Derrame pleural

El derrame pleural es la acumulación de líquido en la cavidad pleural. Los motivos de los derrames pueden ser muy diversos, por lo que generalmente se clasifican como transudados o exudados. Identificar en el examen físico y la radiografía de los órganos del tórax; La punción de la cavidad pleural con el estudio posterior del líquido pleural a menudo le permite determinar la causa del derrame. Transudados asintomáticos no requieren tratamiento. Por el contrario, los trasudados, acompañados de síntomas clínicos, y casi todos los exudados requieren realizar una punción pleural, drenaje, pleurodesis y / o pleurectomía.

Normalmente, entre 10 y 20 ml de líquido pleural, de composición similar al plasma sanguíneo, pero con un menor contenido de proteína (<1,5 g / dl) se distribuye finamente entre la pleura visceral y la parietal. Esto es necesario para facilitar los movimientos entre el pulmón y la pared torácica. El líquido ingresa a la cavidad pleural desde los capilares sanguíneos de la pleura parietal y se excreta hacia los vasos linfáticos pleurales. La acumulación del líquido pleural ocurre cuando alcanza un grado significativo en la cavidad pleural o si se retira muy lentamente de allí.

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Epidemiología

Según varios estudios, el derrame pleural se diagnostica en más del 20% de los pacientes en la UCI. El derrame pleural rara vez sirve como una causa independiente de hospitalización de pacientes en la UCI (excepto en casos de derrame pleural masivo con disnea grave), esta condición se desarrolla como una complicación de varias enfermedades. Por lo tanto, con la neumonía, el derrame pleural se registra en 40-60% de los casos, con PE - en 40%, con insuficiencia cardíaca congestiva en 50% de los casos. Además, el derrame pleural se encuentra en 7-27% de los pacientes con infección por VIH hospitalizados en un hospital.

El derrame pleural puede ocurrir como resultado de diversos mecanismos, incluyendo el aumento hojas permeabilidad pleurales, aumento de la presión capilar pulmonar, disminución de la presión negativa intrapleural, disminución de la presión oncótica del plasma, y el tracto obstrucción del flujo linfático.

Normalmente, la cavidad pleural no contiene más de 30 ml de líquido, y la producción total de líquido es de aproximadamente 0,3 ml / kg por día. La aparición de derrame pleural indica la presencia de una patología extrapulmonar grave o patología de los pulmones. En condiciones normales, el sistema de drenaje de las cavidades pleurales puede hacer frente a un aumento de más de 20 veces (alrededor de 700 ml) del flujo de fluido en la cavidad pleural. Dado que el diagnóstico diferencial incluye una amplia gama de enfermedades, el médico debe proporcionar un enfoque sistemático para examinar a un paciente para establecer el diagnóstico correcto lo antes posible, produciendo un número mínimo de exámenes invasivos.

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¿Qué causa el derrame pleural?

Los derrames pleurales tienen muchas causas y generalmente se dividen en transudados o exudados según los resultados de sus estudios de laboratorio. El trasudado generalmente puede tratarse sin un examen minucioso, mientras que la causa del exudado necesita aclaración. Los derrames bilaterales generalmente tienen características similares.

