Diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda

El diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda se realiza según la historia del paciente, el examen físico y las pruebas de laboratorio.

Diagnóstico de laboratorio

Hemograma completo: el recuento de glóbulos blancos puede ser normal, disminuido o aumentado; a menudo, aunque no siempre, se detectan células blásticas; la anemia normocrómica hiporegenerativa y la trombocitopenia son características.

Análisis bioquímico de sangre: característicamente aumenta la actividad de LDH; también se determinan indicadores de la función renal y hepática.

Mielograma: La punción de médula ósea debe realizarse en al menos dos puntos (en niños menores de 2 años, los huesos del talón o las tuberosidades tibiales; en niños mayores, las espinas ilíacas posterior y anterior) para obtener suficiente material diagnóstico. Se recomienda obtener el material bajo anestesia general. Es necesario realizar de 8 a 10 frotis de cada punto, así como obtener material para estudios de inmunofenotipado, citogenéticos y genéticos moleculares.

La punción raquídea es un procedimiento diagnóstico obligatorio que realiza un especialista bajo sedación y con un recuento mínimo de plaquetas de 30.000 por µl en sangre periférica (si es necesario, se realizan transfusiones de plaquetas antes de la punción). Se requieren al menos 2 ml de líquido cefalorraquídeo para preparar una citopreparación.

Diagnóstico instrumental

Es aconsejable (y si hay síntomas neurológicos, obligatorio) realizar una tomografía computarizada cerebral.

El examen de ultrasonido permite determinar el tamaño de los órganos parenquimatosos infiltrados y los ganglios linfáticos agrandados de la cavidad abdominal, la pelvis y el espacio retroperitoneal, el tamaño y la estructura de los testículos.

La radiografía de tórax revela agrandamiento del mediastino y derrame pleural. Se realiza radiografía de huesos y articulaciones según lo indicado.

Para aclarar el diagnóstico y descartar daño cardíaco, se realizan electrocardiografías y ecocardiografías. Se recomienda consultar con un oftalmólogo y un otorrinolaringólogo (examen del fondo de ojo y senos paranasales).

Métodos de diagnóstico especiales

El diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda se basa en la evaluación del sustrato del tumor: médula ósea, líquido cefalorraquídeo.

El examen citológico de la médula ósea revela hipercelularidad, estrechamiento de los brotes hematopoyéticos normales e infiltración por células tumorales: desde el 25% hasta la sustitución total de la médula ósea por tumor.

La similitud morfológica de los linfoblastos malignos y las células progenitoras normales requiere la determinación del porcentaje de linfoblastos en frotis de médula ósea teñidos con Romanovsky-Giemsa. La clasificación morfológica de la leucemia linfoblástica aguda, según los criterios del grupo FAB (Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico), permite la subdivisión de los blastos en los grupos L1, L2 y L3 según la determinación del tamaño, la estructura del núcleo, la presencia de inclusiones y otras características. Más del 90% de los casos de leucemia linfoblástica aguda en niños se clasifican como L1, entre el 5% y el 15% como L2 y menos del 1% como L3. Actualmente, la leucemia aguda con fenotipo B maduro (L3) se clasifica como un grupo de linfomas no Hodgkin (esta variante no se considera en esta sección).

El examen citoquímico es la siguiente etapa obligatoria del diagnóstico. La tinción citoquímica revela la pertenencia de las células a una línea de diferenciación específica. La tinción de mieloperoxidasa es obligatoria (la reacción de las células pertenecientes a la línea de diferenciación linfoide es negativa). La reacción de PAS al glucógeno ayuda a diferenciar los blastos linfoides debido a la tinción granular característica del citoplasma. La tinción con negro de Sudán es positiva en células mieloides con una disposición típica de gránulos. La fosfatasa ácida se detecta en la leucemia de células T.

La inmunofenotipificación es uno de los principales estudios que determinan la afiliación celular de la población blástica y el pronóstico de la enfermedad. Los antígenos de superficie y citoplasmáticos específicos de los linfocitos T y B se utilizan como marcadores para la identificación, la determinación del origen y el estadio de diferenciación de las células linfoides. El uso de un panel de anticuerpos monoclonales contra grupos de diferenciación y la determinación del porcentaje de su expresión en la población dominante permite indicar si el clon leucémico de un paciente pertenece a la línea T o B. Según la clasificación moderna, el diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda se basa en los resultados de la inmunofenotipificación de las células dominantes.

