Diagnóstico de la osteocondrosis: examen general

Se realiza un examen general según un plan específico: primero, se evalúa el estado general del paciente según su estado de consciencia, la posición de los rasgos externos de su complexión, su estatura y tipo de constitución, su postura y su forma de andar. A continuación, se examinan secuencialmente la piel, el tejido subcutáneo, los ganglios linfáticos, el tronco, las extremidades y el sistema muscular.

Un examen general también proporciona una idea del estado mental del paciente (apatía, agitación, cambios en la mirada, depresión, etc.).

La posición del paciente durante el examen puede evaluarse como activa, pasiva y forzada.

Una posición activa es aquella elegida voluntariamente por el paciente sin limitaciones visibles.

En casos de hematomas graves, paresia y parálisis, se observa una postura pasiva que indica la gravedad de la enfermedad o lesión. En estas posturas pasivas, se puede establecer un patrón específico, característico de cada lesión o enfermedad.

A modo de ilustración presentamos las siguientes observaciones:

• En caso de parálisis del nervio cubital, los dedos de la mano presentan hiperextensión en las falanges principales, y los dedos IV y V se flexionan en las articulaciones interfalángicas. La flexión del dedo V es más pronunciada que la del IV.
• En caso de paresia del nervio radial, la mano cuelga, adoptando una posición de flexión palmar. Los dedos se encuentran descendidos y sus movimientos solo son posibles en dirección de una mayor flexión.

La posición forzada debida a enfermedades o lesiones del sistema musculoesquelético puede extenderse a todo el cuerpo (rigidez general, por ejemplo, en la enfermedad de Bechterev, en formas graves de parálisis cerebral, etc.) o limitarse a zonas más pequeñas, afectando segmentos individuales. Cabe distinguir dos tipos de estas posiciones:

• Posición forzada causada por el síndrome doloroso (posición suave). En estos casos, el paciente intenta mantener la posición en la que experimenta menos dolor (por ejemplo, síndrome doloroso en la osteocondrosis de la columna lumbosacra).
• La posición forzada se debe a cambios morfológicos en los tejidos o alteraciones en la disposición mutua de los segmentos en los extremos articulares. Estas características son especialmente evidentes en las luxaciones.

La anquilosis y las contracturas, especialmente aquellas con tratamiento insuficiente, suelen ir acompañadas de ajustes forzados característicos de cada articulación. Este grupo incluye ajustes patológicos que son una manifestación de compensación y, en algunos casos, se observan lejos de la zona afectada. Por ejemplo, cuando se acorta una extremidad, se determina una alteración del eje pélvico.

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La combinación de características externas del físico, altura y constitución, postura y marcha.

Una idea de la apariencia del paciente se obtiene principalmente a partir de un examen basado en una evaluación visual de los siguientes signos.

1. Características del tipo de cuerpo: altura, dimensiones transversales, proporcionalidad de las regiones individuales del cuerpo, grado de desarrollo del tejido muscular y adiposo.
2. Condición física, para cuya evaluación son de suma importancia las características de la postura y la marcha. Una postura erguida y una marcha rápida y libre indican buen estado físico y salud; una postura patológica, una marcha lenta y cansada con cierta inclinación del cuerpo hacia adelante, caracteriza debilidad física, que se desarrolla con ciertas enfermedades o con un sobreesfuerzo físico significativo.
3. Edad del paciente: la relación entre su edad real y la estimada según los datos del examen. En algunas enfermedades, las personas aparentan menos años (por ejemplo, con cardiopatías precoces), mientras que en otras (por ejemplo, con aterosclerosis, trastornos del metabolismo lipídico, etc.), parecen mayores que su edad métrica.
4. Color de la piel, características de su distribución del color, que son patognomónicas de ciertos trastornos de la circulación sanguínea general y local, trastornos del metabolismo pigmentario, etc.

Para objetivar las desviaciones morfológicas señaladas anteriormente se utilizan métodos antropométricos.

Tipos de Constitución

En nuestro país, la nomenclatura más utilizada para los tipos de constitución es la propuesta por M. V. Chernorutsky: asténica, normosténica e hiperesténica. Además, se pueden encontrar otros nombres para estos tipos de constitución en la literatura.

