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Estrabismo
Último revisado: 04.07.2025
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El estrabismo (heterotropía) es la desviación de un ojo de un punto de fijación común, acompañada de una alteración de la visión binocular. Esta enfermedad se manifiesta no solo por la formación de un defecto estético, sino también por una alteración de las funciones visuales monocular y binocular.
El estrabismo es una de las patologías más comunes de los órganos visuales. Se detecta en el 1,5-2,5% de los niños. Además de ser un defecto estético, muy angustiante psicológicamente, el estrabismo se acompaña de un grave trastorno de las funciones binoculares. Esto dificulta la actividad visual y limita la posibilidad de elegir una profesión.
[ Causas del estrabismo
El estrabismo es polietiológico. Su desarrollo puede deberse a ametropía (hipermetropía, miopía, astigmatismo), anisometropía (diferente refracción de ambos ojos), tono desigual de los músculos oculomotores, disfunción de su función, enfermedades que provocan ceguera o reducción significativa de la visión en un ojo, o defectos congénitos del mecanismo de la visión binocular. Todos estos factores afectan el mecanismo de fijación binocular, aún inmaduro e insuficientemente estable, en los niños, y la exposición a factores desfavorables (enfermedades infecciosas, estrés, fatiga visual) puede provocar estrabismo.
Tipos y síntomas del estrabismo
Existen dos tipos de estrabismo: concomitante y paralítico, que difieren tanto en la patogenia como en el cuadro clínico.
En el estrabismo imaginario, el ángulo formado por la línea visual y el eje óptico del ojo es de 2 a 3° mayor que su valor normal (normalmente, el ángulo se encuentra entre 3 y 4 pulgadas). La impresión de estrabismo puede deberse al epicanto, a las características de la anchura de la fisura palpebral y a una distancia inusualmente pequeña o grande entre las pupilas de ambos ojos. La ausencia de movimientos de ajuste y la presencia de visión binocular confirman el diagnóstico de estrabismo imaginario, en cuyo caso no se requiere tratamiento.
El estrabismo latente (heteroforia) se caracteriza por la posición correcta de ambos ojos abiertos y la ausencia de visión binocular. Con el estrabismo latente, el ojo puede desviarse hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo.
El equilibrio muscular ideal de ambos ojos se denomina ortoforia. La heteroforia es mucho más común que la ortoforia. La heteroforia se puede detectar observando el movimiento de ajuste y descartando las condiciones de la visión binocular. Si un ojo se desvía hacia un lado u otro según el tipo de heteroforia, y tras retirar la mano realiza un movimiento de ajuste hacia el lado opuesto al desviado, esto indica la presencia de estrabismo, corregido mediante un impulso a la visión binocular. Con la ortoforia, el ojo permanece en reposo. El estrabismo imaginario, la mayoría de los tipos de heteroforia, no se consideran una patología del aparato oculomotor. Solo el estrabismo verdadero es una patología, que se divide en concomitante y paralítico.
Estrabismo latente o heteroforia
El equilibrio muscular ideal de ambos ojos se denomina ortoforia (del griego ortos, recto, correcto). En este caso, incluso al separar los ojos (por ejemplo, cubriéndolos), se conserva su posición simétrica y la visión binocular.
La mayoría (70-80%) de las personas sanas padece heteroforia (del griego heteros, «otro») o estrabismo oculto. En la heteroforia, no existe un equilibrio ideal de las funciones de los músculos oculomotores, pero la posición simétrica de los ojos se mantiene gracias a la fusión binocular de las imágenes visuales de ambos ojos.
La heteroforia puede deberse a factores anatómicos o neurales (características de la estructura orbitaria, tono de los músculos oculomotores, etc.). El diagnóstico de heteroforia se basa en la exclusión de afecciones que afecten la visión binocular.
Una forma sencilla de determinar la heteroforia es la prueba de cubrimiento. El paciente fija un objeto (la punta de un lápiz, el dedo del examinador) con ambos ojos, y luego el médico cubre un ojo con la mano. Si hay heteroforia, el ojo cubierto se desviará en la dirección del músculo predominante: hacia adentro (en caso de esoforia) o hacia afuera (en caso de exoforia). Si se retira la mano, este ojo, debido al deseo de fusión binocular (que se excluye al cubrirlo con la mano), realizará un movimiento de ajuste a la posición inicial. En caso de ortoforia, se conservará la posición simétrica de los ojos.
En caso de heteroforia, no se requiere tratamiento; solo si es significativa, puede presentarse descompensación binocular y astenopía (dolor en la zona ocular, por encima de las cejas). En estos casos, se prescriben gafas (esféricas o prismáticas) para facilitar la visión.
Estrabismo falso
La mayoría de las personas presentan un ángulo pequeño (3-4°) entre el eje óptico que pasa por el centro de la córnea y el punto nodal del ojo, y el eje visual que va desde la fosa central de la mácula hasta el objeto de fijación: el llamado ángulo gamma (y). En algunos casos, este ángulo alcanza los 7-8° o más. Al examinar a estos pacientes, el reflejo de la luz del oftalmoscopio sobre la córnea se desplaza desde su centro hacia la nariz o la sien, lo que da la impresión de estrabismo. El diagnóstico correcto se puede establecer tras determinar la visión binocular: en el estrabismo imaginario, la visión binocular está presente y no requiere tratamiento.