Causas de derrame pleural

Causas	Comentarios
Insuficiencia cardíaca	Doble cara (81%), derecha (12%), izquierda (7%). La insuficiencia ventricular izquierda aumenta la presión intersticial, lo que lleva a transudación de líquido y derrame pleural
Cirrosis del hígado con ascitis (hidrotórax hepático)	Mano derecha (70%); lado izquierdo (15%); bilateral (15%). El fluido ascético migra a la cavidad pleural a través de defectos diafragmáticos; ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente
Nefroso	Ocurre con poca frecuencia. Bilateral en más del 90% de los casos; la disminución de la presión oncótica intravascular causa transudación en la cavidad pleural; se asocia con edema o anasarka en otras áreas
Hidronefrosis	Por lo general, bilateral, a menudo sublegical; la reducción de la presión oncótica intravascular en combinación con hipervolemia conduce a la transudación en la cavidad pleural
Síndrome de la vena cava superior	La orina se disemina retroperitonealmente hacia la cavidad pleural, lo que ocasiona el desarrollo de urinotórax
Pericarditis constrictiva	Los neoplasmas malignos o los catéteres centrales trombosados bloquean el conducto linfático intratorácico
Atelectasia	La presión hidrostática en las venas aumenta; en algunos casos acompañado por un anasarka masivo; el mecanismo es similar al hidrotórax hepático
Peritonealysis diálisis	Aumenta la presión intrapleural negativa. El mecanismo es similar al hidrotórax hepático; El líquido pleural tiene características similares al dializado
Breve luz	La formación de una cápsula fibrosa conduce a una disminución aún mayor de la presión intrapleural
Síndrome de aumento sistémico de la permeabilidad capilar	Ocurre raramente en combinación con un ansarca y derrame en la cavidad pericárdica
Myxedema	Ocurre alrededor del 5%; transudado, si también hay un derrame en la cavidad pericárdica; Sin embargo, con un derrame pleural aislado, puede haber tanto exudado como transudado
Neumonía (exudado paraneumónico)	Puede ser simple, dividido en varios fragmentos y / o purulento (empiema); para el diagnóstico diferencial, es necesario realizar una punción pleural
Neoplasmas malignos	Muy a menudo, el cáncer de pulmón, el mesotelioma pleural y el cáncer de mama, pero puede producirse derrame con cualquier tumor que metastatiza a la pleura; dolor en el pecho, generalmente sordo y persistente
Tromboembolia de la arteria pulmonar	Ocurre en aproximadamente el 30% de los casos; casi siempre exudado; hemorrágico: menos del 50%; la sospecha de tromboembolismo ocurre con disnea, no proporcional al volumen de derrame
Infección viral	Exudación, generalmente menor, acompañada de un infiltrado parenquimatoso o sin ella; Los síntomas sistémicos prevalecen, no las manifestaciones pulmonares
Cirugía de derivación aortocoronaria	Izquierdo izquierdo o más grande izquierdo (73%); bilateral, igual en volumen (en 20%); derecha o más a la derecha (7%). En el 10% de los casos, más del 25% del volumen del cofre se llena dentro de los 30 días posteriores a la operación; los derrames hemorrágicos se asocian con hemorragia postoperatoria y se resuelven; efusiones no hemorrágicas recurrentes, su causa a menudo permanece desconocida
Tuberculosis	Un derrame, generalmente unilateral o del lado del infiltrado parenquimatoso; es causado por una reacción de hipersensibilidad a la proteína de Mycobacterium tuberculosis; El agente causal se siembra cuando se cultiva en menos del 20% de los casos.
Sarcoidosis	La exudación se observa en el 1-2% de los casos; los pacientes tienen lesiones parenquimatosas extensas y con frecuencia dañan los tejidos fuera del tórax; En el líquido pleural, predominan los linfocitos
Uraemia	La exudación se observa en aproximadamente el 3% de los casos; más del 50% de los pacientes tienen manifestaciones clínicas, generalmente un aumento de la temperatura corporal (50%), dolor de pecho (30%), tos (35%) y disnea (20%); el diagnóstico se establece excluyendo otras causas probables
Absceso subdiafragmático	Causa un derrame postoperatorio simpático; los neutrófilos predominan en el líquido pleural, pero el pH y la concentración de glucosa son normales
Infección por VIH	Hay varias causas posibles: paraneumónica, tuberculosa, sarcoma de Kaposi, neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente llamada P. Carinii) y otras infecciones oportunistas
Enfermedades reumatológicas	Un paciente típico es una persona anciana con nódulos reumatoides y artritis deformante; debe diferenciarse del derrame paraneumónico
Lupus eritematoso sistémico	Puede ser la primera manifestación de SLE; a menudo se observa con el LES del medicamento; El diagnóstico se establece mediante los resultados de las pruebas serológicas de sangre, pero no del líquido pleural
Efecto secundario de la terapia con medicamentos	Muchos fármacos pueden causar el desarrollo de derrame pleural, más a menudo, bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, la interleucina-2 (usado para el tratamiento de carcinoma de células renales y melanoma) y metizergid. También ocurre con el lupus de drogas
Síndrome de hiperestimulación ovárica	Complica la inducción de la ovulación por la gonadotropina coriónica humana (hCG) y, a veces, el clomifeno; el derrame se desarrolla 7-14 días después de la administración de hCG; En el 52% de los casos se observa derrame del lado derecho, en el 27% - bilateral
Pancreatitis	Agudo: ocurre en aproximadamente el 50% de los casos; bilateral (77%); lado izquierdo (16%); derecho (8%). Es el resultado de la diseminación trans-diafragmática del exudado inflamatorio y la inflamación del diafragma. Crónico: debido a la penetración de pseudoquistes pancreáticos a través del diafragma en la cavidad pleural; las manifestaciones clínicas desde el lado del pecho, no la cavidad abdominal, dominan, los pacientes visualmente parecen ser pacientes oncológicos
Rotura del esófago	El paciente se encuentra en una situación extremadamente grave; una condición de emergencia; el desarrollo de complicaciones y la letalidad son causadas por la infección del mediastino y la cavidad pleural
Asbestosis simple	Ocurre más de 30 años después de la exposición inicial; a menudo asintomático, tiende a aumentar y desaparecer; es necesario excluir el mesotelioma
Tumores ováricos (enfermedad de Meig)	El mecanismo es similar al hidrotórax hepático; No todos los pacientes con tumores de ovario con ascitis y derrames pleurales son inoperables
Síndrome de uñas amarillas	Tríada de derrame pleural, edema linfático y uñas amarillas; Los elementos individuales del síndrome pueden aparecer por varias décadas aparte; El líquido pleural tiene un contenido de proteína relativamente alto, pero una baja concentración de LDH; el derrame tiende a recurrir, no hay dolor pleural en el pecho

