Examen faríngeo

El examen de la faringe incluye diversos procedimientos destinados a identificar tanto las manifestaciones locales como las de enfermedades generales, así como las afecciones patológicas causadas por la inervación deficiente de los órganos de la cavidad oral y la faringe. Si se detectan trastornos neurológicos, como desviación de la lengua, disminución de la sensibilidad gustativa, paresia del paladar blando, etc., el paciente debe ser examinado por un neurólogo. El examen de un paciente con una enfermedad de la faringe incluye la anamnesis, el examen externo de las superficies anterior y lateral del cuello y su palpación, el examen interno, la radiografía y, en algunos casos, el examen bacteriológico y micológico.

Anamnesia

El paciente con una enfermedad de garganta es entrevistado según el esquema tradicional. Para aclarar las molestias, se formulan varias preguntas sobre las funciones mencionadas anteriormente. En particular, se determina el estado de la deglución, si el paciente se atraganta, si se lleva comida o líquido a la nariz, si se muerde la lengua, si presenta signos de alteración del gusto u otros tipos de sensibilidad oral, etc. Asimismo, se determina si existen alteraciones de la función de otros órganos sensoriales.

Se especifican el momento y la secuencia de aparición de los signos patológicos, su dinámica y las posibles causas, según el paciente. Se presta atención al timbre de voz, la estructura del habla, las expresiones faciales, la presencia de movimientos involuntarios de deglución, si el paciente se encuentra en una posición forzada y otras características de su comportamiento. Las desviaciones señaladas pueden indicar enfermedades inflamatorias y neurogénicas de la faringe, que han surgido de forma aguda o gradual, asociadas a una causa específica indicada por el paciente, o de forma espontánea.

Al recopilar la anamnesis, se determina si el paciente ha padecido alguna enfermedad o lesión con daño al sistema nervioso periférico o central, si se encuentra bajo supervisión neurológica, si existe información sobre una posible lesión al nacer, etc. Se determinan la naturaleza de su actividad laboral, la presencia de riesgos profesionales y domésticos, el estado familiar y la presencia de situaciones estresantes. La información obtenida durante la recopilación de la anamnesis se analiza cuidadosamente comparando las quejas y su dinámica con los signos objetivos de la enfermedad.

El examen de un paciente con síndrome de Turner u otros signos de enfermedad faríngea comienza con un examen facial, ya que las expresiones faciales pueden reflejar el padecimiento causado por alguna enfermedad de la cavidad oral, la faringe y el esófago. Además, al examinar el rostro, pueden revelarse diversos signos que indican la presencia de una "lesión a distancia": asimetría de las hendiduras palpebrales, alisamiento del pliegue nasolabial, hiperemia de una mitad de la cara, anisocoria, exoftalmos, estrabismo, etc.

Se presta especial atención a los labios. Los labios pálidos indican anemia, la cianosis indica insuficiencia respiratoria y un color azul grisáceo indica asfixia en desarrollo. En infecciones tóxicas graves, a menudo se presentan costras de color marrón oscuro fusionadas con el borde del labio. Las erupciones vesiculares finas en los labios en combinación con síntomas tóxicos generales o signos de irritación de las meninges pueden indicar una enfermedad viral (gripe, meningitis epidémica cerebroespinal). Algunas mujeres experimentan cambios específicos en el borde del labio durante la menstruación, parecidos a erupciones herpéticas. Las úlceras y grietas en las comisuras de la boca ("queilitis angular"), que aparecen en niños mayores de 2 años y se caracterizan por dolor intenso y persistencia, indican la presencia de una infección estreptocócica altamente virulenta. La sífilis primaria puede aparecer en el borde del labio como un chancro duro, caracterizado por una úlcera roja redonda u ovalada sin límites claros de una consistencia cartilaginosa densa con una zona hiperémica alrededor. Esta úlcera y la linfadenitis regional que la acompaña se caracterizan por ser indoloras (a diferencia de la infección vulgar). En la sífilis congénita, se pueden observar cicatrices cutáneas radiales y lineales en las comisuras de la boca. El agrandamiento de los labios (macroquelia) se observa en la linfostasis o en las formas congénitas de idiocia.

