Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático (TEPT), al igual que el trastorno de estrés agudo, se caracteriza por la aparición de síntomas inmediatamente después de un evento traumático. Por consiguiente, los pacientes con TEPT siempre experimentan nuevos síntomas o cambios en los síntomas que reflejan las características específicas del trauma.

Aunque los pacientes con trastorno de estrés postraumático atribuyen diferentes niveles de importancia al evento, todos presentan síntomas relacionados con el trauma. Un evento traumático que conduce al desarrollo de trastorno de estrés postraumático generalmente implica experimentar una amenaza de muerte (o lesión) propia o estar presente en la muerte o lesión de otros. Al experimentar un evento traumático, las personas que desarrollarán trastorno de estrés postraumático deben experimentar miedo u horror intenso. Dichas experiencias pueden ocurrir tanto en un testigo como en una víctima de un accidente, crimen, combate, asalto, robo de niños o desastre natural. El TEPT también puede desarrollarse en una persona que ha descubierto que tiene una enfermedad mortal o que sufre abuso físico o sexual sistemático. Se ha observado una relación directa entre la gravedad del trauma psicológico, que a su vez depende del grado de amenaza para la vida o la salud, y la probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático.

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¿Qué causa el trastorno de estrés postraumático?

Se cree que, en ocasiones, el trastorno de estrés postraumático se produce tras una reacción aguda al estrés. Sin embargo, también puede desarrollarse en personas que no presentaron ningún trastorno mental tras una emergencia (en estos casos, se considera una reacción retardada al evento). Con menos frecuencia, el trastorno de estrés postraumático se presenta en personas que ya han experimentado una emergencia como resultado de traumas mentales menores repetidos. En algunas personas que han experimentado una reacción aguda al estrés, el trastorno de estrés postraumático se desarrolla tras el período de transición. En este caso, las víctimas de una emergencia suelen desarrollar la idea del escaso valor de la vida humana.

El estudio científico del trastorno de estrés postraumático es una tendencia relativamente nueva y es probable que cobre mayor importancia en la psiquiatría forense. Se ha hecho referencia al trastorno de estrés postraumático como daño psicológico en casos de acoso. El trauma infantil, el abuso físico y, en especial, el abuso sexual infantil, están estrechamente relacionados con la transformación de la víctima en un agresor y abusador adulto. El modelo del trastorno límite de la personalidad sugiere una relación causal directa con el trauma prolongado y repetido de los cuidadores primarios en la infancia. Dicho trauma prolongado y repetido puede interferir considerablemente en el desarrollo normal de la personalidad. En la edad adulta, el trastorno de personalidad adquirido puede asociarse con comportamientos inadaptados o violentos repetidos que "recrean" elementos del trauma experimentado en la infancia. Estos individuos se encuentran a menudo en poblaciones penitenciarias.

Algunas características del trastorno de estrés postraumático se asocian con la delincuencia. Por ejemplo, la búsqueda de sensaciones (habituación al trauma), la búsqueda de castigo para aliviar la culpa y el desarrollo de abuso de sustancias comórbido también se asocian con la delincuencia. Durante los flashbacks (reexperimentaciones intrusivas), una persona puede reaccionar de forma extremadamente violenta a estímulos ambientales que evocan el evento traumático original. Este fenómeno se ha observado en veteranos de la guerra de Vietnam y policías, quienes pueden reaccionar violentamente a un estímulo que refleja una situación de campo de batalla.

¿Cómo se desarrolla el trastorno de estrés postraumático?

Dado que el TEPT es un trastorno del comportamiento que resulta de la exposición directa al trauma, para comprender su patogénesis es necesario consultar los numerosos estudios sobre estrés traumático en animales de experimentación y seres humanos.

Eje hipotálamo-hipofisario-adrenal

Uno de los cambios más frecuentemente identificados en el trastorno de estrés postraumático es la alteración de la regulación de la secreción de cortisol. El papel del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) en el estrés agudo se ha estudiado durante muchos años. Se ha acumulado mucha información sobre la influencia del estrés agudo y crónico en el funcionamiento de este sistema. Por ejemplo, se ha descubierto que, si bien el estrés agudo aumenta los niveles de factor liberador de corticotropina (CRF), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y cortisol, con el tiempo se observa una disminución en la liberación de cortisol a pesar del aumento de los niveles de CRF.