Transudate se forma por la combinación de una mayor presión hidrostática y una presión oncótica reducida en un círculo pequeño o grande de circulación sanguínea. La causa más común de esta afección es la insuficiencia cardíaca, con menor frecuencia se debe a la cirrosis hepática con ascitis e hipoalbuminemia, generalmente como resultado del síndrome nefrótico.

El exudado es causado por procesos locales que conducen a un aumento en la permeabilidad de los capilares, que como resultado conduce al sudor a través de su pared de líquido, proteína, células y otros componentes del plasma sanguíneo. Las causas son numerosas, las más frecuentes son neumonía, neoplasias malignas, embolia pulmonar, infecciones virales y tuberculosis. El síndrome de las uñas amarillas es una enfermedad rara que causa derrames pleurales exudativos crónicos, edema linfático y cambios distróficos de las uñas cuando se vuelven amarillas; todas las manifestaciones se consideran el resultado de la función de drenaje alterada de los vasos linfáticos.

La exhalación quilosa (quilotórax) es un derrame de color blanco lechoso con un alto contenido de triglicéridos, causado por un daño traumático o tumoral (la mayoría de las veces, linfomatosis) en el conducto torácico.

El derrame similar a la linfa (colesterol o pseudo-cloro) se asemeja a un derrame doloroso, pero tiene un bajo contenido de triglicéridos y colesterol alto. Los derrames linfáticos probablemente se desarrollen debido a la liberación de colesterol de los glóbulos rojos y neutrófilos lisados con efusiones a largo plazo, cuando la absorción del derrame se ve alterada por el engrosamiento de la pleura.

Hemotórax - presencia de fluido hemorrágico (hematocrito fluido pleural es 50% similar a los valores de sangre periférica) en la cavidad pleural, que aparece debido a una lesión o, raramente, en la brecha por coagulopatía o grandes vasos sanguíneos (por ejemplo, la aorta o arteria pulmonar).

Empiema: la presencia de pus en la cavidad pleural. Puede ser una complicación de neumonía, toracotomía, absceso (pulmonar, hepático o subdiafragmático) y traumatismo penetrante. Posteriormente, la propagación de pus en el tejido blando, lo que lleva a la infección de la pared torácica y al drenaje externo del foco purulento.

El pulmón blindado es un pulmón, encerrado en una cubierta fibrosa (armadura), debido a un empiema o un tumor. Como el pulmón no puede enderezarse, la presión en la cavidad pleural se reduce aún más, lo que aumenta la exudación del fluido desde los capilares pleurales parietales. Las características de los fluidos se encuentran en el límite entre el transudado y el exudado, incluidos los parámetros bioquímicos, dentro del 15% de los valores de diagnóstico de los criterios de Luz.
Los derrames yatrógenos pueden ser causados por la migración o el desplazamiento de un nutriente o un catéter venoso central, lo que provoca la ingestión de alimentos o soluciones intravenosas en la cavidad pleural.

Las exudaciones sin causa evidente (idiopática) se desarrollan a menudo debido a embolia pulmonar muda, tuberculosis o neoplasias malignas. La etiología no se establece en aproximadamente el 15% de los casos, incluso después de un examen exhaustivo; Se cree que muchos de estos derrames son el resultado de infecciones virales.

Síntomas de derrame pleural

Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se encontró incidentalmente durante el examen físico o la radiografía de tórax. Muchos causan disnea y / o dolor pleural en el pecho. Dolor pleural, el malestar no especificado o dolor agudo en el pecho, peor al inspirar, indican inflamación de la pleura parietal. El dolor se siente generalmente en la zona de la inflamación, pero la porción trasera y periféricas de la pleura diafragma inervados más de seis inferior nervios intercostales, y la irritación en estas zonas puede estar acompañado por dolor en las regiones inferiores del tórax o abdomen, imitando la enfermedad a veces órganos abdominales. Irritación de la parte central de la pleura diafragmática, inervado nervios diafragmapnymi, causando dolor, de a que se refiere el cuello y el hombro.

