Diagnóstico de los trastornos del desarrollo sexual

El principio fundamental de los estudios diagnósticos de la patología congénita del desarrollo sexual es determinar el estado anatómico y funcional de todos los eslabones que conforman el concepto de sexo.

Examen de los genitales. Al nacer, el médico determina el sexo del niño basándose en la estructura de los genitales externos ("sexo obstétrico"). En caso de agenesia gonadal y feminización testicular completa, la estructura de los genitales externos siempre es femenina, por lo que la elección del sexo civil femenino se decide inequívocamente, independientemente del sexo genético y gonadal, que en este último caso será masculino. En el caso del síndrome de feminización testicular, el diagnóstico puede establecerse en algunos casos en edad prepuberal ante la presencia de testículos en los labios mayores o hernias inguinales. La palpación de los testículos extraabdominales permite determinar su tamaño y consistencia, y descartar la posibilidad de cambios tumorales.

En la criptorquidia abdominal en niños y las formas graves de disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niños con sexo genético y gonadal femenino, la estructura del pene puede ser normal, lo que a menudo conduce a una evaluación errónea de una niña recién nacida como un niño con criptorquidia. En el síndrome de Klinefelter, la estructura de los genitales externos al nacer es masculina normal, lo que no permite realizar un diagnóstico basado en un examen de rutina. La estructura intersexual de los genitales externos en un recién nacido requiere un examen más profundo para establecer la forma de patología y seleccionar el sexo. El sondaje de la vagina (seno urogenital) nos permite identificar su ausencia o acortamiento agudo en el síndrome de feminización testicular y la masculinización incompleta. El sondaje de la vagina es necesario en todos los casos de amenorrea primaria para excluir su aplasia. El tacto rectal permite determinar la presencia y el tamaño del útero, lo cual se determina en caso de agenesia y disgenesia de las gónadas, así como en caso de disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niñas, y su ausencia en caso de masculinización incompleta y feminización testicular. La ecografía permite determinar el estado del útero y las gónadas.

El examen somático incluye la identificación de signos característicos del desarrollo del esqueleto, el sistema muscular y el tejido adiposo. Ya al nacer, el examen permite identificar signos característicos del síndrome de Shereshevsky-Turner (baja estatura, pliegues cutáneos pterigoideos en el cuello, acortamiento de los metacarpianos IV y V, edema (linfostasis) de las extremidades, etc.).

La estatura alta en la pubertad, con la formación de proporciones eunucoides en el esqueleto, es uno de los signos de hipogonadismo. Por el contrario, con la saturación temprana del cuerpo del niño con una cantidad insuficiente de hormonas sexuales, se forma una estructura esquelética característica: el acortamiento de los huesos tubulares de las extremidades crea la impresión de proporciones "condrodistróficas". Esta estructura esquelética es característica de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal. En la pubertad, la naturaleza del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios reviste especial importancia. La manifestación temprana de caracteres sexuales masculinos con una estructura indefinida de los genitales externos confirma el diagnóstico de disfunción congénita de la corteza suprarrenal en una niña. La ausencia de vello púbico y de menstruación, junto con el desarrollo oportuno de las glándulas mamarias y los rasgos femeninos de la figura, es característica del síndrome de feminización testicular. El crecimiento insuficiente del vello púbico en el falso hermafroditismo masculino indica el grado de insuficiencia de la función androgénica testicular (o insensibilidad tisular a los andrógenos). El desarrollo de glándulas mamarias en niños es común en el síndrome de Klinefelter. Cabe recordar que algunas formas de patología congénita del desarrollo sexual se acompañan de malformaciones características de los órganos internos. Así, en el síndrome de feminización testicular, se presentan anomalías del desarrollo de los riñones y los uréteres, mientras que en el síndrome de Shereshevsky-Turner, malformaciones congénitas del corazón, los vasos sanguíneos y los riñones.

