Diagnóstico radiográfico de las enfermedades de las glándulas salivales

Las glándulas salivales grandes (parótida, submandibular, sublingual) tienen una estructura tubular-alveolar compleja: están constituidas por parénquima y conductos de cuarto orden (respectivamente interlobares, interlobulillares, intralobulillares, intercalados, estriados).

Glándula parótida. Su crecimiento y formación se producen hasta los 2 años de edad. En un adulto, el tamaño de la glándula es: vertical 4-6 cm, sagital 3-5 cm, transversal 2-3,8 cm. El conducto parotídeo (de Stenon) tiene una longitud de 40-70 mm y un diámetro de 3-5 mm. En la mayoría de los casos, el conducto tiene una dirección ascendente (oblicua de atrás hacia adelante y hacia arriba), a veces descendente; con menor frecuencia, su forma es recta, geniculada, arqueada o bifurcada. La glándula tiene una forma irregular piramidal, trapezoidal, a veces creciente, triangular u ovalada.

Para examinar la glándula parótida, se toman radiografías en proyecciones frontonasales y laterales. En la proyección frontonasal, las ramas de la glándula se proyectan hacia afuera desde el maxilar inferior, y en la proyección lateral, se superponen a la rama del maxilar inferior y a la fosa retromandibular. Al salir de la glándula a la altura del borde anterior de la rama, el conducto desemboca en el vestíbulo de la cavidad oral, correspondiente a la corona del segundo molar superior. En las radiografías frontonasales, se observa un acortamiento del conducto. Las condiciones óptimas para el estudio del conducto se crean mediante ortopantomografías.

La glándula salival submandibular tiene forma aplanada, ovoide o elíptica, con una longitud de 3-4,5 cm, una anchura de 1,5-2,5 cm y un grosor de 1,2-2 cm. El conducto excretor submandibular principal (de Wharton) mide de 40 a 60 mm de largo y 2-3 mm de ancho, y en la boca hasta 1 mm. Generalmente es recto, con menos frecuencia arqueado, y se abre a ambos lados del frenillo lingual.

Las dimensiones de la glándula salival sublingual son 3,5 x 1,5 cm. El conducto excretor sublingual (de Bartolino) mide 20 mm de largo y 3-4 mm de ancho, y desemboca a ambos lados del frenillo lingual.

Debido a las características anatómicas (el conducto estrecho se abre en varios lugares en el pliegue sublingual o en el conducto submandibular), no es posible realizar una sialografía de la glándula sublingual.

Los cambios involutivos en las glándulas salivales grandes se manifiestan por una disminución del tamaño de las glándulas, se produce un alargamiento y estrechamiento del lumen de los conductos, adquieren un aspecto segmentario, similar a una cuenta.

Dependiendo de la etiología y patogenia se distinguen las siguientes enfermedades de las glándulas salivales:

1. inflamatorio;
2. sialosis reactiva-distrófica;
3. traumático;
4. tumor y tumoral.

Los síntomas de la inflamación de las glándulas salivales se manifiestan como enfermedades inflamatorias del conducto salival, denominadas sialodoquitis, y del parénquima glandular, sialadenitis. La infección del parénquima de las glándulas salivales se produce a través de los conductos de la cavidad oral o por vía hematógena.

La inflamación aguda de la glándula salival es una contraindicación relativa para la sialografía, ya que es posible una infección retrógrada al administrar un medio de contraste. El diagnóstico se establece con base en el cuadro clínico y los resultados de los estudios serológicos y citológicos de la saliva.

Los síntomas crónicos inespecíficos de la inflamación de las glándulas salivales se dividen en intersticiales y parenquimatosos.

Dependiendo de la gravedad de los cambios en la glándula, en los sialogramas se distinguen tres etapas del proceso: inicial, clínicamente expresada y tardía.

Los métodos de examen radiológico incluyen radiografía sin contraste en diversas proyecciones, sialografía, neumosubmandibulografía, tomografía computarizada y sus combinaciones.

