Trastorno del desarrollo sexual - Información general

El género es un concepto complejo que comprende varios vínculos interconectados del sistema reproductivo: la estructura genética de la célula sexual (género genético), la morfoestructura de las gónadas (género gonadal), el equilibrio hormonal (género hormonal), la estructura de los genitales y las características sexuales secundarias (género somático), la autodeterminación psicosocial y psicosexual (género mental) y un rol determinado en la familia y la sociedad (género social). En definitiva, el género es un rol biológica y socialmente determinado del sujeto en la familia y la sociedad.

La formación del sexo humano ocurre en varias etapas durante la ontogénesis.

• Etapa I. El sexo del futuro organismo se determina en el momento de la fecundación y depende de la combinación de cromosomas sexuales en el cigoto: el conjunto XX corresponde al sexo femenino, el XY al masculino. La actividad del activador génico de los genes HY, que determina el desarrollo de la gónada primaria en sentido masculino, está asociada al cromosoma Y. Estos genes desencadenan la síntesis del antígeno HY y sus proteínas receptoras, cuyos genes se localizan en otros cromosomas. Otro sistema de genes del cromosoma Y asegura el desarrollo del epidídimo, las vesículas seminales, el conducto deferente, la próstata y los genitales externos en sentido masculino, así como la involución de los derivados müllerianos.
• En las células germinales de la gónada primaria (conjuntos cromosómicos XY y XX) existen receptores para el antígeno HY, mientras que en las células somáticas solo están presentes en el conjunto XY. La estructura de los receptores somáticos para el antígeno HY incluye un tipo especial de beta-microglobulina, mientras que los receptores de las células germinales para el antígeno HY (tanto XY como XX) no están asociados a esta proteína específica. Esto probablemente explica la bipotencialidad de la gónada primaria.
• Etapa II. Entre la 7.ª y la 10.ª semana de desarrollo intrauterino, se produce la formación de las glándulas sexuales según el conjunto de cromosomas sexuales.
• Etapa III. Entre la semana 10 y la 12 de la embriogénesis, se forman los genitales internos. Durante este período, los testículos funcionalmente completos secretan una hormona peptídica especial que provoca la reabsorción de los derivados müllerianos. En ausencia de testículos o en caso de una patología con una alteración en la producción de hormona antimülleriana, los órganos genitales femeninos internos (útero, trompas, vagina) se desarrollan incluso en un embrión con sexo genético masculino (46.XY).
• Etapa IV. Entre las semanas 12 y 20 de embriogénesis, se forman los genitales externos. En esta etapa, los andrógenos (independientemente de su origen) desempeñan un papel determinante en el desarrollo masculino: testiculares, suprarrenales o provenientes de la madre (en presencia de tumores productores de andrógenos en la madre o en relación con la ingesta de fármacos androgénicos). En ausencia de andrógenos y con una alteración de la sensibilidad de los receptores a estos, los genitales externos se forman según el tipo femenino (neutro), incluso con un cariotipo 46,XY y función testicular normal. También es posible el desarrollo de variantes intermedias (masculinización incompleta).
• Estadio V. Descenso de los testículos al escroto. Ocurre entre la semana 20 y la 30 de la embriogénesis. El mecanismo que causa o interrumpe el avance de los testículos no está completamente claro. Sin embargo, es seguro que tanto la testosterona como las gonadotropinas intervienen en este proceso.
• La sexta etapa de la diferenciación sexual ocurre ya en la pubertad, cuando finalmente se forman las conexiones en el sistema hipotálamo-hipófisis-gónadas, se activa la función hormonal y generativa de las gónadas y se consolida la autoconciencia social y sexual, determinando el papel del sujeto en la familia y la sociedad.

Causas y patogénesis de los trastornos del desarrollo sexual. Según su etiología y patogénesis, las formas congénitas de trastornos del desarrollo sexual se dividen en gonadales, extragonadales y extrafetales; entre las dos primeras, la patología genética es predominante. Los principales factores genéticos de la etiología de las formas de patología congénita del desarrollo sexual son la ausencia de cromosomas sexuales, su exceso o sus defectos morfológicos, que pueden ocurrir como resultado de trastornos en la división meiótica de los cromosomas (ovogénesis y espermatogénesis) en el cuerpo de los progenitores o con un defecto en la división del óvulo fecundado (cigoto) en las primeras etapas de la segmentación. En este último caso, se presentan variantes en mosaico de la patología cromosómica. En algunos pacientes, los defectos genéticos se manifiestan como mutaciones genéticas autosómicas y no se detectan mediante microscopía óptica de los cromosomas. En las formas gonadales se altera la morfogénesis de la gónada, lo que se acompaña de patología tanto de la actividad antimülleriana de los testículos como de la función hormonal (androgénica o estrogénica) de la gónada.