El tipo de constitución asténico se caracteriza por un pecho estrecho y plano con un ángulo epigástrico agudo, un cuello largo, extremidades delgadas y largas, hombros estrechos, una cara oblonga, desarrollo muscular débil, piel pálida y fina.

Tipo de constitución hiperesténica: figura ancha y robusta, con cuello corto, cabeza redonda, pecho ancho y vientre protuberante.

Tipo de constitución normosténico: tejido óseo y muscular bien desarrollado, constitución proporcionada, cintura escapular ancha, pecho convexo.

La clasificación dada presenta una desventaja importante: no incluye tipos intermedios de constitución. Por ello, se utilizan cada vez más métodos de medición objetivos en la investigación.

Postura

Además del físico, la postura habitual de una persona, o lo que comúnmente se llama postura, es fundamental para su apariencia. La postura no solo es estéticamente importante, sino que también influye (positiva o negativamente) en la posición, el desarrollo, el estado y la función de diversos órganos y sistemas del cuerpo. La postura depende de la posición de la cabeza, el cuello, los hombros, los omóplatos, la forma de la columna vertebral, el tamaño y la forma del abdomen, la inclinación de la pelvis, la forma y la posición de las extremidades e incluso la posición de los pies.

La postura normal se caracteriza por una dirección vertical del torso y la cabeza, las extremidades inferiores extendidas en las articulaciones de la cadera y completamente estiradas en las articulaciones de las rodillas, un pecho “abierto”, los hombros ligeramente hacia atrás, los omóplatos firmemente adyacentes al pecho y un estómago recogido.

En una persona con una constitución física correcta, en una postura normal y relajada, con los talones juntos y los dedos de los pies separados, la línea de gravedad, como eje vertical del cuerpo, comienza en la coronilla, desciende verticalmente, intersecando las líneas imaginarias que conectan los conductos auditivos externos, los ángulos mandibulares y las articulaciones de la cadera, y termina en el dorso de los pies. Normalmente, en una persona con una postura correcta, la curvatura lumbar alcanza su mayor profundidad en la región de la vértebra L3 _; en la región de la vértebra _{Th12, la curvatura lumbar se transforma en una curvatura torácica, cuyo vértice es lavértebra} Th6.

Signos de una postura normal

1. Ubicación de las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales a lo largo de la línea de plomada, que desciende desde el tubérculo occipital y pasa a lo largo de la región interglútea.
2. Los omóplatos están situados al mismo nivel.
3. Las esquinas de ambos omóplatos se encuentran al mismo nivel.
4. Triángulos iguales formados por el cuerpo y los brazos colgando libremente.
5. Corregir curvaturas de la columna en el plano sagital.

Los trastornos posturales se manifiestan con mayor frecuencia como un aumento o disminución de las curvas naturales de la columna, desviaciones en la posición de la cintura escapular, el torso y la cabeza.

El desarrollo de una postura patológica (no fisiológica) se basa en los siguientes factores desfavorables:

• tipo anatómico y constitucional de la estructura de la columna vertebral;
• falta de entrenamiento físico sistemático;
• defectos visuales;
• trastornos nasofaríngeos y auditivos;
• enfermedades infecciosas frecuentes;
• mala nutrición;
• cama con suave colchón de plumas y muelles;
• escritorios que no son apropiados para la edad del estudiante;
• tiempo insuficiente para hacer ejercicio físico que mejore la salud, tiempo insuficiente para descansar;
• sistema muscular poco desarrollado, especialmente de la espalda y el abdomen;
• trastornos hormonales.

Los trastornos posturales más comunes son los siguientes: espalda plana, espalda redonda y encorvada, espalda en silla de montar, frecuentemente acompañados de cambios en la configuración de la pared abdominal anterior.

También es posible una combinación de diversas desviaciones posturales, como una espalda redondeada-cóncava o plana-cóncava. Con frecuencia se observan alteraciones en la forma del tórax, escápulas aladas y una posición asimétrica de la cintura escapular.

Curvatura lateral de la columna lumbar

La curvatura lateral de la columna lumbar, conocida como escoliosis iscálgica, es bastante común. La dirección de la escoliosis se indica por el lado convexo de la curvatura lateral. Si esta convexidad se dirige hacia la pierna afectada (y el paciente está inclinado hacia el lado sano), la escoliosis se denomina homolateral u homóloga. Si la dirección es la opuesta, la escoliosis se denomina heterolateral o heteróloga.