La sialoadenitis parenquimatosa crónica afecta principalmente a las glándulas parótidas. En estos casos, se observa infiltración linfohistiocítica del estroma y, en algunos casos, desolación de los conductos, junto con su expansión quística.

En la etapa inicial, el sialograma revela acumulaciones redondeadas de agente de contraste con un diámetro de 1-2 mm sobre el fondo de parénquima y conductos inalterados.

En la etapa clínicamente expresada, los conductos de los órdenes II-IV se estrechan marcadamente, sus contornos son suaves y claros; la glándula se agranda, la densidad del parénquima se reduce, aparece una gran cantidad de cavidades con un diámetro de 2-3 mm.

En la etapa tardía, se presentan abscesos y cicatrización en el parénquima. Se observan múltiples acumulaciones de medio de contraste de diversos tamaños y formas (principalmente redondas y ovaladas) en las cavidades de los abscesos (su diámetro varía de 1 a 10 mm). Los conductos de IV y V orden se estrechan en el sialograma y están ausentes en algunas zonas. El medio de contraste oleoso se retiene en las cavidades hasta por 5 a 7 meses.

La sialoadenitis intersticial crónica se caracteriza por proliferación estromal, hialinización con reemplazo y compresión del parénquima y los conductos por tejido fibroso. Las glándulas parótidas se ven afectadas predominantemente, y las submandibulares, con menor frecuencia.

En la etapa inicial del proceso se revela un estrechamiento de los conductos de los órdenes VIH-V y cierta irregularidad en la imagen del parénquima de la glándula.

En la etapa clínicamente expresada, los conductos de los órdenes II-IV se estrechan significativamente, la densidad del parénquima se reduce, la glándula se agranda, los contornos de los conductos son suaves y claros.

En la etapa tardía, todos los conductos, incluido el principal, se estrechan, sus contornos son desiguales y en algunas zonas no contrastan.

El diagnóstico de sialoadenitis crónica específica (en tuberculosis, actinomicosis y sífilis) se establece mediante estudios serológicos e histológicos (detección de drusas en actinomicosis y de micobacterias en tuberculosis). En pacientes con tuberculosis, la detección de calcificaciones en la glándula mediante radiografía es de gran importancia diagnóstica. En un sialograma se detectan múltiples cavidades rellenas con un medio de contraste.

Sialodoquitis crónica. Afecta predominantemente los conductos de la glándula parótida.

En la etapa inicial, el sialograma muestra que el conducto excretor principal presenta una dilatación irregular o permanece inalterado, y los conductos de los órdenes I-II, a veces II-IV, también están dilatados. Las secciones dilatadas de los conductos se alternan con otras inalteradas (apariencia de rosario).

En la fase clínicamente manifiesta, la luz de los conductos está significativamente dilatada; sus contornos son irregulares, pero nítidos. Se alternan zonas de dilatación con zonas de estrechamiento.

En la etapa tardía, el sialograma muestra áreas alternas de dilatación y estrechamiento de los conductos; a veces el curso de los conductos está interrumpido.

La litiasis salival (sialolitiasis) es una inflamación crónica de la glándula salival, en la que se forman concreciones (cálculos salivales) en los conductos. La glándula submandibular es la más afectada, con menor frecuencia la parótida y, muy raramente, la sublingual. La litiasis salival representa aproximadamente el 50 % de todos los casos de enfermedades de las glándulas salivales.

Uno o más cálculos se localizan principalmente en las curvaturas del conducto principal; su masa varía desde fracciones de gramo hasta varias decenas de gramos. Se localizan en la glándula salival submandibular.

