Cuerpos extraños faríngeos: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los cuerpos extraños en la faringe se clasifican como factores dañinos, ya que su efecto sobre la pared faríngea puede provocar abrasiones, perforaciones de la mucosa y daños en las capas más profundas de la faringe. Se clasifican según su naturaleza (exógena, endógena), su localización (nasofaringe, orofaringe, laringofaringe) y sus condiciones de origen (negligencia, intencional, accidental).

Patogenia y cuadro clínico. La faringe es la principal barrera contra los cuerpos extraños, impidiendo su penetración en las vías respiratorias y esofágicas. Esto se ve facilitado por diversas condiciones anatómicas y reflejos que impiden la entrada de los cuerpos extraños. El principal mecanismo de protección contra los cuerpos extraños es el espasmo reflejo del esfínter faríngeo, que se produce en respuesta a la sensación de un cuerpo extraño en la orofaringe o la laringofaringe. Los cuerpos extraños internos se localizan con mayor frecuencia en las amígdalas palatinas, la pared posterior de la orofaringe, las crestas laterales, los espacios entre los arcos palatinos, la fosa epiglótica, la amígdala lingual y los senos piriformes. Con mayor frecuencia, se trata de pequeños huesos y objetos que han entrado en la cavidad oral con alimentos o que se sujetan deliberadamente con los labios (clavos, alfileres, tornillos, etc.). A menudo, los cuerpos extraños se convierten en prótesis dentales removibles que se dislocan durante el sueño. Los pequeños cuerpos extraños afilados incrustados causan una gran incomodidad, ya que causan dolor y, a menudo, espasmos de los músculos faríngeos al tragar, hablar e incluso respirar, privando al paciente no solo de una nutrición oral normal, sino también del sueño. Los cuerpos extraños de la orofaringe suelen visualizarse bien y extraerse fácilmente. La situación es peor con las espinas finas de pescado, que son mucho más difíciles de detectar. Los cuerpos extraños de la parte laríngea de la faringe y la laringofaringe también se visualizan mal, especialmente en la zona de los senos piriformes, entre la raíz de la lengua y la epiglotis, y en la zona de los pliegues aritenoides. El dolor causado por cuerpos extraños en la faringe es especialmente intenso con la garganta vacía. Pueden irradiarse al oído y la laringe, causar dolor de garganta y tos. En el lugar de penetración del cuerpo extraño, puede desarrollarse una reacción inflamatoria en los tejidos circundantes, a veces un absceso periamigdalino, y con penetración profunda, un absceso retrofaríngeo. La localización de cuerpos extraños en la nasofaringe es un fenómeno poco frecuente. Estos cuerpos extraños se producen por diversas razones: durante la extracción dental, durante la manipulación de la cavidad nasal o durante la expulsión de cuerpos extraños de la porción laríngea de la faringe con una tos fuerte. Con mayor frecuencia, los cuerpos extraños en la nasofaringe se observan con parálisis del paladar blando.

El mayor peligro lo representan los cuerpos extraños en la laringofaringe. Causan un dolor tan intenso que impide la deglución. Dado que los cuerpos extraños en la faringe causan salivación profusa, la incapacidad de tragar saliva debido al dolor hace que esta salga de la cavidad oral a través de los labios, que se maceran e inflaman. Los cuerpos extraños voluminosos en la laringofaringe ejercen presión sobre la laringe, lo que altera la respiración externa. Particularmente peligrosos son los cuerpos extraños elásticos, como los de carne, que obstruyen fuertemente la laringofaringe como resultado de un espasmo de sus constrictores inferiores, sin dejar el más mínimo espacio (algo que suele ser característico de los cuerpos sólidos) para el paso del aire. Existen numerosos ejemplos de personas que fallecieron por cuerpos extraños de carne en la laringofaringe.

