejecución aumentó significativamente en los pacientes que recibieron clorhidrato de memantina. Asimismo, en los pacientes de este grupo, en el test de corrección Zazzo, se registró en todos los casos un aumento significativo de la velocidad de ejecución de la tarea y una disminución de los errores, lo que indica un aumento de la concentración y una mejora del rendimiento general en comparación con el grupo control. Los resultados obtenidos indican una alta eficacia, una buena tolerabilidad y un efecto terapéutico suficientemente a largo plazo del clorhidrato de memantina.

Por lo tanto, el uso de antagonistas del receptor NMDA constituye un método justificado y eficaz para el tratamiento complejo del deterioro cognitivo. Dada la naturaleza compleja del efecto del clorhidrato de memantina sobre las funciones cognitivas, la actividad diaria y el estado emocional y somático, se recomienda su uso generalizado en pacientes con eventos cerebrovasculares.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Revista Médica Internacional - No. 4 - 2012