El diagnóstico se establece mediante radiografía o ecografía. Los cálculos pueden localizarse en el conducto excretor principal o en los conductos de los órdenes I-III (generalmente denominados "cálculos glandulares"). En la mayoría de los casos, los cálculos están calcificados y se identifican en la radiografía como sombras densas y bien definidas, de forma redonda u ovalada irregular. La intensidad de la sombra es variable y depende de la composición química y el tamaño de los cálculos. Para diagnosticar cálculos en el conducto de Wharton de la glándula salival submandibular, se utiliza una radiografía intraoral del suelo de la boca en posición de mordida, y si se sospecha la presencia de cálculos glandulares, una radiografía de la mandíbula inferior en proyección lateral. Para la radiografía de la glándula salival parótida, se toman radiografías de la mandíbula inferior en proyección lateral e imágenes en proyección frontonasal.

La sialografía con preparaciones hidrosolubles es de especial importancia para detectar cálculos no calcificados (radionegativos) y evaluar cambios en la glándula salival. En los sialogramas, los cálculos se ven como un defecto de obturación. En ocasiones, están envueltos, impregnados de un medio de contraste y se hacen visibles en la imagen.

En la etapa inicial, el sialograma muestra la expansión de todos los conductos ubicados detrás del cálculo (etapa de retención de saliva).

En la fase de expresión clínica se alternan zonas de expansión y estrechamiento de los conductos.

En la etapa tardía, como resultado de las exacerbaciones repetidas, se producen cambios cicatriciales que conducen a la formación de defectos de llenado. Los contornos de los conductos glandulares son irregulares.

Las radiografías revelan cálculos de 2 mm o más de tamaño; los cálculos ubicados en la glándula son más visibles.

El grupo de procesos reactivos-distróficos incluye la enfermedad de Sjögren y la enfermedad de Mikulicz.

Enfermedad y síndrome de Sjögren. La enfermedad se manifiesta como una atrofia progresiva del parénquima de las glándulas salivales con desarrollo de tejido conectivo fibroso e infiltración linfoide.

En la etapa inicial de la enfermedad, no se observan cambios en los sialogramas. Posteriormente, aparecen extravasaciones debido al aumento de la permeabilidad de las paredes de los conductos. En las etapas tardías, aparecen cavidades redondas y ovaladas de hasta 1 mm de diámetro; los conductos de los órdenes III-V no se rellenan. A medida que la enfermedad progresa, las cavidades aumentan de tamaño, sus contornos se vuelven borrosos, los conductos no se rellenan y el conducto principal se dilata. En general, el cuadro sialográfico es similar al de la sialoadenitis parenquimatosa crónica.

Enfermedad de Mikulicz. Esta enfermedad se acompaña de infiltración linfoide o desarrollo de tejido de granulación en el contexto de un proceso inflamatorio crónico.

En el sialograma, el conducto principal de la glándula salival se estrecha. El tejido linfoide, que comprime los conductos en las entradas de los lobulillos, impide el llenado de los conductos más pequeños con medio de contraste.

Formaciones benignas y malignas de las glándulas salivales. En los sialogramas de tumores malignos, debido a su crecimiento infiltrativo, el límite entre el tejido normal y el tumor es difuso, y se observa un defecto de repleción en el tumor. En los tumores benignos, se determina un defecto de repleción con contornos bien definidos. El llenado de los conductos en las partes periféricas del tumor permite asumir la naturaleza benigna del proceso. La combinación de la sialografía con la tomografía computarizada amplía las posibilidades diagnósticas.

Si se sospecha un tumor maligno, es preferible realizar una sialografía con medios de contraste hidrosolubles, que se liberan y absorben más rápido que los oleosos. Esto es importante, ya que algunos pacientes planean someterse a radioterapia en el futuro.

Diagnóstico ecográfico de enfermedades de las glándulas salivales. Este método permite diagnosticar la sialoadenitis en diferentes etapas de su desarrollo, diferenciándola de la linfadenitis de los ganglios linfáticos intraglandulares.

Los cálculos son claramente visibles en los ecogramas, independientemente de su grado de mineralización.

En caso de neoplasias de las glándulas salivales, es posible aclarar su localización y prevalencia.