Los métodos citogenéticos y de genética molecular se han utilizado ampliamente en los últimos años para estudiar las células leucémicas. Estos métodos permiten evaluar el estado del aparato cromosómico: el número de cromosomas y sus cambios estructurales (translocaciones, inversiones, deleciones). Las anomalías citogenéticas y el índice de ADN (la proporción de la cantidad de ADN en células leucémicas y en células con un cariotipo diploide normal) son factores pronósticos significativos. La detección de anomalías clonales características de las células tumorales de un paciente determinado permite rastrear el número de estas células en la dinámica de la enfermedad a nivel genético molecular y determinar la población celular residual mínima. La identificación y caracterización molecular de genes cuya regulación o función puede verse afectada como resultado de cambios cromosómicos contribuye a la comprensión de la base molecular de la transformación maligna.

Un factor pronóstico importante es la evaluación de la enfermedad mínima residual, es decir, la evaluación del número de células leucémicas residuales en un paciente en remisión. La técnica para detectar la enfermedad mínima residual consiste en identificar células con anomalías cariotípicas mediante métodos citogenéticos (se puede detectar una célula anormal por cada 100 células normales) o mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, que permite detectar una célula anormal por cada 10⁻¹ ^células normales). Un método muy sensible es la citometría de flujo, que permite detectar células con un inmunofenotipo anormal. Un nivel elevado de enfermedad mínima residual tras la inducción de la remisión o antes del tratamiento de mantenimiento se correlaciona con un pronóstico desfavorable.

Factores pronósticos del resultado del tratamiento en la leucemia linfoblástica aguda

Factores	Pronóstico favorable	Mal pronóstico
Edad	Más de 1 año y menos de 9 años	Menores de 1 año y mayores de 9 años
Piso	Femenino	Masculino
Leucocitosis	<50.000 en µl	>50.000 vmkl
índice de ADN	>1.16	<1,16
Número de cromosomas en las células de energía	>50	<45 (especialmente 24-38)
Respuesta al octavo día de tratamiento	No hay explosiones en la sangre	Hay explosiones en la sangre
Estado del SNC	SNC1	SNC 2 o SNC 3
Citogenética	Trisomía (+4) o (+10)	T(4;11), t(9;22)
Genética molecular	TEL/AML1	Reordenamiento de MLL
Inmunofenotipo	B-predecesores	Célula T

• SNC - sistema nervioso central.
• ADN - ácido desoxirribonucleico.
• SNC 1: ausencia de células blásticas en el líquido cefalorraquídeo.
• SNC 2: células blásticas en el líquido cefalorraquídeo en ausencia de citosis (<5 células por µl).
• SNC 3: células blásticas y citosis en el líquido cefalorraquídeo (£5 células por µl).

Neuroleucemia

Las células leucémicas pueden entrar al SNC desde la circulación sistémica, por migración a través del endotelio venoso y desde hemorragias petequiales (la trombocitopenia profunda en el momento del diagnóstico de la enfermedad se asocia con una alta frecuencia de neuroleucemia). Según una hipótesis alternativa, las células leucémicas pueden propagarse directamente desde la médula ósea de los huesos del cráneo al espacio subdural y luego al SNC a través de la adventicia de las vénulas y las vainas nerviosas. El conocimiento del mecanismo específico de penetración celular puede tener aplicaciones clínicas: en casos de penetración directa de células desde la médula ósea al SNC, el tratamiento local es más efectivo, no solo la irradiación craneal, sino también la administración intratecal de quimioterapia. En el caso de la diseminación de células leucémicas desde la circulación sistémica, la poliquimioterapia sistémica es de mayor importancia. El mecanismo de penetración de las células tumorales en el SNC depende del tipo de células leucémicas, su número en el torrente sanguíneo sistémico, la presencia de síndrome hemorrágico, la edad del paciente y la madurez de la barrera hematoencefálica. Es en el SNC donde la gran mayoría de las células tumorales se encuentran fuera del ciclo mitótico; estas células pueden persistir en el líquido cefalorraquídeo durante mucho tiempo, incluso décadas. La presencia de un solo blasto en 1 μl de líquido cefalorraquídeo significa que el número de estas células en todo el espacio del líquido cefalorraquídeo es de al menos 10⁻¹ ^.

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