Una categoría especial de cuerpos extraños en la faringe son los objetos vivos (ascáridos, sanguijuelas). Los primeros (endógenos) entran retrógradamente desde los intestinos, los segundos, al beber agua de un estanque. Los cuerpos extraños endógenos también incluyen las petrificaciones de las amígdalas palatinas, que surgen en las criptas por la impregnación de sales de calcio de su contenido caseoso (similar a las petrificaciones de la tuberculosis pulmonar primaria en los ganglios linfáticos hiliares), así como por la calcificación de abscesos intraamigdalinos.

El diagnóstico se establece con base en la anamnesis, la imagen endoscópica y (si hay indicios de un cuerpo extraño radiopaco) el examen de rayos X. En caso de un cuerpo extraño bajo, se utiliza la hipofaringoscopia directa, especialmente si el cuerpo extraño se encuentra detrás del cartílago cricoides. Si no se puede encontrar el cuerpo extraño, entonces la reacción inflamatoria local se utiliza como guía: hiperemia, edema, abrasión. Si la búsqueda de un cuerpo extraño no tiene éxito, se prescribe tratamiento antiedema, analgésicos y sedantes, así como antibióticos. Sucede que un cuerpo extraño, antes de penetrar más en el esófago (estómago), causa daño a la membrana mucosa de la faringe, lo que causa dolor, pero la intensidad de estas sensaciones no es tan pronunciada como en presencia de un cuerpo extraño, y los movimientos de deglución se realizan con mayor libertad sin salivación externa. Si hay quejas de malestar y dolor en la región esternal, se debe sospechar un cuerpo extraño en el esófago y se deben tomar las medidas adecuadas.

El tratamiento de los cuerpos extraños se realiza mediante su extracción. La actitud de V. I. Voyachek respecto a las tácticas de tratamiento de cuerpos extraños en los órganos otorrinolaringológicos es curiosa, lo cual se refleja en la siguiente clasificación de las variantes de localización de cuerpos extraños y sus posibles acciones.

• Opción 1. El cuerpo extraño es de difícil acceso, pero no representa un peligro inmediato para el paciente. La extracción de dicho cuerpo extraño puede retrasarse y ser realizada por un especialista en condiciones adecuadas.
• Opción 2. El cuerpo extraño es de difícil acceso y representa cierto peligro para el paciente, pero no para su vida. Se recomienda su extracción lo antes posible en un servicio especializado.
• Opción 3. El cuerpo extraño es fácilmente accesible y no representa un peligro inmediato para el paciente. Dicho cuerpo extraño puede ser extraído por un otorrinolaringólogo en una clínica u hospital sin prisas, pero en las próximas horas.
• Opción 4. El cuerpo extraño es fácilmente accesible y representa cierto peligro para el paciente, pero no para la vida. Dicho cuerpo extraño puede ser extraído por un otorrinolaringólogo en una clínica u hospital sin prisas, pero en las próximas horas.

Si un cuerpo extraño representa una amenaza inmediata para la vida (asfixia obstructiva), se intenta extraerlo en el lugar del incidente, antes de la llegada de la ambulancia, mediante el método digital. Para ello, se coloca a la víctima boca abajo y se insertan dos dedos a lo largo de la pared lateral de la cavidad oral hasta la laringofaringe. Con estos dedos se desvía el cuerpo extraño de la pared lateral, se insertan los dedos por detrás y se extrae en la cavidad oral. Tras la extracción del cuerpo extraño, si es necesario, se utilizan ventilación artificial y otras medidas de reanimación.

En caso de cuerpos extraños por arma de fuego en el cuello y la faringe, a menudo se utilizan abordajes no convencionales. Así, Yu.K. Yanov y LN Glaznikov (1993) indican que, en algunos casos, es más conveniente (más seguro y accesible) abordar el cuerpo extraño a través de una incisión contralateral. Por ejemplo, un objeto lesionador que ha penetrado el cuello en dirección posteroanterior a la altura de la apófisis mastoides, detrás del músculo esternocleidomastoideo, se clasifica, según la clasificación de VI Voyachek, como un cuerpo extraño de difícil acceso. Su extracción por acceso externo conlleva el riesgo de dañar el nervio facial y otros nervios. Tras un examen radiográfico adecuado y determinar la posición del cuerpo extraño, este puede extraerse a través de la cavidad oral.