En caso de alteración de la inervación de los músculos faciales, se observa asimetría en las comisuras de la boca, con una de ellas descendida hacia el lado del músculo debilitado. En esta comisura, se observa la acumulación de saliva y el fenómeno de maceración de la piel.

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Examen de la cavidad bucal

Al examinar la cavidad oral, se presta atención al olor de la boca. Los clínicos experimentados afirman que un diagnóstico puede hacerse no solo por el borde del labio, sino también por el olor de la boca. Así, un olor pútrido puede indicar caries dental, periodontitis, piorrea alveolar, ozena, un tumor canceroso en descomposición de la lengua, faringe, amígdalas; un olor dulzón o el olor a acetona es típico de los pacientes con diabetes. Un olor insoportablemente nauseabundo del aire exhalado puede indicar ozena de la faringe, bronquiectasias, noma, gangrena del pulmón. El olor a ajo indica con mayor frecuencia intoxicación con sustancias que contienen fósforo; este olor de la boca aparece cuando se administra neosalvarsan al paciente. El olor a amoníaco es patognomónico de la uremia, y el olor a aldehído es de la intoxicación alcohólica. Pueden presentarse diversos olores "coloreados" en la boca al consumir ciertos medicamentos que contienen plomo, yodo, mercurio, arsénico, etc., que se excretan con la saliva. También existe la llamada cacosmia oral esencial, observada en personas clínicamente sanas, así como olores causados por enfermedades gastrointestinales. El mal aliento debe diferenciarse del mal aliento nasal.

Examen de la lengua

Antiguamente, los internistas solían decir que la lengua es un "espejo del estómago". Y, de hecho, la forma de la lengua, la estructura de su superficie, la naturaleza de sus movimientos, etc., pueden indicar la presencia de diversas patologías en el cuerpo. Por lo tanto, la solicitud de un médico para mostrar la lengua no es una simple formalidad, sino un paso en el diagnóstico, una prueba importante para establecer una serie de síntomas significativos.

Al examinar la lengua, se le pide al paciente que la saque lo máximo posible. Al sacarla, se pueden revelar signos importantes. Así, en afecciones tóxicas e infecciosas graves, los pacientes no pueden sacar la lengua más allá de los dientes, pero si lo consiguen, la lengua no sobresale completamente y a menudo fibrila (movimientos locales parecidos a gusanos) o tiembla. Esto último se observa en intoxicaciones por alcohol o mercurio, parálisis generalizada o cambios escleróticos profundos en las estructuras del tronco encefálico. Las lesiones en el núcleo del nervio hipogloso o en la vía conductora (hemorragia, infarto cerebral, tumores de la localización correspondiente) provocan que la lengua se desvíe al sacarla hacia el lado afectado, ya que los músculos linguales del lado sano empujan la lengua hacia los músculos paralizados. En caso de flemón de la raíz de la lengua o inflamación abscesada del espacio paratonsilar, sacar la lengua es extremadamente difícil y doloroso. Cabe recordar que la protrusión incompleta de la lengua puede deberse a diversas razones anatómicas, como un frenillo corto. En este caso, también se observan ciertos defectos de articulación, como el ceceo.

El tamaño y el volumen de la lengua también son de gran importancia diagnóstica. El aumento de volumen (macroglosia) puede deberse a daño tumoral, linfangioma, hemangioma, proceso inflamatorio o mixedema. La microglosia puede deberse a atrofia de la lengua por daño del nervio hipogloso, tabes dorsal, parálisis generalizada por polineuritis, etc.

Los defectos congénitos de la lengua incluyen hipoplasia y aplasia, fusión con los tejidos circundantes, lengua bífida, lengua doble, ausencia de frenillo, etc. El más común es una lengua anormalmente grande, causada por el desarrollo excesivo de su tejido muscular. En algunos casos, la lengua alcanza un tamaño tal que no cabe en la cavidad bucal; estas personas caminan con la lengua de fuera, colgando sobre el labio inferior.