El examen físico revela la ausencia de temblor vocal, embotamiento con la percusión y una disminución del ruido respiratorio en el lado de la efusión. Estos signos también pueden ser consecuencia de un engrosamiento de la pleura. Con derrames de gran volumen, la respiración suele ser frecuente y superficial. El ruido de fricción de la pleura, aunque infrecuente, es un signo físico clásico. Su gravedad puede variar desde una pequeña cantidad de sonidos inestables que se asemejan al chisporroteo hasta una intensa intensa fricción dura, crujidos o el sonido de una piel arrugada, que coincide con la respiración y puede escucharse al inhalar y exhalar. La fricción, que se escucha en la región precordial (ruido pleuropericárdico), puede cambiar con contracciones cardíacas y erróneamente tomarse como un ruido de fricción pericárdica. Este último se escucha mejor en el borde izquierdo del esternón en los espacios intercostales III y IV como un sonido bifásico característico sincrónico con la contracción cardíaca y no depende en gran medida de la respiración. La sensibilidad y especificidad del examen físico cuando se encuentra un derrame es bajo.

Derrame paraneumónico y empiema pleural

Alrededor del 55% de todos los casos de neumonía que requieren la hospitalización de los pacientes en el hospital, acompañado de la formación de efusión en la cavidad pleural. La gravedad del curso de los derrames pleurales paraneumónicos varía considerablemente, desde el derrame sin complicaciones hasta el desarrollo de empiema pleural. Algunas formas de derrame paraneumónico no requieren terapia especial, excepto el nombramiento de medicamentos antibacterianos, mientras que en la pleuritis complicada a menudo se realiza una intervención quirúrgica. Condicionalmente, en el proceso de formación del derrame paraneumónico, se distinguen tres etapas: derrame paraneumónico no complicado, derrame paraneumónico complicado, empiema de la pleura.

DPPN complicada es un exudado neutrofílico naturaleza estéril (recuento de neutrófilos es generalmente mayor que 10x10 ³ células / ml), no requieren procedimientos especiales y propósitos de tratamiento, la resolución se produce como regresión neumonía.

El desarrollo de derrame paraneumónico complicado (también exudado neutrofílico) se asocia con la penetración de agentes infecciosos en la cavidad pleural. Las bacterias causan transposición para vía de metabolismo de la glucosa anaeróbica, por lo tanto hay una reducción en la concentración de glucosa y el desarrollo de acidosis fluido pleural, como resultado de la lisis de leucocitos determinar aumento de la actividad de derrame LDH. El aclaramiento de bacterias de la cavidad pleural se lleva a cabo con la suficiente rapidez, a los pacientes se les prescribe tratamiento antibacteriano, por lo que un derrame paraneumónico complicado, por regla general, es estéril. La inflamación persistente provoca la deposición de fibrina en las capas de la pleura visceral y parietal y conduce al desarrollo de un proceso de adhesión y al atrapamiento del derrame.

Empiema se define como la presencia de pus en la cavidad pleural. Este paso DPPN caracterizados por un gran número de bacterias (detectados por tinción Gram) y leucocitos (más 25h10 ³ / ml, su presencia conduce a una imagen macroscópica de exudado purulento). En la formación de exudado purulento casi siempre es la formación de coágulos de fibrina y membranas hojas pleurales y derrame osumkovanie, además, en las etapas posteriores (2-3 semanas) la migración aviso de fibroblastos en los depósitos de fibrina, esto conduce a la organización de la cavidad pleural. Con el desarrollo de empiema necesariamente operar toracostomía, y, a menudo, una decorticación pleural quirúrgica.

La aparición de derrames pleurales complicados y empiema se debe con mayor frecuencia a la presencia de enfermedades de fondo, como diabetes mellitus, alcoholismo, EPOC, enfermedad bronquiectásica y artritis reumatoide. En los hombres, estas formas de pleuresía se diagnostican aproximadamente el doble de frecuencia.

La microbiología de los derrames paraneumónicos refleja el espectro de los factores causantes de la neumonía. Los estudios han demostrado que se han producido cambios significativos en las propiedades de los microorganismos en los últimos años, causando DPPN (este hecho se asocia con el uso de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía). Actualmente, la principal causa de DPPN complicados en cuenta la penetración en la cavidad pleural de Gram positivo (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) y gram negativas (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Las bacterias aeróbicas. Microorganismos anaerobios (por lo general junto con las bacterias aeróbicas) conducen a la formación de 36-76% de empiema, sino que surgen alrededor de 15% DPPN únicamente debido a infecciones anaerobias Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - microorganismos anaerobios, más a menudo resultantes a la formación de derrames paraneumónicos complicados.

