Criptococosis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

CriptococosisEnfermedad causada por un hongo levaduriforme del género Cryptoccocus, relacionada con infecciones oportunistas. En individuos inmunocompetentes, el patógeno se localiza en los pulmones; en estados de inmunodeficiencia, el proceso se generaliza, afectando las meninges, los riñones, la piel y el aparato óseo. La criptococosis está relacionada con enfermedades marcadoras del SIDA.

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Epidemiología de la criptococosis

Los hongos del género Cryptococcus son ubicuos y se encuentran constantemente en el medio ambiente. La variante neoformans se encuentra principalmente en Norteamérica, Europa y Japón. La variante gatti es común en Australia, Vietnam, Tailandia, Camboya, Nepal y Centroamérica. Se han aislado hongos de la leche, la mantequilla, diversas verduras y frutas, y del aire interior. Se cree que la principal fuente de infección humana son los excrementos de paloma y el suelo muy contaminado con estos. La infección se transmite por vía aérea al inhalar pequeñas células de levadura con partículas de polvo, pero en ciertas condiciones también es posible a través de lesiones cutáneas, mucosas y por vía alimentaria. No se ha descrito la transmisión intrauterina ni la transmisión entre humanos. Dada la amplia distribución de Cryptococcus, se acepta generalmente que casi todas las personas son susceptibles a la infección, pero el riesgo de desarrollar formas clínicas manifiestas es muy bajo. Los grupos de riesgo para desarrollar formas clínicamente expresadas de la enfermedad incluyen a personas con diversos estados de inmunodeficiencia.

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¿Qué causa la criptococosis?

La criptococosis es causada por hongos levaduriformes del género Cryptoccocus, que incluye un gran número de especies, de las cuales solo C. neoformans se considera patógena para el ser humano. Crece bien en la mayoría de los medios nutritivos, en un amplio rango de temperaturas de -20 °C a +37 °C. El patógeno presenta una resistencia significativa a los factores ambientales y persiste en el suelo durante mucho tiempo.

Existen dos variedades de C. neoformans. En Europa y Norteamérica, C. neoformans var. neoformans es común, mientras que en zonas tropicales y subtropicales, C. neoformans var. gatti es común. Ambas variedades son patógenas para los humanos. En pacientes con SIDA, predomina C. neoformans var. neoformans (incluso en regiones tropicales, donde anteriormente solo era común C. neoformans var. gatti, ahora C. neoformans var. neoformans se encuentra predominantemente en pacientes con infección por VIH). La fase levaduriforme de C. neoformans es esférica, redonda u ovalada, con un tamaño celular promedio de 8 µm a 40 µm, y se pueden aislar variedades pequeñas y grandes del mismo paciente. El patógeno se reproduce por gemación. La gruesa pared del hongo está rodeada por una cápsula de mucopolisacárido que refracta la luz, cuyo tamaño varía desde prácticamente imperceptible hasta un grosor equivalente al doble del diámetro de la propia célula fúngica. Se describe el fenómeno de filamentación de C. neoformans en cortes de tejido cerebral y pulmonar. En cultivo, pueden formarse micelio y pseudomicelio. Las formas perfectas presentan hifas sobre las que se forman numerosos basidios laterales y terminales, a partir de los cuales se forman basidiosporas haploides.

La forma más común en los tejidos son las células redondas encapsuladas. Si bien el agente causal de la criptococosis puede afectar todos los tejidos del cuerpo, su reproducción se produce principalmente en el sistema nervioso central. Existen varias hipótesis que explican el neurotropismo de este parásito. Se cree que el suero sanguíneo humano contiene un factor anticriptocócico (según otras fuentes, uno más universal, fungistático), ausente en el líquido cefalorraquídeo. El crecimiento del patógeno también se ve facilitado por la presencia de una alta concentración de tiamina, ácido glutámico y carbohidratos, presentes en exceso en el líquido cefalorraquídeo. El sistema nervioso central carece de factores de inmunidad celular que limiten el crecimiento de la flora fúngica. Sin embargo, el principal factor de patogenicidad del criptococo es la cápsula de polisacáridos, que promueve su introducción, reproducción y generalización en el organismo infectado. Además de los antígenos capsulares, el patógeno posee antígenos somáticos que poseen las propiedades de las endotoxinas de las bacterias gramnegativas. Cabe señalar que todos los antígenos criptococales, a pesar de su pronunciado efecto patogénico, tienen baja inmunogenicidad.