A diferencia de la depresión mayor, que se caracteriza por una alteración de la función reguladora del eje HPA, el trastorno de estrés postraumático revela un aumento de la retroalimentación en este sistema.

Por lo tanto, los pacientes con TEPT presentan niveles más bajos de cortisol con fluctuaciones diarias normales y una mayor sensibilidad de los receptores de corticosteroides linfocitarios que los pacientes con depresión y las personas mentalmente sanas. Además, las pruebas neuroendocrinológicas muestran que el TEPT se asocia con un aumento de la secreción de ACTH tras la administración de CRF y una mayor reactividad del cortisol en la prueba de dexametasona. Se cree que estos cambios se deben a una alteración de la regulación del eje HPA en el hipotálamo o el hipocampo. Por ejemplo, Sapolsky (1997) argumenta que el estrés traumático causa patología hipocampal con el tiempo a través de su efecto sobre la secreción de cortisol, y la morfometría por resonancia magnética muestra que el TEPT se asocia con una disminución del volumen hipocampal.

Sistema nervioso autónomo

Dado que la hiperactivación del sistema nervioso autónomo es una de las manifestaciones clave del trastorno de estrés postraumático, se han realizado estudios sobre el sistema noradrenérgico en esta afección. Al administrar yohimbina (un bloqueador de los receptores adrenérgicos alfa2) a pacientes con trastorno de estrés postraumático, se produjeron inmersiones en experiencias dolorosas ("flashbacks") y reacciones similares al pánico. La tomografía por emisión de positrones indica que estos efectos podrían estar asociados a un aumento de la sensibilidad del sistema noradrenérgico. Estos cambios pueden asociarse con datos sobre la disfunción del eje HPA, dada la interacción entre este eje y el sistema noradrenérgico.

Serotonina

La evidencia más evidente del papel de la serotonina en el TEPT proviene de estudios farmacológicos en humanos. Asimismo, existen datos obtenidos en modelos animales de estrés que sugieren la participación de este neurotransmisor en el desarrollo del TEPT. Se ha demostrado que los factores ambientales pueden afectar significativamente el sistema serotoninérgico de roedores y grandes simios. Además, datos preliminares muestran una conexión entre las condiciones externas de la crianza de los niños y la actividad de su sistema serotoninérgico. Sin embargo, el estado del sistema serotoninérgico en el TEPT sigue siendo poco conocido. Se necesitan estudios adicionales que utilicen pruebas neuroendocrinológicas, neuroimagen y métodos genéticos moleculares.

Teoría del reflejo condicionado

Se ha demostrado que el trastorno de estrés postraumático puede explicarse mediante el modelo de reflejo condicionado de la ansiedad. En este trastorno, un trauma profundo puede actuar como estímulo incondicionado y, teóricamente, afectar el estado funcional de la amígdala y los circuitos neuronales asociados que generan la sensación de miedo. La hiperactividad de este sistema puede explicar la presencia de flashbacks y un aumento general de la ansiedad. Las manifestaciones externas asociadas con el trauma (por ejemplo, los sonidos de una batalla) pueden actuar como estímulos condicionados. Por lo tanto, sonidos similares, mediante el mecanismo de un reflejo condicionado, pueden provocar la activación de la amígdala, lo que provocará un flashback y un aumento de la ansiedad. A través de las conexiones entre la amígdala y el lóbulo temporal, la activación del circuito neuronal que genera el miedo puede revivir vestigios del recuerdo de un evento psicotraumático, incluso en ausencia de estímulos externos apropiados.

Entre los estudios más prometedores se encuentran aquellos que examinaron la intensificación del reflejo de sobresalto bajo la influencia del miedo. El estímulo condicionado fue un destello de luz o sonido, que se activó tras la presentación del estímulo incondicionado: una descarga eléctrica. El aumento de la amplitud del reflejo de sobresalto tras la presentación del estímulo condicionado permitió evaluar el grado de influencia del miedo sobre el reflejo. Esta respuesta aparentemente involucra el circuito neuronal generador de miedo descrito por LeDoux (1996). Aunque existen algunas discrepancias en los datos obtenidos, estos indican una posible relación entre el TEPT y el reflejo de sobresalto potenciado por el miedo. Los métodos de neuroimagen también indican la participación de formaciones relacionadas con la generación de ansiedad y miedo en el TEPT, principalmente la amígdala, el hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal.