La ausencia de gónadas en la agenesia o su insuficiencia en la disgenesia, ya desde la pubertad, según el principio de retroalimentación, provoca la activación del sistema hipotálamo-hipofisario, lo que a menudo conduce al desarrollo de una patología hipotalámica similar al síndrome de castración (distonía vegetativo-vascular, trastornos metabólicos, trofismo). Por lo tanto, estos pacientes requieren un control sistemático de las fluctuaciones de la presión arterial, el peso corporal y la aparición de estrías distróficas en la piel. De ser necesario, se prescribe un estudio electroencefalográfico. La normalización del sistema hipotálamo-hipofisario es un indicador indirecto de la compensación de la deficiencia de hormonas sexuales.

Las pruebas genéticas son necesarias y, en el período neonatal, constituyen uno de los principales métodos diagnósticos. La introducción de la determinación de la cromatina sexual (CS) en la práctica clínica de todos los recién nacidos permitirá identificar enfermedades como el síndrome de Klinefelter, la agenesia gonadal pura con sexo genético masculino, el síndrome de feminización testicular y el síndrome de Shereshevsky-Turner ya al nacer, y permitirá diferenciar la disfunción congénita de la corteza suprarrenal y la virilización intrauterina idiopática de los genitales externos en niñas (CS positiva) de la criptorquidia abdominal en niños y las formas de falso hermafroditismo masculino (CS negativa). El estudio de la cromatina Y mediante el método de fluorescencia permite detectar la presencia del cromosoma Y, lo cual es especialmente importante para resolver la cuestión de la extirpación de los rudimentos de las gónadas intraperitoneales en pacientes con síndrome de Shereshevsky-Turner (forma en mosaico) y agenesia gonadal pura, ya que sus rudimentos en pacientes con cariotipo XY son especialmente peligrosos desde el punto de vista oncológico. En casos dudosos, es necesario determinar el conjunto cromosómico (cariotipo).

Examen radiográfico y ecográfico. La radiografía dinámica de las manos y las articulaciones de la muñeca permite monitorizar el ritmo de maduración esquelética y evaluar la idoneidad de la terapia de reemplazo, además de revelar anomalías características del desarrollo esquelético (acortamiento de los metacarpianos, deformidad de Madelung, etc.). La radiografía de cráneo y silla turca permite caracterizar el estado de la hipófisis, identificando endocraneosis o síntomas de hipertensión intracraneal, así como osteoporosis de los huesos del cráneo. Los métodos de contraste radiográfico (neumopelvigrafía, senos paranasales, pielografía intravenosa) son necesarios para determinar el estado de los genitales y descartar malformaciones concomitantes del sistema urinario. Asimismo, la ecografía también es muy informativa.

El examen hormonal del contenido de 17-cetosteroides (17-KS), 17-hidroxicorticosteroides (17-OCS) y 17-hidroxiprogesterona (17-OP) es necesario si se sospecha disfunción congénita de la corteza suprarrenal: un nivel elevado de 17-KS y 11-OP con un contenido normal o reducido de 17-OCS habla a favor de esta patología. Una prueba con supresión de la función de la corteza suprarrenal con dexametasona y estimulación simultánea de las gónadas con gonadotropina coriónica nos permite determinar su origen (suprarrenal o gonadal), evaluar la capacidad de las gónadas para responder a la estimulación y proporcionar cierta información para el diagnóstico de procesos tumorales en las glándulas suprarrenales o gónadas. La actividad funcional de estas últimas se caracteriza por los resultados de un estudio de testosterona y estradiol.

El estudio de las gonadotropinas (LH y FSH en sangre y/o orina) permite diferenciar el hipogonadismo hipogonadotrópico e hipergonadotrópico de las lesiones gonadales primarias (agenesia, disgenesia). En la pubertad y la pospubertad, es típico un aumento en los niveles de hormonas gonadotrópicas, especialmente FSH.

El examen histológico de las gónadas es la etapa final del estudio. Es necesario descartar cambios tumorales en las gónadas, frecuentes en patologías congénitas del desarrollo sexual. Esto es especialmente importante al identificar el cromosoma Y en pacientes con agenesia gonadal pura, síndromes de Shereshevsky-Turner y bisexualidad gonadal, así como en todas las formas de falso hermafroditismo masculino con localización intraperitoneal de las gónadas. Además, proporciona una idea clara del pronóstico de la actividad funcional de la gónada.

