Desprendimiento de la placenta

El desprendimiento de placenta (DESP) se define generalmente como la separación total o parcial de la placenta de la pared uterina que ocurre después de las 20 semanas de embarazo y antes del parto, mientras el feto aún se encuentra en la cavidad uterina. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y, en ocasiones, en la ecografía. El tratamiento para el desprendimiento de placenta incluye reposo en cama para los síntomas leves y un parto inmediato para los síntomas graves o persistentes.

Existen asociaciones independientes entre el desprendimiento de placenta y otras afecciones. Estas incluyen restricción grave del crecimiento fetal, rotura prolongada de membranas, corioamnionitis (infección de la placenta y las membranas), hipertensión (incluida la preeclampsia, la hipertensión no proteinúrica inducida por el embarazo y la hipertensión preexistente), tabaquismo, edad materna avanzada y soltería ( Kramer, 1997 ). También existe evidencia que vincula el consumo de crack con el desprendimiento de placenta ( Miller, 1995 ). Los traumatismos, en particular los accidentes automovilísticos, también pueden causar desprendimiento.

Aunque el riesgo de desprendimiento de placenta a menudo se considera una complicación obstétrica "no recurrente", un estudio sueco encontró que el riesgo de desprendimiento de placenta aumentó diez veces en embarazos posteriores, hasta llegar al 4-5% ( Karegard 1986 ).

Debido a la asociación del desprendimiento de placenta con la hipertensión durante el embarazo, las intervenciones que pueden ayudar a prevenir la presión arterial alta o las consecuencias de la hipertensión podrían teóricamente reducir la probabilidad de desprendimiento, una posibilidad explorada en otras revisiones Cochrane (por ejemplo, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiología

Aunque la prevalencia de AP es baja (alrededor del 0,4 al 1%), [ 1 ], [ 2 ] esta complicación es la causa del 10% de las muertes perinatales que ocurren en los países desarrollados. [ 3 ]

Causas desprendimiento de placenta

Hay muchos informes sobre los factores de riesgo del desprendimiento de placenta, pero los datos siguen siendo contradictorios en muchos aspectos.

Numerosos estudios han confirmado que la hipertensión durante el embarazo es uno de los factores de riesgo más importantes para el desprendimiento de placenta. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ] Un historial de otras enfermedades maternas crónicas [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] y la presencia de factores genéticos también son importantes. [ 13 ] Además, se ha encontrado que el bajo peso, la edad materna avanzada y el embarazo adolescente están asociados con un mayor riesgo de desprendimiento de placenta. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] La mayoría de los estudios han confirmado un mayor riesgo de desprendimiento de placenta en la infertilidad y el uso de tecnologías de reproducción asistida. [ 17 ], [ 18 ] El tabaquismo y el alcohol se reconocen como factores de riesgo importantes para el desarrollo de desprendimiento de placenta. Además, ciertas complicaciones que ocurren durante el embarazo aumentan el riesgo de desprendimiento de placenta, como el polihidramnios [ 19 ] y la placenta previa. [ 20 ] En general, cualquier traumatismo uterino, ya sea antiguo (p. ej., cesárea previa) o actual (p. ej., causado por un traumatismo físico o una lesión iatrogénica), aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta. [ 21 ], [ 22 ]

Síntomas desprendimiento de placenta

La presentación clásica del desprendimiento placentario, independientemente de la etiología, es el sangrado vaginal doloroso (presente en el 35-80% de los casos). La pérdida de sangre puede ser mínima o potencialmente mortal y puede estar oculta tras la placenta. El desprendimiento placentario oculto presenta un desafío particular para el clínico, ya que la paciente puede no presentar signos o síntomas evidentes de desprendimiento placentario. [ 23 ] La tríada de dolor abdominal (presente en el 70%), hipotensión y anomalías del ritmo cardíaco fetal (presente en el 75% de los casos) sugiere un desprendimiento placentario significativo. [ 24 ] El desprendimiento placentario leve a moderado no causa hallazgos de laboratorio agudos.

Según Mei et al., la presentación clínica del desprendimiento de placenta, especialmente cuando se combina con dolor abdominal, se asoció con resultados maternos y fetales significativamente peores.

Complicaciones y consecuencias

El desprendimiento de placenta se asocia a diversas complicaciones para el recién nacido. En primer lugar, se asocia a una mayor prevalencia de prematuridad y todas sus consecuencias, como puntuaciones de Apgar más bajas, menor peso al nacer, mayor morbilidad neonatal, estancia hospitalaria prolongada, mayor frecuencia de ingresos a unidades de cuidados intensivos y, finalmente [ 25 ], mayor mortalidad.

Diagnostico desprendimiento de placenta

La coagulación intravascular diseminada aguda ocurre con mayor frecuencia cuando el desprendimiento placentario es mayor del 50%. Los hallazgos de laboratorio muestran anemia hemolítica aguda, aumento del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), INR y niveles de dímero D, con disminución de los niveles de fibrinógeno. Los niveles de fibrinógeno se correlacionan con el grado de sangrado. Los niveles de fibrinógeno menores de 200 mg/dL en el desprendimiento placentario tienen un valor predictivo positivo del 100% para sangrado grave. [ 26 ] La prueba de Kleihauer-Betke es un predictor poco confiable de desprendimiento placentario porque es positiva solo en una pequeña proporción de casos.

La ecografía también es una herramienta diagnóstica limitada. Inmediatamente después del desprendimiento de placenta, la ecografía revela la lesión como líquido amniótico ecogénico con un depósito de líquido hiperecoico retroplacentario, que se vuelve hipoecoico un par de semanas después del evento.[ 27 ],[ 28 ] Si bien la ecografía placentaria es la base del estudio del desprendimiento de placenta, solo entre el 25 % y el 50 % de los casos son positivos, y el 50 % son falsos negativos.[ 29 ]

La TC con contraste es muy sensible para detectar el desprendimiento placentario y puede determinar su grado de separación. Sin embargo, el riesgo de la radiación para el feto debe considerarse al tomar la decisión. El feto presenta mayor riesgo de radiación durante las primeras 2 a 7 semanas de gestación, durante la organogénesis. Durante el segundo y tercer trimestre, el feto es más resistente a los efectos adversos de la radiación. Dado que las pruebas de imagen y de laboratorio pueden ser perjudiciales y no son fiables, el diagnóstico de desprendimiento placentario se realiza clínicamente.

Tratamiento desprendimiento de placenta

Si el sangrado no pone en peligro la vida de la madre ni del feto, la frecuencia cardíaca fetal es buena y, si aún no ha llegado la fecha probable de parto, se recomienda hospitalización y reposo en cama. Estas medidas pueden ayudar a reducir el sangrado. Si el sangrado se detiene, generalmente se permite que la mujer se ponga de pie y se le da de alta del hospital. Si el sangrado continúa, se indica un parto rápido; el método se selecciona utilizando criterios similares a los de la preeclampsia o la eclampsia. Generalmente se realiza un parto vaginal, acelerado con oxitocina intravenosa, o una cesárea, según la condición de la madre y el feto. La amniotomía (ruptura artificial de membranas) se realiza de forma temprana, ya que puede acelerar el parto y prevenir la CID. Los resultados del tratamiento de las complicaciones de una afección como el desprendimiento de placenta (p. ej., shock, CID) son positivos.

Fuentes

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