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Síntomas del trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático se caracteriza por tres grupos de síntomas: reexperimentación constante de un evento traumático; deseo de evitar estímulos que recuerden el trauma psicológico; aumento de la activación autonómica, incluyendo un aumento de la respuesta de sobresalto (reflejo de sobresalto). Las inmersiones repentinas y dolorosas en el pasado, cuando el paciente revive lo sucedido una y otra vez como si hubiera sucedido en ese mismo instante (los llamados "flashbacks"), son una manifestación clásica del trastorno de estrés postraumático. Las experiencias constantes también pueden expresarse en recuerdos desagradables, sueños difíciles, aumento de las reacciones fisiológicas y psicológicas a estímulos relacionados de alguna manera con eventos traumáticos. Para diagnosticar el trastorno de estrés postraumático, el paciente debe presentar al menos uno de los síntomas mencionados que reflejen la reexperimentación constante de un evento traumático. Otros síntomas del TEPT incluyen intentos de evitar pensamientos y acciones relacionados con el trauma, anhedonia, disminución de la memoria de eventos relacionados con el trauma, embotamiento afectivo, sentimientos de alienación o desrealización y sentimientos de desesperanza.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se caracteriza por una exacerbación del instinto de autoconservación, que se caracteriza por un aumento y mantenimiento de una tensión psicoemocional interna (excitación) constantemente elevada con el fin de mantener un mecanismo en constante funcionamiento para comparar (filtrar) los estímulos externos entrantes con los estímulos impresos en la conciencia como signos de una emergencia.

En estos casos, se observa un aumento del estrés psicoemocional interno: hipervigilancia (vigilancia excesiva), concentración, mayor estabilidad (inmunidad a la interferencia) y atención a situaciones que el individuo percibe como amenazantes. Se observa una disminución de la capacidad de atención (disminución de la capacidad para retener un gran número de ideas en el círculo de actividad voluntaria y con propósito, y dificultad para manejarlas libremente). Se produce un aumento excesivo de la atención a los estímulos externos (la estructura del campo externo) debido a una reducción de la atención a la estructura del campo interno del sujeto, con dificultad para desviar la atención.

Uno de los signos significativos del trastorno de estrés postraumático son los trastornos percibidos subjetivamente como diversos trastornos de la memoria (dificultad para recordar, retener información en la memoria y reproducirla). Estos trastornos no se asocian con trastornos reales de diversas funciones de la memoria, sino que se deben principalmente a la dificultad para concentrarse en hechos no directamente relacionados con el evento traumático y la amenaza de su recurrencia. Al mismo tiempo, las víctimas no pueden recordar aspectos importantes del evento traumático, lo cual se debe a trastornos que ocurrieron en la etapa de reacción aguda al estrés.

El estrés psicoemocional interno (excitación) en constante aumento mantiene a la persona preparada para reaccionar no solo ante una emergencia real, sino también ante manifestaciones que, en mayor o menor medida, se asemejan a un evento traumático. Clínicamente, esto se manifiesta en una reacción de miedo excesivo. Los eventos que simbolizan una emergencia o la recuerdan (visitar la tumba del difunto el 9.º y el 40.º día después del fallecimiento, etc.) se acompañan de un deterioro subjetivo del estado y una reacción vasovegetativa pronunciada.

Además de los trastornos mencionados, se presentan recuerdos involuntarios (sin intención) de los eventos más vívidos asociados con la emergencia. En la mayoría de los casos, son desagradables, pero algunas personas (mediante un esfuerzo de voluntad) evocan recuerdos de la emergencia, lo que, en su opinión, les ayuda a sobrevivir a la situación: los eventos asociados se vuelven menos terribles (más cotidianos).

Algunas personas con TEPT pueden experimentar ocasionalmente flashbacks, trastornos que se manifiestan con la aparición de representaciones involuntarias y muy vívidas de una situación psicotraumática. A veces son difíciles de distinguir de la realidad (estas afecciones se asemejan a los síndromes de obnubilación de la conciencia), y la persona puede mostrar agresividad al experimentar un flashback.