Derrame pleural en embolia pulmonar

Se encuentra un derrame pleural de pequeño volumen en el 40% de los pacientes ingresados en el hospital por EP. Entre ellos, el 80% de los derrames son exudados, el 20% - transudados; por lo general, hay una mezcla de sangre en el líquido pleural (en el 80% de los casos). Si se encuentra una gran cantidad de eritrocitos en el líquido pleural (más de 100.000 células / mm ³ ), es necesario excluir la neoplasia maligna, el infarto pulmonar o el traumatismo. Un número menor de glóbulos rojos no tiene importancia diagnóstica. Las exacerbaciones causadas por PE no tienen rasgos específicos. Por lo tanto, el diagnóstico se hace sobre la base de datos clínicos, lo que permite sospechar la presencia de EP con una alta probabilidad.

Pleuresía tuberculosa

Las varices resistentes a los ácidos en los frotis solo se encuentran en el 10-20% de los pacientes con pleuresía tuberculosa, y el cultivo de líquido pleural permite determinar la tuberculosis micobacteriana solo en el 25-50% de los casos. La realización del examen histológico y el cultivo de la biopsia pleural mejoran el diagnóstico de tuberculosis hasta en un 90%. En la tuberculosis, a diferencia de los exudados de otra etiología, se produce un aumento en la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido pleural. Sin embargo, el aumento de este índice también grabado con empiema, pleuresía reumatoide, y enfermedades malignas, que reduce el valor diagnóstico de análisis de ADA en los países con una baja incidencia de tuberculosis. Los aumentos en la actividad de la adenosina desaminasa no ocurren en pacientes con infección por VIH que tienen tuberculosis.

Derrame pleural en la infección por VIH

El derrame pleural se diagnostica en 7-27% de los pacientes con infección por VIH, sarcoma de Kaposi hospitalizado, DPPN y la tuberculosis - las principales razones de la derrota de la pleura en estos pacientes. Un estudio prospectivo involucró a 58 personas con infección por VIH. Todos los sujetos encontraron signos radiográficos de derrame pleural. El estudio mostró que la causa del derrame pleural es un tercio de los pacientes sirvió como el sarcoma de Kaposi, en 28% de los pacientes - DPPN, y la tuberculosis y la neumonía causada por Pneumocystis carinii, - 14% y 10%, respectivamente. El linfoma fue diagnosticado en el 7% de los pacientes que participaron en el estudio.

Chilotórax y pseudoclorotorax

El derrame quiloide verdadero se produce como resultado de la ruptura del conducto torácico o sus ramas, que conduce a la entrada de la linfa en la cavidad pleural. Aproximadamente el 50% de estos casos en pacientes con neoplasmas malignos (principalmente linfomas). La presencia de trauma (especialmente en intervenciones quirúrgicas) también causa la formación de un derrame quiloide verdadero (25% de los casos). Algunas veces la causa de esta condición son enfermedades tales como tuberculosis, sarcoidosis o amiloidosis.

El chilotórax debe distinguirse del pseudoclorórax, o "pleuresía del colesterol", que se forma como resultado de la acumulación de cristales de colesterol en un derrame pleural a largo plazo. En este caso, como regla general, hay un importante engrosamiento de la pleura y su fibrosis. Las principales causas del pseudoclorórax son la tuberculosis y la artritis reumatoide. El diagnóstico de quilotórax y pseudoclorotórax se establece sobre la base de un análisis del contenido de lípidos en el líquido pleural.

En casos raros, con empiema, se observa un derrame lechoso similar al quilotórax. Estos estados se distinguen por centrifugación. Después de esto, con el empiema de la pleura, se forma un sobrenadante transparente y la masa celular se asienta. El líquido después de la centrifugación permanece lechoso.

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Diagnóstico de derrame pleural

Los estudios de diagnóstico están diseñados para documentar la presencia de líquido pleural y determinar su causa.

La radiografía de tórax es el primer estudio que confirma la presencia de líquido pleural. Si hay una sospecha de derrame pleural, la radiografía de tórax se debe realizar en la proyección lateral, en la posición vertical del paciente. En este caso, se localizan 75 ml de líquido en la esquina costo-diafragmática posterior. Los grandes derrames pleurales se visualizan como apagones de una porción del tórax; derrames de más de 4 litros pueden causar un oscurecimiento completo e incluso un desplazamiento del mediastino.

Efusiones localizadas (drenadas): la acumulación de líquido localizado entre las espinas pleurales o dentro de la fisura intersticial. Cuando ambigüedades la naturaleza de regulación, así como determinar si el derrame enquistadas sospechoso o libre, se deben realizar una radiografía de tórax en la vista lateral, en la posición supina CT del pecho o su estudio de ultrasonido. Estos estudios son más sensibles que los rayos X en la posición vertical del paciente, y son capaces de detectar líquidos de menos de 10 ml. El líquido encapsulado, especialmente en la fisura intersticial oblicua u horizontal, puede confundirse con una formación sólida del pulmón (tumor falso). Esta formación puede cambiar de forma y tamaño cuando cambia la posición del paciente y la cantidad de derrame pleural.