Para extraer cuerpos extraños de bala que han penetrado la superficie lateral del cuello, se suele utilizar un canal de la herida, realizándose simultáneamente el tratamiento quirúrgico de la misma. En algunos casos, se utiliza un detector de metales quirúrgico especial para detectar un cuerpo extraño metálico en la herida o se busca mediante ecografía. Si los cuerpos extraños de bala mencionados se encuentran en la parte laríngea de la faringe y resulta imposible utilizar el canal de la herida, se utiliza una faringotomía transversa.

Los cuerpos extraños accesibles al control visual se extraen con pinzas nasales o pinzas de Bruning. Los cálculos amigdalinos se extraen mediante amigdalectomía. Las mayores dificultades se presentan al extraer un cuerpo extraño de la parte laríngea de la faringe. Tras la aplicación de anestesia y la administración de atropina para reducir la salivación, los cuerpos extraños se extraen bajo control visual utilizando un espejo laríngeo con pinzas laríngeas. En caso de cuerpos extraños de difícil acceso ubicados en los senos piriformes o en el espacio retrolaríngeo, se utiliza laringoscopia directa, que debe realizarse con cuidado bajo anestesia local lo suficientemente profunda para prevenir el espasmo laríngeo. Las prótesis dentales encajadas en la parte laríngea de la faringe, especialmente si hay edema en esta zona, y si no se pueden extraer de forma natural, se extraen mediante uno de los métodos de faringotomía. Dependiendo de la ubicación de los cuerpos extraños, se utiliza la faringotomía transversa sublingual, supragingual o transverso-lateral.

En nuestra opinión, la faringotomía sublingual transversa (realizada por primera vez en Rusia en 1889 por N. V. Sklifosovsky) es la técnica menos traumática y que ofrece un amplio acceso a la porción laríngea de la faringe. La técnica para realizarla es la siguiente.

Se realiza una incisión cutánea de 8 a 10 cm de longitud a la altura del borde inferior del hueso hioides. Se cortan los músculos esternohioideo, omohioideo y tirohioideo directamente en el hueso, y luego la membrana tirohioidea. Se tracciona el hueso hioides hacia arriba y hacia adelante y, sujetándolo por su superficie posterior, se penetra el espacio preglótico. Se disecan el tejido graso y la membrana mucosa y se penetra la faringe entre la raíz de la lengua y la epiglotis. Tras encontrar y extraer un cuerpo extraño no proyectil, se sutura la herida capa por capa. Tras extraer un cuerpo extraño proyectil, se trata quirúrgicamente la herida, manteniendo el drenaje, y la herida realizada durante la faringotomía se sutura capa por capa con drenajes de goma delgados que se dejan durante 1 o 2 días. Se prescriben simultáneamente antibióticos de amplio espectro, descongestionantes y sedantes. Si se requiere un acceso más amplio a la laringofaringe, se retrae el cartílago tiroides, se ensancha la herida con ganchos y se extrae la epiglotis, suturada con hilo. Si no es posible realizar la operación con anestesia local por infiltración, se realiza una traqueotomía y la operación se realiza con anestesia intratraqueal. En caso de lesión laringofaríngea con daño laríngeo, se mantiene la traqueotomía hasta que el paciente esté completamente curado y la respiración natural se normalice.

La extracción de cuerpos extraños de la nasofaringe debe realizarse con cuidado, fijando firmemente el cuerpo con un instrumento de extracción para evitar la entrada accidental en las partes inferiores de la faringe, la laringe y el esófago. En este caso, se insertan pinzas arqueadas en la nasofaringe bajo el control del dedo índice de la otra mano, con el paciente acostado boca arriba y con la cabeza hacia atrás.

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