Los trastornos del sueño casi siempre se detectan en el trastorno de estrés postraumático. La dificultad para conciliar el sueño, como señalan las víctimas, se asocia con una avalancha de recuerdos desagradables de la emergencia. Se presentan frecuentes despertares nocturnos y tempranos con una sensación de ansiedad irrazonable, como si "probablemente algo hubiera pasado". Se observan sueños que reflejan directamente el evento traumático (a veces, los sueños son tan vívidos y desagradables que las víctimas prefieren no dormirse por la noche y esperar hasta la mañana para "dormir en paz").

La constante tensión interna en la que se encuentra la víctima (debido al agravamiento del instinto de conservación) dificulta la modulación del afecto: en ocasiones, las víctimas no pueden contener sus arrebatos de ira, ni siquiera por una razón insignificante. Sin embargo, los arrebatos de ira pueden asociarse con otros trastornos: dificultad (incapacidad) para percibir adecuadamente el estado de ánimo y los gestos emocionales de los demás. Las víctimas también presentan alexitimia (incapacidad para traducir las emociones propias y ajenas a la forma verbal). Al mismo tiempo, se observa dificultad para comprender y expresar matices emocionales (rechazo cortés y suave, benevolencia cautelosa, etc.).

Las personas que padecen trastorno de estrés postraumático pueden experimentar indiferencia emocional, letargo, apatía, falta de interés en la realidad circundante, anhelo de diversión (anhedonia), deseo de aprender algo nuevo y desconocido, y disminución del interés en actividades que antes les resultaban significativas. Las víctimas suelen ser reacias a hablar de su futuro y, con frecuencia, lo perciben con pesimismo, sin perspectivas. Les irritan las reuniones grandes (la única excepción son las personas que han experimentado el mismo estrés que el paciente) y prefieren estar solos. Sin embargo, con el tiempo, la soledad les empieza a oprimir y empiezan a expresar insatisfacción con sus seres queridos, reprochándoles su falta de atención e insensibilidad. Al mismo tiempo, surge una sensación de alienación y distanciamiento de los demás.

Se debe prestar especial atención a la mayor sugestibilidad de las víctimas. Se les persuade fácilmente a probar suerte en el juego. En algunos casos, el juego es tan adictivo que las víctimas suelen perderlo todo, incluso la ayuda que les asignan las autoridades para la compra de una vivienda nueva.

Como ya se mencionó, con el trastorno de estrés postraumático, la persona se encuentra en un estado constante de tensión interna, lo que, a su vez, reduce el umbral de fatiga. Junto con otros trastornos (bajo estado de ánimo, problemas de concentración, deterioro de la memoria subjetiva), esto conlleva una disminución del rendimiento. En particular, al resolver ciertos problemas, a las víctimas les resulta difícil identificar el principal; al recibir la siguiente tarea, no comprenden su significado principal, intentan delegar la responsabilidad de tomar decisiones responsables en otros, etc.

Cabe destacar especialmente que en la mayoría de los casos, las víctimas son conscientes (“sienten”) su declive profesional y, por una razón u otra, rechazan el trabajo ofrecido (no es interesante, no corresponde al nivel y estatus social anterior, está mal pagado), prefiriendo recibir solo las prestaciones por desempleo, que son muy inferiores al salario ofrecido.

El agravamiento del instinto de conservación conlleva un cambio en el comportamiento cotidiano. Estos cambios se basan en actos conductuales, por un lado, orientados al reconocimiento temprano de emergencias y, por otro, en medidas de precaución ante la posible repetición de una situación traumática. Las medidas de precaución que adopta el individuo determinan la naturaleza del estrés experimentado.

Las personas que han experimentado un terremoto suelen sentarse cerca de una puerta o ventana para poder salir rápidamente de la habitación si es necesario. Suelen mirar una lámpara de araña o un acuario para determinar si se está iniciando un terremoto. Al mismo tiempo, eligen una silla dura, ya que los asientos blandos amortiguan el impacto y, por lo tanto, dificultan detectar el momento del inicio del terremoto.

Las víctimas de un bombardeo, al entrar en una habitación, deben cerrar inmediatamente las cortinas, inspeccionar la habitación y mirar debajo de la cama para ver si es posible esconderse allí durante el bombardeo. Quienes hayan participado en acciones militares, al entrar en una habitación, deben evitar sentarse de espaldas a la puerta y elegir un lugar desde el que puedan observar a todos los presentes. Si fueron capturados en la calle, deben evitar salir solos y, por el contrario, si la captura ocurrió en su casa, no deben quedarse solos.