La TC generalmente no se realiza, pero es importante para evaluar las secciones adyacentes del parénquima pulmonar por la presencia de infiltrados o tumores, cuando el pulmón está oscurecido por derrame y en el diagnóstico diferencial de la acumulación de líquido en formaciones fluidas y sólidas.

La punción de la cavidad pleural se debe formar en casi todos los pacientes, después de haber surgido el primer volumen y derrame pleural de etiología desconocida en la que más de 10 mm de espesor sobre una radiografía lateral supina o con ultrasonido. A pesar de la práctica generalizada, radiografía de tórax no debe repetirse después del procedimiento, excepto en el caso de los síntomas del paciente, sugerentes de neumotórax (falta de aliento o dolor de pecho) o la posible entrada de aire en la cavidad pleural durante el procedimiento. La punción de la cavidad pleural y el posterior examen del derrame pleural a menudo no son necesarios para los derrames pleurales crónicos que tienen una causa conocida y no causan manifestaciones clínicas.

La ecografía es útil para determinar la ubicación del líquido pleural antes de la punción, cuando la pleurocentesis ciega no tuvo éxito.

El examen del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. Se inicia con una inspección visual, que permite la diferenciación entre hemorrágica y quilosa (o hilopodobny) de otros derrames; También puede identificar los exudados purulentos, indicando la presencia de empiema pleural y líquido viscoso, característica para algunos mesotelioma. En todos los casos, hacer la investigación sobre el total de proteínas, lactato deshidrogenasa, contando el número total de células y su composición, microscopía después de la tinción de Gram y cultivo en medios de cultivo aeróbico y anaeróbico. Otros estudios (concentración de glucosa, citológicos, marcadores de la tuberculosis en el fluido (adenosina desaminasa, o gamma interferón), amilasa se utilizan, micobacterias y microscopía después de la tinción para detectar la presencia de hongos y aislamiento de sus culturas) en las situaciones clínicas apropiadas.

La investigación de la composición química del líquido permite diferenciar los transudados de los exudados; hay muchos criterios, ninguno de los cuales es universal. Cuando el uso de criterios de muestreo de sangre Lite para la determinación de la concentración de LDH y la proteína total en suero en él para el propósito de comparación con las de líquido pleural debe hacerse tan cerca como sea posible a la toracentesis tiempo. Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero falsamente definen aproximadamente el 20% de los transudados como exudados. Si se sospecha que trasudado (por ejemplo, insuficiencia cardiaca o cirrosis del hígado) y ninguno de los parámetros bioquímicos no supera en más de 15% de los umbrales de los criterios de Light, a continuación, examina la diferencia de concentración de proteína total en suero y líquido pleural. Si la diferencia es más de 3.1 g / dl, entonces, probablemente, se trata del transudado.

Si el diagnóstico no está claro, y después del estudio realizó fluido realizado CT espiral pleural, cuya tarea consiste en detectar émbolos en la arteria pulmonar, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas. La detección del émbolo en la arteria pulmonar indica la necesidad de una terapia anticoagulante prolongada; el infiltrado parenquimatoso requiere broncoscopia, formaciones mediastínicas volumétricas, biopsia por aspiración transtorácica o mediastinoscopia. Sin embargo, para mantener la TC en espiral, es necesario contener la respiración durante más de 24 segundos, lo que no todos los pacientes son capaces de hacer. Si la TC helicoidal no es informativo, la mejor opción para un examen más detenido - vigilia, excepto cuando hay neoplasias malignas en la historia clínica del paciente, pérdida de peso, fiebre constante u otros cambios, obligando sospecha de malignidad o la tuberculosis; en la última situación, es posible realizar una toracoscopia. La biopsia por punción de la pleura se puede realizar si es imposible realizar una toracoscopia. En el caso de toracoscopia no informativa, en algunos casos se debe realizar una toracotomía. La mayoría de los pacientes con derrame exudativo también deben someterse a una prueba de tuberculina con control.

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¿Cómo se trata el derrame pleural?

La enfermedad principal es tratada ; El derrame real no requiere tratamiento si es asintomático, ya que muchos de ellos se resuelven espontáneamente, especialmente los que surgen debido a neumonía no complicada, embolia pulmonar e intervenciones quirúrgicas. El dolor pleural generalmente se detiene tomando analgésicos orales, solo en algunos casos se requiere un tratamiento corto con opiáceos orales.

La punción de la cavidad pleural con la evacuación del exudado es un tratamiento suficiente para muchos derrames sintomáticos y se puede realizar repetidamente con la acumulación repetida de líquido. La eliminación de más de 1,5 litros de líquido pleural es, al mismo tiempo, inaceptable, ya que puede provocar edema pulmonar debido a la rápida expansión de los alvéolos previamente comprimidos por el líquido.