Patogenia de la criptococosis

El punto de entrada de la infección es el tracto respiratorio. El aerosol que contiene el patógeno (polvo, secreciones de las mucosas del paciente o portador), al entrar en el tracto respiratorio, conduce a la formación de una lesión primaria en los pulmones, que en individuos inmunodeprimidos puede ser una fuente de mayor diseminación hematógena a órganos y tejidos. Se cree que las células infectantes son células pequeñas, no capsulares, similares a levaduras, con un diámetro de menos de 2 μm, capaces de alcanzar los alvéolos con el flujo de aire. Se asume que las basidiosporas, debido a su pequeño tamaño, también pueden considerarse patógenas. Los criptococos también pueden ingresar al cuerpo humano a través de la piel dañada, las membranas mucosas y el tracto gastrointestinal. En individuos inmunocompetentes, la enfermedad es latente, local y termina espontáneamente con el saneamiento del cuerpo. Un factor que contribuye al desarrollo de la infección criptocócica es la inmunodeficiencia congénita o adquirida, principalmente de su enlace celular. En personas con un estado inmunitario preservado, el criptococo, tras penetrar en los pulmones, persiste allí durante meses o años y solo en condiciones alteradas (inmunosupresión) comienza a multiplicarse y diseminarse por el organismo, afectando diversos tejidos y órganos. Una prueba indirecta de esta situación es la alta incidencia de criptococosis en pacientes con sida.

Síntomas de la criptococosis

Los síntomas de la criptococosis dependen del estado del sistema inmunitario de la persona infectada. Entre las formas de manifestación, se distinguen una infección crónica en personas prácticamente sanas (meningoencefalitis crónica recurrente) y una infección aguda, a menudo fulminante, en personas con diversos defectos del sistema inmunitario.

El curso de la infección en personas inmunocompetentes suele ser latente; los síntomas de la criptococosis son inespecíficos: cefaleas, inicialmente periódicas y luego constantes, mareos, náuseas, vómitos, irritabilidad, fatiga, pérdida de memoria y trastornos mentales. Como resultado del aumento de la presión intracraneal, se manifiestan congestión del disco óptico y síntomas de meningismo. Debido al daño a los nervios craneales, puede disminuir la agudeza visual, aparecer diplopía, neurorretinitis, nistagmo, anisocaria, ptosis, atrofia del nervio óptico y parálisis del nervio facial. La fiebre puede ser ligeramente elevada, pero a veces se observa un estado subfebril persistente; se presentan sudores nocturnos y dolor torácico. En personas sanas, a veces son posibles manifestaciones respiratorias: tos leve, ocasionalmente con esputo. En muchos casos, la enfermedad se autoelimina y se detecta principalmente durante radiografías preventivas como efectos residuales en los pulmones. En personas sin inmunodeficiencia, pueden aparecer lesiones cutáneas si se dañan. En general, la infección criptocócica en personas con estado inmunológico normal es benigna, termina en recuperación y deja cambios residuales, especialmente después de la meningoencefalitis.