La escoliosis en la que la región lumbar afectada también inclina la parte superior del cuerpo se denomina angular. Cuando la parte superior se desvía compensatoriamente en la dirección opuesta, la escoliosis se denomina en forma de S.

En la escoliosis iscálgica, las cargas estático-dinámicas en las condiciones del disco afectado son decisivas. En este contexto, en relación con la aparición del síndrome doloroso, se desarrollan mecanismos especiales de curvatura espinal, como analgésicos y otros. La escoliosis se forma bajo la influencia de un cierto estado de los músculos espinales, que reaccionan reflejamente a los impulsos no solo de la raíz, sino también de otros tejidos de la columna vertebral, inervados por el nervio sinovertebral. Si bien en una escoliosis aguda, especialmente en la alterna, los impulsos radiculares unilaterales son probablemente decisivos, en otros casos es necesario considerar los impulsos del ligamento longitudinal posterior y otros tejidos, tanto derechos como izquierdos. Muchos autores han prestado atención a los músculos espinales como fuente de propiocepción, y se ha otorgado un papel importante a la lesión de los nervios de sensibilidad profunda y simpáticos de las articulaciones y músculos.

La escoliosis generalmente se desarrolla en un contexto de dolor moderado e intenso, y solo la escoliosis fija grave se observa con mayor frecuencia (más del doble) en pacientes con dolor agudo e intenso.

La escoliosis angular es especialmente común, la escoliosis en forma de S es menos común, y se presenta en el 12,5 % de los casos en combinación con deformaciones en el plano sagital (generalmente cifoescoliosis). La formación de un segundo pico en dirección opuesta en la escoliosis en forma de S se asocia obviamente con la gravedad y la duración de la curvatura primaria en la columna lumbar inferior.

Para evaluar la gravedad de la escoliosis iscálgica, teniendo en cuenta su naturaleza dinámica, Ya.Yu.Popelyansky identificó tres grados:

• 1er grado: la escoliosis se detecta solo durante las pruebas funcionales (extensión del tronco, flexión y inclinación hacia los lados);
• Segundo grado: la escoliosis es claramente visible durante el examen visual en bipedestación. La deformación no es constante y desaparece al inclinarse sobre sillas paralelas y en decúbito prono.
• 3er grado: escoliosis persistente que no desaparece al hundirse en sillas y cuando el paciente está acostado boca abajo.

¡ATENCIÓN! Una vez que se presenta la escoliosis, esta persiste durante mucho tiempo, independientemente de si aparece por primera vez o repetidamente en un mismo paciente.

La escoliosis alternante se basa en las relaciones anatómicas específicas entre la hernia discal y la raíz. Las protrusiones discales herniadas en estos pacientes nunca son grandes y suelen ser esféricas. Esta circunstancia permite al paciente, en condiciones adecuadas, desplazar la raíz a través del punto de máxima protrusión discal hacia la derecha o la izquierda. Entonces se produce una u otra posición de escoliosis alternante. En estos casos, la flexión del torso reduce la tensión de la raíz sobre la hernia discal y facilita el cambio de posición del torso. Todos los pacientes con este tipo de escoliosis experimentan la desaparición de la escoliosis durante la tracción (ejercicios físicos, terapia de tracción). Con esta técnica, desaparecen el dolor radicular y la deformación escoliótica. Estos métodos de terapia de ejercicios confirman claramente que el volumen de la protrusión herniada, que disminuye durante la tracción, detiene la tensión de la raíz y la irritación causada por ella, lo que conduce inmediatamente a la eliminación de la deformación. Sin embargo, tan pronto como el paciente se pone de pie nuevamente, es decir, carga la columna vertebral y con ello recupera el volumen anterior de la hernia discal, el dolor radicular previo y la escoliosis reaparecen.

Una visión unificada de la aparición de escoliosis en la osteocondrosis explica no solo la causa y sus diferentes tipos, sino que también facilita el diagnóstico, permite un juicio más correcto sobre el curso de la enfermedad, así como la efectividad del tratamiento.