Las anomalías congénitas de la lengua también incluyen la llamada lengua plegada. En este caso, la lengua está ligeramente agrandada, pero permanece blanda; en su superficie, cerca del surco que recorre la línea media, se observan surcos divergentes, similares a los surcos de la piel del escroto (lingua escrotalis). Los defectos congénitos de la lengua también incluyen la falta de cierre de su abertura ciega, que a veces sirve como puerta de entrada para infecciones, causando abscesos en la raíz de la lengua y flemones en los tejidos circundantes.

Se concede gran importancia al color de la lengua. Por ejemplo, se acepta generalmente que una lengua saburral indica una enfermedad estomacal. En la escarlatina, la lengua inicialmente presenta una saburra blanca, luego, tras 2-3 días, se produce la descamación de la capa superficial, adquiriendo un color rojo brillante (lengua "frambuesa"). La glositis de Ponter, precursora de la anemia perniciosa, se caracteriza por un color rojo brillante de la lengua con una superficie "barnizada" y dolor espontáneo intenso que se intensifica al ingerir alimentos, especialmente picantes. Se observa una lengua pálida en anemias primarias y secundarias graves; una lengua amarilla, principalmente en la superficie inferior, en la ictericia; una lengua vellosa negra (lengua "vellosa") se observa en fumadores empedernidos o en pacientes caquéxicos. Existen muchas otras enfermedades y afecciones patológicas en las que se observan cambios en la forma, el color, el movimiento y la sensibilidad de la lengua. Así, el síndrome de glosalgia (glosodinia) se manifiesta con ardor, hormigueo, pinchazos, entumecimiento, etc., acompañado de salivación profusa, cuya causa a veces es difícil de determinar. Este síndrome suele acompañarse de parestesias en otras partes de la cavidad oral (labios, mejillas, paladar), faringe y esófago. Las enfermedades de la lengua se agrupan bajo el nombre general de "glositis"; entre ellas, se distinguen la gomosa, la esclerosante, la mahleriana, la descamativa (geográfica), la escarlatina y otras formas de glositis. Las enfermedades de la lengua son objeto de atención del dentista, mientras que la amígdala lingual es competencia del otorrinolaringólogo. A menudo, la exploración de la faringe se ve impedida por la resistencia activa de la lengua, a veces insuperable ("lengua rebelde", así como por un reflejo faríngeo pronunciado).

Para examinar la faringe y la cavidad oral, el paciente debe abrir bien la boca sin sacar la lengua. El médico introduce una espátula en la cavidad oral y, con toda su superficie (¡no la punta!), presiona ligeramente la lengua contra el fondo de la cavidad oral y la desplaza ligeramente hacia adelante. La espátula se apoya en los dos tercios anteriores de la lengua, sin alcanzar la formación papilar en V, lo que impide el reflejo faríngeo. Se presiona la lengua hacia abajo para que la pared posterior de la faringe, hasta el borde de la epiglotis, la raíz de la lengua, las paredes laterales de la faringe, los arcos palatinos y otras formaciones anatómicas de la faringe sean claramente visibles. Con la lengua en reposo y un reflejo faríngeo bajo, será posible examinar las secciones iniciales de la laringofaringe, el borde de la epiglotis, partes de los pliegues ariepiglóticos y casi toda la amígdala lingual. Al examinar la faringe, se le pide al sujeto que pronuncie el sonido "a" durante 3-4 segundos, durante los cuales la faringe se eleva y se hace visible la parte superior de la pared posterior. Simultáneamente, se evalúa el grado de movilidad y simetría del paladar blando. El reflejo faríngeo se evalúa tocando la pared posterior de la faringe con una espátula.

