Sialografía

La sialografía (examen de rayos X de las glándulas salivales con contraste artificial de sus conductos) se utiliza con mayor frecuencia para diagnosticar diversas enfermedades.

La sialografía nos permite juzgar el estado de los conductos y del parénquima de la glándula.

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Metodología para la realización de sialografía

La sialografía consiste en examinar los conductos de las glándulas salivales mayores llenándolos con preparaciones yodadas. Para ello, se utilizan contrastes hidrosolubles o preparaciones de aceite emulsionado (dianosil, lipoyodinol ultralíquido, etiidol, mayodil, etc.). Antes de su administración, las preparaciones se calientan a una temperatura de 37-40 °C para prevenir el espasmo vascular por frío.

El estudio se realiza con el objetivo de diagnosticar principalmente enfermedades inflamatorias de las glándulas salivales y la enfermedad de cálculos salivales.

Se inserta una cánula especial, un catéter delgado de polietileno o no latónico con un diámetro de 0,6-0,9 mm, o una aguja de inyección roma y ligeramente doblada, en la abertura del conducto excretor de la glándula salival examinada. Tras la inserción del conducto, el catéter con un mandril, insertado en él a una profundidad de 2-3 cm, se sujeta firmemente a las paredes del conducto. Para el examen de la glándula parótida, se introducen de 2 a 2,5 ml de medio de contraste, y para la glándula submandibular, de 1 a 1,5 ml.

La radiografía se realiza en proyecciones laterales y directas estándar; a veces se toman imágenes axiales y tangenciales.

Al contrastar varias glándulas salivales simultáneamente, es preferible la tomografía panorámica (pantomosialografía), ya que permite obtener una imagen suficientemente informativa en una sola imagen con baja exposición a la radiación del paciente.

El análisis de imágenes tomadas entre 15 y 30 minutos después permite evaluar la función de las glándulas salivales. Se utiliza ácido cítrico para estimular la salivación.

La sialografía en combinación con la TC se utiliza con éxito para diferenciar tumores benignos y malignos de la glándula salival parótida.

En los últimos años, la ecografía y la sialografía por sustracción digital funcional se han utilizado para diagnosticar enfermedades de las glándulas salivales. Se introducen medios de contraste en las formaciones quísticas mediante la punción de la pared del quiste. Tras aspirar el contenido, se introduce un medio de contraste calentado en la cavidad. Se toman radiografías en dos proyecciones perpendiculares entre sí.

Como agente de contraste se utilizan preparaciones oleosas (yodolipol, lipiodol, etc.) o hidrosolubles (solución de verografin al 76 %, solución de urografin al 60 %, solución omnipaque, trasograph, etc.). Se recomienda el uso de preparaciones hidrosolubles en casos donde exista riesgo de que la sustancia traspase la glándula salival (en pacientes con síndrome de Sjögren, con estenosis de conductos, tumores malignos) y en casos de contraindicaciones para la retención prolongada de preparaciones de yodo en los conductos (en pacientes que se someterán a radioterapia). El agente de contraste se inyecta lentamente a través del conducto hacia la glándula hasta que el paciente sienta una sensación de distensión en esta, que corresponde al llenado de los conductos de primer a tercer orden. Para llenar los conductos de la glándula parótida sin cambios, se requieren 1-2 ml de un aceite o 3-4 ml de una preparación hidrosoluble. Para llenar los conductos de la glándula submandibular: 1,0-1,5 ml y 2,0-3,0 ml, respectivamente.

La sialografía de las glándulas salivales se realiza únicamente durante el período de remisión del proceso. De lo contrario, la sialoadenitis puede empeorar.

La imagen más completa de la estructura de la glándula parótida se obtiene mediante un sialograma en proyección lateral. En este sialograma, el conducto submandibular se determina a la altura del cuerpo maxilar inferior; la glándula, con su polo superior, se superpone al ángulo maxilar inferior y la mayor parte se determina por debajo de su base.

Pantomosialografía

Se trata de una sialografía con contraste simultáneo de dos glándulas parótidas, dos submandibulares o las cuatro glándulas salivales, seguida de una tomografía panorámica. Este método está indicado en los mismos casos que la sialografía. El examen simultáneo de ambas glándulas permite detectar un proceso inflamatorio clínicamente oculto en ellas.