Estrabismo concomitante
El estrabismo concomitante es una patología que se observa principalmente en la infancia y es la forma más frecuente de trastorno oculomotor. Además de la desviación del ojo del punto de fijación común, se caracteriza por una alteración de la visión binocular. Se detecta en el 1,5-2,5% de los niños. Con el estrabismo concomitante, la función de los músculos oculomotores se conserva, mientras que un ojo fija y el otro estrabismo.
Según la dirección de la desviación del ojo estrabismo, se distingue entre estrabismo convergente (esotropía), estrabismo divergente (exotropía) y estrabismo vertical con un ojo desviado hacia arriba o hacia abajo (hipertropía e hipotropía). En caso de desplazamientos torsionales del ojo (inclinación de su meridiano vertical hacia la nariz o la sien), se habla de ciclotropía (exciclotropía e inciclotropía). También es posible el estrabismo combinado.
De todos los tipos de estrabismo concomitante, los más frecuentes son el convergente (70-80% de los casos) y el divergente (15-20%). En el estrabismo parético y paralítico, suelen observarse desviaciones verticales y torsionales.
Dependiendo de la naturaleza de la desviación del ojo, se distingue entre estrabismo unilateral, es decir monolateral, cuando un ojo bizquea constantemente, y estrabismo alternado, en el que un ojo bizquea y el otro alternativamente.
Según el grado de participación de la acomodación en la aparición del estrabismo, se distingue entre estrabismo acomodativo, parcialmente acomodativo y no acomodativo. El impulso a la acomodación aumenta en la hipermetropía y disminuye en la miopía. Normalmente, existe cierta conexión entre la acomodación y la convergencia, y estas funciones se realizan simultáneamente. En el estrabismo, sus relaciones se alteran. Un mayor impulso a la acomodación en la hipermetropía, observado con mayor frecuencia en la infancia, intensifica el estímulo a la convergencia y causa una alta frecuencia de estrabismo convergente.
Estrabismo acomodativo
El estrabismo acomodativo (más del 15% de los pacientes) se caracteriza por la corrección óptica de la ametropía, es decir, el uso constante de gafas, que elimina la desviación ocular. En este caso, la visión binocular suele restaurarse y los pacientes no requieren tratamiento quirúrgico. En el caso del estrabismo no acomodativo, el uso de gafas no elimina la desviación y el tratamiento debe incluir necesariamente una intervención quirúrgica. En el caso del estrabismo parcialmente acomodativo, el uso de gafas reduce la desviación, pero no la elimina por completo.
El estrabismo también puede ser permanente o periódico, cuando la presencia de desviación se alterna con la posición simétrica de los ojos.
El estrabismo concomitante se acompaña de las siguientes alteraciones sensoriales: disminución de la agudeza visual, fijación excéntrica, escotoma funcional, diplopía, visión binocular asimétrica (correspondencia retiniana anormal) y visión de profundidad deteriorada.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Tratamiento del estrabismo
El tratamiento del estrabismo incluye la prescripción de gafas, pleóptica, ortóptica e intervención quirúrgica en los músculos oculomotores.
Las gafas para el estrabismo se prescriben para corregir el error refractivo. Esto mejora la visión, tiene un efecto significativo en la posición de los ojos, normaliza la relación entre acomodación y convergencia y crea las condiciones para el desarrollo de la visión binocular. Las gafas se prescriben basándose en datos objetivos de determinación de la refracción bajo condiciones de relajación farmacológica de la acomodación (instilación de atropina). Posteriormente, a medida que el ojo crece y la refracción se inclina hacia la emetropía, la graduación de las lentes correctivas debería disminuir y, finalmente, el uso de gafas podría suspenderse por completo.
Con estrabismo convergente, casi el 70% de los niños presentan hipermetropía. Esta se corrige completamente con una reducción de 0,5 a 1 D en el tono del músculo ciliar. El 60% de los niños con estrabismo divergente desarrollan miopía. En estos casos, se prescribe la corrección completa de la miopía.
Tratamiento del estrabismo con cirugía
Para eliminar el estrabismo, se utilizan dos tipos de cirugía: de fortalecimiento y de debilitamiento muscular. Las cirugías que fortalecen la musculatura incluyen la resección, que consiste en acortar el músculo extirpando su sección en el punto de inserción con la esclerótica y suturándolo a este punto. Entre las cirugías que debilitan la musculatura, la más común es la recesión, que consiste en mover el músculo, seccionado en el punto de inserción, hacia atrás (en intervenciones sobre los músculos rectos) o hacia adelante (en intervenciones sobre los músculos oblicuos), suturándolo a la esclerótica.
La edad óptima para realizar la cirugía del estrabismo concomitante debe considerarse entre los 3 y 5 años, cuando la ineficacia de la corrección óptica de la ametropía ya se ha vuelto bastante evidente y se pueden realizar ejercicios ortópticos activos en los períodos pre y postoperatorios.
El tipo de intervención quirúrgica y el tamaño de la resección o recesión se seleccionan según el tipo y el ángulo del estrabismo. En muchos casos, es necesario recurrir a operaciones combinadas (por ejemplo, recesión y resección simultáneas), intervenciones en ambos ojos (en caso de estrabismo alternante) y realizar la corrección quirúrgica del estrabismo en varias etapas. Si tras la primera etapa de la operación persiste un ángulo residual de estrabismo, la segunda etapa se realiza a los 6-8 meses.
En el postoperatorio se continúa con el tratamiento pleopto-ortóptico, encaminado a restaurar y fortalecer la visión binocular mediante los métodos anteriormente enumerados.