Las personas expuestas a emergencias pueden desarrollar la llamada indefensión adquirida: los pensamientos de las víctimas están constantemente ocupados por la ansiosa anticipación de que la emergencia se repita, las experiencias asociadas con ese momento y la sensación de impotencia que experimentaron. Esta sensación de impotencia suele dificultar la modulación de la intensidad de la interacción personal en el contacto con los demás. Diversos sonidos, olores o situaciones pueden fácilmente estimular recuerdos de eventos asociados con el trauma. Y esto conduce a recuerdos de la propia indefensión.

Así, las víctimas de emergencias experimentan una disminución en el nivel general de funcionamiento del individuo. Sin embargo, una persona que ha sobrevivido a una emergencia, en la mayoría de los casos, no percibe las desviaciones y molestias que presenta como un todo, creyendo que son normales y no requieren atención médica. Además, la mayoría de las víctimas consideran las desviaciones y molestias que presentan como una reacción natural a la vida cotidiana y no las asocian con la emergencia ocurrida.

La valoración de las víctimas sobre el papel que la emergencia jugó en sus vidas es interesante. En la gran mayoría de los casos (incluso si nadie cercano sufrió durante la emergencia, los daños materiales fueron compensados íntegramente y sus condiciones de vida mejoraron), creen que la emergencia tuvo un impacto negativo en su destino ("La emergencia arruinó sus perspectivas"). Al mismo tiempo, se produce una especie de idealización del pasado (subestimación de capacidades y oportunidades perdidas). Por lo general, en emergencias naturales (terremotos, aludes de lodo, deslizamientos de tierra), las víctimas no buscan culpables ("voluntad divina"), mientras que en desastres provocados por el hombre se esfuerzan por "encontrar y castigar a los culpables". Sin embargo, si el entorno microsocial (incluida la víctima) atribuye "todo lo que sucede bajo la luna" a la "voluntad del Todopoderoso", tanto en emergencias naturales como provocadas por el hombre, se produce una desactualización gradual del deseo de encontrar culpables.

Al mismo tiempo, algunas víctimas (incluso si resultaron heridas) indican que la emergencia tuvo un efecto positivo en sus vidas. Señalan que reevaluaron sus valores y comenzaron a "valorar verdaderamente la vida humana". Describen su vida después de la emergencia como más abierta, en la que brindar asistencia a otras víctimas y pacientes desempeña un papel importante. Estas personas suelen destacar que, después de la emergencia, los funcionarios gubernamentales y el entorno microsocial mostraron preocupación por ellos y les brindaron una gran ayuda, lo que los impulsó a iniciar "actividades filantrópicas públicas".

En la dinámica del desarrollo de los trastornos en la primera etapa de la RSP, el individuo se encuentra inmerso en el mundo de experiencias asociadas con la emergencia. Parece vivir en el mundo, la situación y la dimensión que existía antes de la emergencia. Parece intentar regresar a la vida pasada ("que todo vuelva a ser como era"), comprender lo sucedido, buscar culpables y determinar su grado de culpa. Si el individuo ha llegado a la conclusión de que la emergencia es "la voluntad del Todopoderoso", en estos casos no se desarrolla un sentimiento de culpa.

Además de los trastornos mentales, también se presentan desviaciones somáticas en situaciones de emergencia. En aproximadamente la mitad de los casos, se observa un aumento de la presión sistólica y diastólica (de 20 a 40 mmHg). Cabe destacar que la hipertensión observada se acompaña únicamente de un aumento de la frecuencia cardíaca, sin deterioro del estado mental ni físico.

Tras una emergencia, las enfermedades psicosomáticas (úlcera péptica de duodeno y estómago, colecistitis, colangitis, colitis, estreñimiento, asma bronquial, etc.) suelen agravarse (o diagnosticarse por primera vez). Cabe destacar que las mujeres en edad fértil suelen experimentar menstruación prematura (con menos frecuencia, retrasos) y abortos espontáneos en las primeras etapas del embarazo. Entre los trastornos sexológicos, se observa una disminución de la libido y la erección. A menudo, las víctimas se quejan de frío y hormigueo en las palmas de las manos, los pies y los dedos de las manos y los pies, sudoración excesiva en las extremidades y deterioro del crecimiento de las uñas (quebraduras y fragilidad). Se observa deterioro del crecimiento del cabello.