Al examinar la faringe, preste atención al color de la mucosa, su humedad y la presencia de gránulos linfadenoides en la pared posterior. La mucosa normal es de color rosa pálido con un brillo húmedo característico (a diferencia de la mucosa seca, que presenta un brillo similar al barniz). Los vasos sanguíneos no se aprecian a través de la mucosa normal de la pared posterior de la faringe; no se observan manchas blanquecinas características de atrofia, erosiones, pápulas, folículos hipertrofiados con un halo de hiperemia ni otras inclusiones patológicas. Evalúe el estado de las crestas laterales, los dientes y las encías. Un otorrinolaringólogo debe ser capaz de distinguir entre el estado normal de las encías y el patológico (periodontosis, periodontitis, gingivitis ) e identificar enfermedades dentales evidentes como focos de infección focal.

Las amígdalas palatinas se someten a un examen especialmente minucioso. Se evalúa su tamaño, color, densidad, contenido de lagunas y adherencia a los tejidos circundantes. Normalmente, la amígdala se disloca fácilmente de su nicho al presionar con una espátula la base del arco palatino anterior. Esto no ocurre con los cambios cicatriciales que fijan la amígdala en su nicho. La densidad de la amígdala se determina con un dedo o una espátula. Normalmente, la amígdala es blanda y, al presionarla, libera una secreción líquida blanquecina, a veces una pequeña cantidad de detritos. En la inflamación crónica, las amígdalas son densas, inmóviles, fusionadas con los tejidos circundantes y liberan una gran cantidad de masas caseosas o pus con un olor pútrido desagradable.

El examen de la nasofaringe se realiza mediante un endoscopio (epifaringoscopia directa) o mediante un espejo nasofaríngeo (epifaringoscopia especular).

El examen de la laringofaringe se realiza con un espejo laríngeo (hipofaringoscopia indirecta) o con un espejo-directoscopio especial (hipofaringoscopia directa), que se analizará con más detalle en el capítulo sobre el examen de la laringe.

La palpación puede revelar patologías ocultas o anomalías del desarrollo faríngeo. Por ejemplo, esta técnica permite revelar la apófisis cervical gigante, que suele palparse en el límite del borde posterior de la amígdala y la pared lateral de la faringe. Al presionarla, el paciente puede sentir dolor. La palpación de las apófisis cervicales se realiza bimanualmente: al palpar la amígdala izquierda, se introduce el segundo dedo de la mano izquierda en la cavidad oral y se palpa la pared lateral de la faringe en la zona mencionada; simultáneamente, los dedos de la mano derecha presionan desde el exterior en el ángulo mandibular, intentando penetrar la fosa submandibular en la proyección de la salida del nervio facial.

La palpación de las amígdalas palatinas permite revelar compactaciones cicatriciales, concreciones, así como grandes vasos pulsátiles y aneurismas, lo cual es especialmente importante para intervenciones quirúrgicas planificadas en esta zona (extirpación de amígdalas, procesos cervicales, monoamigdalectomía extendida por tumores amigdalinos, apertura de abscesos periamigdalinos, etc.). Con una sonda de botón, se penetran las lagunas, se examina su profundidad y contenido, se determina la presencia de una fosa supratinsilar, etc. Mediante la palpación, se determina el estado de la nasofaringe y sus paredes, así como la actividad refleja de la faringe y el estado de la amígdala lingual.

Examen del cuello

Se debe prestar especial atención a la exploración y palpación de las superficies anterior y lateral del cuello, las fosas supraclavicular y yugular. Se examinan la zona de la glándula tiroides, los ganglios linfáticos cervicales superficiales y profundos, y las áreas de proyección de los grandes vasos cervicales. Si es necesario, se utiliza un fonendoscopio para auscultar los ruidos vasculares en la zona de proyección de la arteria carótida común. Estos ruidos pueden presentarse en afecciones arteriales patológicas (aneurismas, estenosis, tumores, etc.) y a menudo simulan un tinnitus. Se pueden diferenciar del tinnitus verdadero mediante la compresión de la arteria carótida común.