El curso de la criptococosis en individuos inmunodeprimidos es agudo. Con mayor frecuencia, la criptococosis comienza con meningoencefalitis aguda con fiebre y signos de disfunción cerebral que aumentan rápidamente: apatía, ataxia, alteración de la consciencia, somnolencia, coma. El proceso se generaliza rápidamente. El paciente desarrolla rápidamente hipotensión, acidosis con un desequilibrio rápidamente creciente de los parámetros de perfusión-ventilación, que se asocia con la afectación secundaria del intersticio pulmonar en el proceso. En ocasiones, la lesión primaria se localiza en los pulmones, en cuyo caso el proceso comienza con la aparición de dolor sordo y sordo en el pecho, tos con esputo y vetas de sangre. Dado que el proceso afecta el intersticio del tejido pulmonar, se destaca la insuficiencia respiratoria que aumenta rápidamente (taquipnea, asfixia, acrocianosis que aumenta rápidamente). Las radiografías de criptococosis pulmonar revelan infiltrados parenquimatosos aislados. La aparición de infiltrados aislados en forma de "monedas" bien delimitadas en los lóbulos medio o inferior del pulmón (de 2 a 7 cm de diámetro) es muy característica. Sin embargo, también se pueden encontrar infiltrados grandes y poco claros, que a menudo se asemejan a una lesión maligna pulmonar. Las cavidades caseosas son extremadamente raras e inusuales, pero a veces se observan pequeñas lesiones pulmonares focales y diseminadas que se asemejan a la tuberculosis miliar. Al mismo tiempo, la calcificación no es característica de la criptococosis y no hay fibrosis. En pacientes con la forma generalizada, la piel de la cara, el cuello, el tronco y las extremidades puede verse afectada en forma de pequeñas pápulas, pústulas, focos ulcerativos-vegetativos o defectos ulcerativos similares a un basalioma cutáneo. Los ganglios linfáticos no están agrandados. En las lesiones diseminadas, los criptococos pueden introducirse en los huesos del cráneo, las costillas y los huesos tubulares mayores. Se detecta hinchazón y dolor en el lugar de la lesión, pudiendo aparecer los llamados abscesos fríos, como en la tuberculosis ósea. La radiografía, por lo general, visualiza cambios focales destructivos. En la criptococosis diseminada, es posible que se produzcan daños en las glándulas suprarrenales, el miocardio, el hígado, los riñones y la próstata.

El curso de la infección en pacientes con VIH es único. La criptococosis del SNC representa del 60 al 90% de todos los casos de criptococosis en el VIH. El daño al SNC se desarrolla en pacientes con VIH en la etapa del SIDA en el contexto de una forma generalizada de criptococosis. La reacción de temperatura rara vez supera los 39 °C, el síntoma principal es un dolor de cabeza intenso y debilitante. Los síntomas de la criptococosis se unen rápidamente: náuseas, vómitos, convulsiones, hiperestesia (ligera, auditiva, táctil). Los signos de meningitis pueden o no detectarse. El cuadro clínico de la meningitis es similar al cuadro clínico de la meningitis bacteriana. En la criptococosis del SNC, el proceso cubre la membrana meníngea, el espacio subaracnoideo, las áreas perivasculares, lo cual es típico de la meningoencefalitis. Una característica distintiva de la meningoencefalitis criptocócica es la imagen característica del líquido cefalorraquídeo: es ligeramente turbio o de color crema y no es de naturaleza purulenta; Si contiene una gran cantidad de criptococos, puede adquirir una textura gelatinosa. Como resultado de todos estos cambios en el líquido cefalorraquídeo, se altera su flujo de salida desde los ventrículos hacia el espacio subaracnoideo, con el desarrollo de hidrocefalia oclusiva y ependimatitis. El daño localizado del SNC puede presentar la apariencia de un granuloma bien definido, similar a un goma.

La criptococosis pulmonar en pacientes con VIH se presenta con pérdida de peso, fiebre, tos, en ocasiones con esputo escaso, disnea y dolor torácico causado por la afectación pleural. Radiológicamente, se detectan infiltrados intersticiales únicos y difusos con daño a las raíces pulmonares y, en ocasiones, derrame pleural. En caso de criptococosis pulmonar diseminada, se desarrolla neumonía intersticial aguda con acumulación de criptococos en el intersticio alveolar.