Con el tiempo, si una persona logra digerir el impacto de una emergencia, los recuerdos de la situación estresante pierden relevancia. Intenta evitar hablar de la experiencia para no despertar recuerdos difíciles. En estos casos, la irritabilidad, el conflicto e incluso la agresividad a veces afloran.

Los tipos de respuesta descritos anteriormente ocurren principalmente en emergencias en las que existe una amenaza física a la vida.

Otro trastorno que se desarrolla después del período de transición es el trastorno de ansiedad generalizada.

Además de una reacción de estrés agudo, que generalmente se resuelve dentro de los tres días posteriores a una emergencia, pueden desarrollarse trastornos de nivel psicótico, que en la literatura rusa se denominan psicosis reactivas.

El curso del trastorno de estrés postraumático

La probabilidad de desarrollar síntomas, así como su gravedad y persistencia, son directamente proporcionales a la realidad de la amenaza, así como a la duración e intensidad del trauma (Davidson, Foa, 1991). Por lo tanto, muchos pacientes que han experimentado un trauma prolongado e intenso con una amenaza real para la vida o la integridad física desarrollan reacciones de estrés agudo, contra las cuales el trastorno de estrés postraumático puede desarrollarse con el tiempo. Sin embargo, muchos pacientes no desarrollan trastorno de estrés postraumático después de las manifestaciones de estrés agudo. Además, la forma completa del trastorno de estrés postraumático tiene un curso variable, que también depende de la naturaleza del trauma. Muchos pacientes experimentan remisiones completas, mientras que otros experimentan solo síntomas leves. Solo el 10% de los pacientes con trastorno de estrés postraumático, probablemente aquellos que han experimentado el trauma más severo y prolongado, tienen un curso crónico. Los pacientes a menudo encuentran recordatorios del trauma, lo que puede provocar una exacerbación de los síntomas crónicos.

Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático

A. La persona experimentó un evento traumático en el que ambas condiciones estaban presentes.

1. La persona participó o fue testigo de un evento que involucró muerte real o amenaza de muerte, daño físico grave o una amenaza a la integridad física de sí mismo o de otros.
2. La persona experimentó miedo intenso, impotencia o terror. Nota: En niños, esto puede ser reemplazado por comportamiento inapropiado o agitación.

B. El acontecimiento traumático es objeto de experiencias continuas, que pueden adoptar una o más de las siguientes formas.

1. Recuerdos recurrentes, intrusivos y opresivos del trauma en forma de imágenes, pensamientos y sensaciones. Nota: Los niños pequeños pueden jugar constantemente con la trama del trauma vivido.
2. Sueños angustiosos recurrentes que incluyen escenas del evento vivido. Nota: Los niños pueden tener sueños aterradores sin ningún contenido específico.
3. La persona actúa o siente como si estuviera reviviendo el evento traumático (en forma de revivir experiencias, ilusiones, alucinaciones o episodios disociativos como flashbacks, incluso al despertar o durante una intoxicación). Nota: Los niños pueden representar episodios traumáticos repetidamente.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o se asemejan a un acontecimiento traumático.
5. Reacciones fisiológicas al contacto con estímulos internos o externos que simbolizan o se asemejan a un evento traumático.

B. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma, así como una serie de manifestaciones generales que estaban ausentes antes del trauma (se requieren al menos tres de los siguientes síntomas).

1. El deseo de evitar pensar, sentir o hablar sobre el trauma.
2. El deseo de evitar acciones, lugares y personas que puedan recordarte el trauma.
3. Incapacidad para recordar detalles importantes de la lesión.
4. Una marcada limitación de los intereses y del deseo de participar en cualquier actividad.
5. Desapego, aislamiento.
6. Debilitamiento de las reacciones afectivas (incluida la incapacidad de experimentar sentimientos de amor).
7. Sentimientos de desesperanza (falta de expectativas relacionadas con la carrera, el matrimonio, los hijos o la duración de la vida por delante).

