Diagnóstico de la cefalea

Según el ICGB-2, en las formas primarias de cefalea, la anamnesis, la exploración física y neurológica, y otros métodos de investigación no revelan una causa orgánica del dolor; es decir, descartan la naturaleza secundaria de la cefalea. Las cefaleas secundarias se caracterizan por una estrecha relación temporal entre el inicio de la cefalea y el inicio de la enfermedad, un aumento de las manifestaciones clínicas de la cefalea durante las exacerbaciones y un alivio de la evolución de la cefalea con la disminución de los síntomas o la curación de la enfermedad. La causa de la cefalea puede determinarse mediante la anamnesis, la exploración física y neurológica, y otros métodos de investigación.

El diagnóstico de las formas primarias de cefalea se basa únicamente en las quejas y en los datos de la anamnesis.

Preguntas para hacerle a un paciente con dolor de cabeza

¿Cuántos tipos de dolores de cabeza experimentas? (Deberías preguntar sobre cada uno en detalle)

Hora de ocurrencia y duración	¿Por qué fuiste a ver a un médico ahora? ¿Cuánto tiempo llevas con dolores de cabeza? ¿Con qué frecuencia ocurren? ¿Qué tipo de dolor es: episódico o crónico (constante o casi constante)? ¿Cuánto tiempo dura?
Personaje	Intensidad. La naturaleza (calidad) del dolor. Localización y distribución. Presagios (pródromo). Síntomas asociados. El estado después de un ataque de dolor de cabeza (postdromo)
Razones	Factores predisponentes (desencadenantes del dolor). Factores que agravan y alivian las cefaleas. Antecedentes familiares de cefaleas similares.
El impacto del dolor de cabeza en el paciente y las medidas adoptadas	Comportamiento del paciente durante un ataque de cefalea. El grado de deterioro de las actividades diarias y el rendimiento durante un ataque. ¿Qué tomas para el dolor de cabeza y qué tan efectivo es?
Estado entre ataques	¿Persisten algunos síntomas o se siente bien? Otros trastornos asociados (comórbidos). Estado emocional.

Examen físico

La gran mayoría de los pacientes con cefalea primaria no presentan síntomas neurológicos durante la exploración. Solo un ataque de cefalea en racimos se acompaña de manifestaciones vegetativas intensas: lagrimeo, rinorrea y sudoración. Los síntomas alarmantes durante un ataque de cefalea son la hipertermia y la presencia de signos neurológicos locales. Sin embargo, ante la más mínima duda sobre la naturaleza benigna de los ataques de cefalea, así como ante la presencia de síntomas, es necesario realizar una exploración exhaustiva (TC, RM, EEG, ecografía Doppler, punción lumbar, exploración neurooftalmológica, etc.) para descartar una causa orgánica.

Señales de peligro de dolores de cabeza

Señal	Posible razón
Aparición repentina de un dolor de cabeza intenso, similar a un trueno.	hemorragia subaracnoidea
Dolor de cabeza con aura atípica (que dura más de 1 hora o con síntomas de debilidad en las extremidades)	Accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular
Aura sin cefalea en un paciente sin antecedentes de migraña	Accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular
Aura que apareció por primera vez al tomar anticonceptivos hormonales	Riesgo de accidente cerebrovascular
Aparición reciente de cefalea en un paciente mayor de 50 años	Arteritis temporal
Dolor de cabeza por primera vez en un niño	Tumor intracraneal
Cefalgia que aumenta progresivamente a lo largo de varias semanas o meses.	Proceso volumétrico progresivo
Aumento del dolor de cabeza con cambios en la posición de la cabeza o cargas asociadas con un aumento de la presión intracraneal (esfuerzo físico, tos, esfuerzo, estornudos)	Tumor intracraneal

Aparición reciente de dolor de cabeza en un paciente con antecedentes de cáncer, infección por VIH o inmunodeficiencia

Otras señales de peligro: alteración del estado de conciencia (estupor, confusión o pérdida de memoria), presencia de signos neurológicos focales o síntomas de enfermedad sistémica (fiebre, artralgia, mialgia).

Métodos de laboratorio e instrumentales para el diagnóstico de la cefalea

En las cefaleas primarias, la mayoría de los métodos de investigación tradicionales (EEG, REG, radiografía de cráneo, métodos de neuroimagen - TC y RM) son poco informativos, es decir, no revelan la patología que explica la causa de la cefalea. En la TCDG y la ecografía dúplex de los vasos cerebrales, muchos pacientes muestran cambios inespecíficos: signos de trastornos del flujo venoso, disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en las cuencas de algunas arterias, efectos espondilógenos en el flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. Las radiografías de la columna cervical a menudo revelan cambios distróficos y deformaciones. Si se sospechan formas sintomáticas de cefalea, están indicadas exploraciones adicionales, incluyendo neuroimagen y consultas con especialistas (neuroftalmólogo, vertebroneurólogo, neurocirujano, psiquiatra).

Se debe tener en cuenta que un paciente puede presentar varios tipos de cefalea al mismo tiempo, por lo tanto, a un mismo paciente se le pueden asignar varios diagnósticos (si se establecen varios diagnósticos, estos deben ordenarse en orden de importancia para el paciente).

