Diagnóstico del dolor articular

Las principales quejas de los pacientes con síndrome articular también pueden incluir limitación del movimiento en la articulación o articulaciones afectadas, rigidez matutina, hinchazón y cambios en la configuración articular, crujidos y chasquidos durante el movimiento (crepitación) y cambios en la marcha. La duración de la rigidez matutina se entiende como el tiempo que el paciente tarda en "trabajar" la articulación. En caso de daño articular inflamatorio, la rigidez matutina dura más de una hora, mientras que en afecciones no inflamatorias (artrosis) puede presentarse una rigidez matutina transitoria de corta duración que dura varias decenas de minutos o menos. Mucho menos frecuentes son las quejas de sensación de cuerpo extraño en la articulación (ratón articular) en el síndrome de necrosis avascular (osteocondritis disecante), que se caracteriza por necrosis local del cartílago articular y el tejido óseo subyacente. Un fragmento de hueso necrótico se separa y se desplaza hacia la cavidad articular. En estos casos, el dolor articular se acompaña de bloqueos periódicos de la articulación. Además, son importantes las quejas de dolor muscular (mialgia), dolor en ligamentos y tendones. El enrojecimiento de las articulaciones afectadas hace sospechar artritis séptica o fiebre reumática aguda (reumatismo), pero a veces es signo de un tumor maligno.

Las quejas generales pueden incluir un aumento de la temperatura corporal, así como otras quejas que reflejan la presencia y gravedad del síndrome de intoxicación, como debilidad, letargo, caprichos desmotivados, malestar y cambios en el comportamiento del paciente.

Después del examen general y la evaluación, el médico pasa a un examen más detallado de las distintas partes del cuerpo.

Las siguientes características de las articulaciones se determinan visualmente: volumen, simetría y configuración. La asimetría articular suele presentarse cuando una de las extremidades se acorta (hemiatrofia: subdesarrollo de la extremidad, hemihipertrofia: agrandamiento unilateral de la extremidad). Se descarta la presencia de hinchazón, es decir, un aumento del volumen de la articulación con cierto suavizado de sus contornos (más a menudo esto ocurre debido a edema de los tejidos periarticulares o derrame en la cavidad articular), su deformación: un cambio persistente y brusco en la forma de la articulación (en presencia de crecimientos óseos), y la desfiguración articular: un cambio desigual en la configuración (debido a procesos proliferativos o exudativos). Se constata la ausencia/presencia de cambios en los tejidos blandos por encima de la articulación afectada: palidez o hiperemia de la piel, pigmentación, fístulas. Se revelan atrofia muscular, movilidad articular limitada, posición forzada de la extremidad y pie plano.

La presencia de pie plano (ausencia de arcos longitudinales y transversales visibles del pie), pie zambo, arco alto del pie (pie "hueco"), deformidad en varo o valgo se convierte en la causa de artralgia persistente no sólo en los pies, sino también en las articulaciones de la rodilla y la cadera.

La palpación puede detectar un aumento local de la temperatura en la articulación afectada (por ejemplo, en la artritis reumatoide) o una disminución de la temperatura en presencia de un síndrome de trastorno trófico, como la trombosis vascular. Normalmente, la temperatura de la piel sobre la articulación de la rodilla es inferior a la de la tibia. Además, la palpación puede detectar la presencia de dolor. El dolor a la palpación en la zona articular es el mejor indicador de sinovitis. Se utilizan dos tipos de palpación durante la exploración:

• palpación superficial: aplicar el dorso de la mano o acariciar suavemente el área afectada con las yemas de los dedos; este método determina la temperatura, el dolor, la presencia o ausencia de hinchazón articular, cambios óseos (por ejemplo, exostosis);
• Palpación profunda: permite detectar derrame en la cavidad articular, dolor local, no detectado por la palpación superficial.

El método palpatorio ayuda a detectar "cuentas raquíticas" ("rosario raquítico"), "pulseras", "collar de perlas", deformaciones raquíticas de la bóveda craneal, etc. En la palpación profunda, se recomienda utilizar la regla general. En este caso, la palpación se realiza de forma que la fuerza palpatoria provoque la palidez del lecho ungueal del pulgar del médico. La palpación profunda se realiza con cuidado en caso de dolor intenso en la articulación o el hueso afectado.

Es fundamental estudiar la función articular durante todos sus movimientos pasivos y activos (flexión y extensión, abducción, aducción y rotación). Los movimientos pasivos son aquellos que realiza el médico sin la ayuda del paciente, mientras que los movimientos activos son aquellos que realiza el propio paciente. Una discrepancia evidente entre el volumen de movimientos activos y pasivos permite pensar en la localización del proceso patológico en los tejidos periarticulares, mientras que la misma limitación del volumen de movimientos activos y pasivos es característica del proceso patológico articular en sí.

Durante el examen, es posible determinar una mayor movilidad articular (hipermovilidad) - en el síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, síndrome de Down, hipermovilidad articular familiar, así como movilidad limitada - en contracturas, anquilosis, paresia espástica y parálisis, luxación congénita de cadera, epifisiólisis femoral capital deslizada juvenil.