La palpación del cuello se realiza principalmente para determinar el estado de los ganglios linfáticos y la glándula tiroides. La palpación de los ganglios linfáticos del cuello se realiza simultáneamente con ambas manos con la cabeza del sujeto ligeramente inclinada hacia adelante, comenzando con los ganglios linfáticos submandibulares; luego pasan a la palpación de los ganglios linfáticos regionales para las amígdalas palatinas, ubicadas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, luego palpan los ganglios linfáticos profundos del cuello a lo largo del borde posterior de dicho músculo, los ganglios linfáticos supraclaviculares y cervicales posteriores; estos últimos pueden estar involucrados en el proceso de tumores metastásicos de la nasofaringe. Al palpar la glándula tiroides, se determinan su tamaño, consistencia y macroestructura. Al palpar la fosa yugular y un trago voluntario de agua, a veces es posible detectar un lóbulo de la glándula tiroides que se eleva hacia arriba, distópico detrás del manubrio del esternón.

El examen de las funciones faríngeas se realiza en varias direcciones. En primer lugar, se evalúa su movilidad, simetría y calidad de resonancia durante la fonación, así como su función deglutoria con un sorbo de agua; en este caso, se presta atención a su permeabilidad al líquido. En caso de alteración de la función deglutoria faríngea, la deglución se realiza con esfuerzo y movimientos forzados en el cuello y el tronco, y puede ir acompañada de dolor; en caso de paresia de los músculos del paladar blando, el líquido entra en la nariz; en caso de paresia de los músculos que protegen la laringe durante la deglución, el líquido entra en la laringe. Como resultado del movimiento peristáltico inverso del esófago, el líquido y el contenido del bolo alimenticio después de la deglución pueden volver a la cavidad oral, etc.

Los cambios en el timbre de la voz se producen con diversos trastornos funcionales y procesos orgánicos, tanto en la inervación como en el aparato articulatorio. Así, la nasalidad abierta se produce con la parálisis del paladar blando, sus defectos y la falta de cierre del paladar duro; la nasalidad cerrada se observa con la obstrucción de la nasofaringe ( adenoides, pólipos coanales, atresia coanal, tumores nasofaríngeos, etc.). Se observan cambios en el timbre de la voz con abscesos y tumores de la faringe, y la disartria con defectos de la lengua (incapacidad para pronunciar con normalidad los sonidos t, d, s, e, r) o de los labios (b, p, v, o, u).

Al examinar la cavidad oral y la faringe, se realiza al mismo tiempo un estudio de la sensibilidad gustativa.

Debido a que la faringe ocupa una posición central en el sistema otorrinolaringológico, tanto anatómica como funcionalmente, y a que su estructura está repleta de diversas estructuras vitales y extremadamente activas, las patologías que surgen en ella se manifiestan no solo en trastornos estructurales y funcionales locales conocidos, sino también en diversos trastornos orgánicos y funcionales a distancia. Por otro lado, sus numerosas conexiones con órganos vecinos y centros reguladores del sistema nervioso, su dependencia de los sistemas de irrigación sanguínea, linfopoyesis, drenaje linfático, etc., a menudo provocan la aparición de ciertas enfermedades funcionales u orgánicas secundarias de la faringe, conocidas como "complicaciones faríngeas". La riqueza del aparato linfoide de la faringe, un instrumento protector, a menudo da lugar a diversas enfermedades de este aparato, tanto locales como a distancia, por ejemplo, la metástasis de émbolos purulentos o teratogénicos. La combinación de tres funciones más importantes en la faringe (alimentaria, respiratoria e inmune) diversifica significativamente la fenomenología de sus enfermedades, cuya abundancia, por un lado, aumenta la efectividad del enfoque probabilístico para establecer un diagnóstico específico, por otro lado, en un número de casos debido a la aparición de "sintomatología cruzada" complica el diagnóstico diferencial de una serie de sus enfermedades.

