Diagnóstico del estrabismo

La evaluación del estado del aparato oculomotor implica el estudio de las funciones sensoriales y motoras.

A la hora de diagnosticar el estrabismo también hay que tener en cuenta el historial médico del paciente.

1. El momento de aparición puede indicar la etiología del estrabismo. Cuanto más temprano se presente, mayor será la probabilidad de que requiera corrección quirúrgica. Cuanto más tarde se presente, mayor será la probabilidad de que presente un componente acomodativo. La evaluación de fotografías previas puede ser útil para documentar el estrabismo o la postura cefálica forzada.
2. La variabilidad del ángulo es un criterio importante, ya que el estrabismo periódico indica cierta conservación de la visión binocular. El estrabismo alterno sugiere una agudeza visual simétrica en ambos ojos.
3. El estado general o las anomalías del desarrollo tienen un signo (por ejemplo, la frecuencia de estrabismo en niños con parálisis cerebral).
4. Historia del parto, incluyendo período de embarazo, peso al nacer, patología del desarrollo intrauterino o al nacer.
5. Los antecedentes familiares son importantes, ya que el estrabismo suele ser hereditario, aunque no se ha encontrado un patrón hereditario específico. Es importante saber qué tratamiento se ha administrado a otros familiares.

El estudio de las funciones sensoriales incluye la determinación de la visión binocular y el grado de su estabilidad, la visión de profundidad (o estereoscópica), su agudeza, la presencia o ausencia de fusión bifoveal, las reservas de fusión, el escotoma de supresión funcional y la naturaleza de la diplopía.

Al examinar las funciones motoras, se determinan la movilidad de los globos oculares, la magnitud de la desviación y el grado de disfunción de varios músculos oculomotores.

Al recopilar la anamnesis, es necesario averiguar a qué edad se desarrolló el estrabismo, la supuesta causa de su desarrollo, la presencia de lesiones y enfermedades pasadas, si siempre había un ojo estrabismo o si había una desviación alterna de ambos ojos, la naturaleza del tratamiento y la duración del uso de gafas.

La prueba de agudeza visual debe realizarse con y sin gafas, así como con ambos ojos abiertos, lo que es especialmente importante en el caso de nistagmo.

Además del examen oftalmológico general, se utilizan métodos especiales.

Para determinar la naturaleza del estrabismo (unilateral, alternado), se debe realizar una prueba de fijación: se cubre el ojo de fijación (por ejemplo, el derecho) con la palma de la mano y se le pide que mire la punta de un lápiz o el mango de un oftalmoscopio. Cuando el ojo desviado (izquierdo) comience a fijar el objeto, se retira la palma y se deja abierto el ojo derecho. Si el ojo izquierdo continúa fijando la punta del lápiz, el sujeto tiene estrabismo alternado; pero si, con ambos ojos abiertos, el ojo izquierdo vuelve a estrabismo, el estrabismo es unilateral.

El tipo de estrabismo y la magnitud de la desviación (ángulo del estrabismo) están determinados por la dirección de la desviación del ojo (convergente, divergente, vertical).

El ángulo del estrabismo se puede determinar mediante el método de Hirschberg. El médico, tras aplicar un oftalmoscopio manual al ojo, pide al paciente que mire por la abertura del oftalmoscopio y observa la posición de los reflejos luminosos en las córneas de ambos ojos a una distancia de 35-40 cm. La magnitud del ángulo se determina por el desplazamiento del reflejo desde el centro de la córnea del ojo estrabista en relación con el borde pupilar del iris y el limbo, con una anchura pupilar media de 3-3,5 mm. En el estrabismo convergente, se utiliza como guía el borde exterior de la pupila, y en el divergente, el borde interior.

La movilidad ocular se determina moviendo el objeto de fijación, que el paciente sigue con la mirada, en ocho direcciones de la mirada: derecha, izquierda, arriba, abajo, arriba-derecha, arriba-izquierda, abajo-derecha, abajo-izquierda. Con estrabismo concomitante, los ojos realizan movimientos con un volumen bastante amplio. En el estrabismo paralítico, es recomendable utilizar métodos especiales, como la coordinametría y la diplopía inducida, que permiten identificar el músculo afectado.

En caso de desviación vertical, el ángulo de estrabismo se determina en posiciones laterales, durante la aducción y la abducción. Un aumento del ángulo de estrabismo vertical durante la aducción indica daño en los músculos oblicuos, y durante la abducción, en los músculos rectos de acción vertical.

En presencia de ambliopía, el estado de fijación visual se evalúa con un monobinoscopio, uno de los principales dispositivos utilizados para examinar y tratar el estrabismo. El dispositivo está diseñado como un oftalmoscopio Gulstrand estacionario, lo que permite, con la cabeza del niño fija, examinar el fondo de ojo, determinar el estado de fijación visual y realizar procedimientos de tratamiento. El niño observa el extremo de la varilla de fijación ("aguja") del monobinoscopio, cuya sombra se proyecta (en el fondo de ojo) sobre el área de fijación.