En la práctica, se utilizan varias pruebas sencillas para diagnosticar la laxitud articular: hiperextensión de las articulaciones del codo y la rodilla (más de 10°), extensión del pulgar hasta tocar la superficie anterior del antebrazo, flexión del torso con las palmas tocando libremente el suelo, extensión de los dedos cuando el eje de los dedos se vuelve paralelo al eje del antebrazo, flexión dorsal del pie de más de 20° desde el ángulo recto entre la superficie dorsal del pie y la superficie anterior de la tibia. Para diagnosticar el síndrome de hipermovilidad articular, deben cumplirse al menos tres criterios. Además, en afecciones patológicas acompañadas de debilidad del tejido conectivo, se observa un síntoma de Gorlin positivo. Se considera positivo si el sujeto puede tocarse la punta de la nariz con la lengua.

A veces, otras pruebas especiales ayudan a diagnosticar daños en diversas articulaciones.

La prueba de rotación (la realización pasiva por parte del paciente de una rotación externa completa del hombro) permite al médico dudar de la presencia de patología de la articulación escapulohumeral.

Si se sospecha daño en la articulación de la cadera, se realizan las pruebas de "rodamiento en tronco" y de Trendelenburg. La prueba de "rodamiento en tronco" se realiza en posición de extensión de pierna. El médico, tras sujetar el muslo y la espinilla del paciente, los rota hacia afuera. La articulación de la cadera es el punto de rotación. Si existe una limitación en la amplitud de la rotación interna y externa de la pierna debido al dolor en la ingle, se confirma una patología de la propia articulación de la cadera. Normalmente, en un paciente que se apoya en una pierna, la contracción del glúteo medio del lado de la pierna que soporta el peso provoca la elevación de la mitad opuesta de la pelvis. Si esta elevación no se produce (prueba de Trendelenburg positiva), se puede sospechar una patología de la articulación de la cadera, en la que se desarrolla debilidad del glúteo medio.

Síndromes de malformaciones múltiples acompañados de hipermovilidad articular y artralgia, artritis.

Forma nosológica, número de catálogo McKusick	Hipermovilidad articular y otros criterios diagnósticos importantes
Síndrome de hipermovilidad articular familiar (MIM: 147900)	Una forma familiar de diversos grados de hipermovilidad articular. A veces se combina con hiperextensibilidad de la piel.
Síndrome de hipermovilidad articular marfanoide (MIM: 154750)	Fenotipo marfanoide, aumento de la elasticidad y fragilidad de la piel, prolapso de la válvula mitral, aneurisma aórtico, etc.
Síndrome de Larsen (MIM-150250, 245600)	Luxaciones congénitas de grandes articulaciones, cara inusual, nariz en silla de montar, dedos cilíndricos
Síndrome uña-rótula (M1M:161200)	Dislocación e hipoplasia rotuliana, onicodistrofia (gen localizado en 9q34)
Síndrome de luxación rotuliana recurrente familiar (MIM:169000)	Hipermovilidad articular, luxación rotuliana recurrente
Síndrome de hidrocefalia, talla alta, hipermovilidad articular y cifoescoliosis (MIM: 236660)	Hidrocefalia, estatura alta, cifosis toracolumbar, signos de válvulas cardíacas prolapsadas sin regurgitación pronunciada.
Forma progeroide del síndrome de Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Envejecimiento prematuro, hiperextensibilidad y fragilidad de la piel. Defecto en la biosíntesis de sulfato de proteudermatán. Disminución de la inteligencia y el desarrollo.

La presencia de derrame en la cavidad articular de la rodilla se confirma mediante un síntoma de balotamiento positivo. Al examinar el síntoma de balotamiento de la rótula, el médico comprime frontalmente la zona situada por encima, lo que provoca que el derrame se desplace hacia el espacio inferior, creando la impresión de una rótula "flotante". Al golpear la rótula con las yemas de los dedos, esta "golpea" los cóndilos del fémur, lo que se considera un síntoma de balotamiento positivo. La lesión de la superficie inferior de la rótula (por ejemplo, en la osteoartrosis) se puede determinar mediante una prueba de compresión femoropatelar. Se le pide al paciente que estire la articulación de la rodilla, que está en flexión. En este caso, el médico presiona la rótula en dirección a los cóndilos del fémur. Si se produce dolor al desplazarse proximalmente la rótula a lo largo de la superficie ósea, la prueba se considera positiva.