Las lesiones cutáneas causadas por criptococos en pacientes con VIH se presentan mediante pápulas pigmentadas, pústulas y focos ulcerativos-necróticos. Las lesiones cutáneas pueden ser tanto locales como difusas.

Los pacientes con VIH suelen presentar daño renal, y el proceso es asintomático, pero puede evolucionar como pielonefritis con necrosis medular renal. Además, tras el tratamiento primario, la próstata puede convertirse en el foco de una infección persistente.

Diagnóstico de la criptococosis

Los síntomas de la criptococosis son tan polimórficos que el diagnóstico diferencial debe realizarse dependiendo de la localización de la lesión. Es necesario recordar que esta enfermedad puede simplemente reflejar un estado inmunosupresor causado por la enfermedad subyacente o factores desfavorables que conducen a la inmunosupresión, o puede actuar como un marcador para la infección por VIH. La meningitis criptocócica se diferencia de la meningitis tuberculosa, la meningoencefalitis viral, el proceso metastásico, la meningitis de diversos orígenes micóticos y la meningitis bacteriana. Las lesiones pulmonares nos obligan a excluir un tumor pulmonar, metástasis de neoplasias malignas, tuberculosis y sarcoma. Las lesiones cutáneas en la criptococosis, debido a su naturaleza no patognomónica, requieren la exclusión de sífilis, tuberculosis cutánea y cáncer de piel de células basales. Las lesiones óseas deben distinguirse de la osteomielitis y la periostitis de origen bacteriano o tuberculoso.

El diagnóstico de criptococosis se basa en un conjunto de datos clínicos y de laboratorio. En pacientes con infección por VIH, si se presenta meningoencefalitis o meningitis, siempre está indicada la prueba de criptococosis, ya que este patógeno es una de las principales causas de daño al SNC en estos pacientes. Los métodos de diagnóstico de laboratorio incluyen el examen microscópico de preparaciones teñidas con tinta de líquido cefalorraquídeo, esputo, pus, otras secreciones biológicas y tejidos corporales. Es posible detectar el antígeno de C. neoformans mediante la reacción de aglutinación con látex en el mismo medio biológico.

El diagnóstico se realiza mediante la tinción con tinta china, encontrando células de levadura en gemación rodeadas de una cápsula transparente. El diagnóstico se puede confirmar mediante la obtención de un cultivo puro y la identificación del patógeno, ya que C. neoformans se aísla fácilmente de la sangre de pacientes con SIDA.

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Tratamiento de la criptococosis

En el desarrollo de meningitis criptocócica en individuos sin infección por VIH, se recomienda anfotericina B por vía intravenosa 0,7-1,0 mg/kg una vez al día en combinación con flucitosina por vía intravenosa 25 mg/kg 4 veces al día durante 2 semanas, luego fluconazol por vía oral 0,4 g una vez al día durante 10 semanas, luego se prescribe una terapia de mantenimiento con fluconazol por vía oral durante 6-12 meses a 0,2-0,4 g una vez al día o intraconazol por vía oral 0,2 g 2 veces al día o anfotericina B por vía intravenosa 1 mg/kg 1-3 veces a la semana. En caso de infección por VIH, se prescribe anfotericina B intravenosa, 0,7-1,0 mg/kg una vez al día, combinada con flucitosina intravenosa, 25 mg/kg 4 veces al día durante 3 semanas. Posteriormente, se prescribe fluconazol oral, 0,4 g una vez al día durante 10 semanas. Posteriormente, se realiza el tratamiento de mantenimiento de la criptococosis con fluconazol oral, 0,2 g una vez al día de por vida. La criptococosis pulmonar sin infección por VIH se trata con fluconazol oral, 0,2-0,4 g una vez al día durante 3-6 meses. En caso de criptococosis pulmonar con infección por VIH, se indica fluconazol oral, 0,2-0,4 g una vez al día o itraconazol oral, 0,2 g 2 veces al día de por vida.