Los métodos para estudiar las funciones binoculares en el estrabismo se basan en el principio de separar los campos visuales de los ojos derecho e izquierdo (haploscopia), lo que permite identificar la participación (o no participación) del ojo estrabista en la visión binocular. La haploscopia puede ser mecánica, de color, de trama, etc.

Uno de los principales dispositivos haploscópicos es el sinoptóforo. En este dispositivo, la separación de los campos visuales de los ojos derecho e izquierdo se realiza mecánicamente mediante dos tubos ópticos móviles (separados para cada ojo), con cuya ayuda se presentan al sujeto pares de objetos de prueba.

Los objetos de prueba del sinoptóforo pueden moverse (horizontal, vertical y torsionalmente, es decir, en sentido horario y antihorario) e instalarse de acuerdo con el ángulo del estrabismo. Se diferencian en los elementos de control para cada ojo, lo que permite, al combinar dibujos pareados (derecho e izquierdo), juzgar la presencia o ausencia de fusión binocular, es decir, fusión, y en su ausencia, la presencia de escotoma funcional (cuando desaparece un detalle o todo el dibujo delante del ojo bizqueante). En presencia de fusión, las reservas de fusión se determinan juntando o separando los objetos de prueba (tubos ópticos del sinoptóforo) hasta que el objeto de prueba se duplique. Al juntar los tubos del sinoptóforo, se determinan las reservas de fusión positivas (reservas de convergencia), al separarlos, las reservas de fusión negativas (reservas de divergencia).

Las más significativas son las reservas de fusión positivas. Al examinarlas con un sinoptóforo con la prueba n.º 2 ("cat") en individuos sanos, estas son de 16 ± 8°, negativas - 5 + 2°, verticales - 2-4 dioptrías prismáticas (1-2°). Las reservas de torsión son: incicloreservas (con el meridiano vertical del patrón inclinado hacia la nariz) - 14 ± 2°, excicloreservas (con inclinación hacia la sien) - 12 + 2°.

Las reservas de fusión dependen de las condiciones de investigación (cuando se utilizan diferentes métodos: sinopóforo o prisma), el tamaño de los objetos de prueba, su orientación (vertical u horizontal) y otros factores que se tienen en cuenta al determinar las tácticas de tratamiento.

Para estudiar la visión binocular en condiciones naturales y similares, se utilizan métodos basados en la división del campo visual por color, polaroid o raster. Para ello, se utilizan, por ejemplo, filtros de luz roja y verde (rojo delante de un ojo, verde delante del otro), filtros polaroid con ejes orientados vertical y horizontalmente, y filtros raster con orientación perpendicular para ambos ojos. El uso de estos métodos permite determinar la naturaleza de la visión del paciente: binocular, simultánea (diplopía) o monocular.

La prueba de color de cuatro puntos de Belostotsky-Friedman consta de dos círculos verdes (o azules), uno rojo y uno blanco. El sujeto observa a través de unas gafas rojo-verdes: un filtro rojo delante del ojo derecho y un filtro verde (o azul) delante del izquierdo. El círculo blanco central, visible a través de los filtros rojo y verde de las gafas, se percibirá como verde o rojo según el predominio del ojo derecho o izquierdo. Con visión monocular del ojo derecho a través de las gafas rojas, el sujeto solo ve círculos rojos (dos); con visión monocular del ojo izquierdo, solo verdes (tres). Con visión simultánea, ve cinco círculos: dos rojos y tres verdes; con visión binocular, cuatro círculos: dos rojos y dos verdes.

Al utilizar filtros Polaroid o raster (las llamadas gafas Bagolini), al igual que en un instrumento de color, hay un objeto común para fusionar y objetos visibles solo para el ojo derecho o solo para el izquierdo.

Los métodos para estudiar la visión binocular difieren en el grado del efecto separador ("disociador"): es más pronunciado en un dispositivo de color, menos en una prueba Polaroid y en gafas de trama, ya que las condiciones de visión en ellas son más cercanas a las naturales.

Al utilizar gafas de trama, todo el espacio circundante es visible como en condiciones naturales (a diferencia de la visión con gafas de color rojo-verde), y el efecto de separación de las tramas se manifiesta únicamente mediante finas franjas de luz perpendiculares entre sí que atraviesan una fuente de luz circular común: el objeto de fijación. Por lo tanto, al examinar con diferentes métodos a un mismo paciente, es posible detectar simultáneamente visión en una prueba de cuatro puntos y visión binocular con gafas de trama Bagolini. Esto debe tenerse en cuenta al evaluar el estado binocular y determinar las estrategias de tratamiento.

Existen diversos dispositivos de medición de profundidad y estereoscopios que permiten determinar la agudeza y los umbrales (en grados o valores lineales) de la visión estereoscópica y de profundidad. En este caso, el sujeto debe evaluar o posicionar correctamente los objetos de prueba presentados, desplazados en profundidad. El grado de error determinará la agudeza de la visión estereoscópica en valores angulares o lineales.

El estrabismo divergente conjugado es una forma más favorable de trastorno oculomotor que el estrabismo convergente y se acompaña con menos frecuencia de ambliopía. Los trastornos de la visión binocular se manifiestan en el estrabismo divergente de forma más leve, presentándose principalmente insuficiencia de convergencia.

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