Los derrames recurrentes crónicos, acompañados de síntomas clínicos, pueden tratarse mediante punción pleural periódica o mediante la instalación de un drenaje permanente de la cavidad pleural. Las exudaciones causadas por neumonía y neoplasmas malignos pueden requerir un tratamiento especial adicional.

Medicación

Los trasudados generalmente no requieren la extracción mecánica de líquido de la cavidad pleural, excepto en casos de derrames pleurales masivos, que causan disnea pronunciada. Como regla general, el principal método de terapia de transudados es el tratamiento de la enfermedad subyacente, por ejemplo, la mejora de la contractilidad miocárdica y la corrección del metabolismo del agua en la insuficiencia cardíaca congestiva. El nombramiento de diuréticos y solución de albúmina tiene un efecto bastante bueno en el tratamiento de pacientes con transudados contra la hipoproteinemia. La corrección de la hipoproteinemia grave se debe llevar a cabo de forma gradual para evitar un aumento rápido en el volumen de líquido intravascular. Es preferible hacer infusiones a largo plazo de furosemida (mientras se corrige la pérdida de potasio y magnesio), en lugar de inyectarlo en bolo. En condiciones hipoproteinémicas graves, se recomienda el uso de espironolactona. Un problema especial es el manejo de pacientes con derrames pleurales paraneumónicos y empiema pleural.

Un método para tratar paraneumómicos derrame pleural depende principalmente de la etapa y el riesgo de un resultado adverso. En 2000, en el American College of Chest Physicians Reunión ABC propuesto DPPN de clasificación diseñados teniendo en cuenta las características anatómicas de efusión pleural (A), bacteriología líquido pleural (B) y los datos de análisis bioquímico del líquido pleural (C). Sobre la base de esta categoría de clasificación se divide en cuatro indicaciones determinantes de pronóstico para el establecimiento de un tubo de drenaje en el grupo DPPN (los pacientes deben constituir categoría de riesgo IV grupo III y).

Con el derrame pleural paraneumónico no complicado, se monitoriza al paciente y se prescribe una terapia antimicrobiana. Para tratar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, use cefalosporinas de segunda o tercera generación o penicilinas inhibidas.

Si se sospecha que una flora anaeróbica está contaminada, se prescribe una terapia de combinación con metronidazol o clindamicina, penicilinas o carbapenémicos protegidos con inhibidor. Los antibióticos que penetran bien en la cavidad pleural incluyen penicilinas, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina, vancomicina. Los aminoglucósidos prácticamente no penetran en la cavidad de la pleura. No hay pruebas de la efectividad de las instilaciones directas de medicamentos antibacterianos en la cavidad pleural.

Esquemas de prescripción de fármacos antibacterianos utilizados para iniciar la terapia de derrames pleurales con cultivo negativo encontrado en el líquido pleural

Infección adquirida en la comunidad	Cefuroxima en una dosis de 1.5 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día por vía oral) o 500 mg de metronidazol (3 veces por día por vía intravenosa)	Amoxicilina / ácido clavulánico en una dosis de 825/125 mg (3 veces por día)
	Amoxicilina / ácido clavulánico en una dosis de 1.2 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de ciprofloxacina (2 veces al día por vía intravenosa)	Amoxicilina en una dosis de 1 g (3 veces al día) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día)
	Meropenem en una dosis de 1 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día en el interior) o con 500 mg de metronidazol (3 veces al día por vía intravenosa)	Clindamicina en una dosis de 300 mg (4 veces al día)
Infección intrahospitalaria	Piperacilina / tazobactam en una dosis de 4.5 g (3 veces al día por vía intravenosa)	No usar
	Ceftazidima en una dosis de 2 g (3 veces al día por vía intravenosa)
	Meropenem en una dosis de 1 g (3 veces al día por vía intravenosa) a veces se combina con 400 mg de metronidazol (3 veces al día por vía oral) o 500 mg de metronidazol (3 veces por día por vía intravenosa)

Con derrame pleural complicado, se instala un tubo de drenaje o se realiza una toracocentesis (como punciones repetidas). Con el empiema, el drenaje de la cavidad pleural se considera el método de elección. El tubo de drenaje, por regla general, se instala bajo el control del examen fluoroscópico, el ultrasonido o la TC. En presencia de varias cavidades sonoras, se usan varios tubos de drenaje. Es preferible utilizar tubos de gran diámetro (24-36 P), especialmente si hay un exudado viscoso en la cavidad pleural. Por lo general, durante la manipulación establece presión negativa (10-20 cm H2O). Con la ubicación correcta del tubo, tiene lugar una evacuación rápida del fluido y la expansión del pulmón. Con una disminución de la descarga pleural (hasta 50 ml por día), se retira el tubo de drenaje.