Causas y patogenia de los trastornos del desarrollo sexual

Características clínicas de las principales formas de patología congénita del desarrollo sexual.

Al identificar una forma clínica como unidad nosológica específica, siempre se debe tener en cuenta que entre tipos de patología que se encuentran próximos en la escala de etapas de la embriogénesis, pueden existir tipos intermedios que en algunos rasgos tienen características de formas vecinas.

Los principales signos clínicos de la patología congénita.

1. Patología de la formación de las gónadas: ausencia completa o unilateral, alteración de su diferenciación, presencia de estructuras gonadales de ambos sexos en un mismo individuo, cambios degenerativos en las gónadas, testículos no descendidos.
2. Patología de la formación de los genitales internos: presencia simultánea de derivados de los conductos de Müller y de Wolff, ausencia de genitales internos, discrepancia entre el sexo de las gónadas y la estructura de los genitales internos.
3. Patología de la formación de los genitales externos: discrepancia entre su estructura y el sexo genético y gonadal, estructura de género indeterminado o subdesarrollo de los genitales externos.
4. Trastorno del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo de caracteres sexuales secundarios que no corresponde al sexo genético, gonadal o civil; ausencia, insuficiencia o prematuridad del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; ausencia o retraso de la menarquia.

Síntomas de los trastornos del desarrollo sexual

Diagnóstico de diversas formas de patología congénita del desarrollo sexual.

El principio fundamental de los estudios diagnósticos de la patología congénita del desarrollo sexual es determinar el estado anatómico y funcional de todos los eslabones que conforman el concepto de sexo.

Examen de los genitales. Al nacer, el médico determina el sexo del niño basándose en la estructura de los genitales externos ("sexo obstétrico"). En caso de agenesia gonadal y feminización testicular completa, la estructura de los genitales externos siempre es femenina, por lo que la elección del sexo civil femenino se decide inequívocamente, independientemente del sexo genético y gonadal, que en este último caso será masculino. En el caso del síndrome de feminización testicular, el diagnóstico puede establecerse en algunos casos en edad prepuberal ante la presencia de testículos en los labios mayores o hernias inguinales. La palpación de los testículos extraabdominales permite determinar su tamaño y consistencia, y descartar la posibilidad de cambios tumorales.

En la criptorquidia abdominal en niños varones y en las formas graves de disfunción congénita de la corteza suprarrenal en niños con sexo genético y gonadal femenino, la estructura del pene puede ser normal, lo que a menudo lleva a una evaluación errónea de una niña recién nacida como un niño con criptorquidia. En el síndrome de Klinefelter, la estructura de los genitales externos al nacer es normal, lo que impide realizar un diagnóstico con base en una exploración de rutina.

Diagnóstico de los trastornos del desarrollo sexual

El tratamiento de las patologías congénitas del desarrollo sexual comprende varios aspectos. El principal es determinar el sexo civil del paciente, de acuerdo con sus características biológicas y funcionales, considerando el pronóstico de su posibilidad de vida sexual.

En los casos de genitales subdesarrollados correspondientes a un determinado sexo, ausencia o extirpación quirúrgica de gónadas, así como trastornos del crecimiento, es necesario realizar una corrección hormonal del desarrollo, formando un fenotipo que se acerque a la norma y asegurando un nivel normal de hormonas sexuales.

La reasignación sexual quirúrgica implica la formación de los genitales externos según el sexo elegido (reconstrucción feminizante o masculinizante), así como la decisión sobre el destino de las gónadas (su extirpación, extracción de la cavidad abdominal o descenso de los testículos al escroto). Al elegir el sexo masculino para pacientes con disgenesia testicular, desde nuestro punto de vista, la extirpación del útero rudimentario no es necesaria, ya que su presencia no causa complicaciones futuras. Algunos pacientes con síndrome de masculinización incompleta y feminización testicular requieren la creación de una vagina artificial.

Tratamiento de los trastornos del desarrollo sexual