Diagnóstico diferencial de los trastornos del desarrollo sexual

El diagnóstico diferencial del síndrome de Shereshevsky-Turner se realiza con el síndrome de Noonan, fenotípicamente similar, descrito en 1963 y que generalmente se presenta sin anomalías cromosómicas macroscópicas. El síndrome de Noonan se presenta en pacientes de ambos sexos. El complejo sintomático característico en pacientes varones se denominaba anteriormente síndrome de Shereshevsky-Turner. Se asume que la enfermedad está causada por una mutación genética autosómica de transmisión dominante. Se han observado formas familiares de la enfermedad en varias generaciones, en particular con transmisión por línea masculina. El síndrome de Noonan se caracteriza por todas las anomalías del desarrollo somático observadas en el síndrome de Shereshevsky-Turner; sin embargo, el desarrollo sexual no se ve afectado en la mayoría de los pacientes. En ocasiones, la fertilidad puede estar preservada. Algunos pacientes presentan un cariotipo de 46,XX/45,X o 46,XY/45,X, y en ocasiones, una deleción del brazo corto del cromosoma X. Esto se acompaña de manifestaciones de disgenesia ovárica o testicular de diversa gravedad, criptorquidia, etc.

El síndrome de Turner también debe diferenciarse de la forma “Turneroide” del síndrome de disgenesia testicular por la presencia de un cariotipo masculino normal o mosaicismo 46,XY/45,X (que es raro en el síndrome de Turner), un desarrollo satisfactorio de los testículos y, por regla general, una masculinización más pronunciada de los genitales externos.

La agenesia gonadal "pura" se diferencia del hipogonadismo hipogonadotrópico por el nivel de gonadotropinas (elevado en el primero y disminuido en la segunda forma de patología), de la forma eunucoide del síndrome de disgenesia testicular y masculinización incompleta por el desarrollo satisfactorio de los testículos, y del síndrome de masculinización incompleta, también por la ausencia de derivados müllerianos en este último.

El principal método de diagnóstico y diagnóstico diferencial del hermafroditismo verdadero -la forma más rara de patología del desarrollo sexual- es la evidencia histológica de la bisexualidad gonadal.

El diagnóstico diferencial del síndrome de masculinización incompleta se realiza con el síndrome de disgenesia testicular y la disfunción congénita de la corteza suprarrenal. A diferencia del síndrome de disgenesia testicular, en el síndrome de masculinización incompleta no hay útero y la vagina es un saco ciego acortado. A diferencia de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niñas, las pacientes con síndrome de masculinización incompleta presentan cromatina sexual negativa, carecen de útero y ovarios, y en la pubertad su edad ósea no es mayor que la edad real, sino menor, y desarrollan caracteres sexuales secundarios masculinos.

El diagnóstico diferencial del síndrome de feminización testicular debe realizarse con el síndrome de masculinización incompleta, el síndrome de disgenesia testicular y la aplasia congénita de la vagina y el útero (síndrome de Rokitansky-Küster-Meyer). En la prepubertad, es clínicamente imposible distinguir los dos primeros síndromes entre sí. Sin embargo, en la pubertad, a diferencia del síndrome de masculinización incompleta, la feminización testicular se caracteriza por el desarrollo espontáneo de las glándulas mamarias. El principal signo de diagnóstico diferencial con el síndrome de disgenesia testicular es la ausencia del útero. En el síndrome de Rokitansky-Küster-Meyer, la vagina y el útero están ausentes, los caracteres sexuales secundarios femeninos se desarrollan espontáneamente de manera oportuna, hay cromatina sexual positiva y ovarios normales.

La virilización congénita idiopática de los genitales externos debe diferenciarse de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niñas: en ambos casos, el sexo genético, gonadal y los genitales internos son femeninos, mientras que los genitales externos son de género indeterminado. Solo el diagnóstico hormonal (exceso de andrógenos suprarrenales, 11-OP, niveles elevados de 17-KS en orina) y, en edades avanzadas, la maduración esquelética acelerada y el desarrollo sexual prematuro de tipo heterosexual (masculino) permiten el diagnóstico diferencial.

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