En presencia de un proceso de adhesión en la cavidad pleural o cuando se detectan cavidades de drenaje adecuado de la cavidad pleural, es posible lograrlo mediante la introducción de agentes fibrinolíticos que disuelven coágulos y membranas de fibrina. La estreptoquinasa más frecuentemente utilizado (a una dosis de 250.000 unidades) o uroquinasa (a una dosis de 100.000 unidades), las preparaciones se administran en 100 ml de solución salina y se superponen el tubo de drenaje durante 2-4 horas, a continuación, producir extracción del líquido pleural. Dependiendo de la respuesta clínica, la instilación de fibrinolíticos se repite durante 3-14 días. La administración intrapureural de agentes fibrinolíticos no causa fibrinólisis sistémica. La eficacia del uso de fármacos fibróticos en el tratamiento de derrames pleurales constreñidos es del 70-90%.

Contraindicaciones para el uso de drogas fibrinolíticas

• Contraindicaciones absolutas
  • Reacciones alérgicas previas
  • Presencia de fístula broncopleural
  • Lesión o cirugía (dentro de los dos días anteriores)
• Contraindicaciones relativas
  • Grandes intervenciones quirúrgicas realizadas en las últimas dos semanas
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico en la historia
  • Traumatismo craneal o cirugía (en las dos semanas previas)
  • Violaciones del sistema de coagulación
  • Trombolisis previa con estreptoquinasa (contraindicación solo para la estreptoquinasa)
  • Infecciones por estreptococos previas (contraindicación solo para la estreptoquinasa)

La toracoscopia es una alternativa al método fibrinolítico de terapia de derrames pleurales coagulados. La efectividad de la toracoscopia cuando se drena el empiema de la pleura alcanza el 90%. En ausencia del efecto de drenaje de la cavidad pleural, la terapia fibrinolítica y la toracoscopia recurren al drenaje quirúrgico: toracotomía abierta y decorticación pulmonar.

Tratamiento quirurgico

Los métodos quirúrgicos son altamente efectivos (hasta 95%), pero su implementación está asociada con un cierto riesgo operacional.

Derrame paraneumónico

En el caso de los factores pronósticos desfavorables (pH <7,20; concentración de glucosa <60 mg / contenido lactato dl de> 1.000 UI / l; detección de microorganismos por microscopía después de la tinción de Gram o en placas sobre un medio nutriente; empiema) es necesaria para eliminar completamente el líquido drenando la cavidad pleural o perforándola. Si no es posible el drenaje completo, se utilizan inyecciones intrapleurales de agentes fibrinolíticos (por ejemplo, uroquinasa a una dosis de 100.000 unidades por 100 ml de solución salina fisiológica). En ausencia del efecto de dicho tratamiento, se realiza una toracoscopia, cuyo propósito es destruir las adherencias y proporcionar el drenaje del foco. En ausencia de su efecto, se realiza una toracotomía y decorticación del pulmón (con la eliminación de adherencias, coágulos o cápsulas fibrosas que rodean el pulmón).

Derrame pleural en tumores malignos

Si la disnea causada por un derrame pleural maligno disminuye después de la pleurocentesis, pero el líquido continúa acumulándose, se establece un drenaje permanente en la cavidad pleural o pleurodesis; los derrames asintomáticos y los derrames resistentes a la pleurocentesis no requieren tratamiento adicional.

La instalación de drenaje permanente es el método preferido de tratamiento para pacientes ambulatorios, ya que este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria, después de lo cual el fluido pleural se evacua directamente en viales de vacío. Estación de clasificación de fluido pleural en la cavidad abdominal (shunt plevroperitonealny) se utiliza en pacientes con exudado causados por tumores malignos, en el efecto de desarrollo de pulmón ausencia o pleurodesis blindado.

Pleurodez se produce al introducir un agente esclerosante en la cavidad pleural para inducir la fusión de las capas pleurales visceral y parietal y la obliteración de la cavidad pleural. Los agentes esclerosantes más efectivos y comúnmente utilizados son el talco, la doxiciclina y la bleomicina, administrados a través del tubo de drenaje pleural o durante la toracoscopia. Pleurodez está contraindicado en el desplazamiento del mediastino hacia el lado del derrame y en ausencia de dilatación pulmonar después de la instalación del drenaje pleural.

¿Qué pronóstico tiene el derrame pleural?

Predicción derrames pleurales depende principalmente de su naturaleza, sin embargo, se puede suponer que la formación de un derrame pleural empeora el pronóstico de la enfermedad Derrame pleural subyacente - uno de los predictores independientes de la neumonía adquirida en la comunidad, que es una parte de algunos índices pronósticos. Los estudios han demostrado que el derrame pleural es un signo de pronóstico desfavorable, especialmente para pacientes con neumonía causada por legionela y para pacientes con infección por VIH.