Si existen varios tipos de cefalea, para aclarar su naturaleza, se puede sugerir al paciente que lleve un diario de cefaleas, lo que le ayudará a distinguir un tipo de cefalea de otro. Este diario facilitará al médico el diagnóstico y la evaluación objetiva de la cantidad de analgésicos que utiliza el paciente. Las siguientes se consideran formas primarias de cefalea:

• migraña;
• dolor de cabeza;
• cefalea en racimos y otras cefaleas autonómicas trigéminas;
• otras cefaleas primarias.

Además, esta sección se centrará en una forma de cefalea secundaria benigna: la cefalea inducida por medicamentos o por uso excesivo, que suele acompañar a la migraña y la cefalea tensional. La incidencia de la cefalea por uso excesivo ha aumentado significativamente en los últimos años.

Examen para dolor de cabeza intenso

El tratamiento óptimo de un paciente ingresado en urgencias con cefalea intensa no puede lograrse sin un diagnóstico rápido. El primer paso es determinar si el paciente presenta un episodio grave de cefalea primaria o si el dolor es secundario y está relacionado con una enfermedad potencialmente peligrosa. Ciertos elementos de la anamnesis y la exploración física son clave para este diagnóstico diferencial.

Datos anamnésicos que indican una conexión entre el dolor de cabeza y una enfermedad “grave”

1. Si el paciente nunca ha experimentado una cefalea similar, la probabilidad de que sea sintomática aumenta. Si se han observado ataques similares durante meses o años, esto indica una afección benigna. Al pasar de los 40 años, la probabilidad de un primer ataque de migraña disminuye y la probabilidad de un tumor u otra patología intracraneal aumenta.
2. Si un dolor de cabeza comienza repentinamente, alcanza su intensidad máxima en pocos minutos y persiste durante varias horas, siempre es motivo de una evaluación exhaustiva. Los pacientes describen las cefaleas causadas por hemorragia subaracnoidea como una sensación similar a la de un golpe en la cabeza con un bate de béisbol. En las formas primarias de cefalea, como la migraña o la cefalea tensional, el dolor alcanza su punto máximo en al menos media hora o una hora. Aunque en las cefaleas en racimos las sensaciones aumentan rápidamente, no suelen persistir más de tres horas.
3. Si se presentan cambios de conciencia o estado mental antes o simultáneamente con la cefalea, es necesaria una evaluación adicional. Aunque las personas con migraña pueden parecer cansadas, especialmente después de vómitos prolongados o en relación con el uso de grandes dosis de analgésicos, la confusión o el enturbiamiento de la conciencia son extremadamente raros en la cefalea primaria. Estos síntomas son más propensos a indicar una hemorragia intracraneal o una infección del sistema nervioso central, aunque también son posibles en síndromes tan poco definidos y difíciles de diagnosticar como la migraña basilar.
4. La infección reciente o concomitante en zonas extracraneales (p. ej., pulmones, senos paranasales, apófisis mastoides) aumenta el riesgo de cefalea secundaria. Estos focos infecciosos pueden ser la fuente del desarrollo posterior de infecciones del SNC, como meningitis o abscesos cerebrales.
5. Si la cefalea se presenta con ejercicio intenso o esfuerzo, o poco después de un traumatismo craneoencefálico, se debe considerar la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea o una disección de la arteria carótida. La cefalea inducida por el ejercicio y la migraña coital son relativamente poco frecuentes. La aparición repentina de cefalea con ejercicio intenso, especialmente en presencia de un traumatismo craneoencefálico leve, debe hacer sospechar una disección de la arteria carótida o una hemorragia intracraneal.
6. El dolor que se extiende por debajo de la línea del cuello hasta la espalda no es típico de la migraña y puede indicar irritación de las meninges debido a una infección o hemorragia.

Otros datos históricos que pueden ayudar en el diagnóstico de dolor de cabeza intenso

1. Antecedentes familiares: la migraña suele ser hereditaria, mientras que los dolores de cabeza secundarios suelen ser esporádicos.
2. Medicamentos que toma. Algunos medicamentos pueden causar dolor de cabeza, y los anticoagulantes y antibióticos orales indican la posibilidad de hemorragia o infección del sistema nervioso central (SNC) sin tratar.
3. Antecedentes de trastornos neurológicos. La presencia de síntomas neurológicos residuales previos puede dificultar la interpretación de los hallazgos de la exploración.
4. Localización de la cefalea. Las cefaleas benignas tienden a cambiar de lado y de localización, al menos en ocasiones.

Datos de exámenes importantes para el diagnóstico

1. La rigidez del cuello sugiere meningitis o hemorragia subaracnoidea.
2. El edema de los discos ópticos es un signo de aumento de la presión intracraneal, lo que indica la posibilidad de un tumor o una hemorragia y, por tanto, señala la necesidad de realizar un examen más profundo.
3. Cualquier alteración de la conciencia o de la orientación, de cualquier naturaleza, requiere un examen adicional urgente.
4. Signos externos de intoxicación. La fiebre no es típica de la cefalea primaria. Incluso un ligero aumento de la temperatura corporal, así como una taquicardia o bradicardia persistentes, deben considerarse signos de una posible enfermedad infecciosa.
5. Cualquier síntoma neurológico previamente inadvertido.

Nuevos síntomas, como una ligera asimetría pupilar, descenso del brazo con rotación interna en la prueba de Barre y el signo patológico del pie, aumentan la probabilidad de detectar una enfermedad intracraneal grave. Es importante examinar al paciente dinámicamente a intervalos cortos, ya que el estado neurológico puede cambiar.

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