D. Signos persistentes de excitabilidad aumentada (no presentes antes de la lesión), que se manifiestan por al menos dos de los siguientes síntomas.

1. Dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido.
2. Irritabilidad o arrebatos de ira.
3. Concentración deteriorada.
4. Mayor estado de alerta.
5. Reflejo de sobresalto fortalecido.

D. La duración de los síntomas especificados en los criterios B, C, D no es inferior a un mes.

E. El trastorno causa un malestar clínicamente significativo o altera el funcionamiento del paciente en áreas sociales, profesionales u otras áreas importantes.

El trastorno se clasifica como agudo si la duración de los síntomas no excede los tres meses; crónico, si los síntomas persisten durante más de tres meses; retardado, si los síntomas aparecen no antes de seis meses después del evento traumático.

Para diagnosticar el TEPT, deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados. Deben estar presentes al menos dos de los síntomas de mayor activación (insomnio, irritabilidad, aumento de la excitabilidad, aumento del reflejo de sobresalto). El TEPT se diagnostica solo si los síntomas observados persisten durante al menos un mes. Antes de ese mes, se diagnostica el trastorno de estrés agudo. El DSM-IV identifica tres tipos de TEPT con diferentes evoluciones. El TEPT agudo dura menos de tres meses, mientras que el crónico dura más. El TEPT tardío se diagnostica cuando sus síntomas se manifiestan seis meses o más después del trauma.

Dado que un trauma grave puede causar una amplia gama de reacciones biológicas y conductuales, el paciente que lo sobrevivió puede desarrollar otros trastornos somáticos, neurológicos o mentales. Los trastornos neurológicos son especialmente probables cuando el trauma implicó no solo impacto psicológico sino también físico. Los pacientes que han experimentado un trauma a menudo desarrollan trastornos afectivos (como distimia o depresión mayor), otros trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada o trastorno de pánico) y adicción a las drogas. Las investigaciones han observado una conexión entre algunas manifestaciones mentales de síndromes postraumáticos y el estado premórbido. Por ejemplo, los síntomas postraumáticos se presentan con mayor frecuencia en personas con ansiedad o manifestaciones afectivas premórbidas que en personas mentalmente sanas. Por lo tanto, el análisis del estado mental premórbido es importante para comprender los síntomas que se desarrollan después de un evento psicotraumático.

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Diagnóstico diferencial

Se requiere precaución al diagnosticar el TEPT para descartar otros síndromes que puedan desarrollarse tras la lesión. Es especialmente importante reconocer los trastornos neurológicos o somáticos tratables que puedan contribuir al desarrollo de síntomas postraumáticos. Por ejemplo, una lesión cerebral traumática, el abuso de drogas o los síntomas de abstinencia pueden ser la causa de síntomas que aparecen inmediatamente después de la lesión o varias semanas después. La identificación de trastornos neurológicos o somáticos requiere una anamnesis detallada, una exploración física exhaustiva y, en ocasiones, una exploración neuropsicológica. En el TEPT clásico sin complicaciones, la consciencia y la orientación del paciente no se ven afectadas. Si una exploración neuropsicológica revela un déficit cognitivo que no existía antes de la lesión, debe descartarse la posibilidad de daño cerebral orgánico.

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático pueden ser difíciles de diferenciar de los del trastorno de pánico o del trastorno de ansiedad generalizada, ya que las tres afecciones implican ansiedad marcada y una mayor reactividad del sistema nervioso autónomo. Establecer una relación temporal entre el desarrollo de los síntomas y el evento traumático es importante para el diagnóstico del trastorno de estrés postraumático. Además, el trastorno de estrés postraumático se caracteriza por la revivir persistentemente eventos traumáticos y el deseo de evitar cualquier recordatorio de ellos, lo cual no es típico del trastorno de pánico ni del trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno de estrés postraumático a menudo debe diferenciarse de la depresión mayor. Si bien estas dos afecciones pueden distinguirse fácilmente por su fenomenología, es importante no pasar por alto la depresión comórbida en pacientes con TEPT, lo cual puede tener un impacto importante en la elección de la terapia. Finalmente, el TEPT debe diferenciarse del trastorno límite de la personalidad, el trastorno disociativo o la simulación deliberada, que pueden tener manifestaciones clínicas similares al TEPT.

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