Situada en la intersección de las vías respiratorias y esofágicas, rica en vasos sanguíneos y linfáticos, y literalmente saturada de tejido glandular y linfadenoides, la faringe es uno de los órganos más sensibles a diversos factores patógenos. En ocasiones, al acudir a un otorrinolaringólogo con una queja, por ejemplo, de una leve dificultad para tragar o atragantarse, el paciente (y a menudo el médico) no sospecha que este síntoma pueda ser la manifestación de una enfermedad cerebral progresiva o un proceso tumoral incipiente, y la amigdalitis espontánea puede ser el primer signo de una enfermedad sanguínea.

La faringe es un órgano extremadamente móvil, que funciona en estricta dependencia de la regulación nerviosa, endocrina e inmunitaria. Las disfunciones en cualquiera de los eslabones mencionados del sistema regulador integral conducen a trastornos tróficos y funcionales, que conllevan cambios patológicos secundarios, terciarios, etc., de naturaleza orgánica. Estos últimos, a su vez, cerrando el círculo vicioso, agravan el curso de la enfermedad, que adquiere un carácter sistémico, convirtiéndola a menudo en un proceso crónico. Con base en lo anterior, cualquier enfermedad de la faringe, incluso la más común, debe considerarse como una afección que involucra a todo el complejo de sus estructuras constituyentes en el proceso patológico, es decir, como un proceso patológico sistémico que requiere un enfoque integral, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

Vale la pena prestar atención a un aspecto más del problema de las enfermedades faríngeas. Es precisamente con las enfermedades de la faringe y otros órganos otorrinolaringológicos funcionalmente relacionados con ella que el estado psicosocial del paciente, así como su calidad de vida, se deterioran significativamente. Las enfermedades agudas de la faringe literalmente desconectan a la persona del entorno social y cotidiano, y las enfermedades crónicas, especialmente las relacionadas con enfermedades específicas o profesionales, pueden cambiar drásticamente el destino del paciente, condenándolo al sufrimiento y la soledad.

El diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad específica ocupan un lugar importante en el problema en cuestión. El acceso visual e instrumental a la faringe facilita el diagnóstico, pero solo si el proceso patológico está limitado por sus límites anatómicos. Sin embargo, muchas enfermedades de la faringe tienen su origen mucho más allá de estos límites, y la faringe actúa como una instancia secundaria, involucrada en el proceso patológico bajo presión, convirtiéndose así en el órgano con las manifestaciones más vívidas. En ocasiones, un foco distante permanece oculto durante mucho tiempo, sin manifestarse de ninguna manera, y el proceso en la faringe es activo y vívido. En este caso, la detección de la fuente primaria es una tarea difícil, y solo un enfoque sistemático de cualquier proceso patológico, incluyendo el estudio de todas las posibles variantes de sus causas, aumenta la probabilidad de establecer un diagnóstico completo, que incluya todos los componentes de este concepto: etiología, patogénesis y alteraciones anatomopatológicas.

El tratamiento de las enfermedades faríngeas tiene sus propias características. Incluye métodos no quirúrgicos, semiquirúrgicos (sin extirpar estructuras anatómicas de la faringe ni abrir abscesos) y quirúrgicos (adenotomía, amigdalectomía, apertura de un absceso retrofaríngeo, cirugía plástica e intervenciones oncoquirúrgicas). El tratamiento no quirúrgico de la faringe incluye el uso local y general de numerosos medicamentos, tanto de origen herbal como sintético, así como diversas técnicas fisioterapéuticas. El tratamiento local incluye compresas, enjuagues, inhalaciones, aplicaciones de aerosoles y lubricantes, lavado de las lagunas de las amígdalas palatinas e irrigaciones nasales. Los métodos fisioterapéuticos incluyen la faradización de la faringe para varias enfermedades neurogénicas, la irradiación ultravioleta, por ejemplo, para la tuberculosis o el escleroma faríngeo, la radioterapia para enfermedades oncológicas de la faringe, etc. Las intervenciones semiquirúrgicas incluyen la galvanocauterización de las amígdalas palatinas, la disección de las lagunas, etc. Se da una descripción detallada de los métodos de tratamiento en la descripción de enfermedades faríngeas específicas.