Diagnóstico diferencial de algunas artralgias

Enfermedad	Anamnesia	Datos del examen físico	Investigación de laboratorio e instrumental
Enfermedades difusas del tejido conectivo
Artritis reumatoide	Rigidez matutina, dolor en las articulaciones periféricas. Fatiga.	Sinovitis. Deformidad articular. Nódulos reumatoides.	Factor reumatoide. Indicadores de inflamación. Radiografía.
Lupus eritematoso sistémico	Fatiga. Dolor en articulaciones periféricas, edema. Fenómeno de Raynaud. Cefalea. Alteraciones cutáneas, serositis, etc.	Alteraciones cutáneas. Sinovitis. Neuropatía.	AHA, OsDNA, anticuerpos anti-Ro de Sm C3 y C4. Análisis general de orina. Indicadores de inflamación.
Esclerodermia sistémica	Fenómeno de Raynaud. Fatiga. Dolor articular periférico, edema. Síntomas esofágicos y pulmonares.	Esclerodermia. Hinchazón de las manos. Patología del pliegue periungueal bajo microscopio.	AHA, anticentrómero, anticuerpos Scl-70. Estudio de motilidad esofágica. Pruebas de función pulmonar.
Síndrome de Sjögren	Dolor en las articulaciones periféricas, hinchazón. Fatiga. Sequedad de la mucosa oral y conjuntival.	Hipertrofia de las glándulas salivales. Queratoconjuntivitis seca. Sinovitis.	Anticuerpos AHA, RO y La. Prueba de Shermer y Rose. Indicadores de inflamación
Polimiositis	Debilidad muscular. Dolor muscular. Fatiga.	Debilidad muscular	CPK, aldolasa, AHA EMG/SPNI. Biopsia muscular. Indicadores inflamatorios.
Polimialgia reumática	Rigidez matutina. Dolor en el hombro, la cadera, las extremidades y el cuello. Dolor de cabeza.	Dolor a lo largo de la arteria temporal con ACG	VSG elevada. Indicadores de inflamación. Biopsia de la arteria temporal ante sospecha de ACG.
Espondiloartropatía seronvagativa
Espondiloartritis anquilosante	Rigidez matutina. Dolor en las articulaciones periféricas, hinchazón. Dolor lumbar. Dolor cervical.	Limitación del movimiento en la columna cervical y lumbar Sinovitis de articulaciones periféricas Iritis	Radiografía de la articulación lumbosacra. Radiografía de la columna vertebral y articulaciones periféricas. Indicadores de inflamación.
Artritis colitis	Dolor abdominal, diarrea Dolor musculoesquelético axial Dolor en las articulaciones periféricas, hinchazón.	Sinovitis de articulaciones periféricas, limitación del movimiento en la columna cervical y lumbar. Melena (ovario oculto en heces).	Colonoscopia (estudios con contraste de rayos X). Radiografías de columna vertebral y articulaciones periféricas. Indicadores de inflamación.
Otras enfermedades
Síndrome de apnea del sueño	Fatiga. Sueño improductivo (sin descanso).	Sin patología	Investigación sobre la estructura del sueño
Hipotiroidismo	Fatiga. Dolor en las articulaciones periféricas, hinchazón.	Glándula tiroides agrandada	Evaluación de la función tiroidea

El dolor no articular en la articulación del codo se manifiesta por epicondilitis medial. Suele producirse como resultado de un sobreesfuerzo del músculo flexor-pronador al sacar, jugar al rugby o al golf (codo de golfista). Esto genera una mayor carga en el ligamento medial del codo, que puede ir acompañada de un desgarro de la apófisis. La epicondilitis lateral del codo se denomina "codo de tenista" y se manifiesta por la aparición de dolor en la zona del epicóndilo lateral durante una prueba de provocación: el paciente cierra el puño y lo mantiene en extensión, mientras el médico intenta flexionar la mano, sujetando el antebrazo.

Todo lo anterior significa que en el diagnóstico diferencial es necesario no tanto centrarse en el síndrome articular, sino realizar el diagnóstico diferencial entre una lista bastante amplia de formas nosológicas para determinar cuál es la base de la enfermedad, si el síndrome es un proceso primario o secundario que acompaña a toda una lista de enfermedades en diversos campos de la medicina.

Al realizar el diagnóstico diferencial, a veces ciertas pruebas de laboratorio ayudan a establecer la causa de la artralgia.

Algunas pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico diferencial de las artralgias

Estudiar	Enfermedades detectables
Hemograma completo, incluido recuento de plaquetas	Leucemia Enfermedades infecciosas de huesos, articulaciones y músculos. Enfermedades sistémicas del tejido conectivo
Velocidad de sedimentación globular	Infecciones Inflamación de la vesícula biliar Enfermedades sistémicas del tejido conectivo Tumores
Radiografía	Diversos tumores óseos benignos y malignos Osteomielitis (crónica) Discosis (etapas tardías) Fracturas Escoliosis Raquitismo Desplazamiento de la epífisis de la cabeza tibial Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Leucemia
Gammagrafía ósea con radioisótopos	Osteomielitis (aguda y crónica) Discosis Osteoma osteoide Tumores óseos malignos y metástasis Necrosis ósea por suministro de sangre insuficiente
Actividad enzimática muscular sérica	Distrofia simpática refleja Enfermedades inflamatorias musculares (idiopáticas o virales) Distrofias musculares Rabdomiólisis

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