La descripción del sialograma se realiza según el siguiente esquema. En relación con el parénquima de la glándula, se establece lo siguiente:

• cómo se revela la imagen (buena; poco clara pero uniforme; poco clara y desigual; no revelada);
• presencia de un defecto de llenado en los conductos;
• la presencia de cavidades de diferentes diámetros;
• claridad de los contornos de la cavidad.

Al examinar los conductos se determina lo siguiente:

• estrechamiento o ensanchamiento de los conductos de IV orden (uniforme, desigual);
• dilatación de los conductos parotídeos o submandibulares (uniforme, desigual);
• mezcla o interrupción de conductos;
• claridad de los contornos del conducto (claro, difuso).

Sialografía digital

Se trata de una sialografía, que se realiza en dispositivos especiales (generalmente con información digital), que permite obtener una imagen más contrastada y analizarla en la dinámica de llenado de la glándula y evacuación del agente de contraste.

La sialografía por sustracción digital aumenta la capacidad diagnóstica de la sialografía gracias a la sustracción (eliminación del fondo circundante de formaciones óseas y tisulares) y a la capacidad de visualizar el llenado y la evacuación del medio de contraste durante el estudio. El examen se realiza en equipos de rayos X con un accesorio digital o en angiógrafos; la duración del examen es de 30 a 40 s. Se analiza la imagen del sistema ductal, el tiempo de llenado y la evacuación del medio de contraste hidrosoluble.

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Sialadenolinfografía

El método fue propuesto por V. V. Neustroev et al. (1984) y Yu. M. Kharitonov (1989) para el diagnóstico de enfermedades de las glándulas salivales, basándose en el estudio de su aparato linfático (sistema linfático intraorgánico y extraorgánico). Con una jeringa y una aguja, se inyectan percutáneamente 4 ml de medio de contraste hidrosoluble o 2 ml de liposoluble en la glándula parótida. Se realiza una sialoadenolfografía seriada a los 5 y 20 minutos, y a las 2 y 24 horas. Los autores indicaron que la semiótica radiológica de la sialoadenitis crónica se asocia con un patrón irregular de depleción de los vasos linfáticos intraorgánicos, con preservación de los contornos del órgano y del drenaje linfático regional. En los tumores, se determina un defecto de llenado.

Sialtomografía computarizada

La imagen se obtiene mediante tomógrafos computarizados. El escaneo comienza a nivel del hueso hioides con una inclinación de Gantry de 5° para la glándula submandibular y de 20° para la parótida. Se toman 15 secciones con un escalón (grosor) de 2 a 5 mm. La sección transversal resultante es topográfica y anatómica, similar a la de Pirogov. El método está indicado para el diagnóstico de cálculos salivales y diversos tipos de tumores de las glándulas salivales.

Los métodos de examen con radionúclidos (radioialografía, gammagrafía y gammagrafía) se basan en la capacidad selectiva del tejido glandular para absorber los isótopos radiactivos I-131 o tecnecio-99m (pertecnetato). Estos métodos son prácticamente inofensivos, ya que se administran a los pacientes dosis indicadoras de un radiofármaco con una potencia de radiación entre 20 y 30 veces menor que durante un examen radiográfico convencional. Estos métodos permiten una evaluación objetiva del estado funcional del parénquima secretor, independientemente de la calidad y cantidad de la secreción, y permiten realizar el diagnóstico diferencial entre un tumor y una inflamación de la glándula salival.

La radiosialografía de las glándulas parótidas (sialometría radioisotópica) fue desarrollada por L.A. Yudin. El estudio consiste en registrar las curvas de intensidad de la radiación radiactiva sobre las glándulas parótidas y el corazón tras la administración intravenosa de pertecnetato (Tc-99m) a una dosis de 7,4-11,1 MBq, lo que permite una evaluación objetiva de su función. Un radiosialograma de glándulas parótidas sin alteraciones normalmente consta de tres curvas: en el primer minuto, se observa un aumento brusco de la radiactividad sobre las glándulas salivales, seguido de un ligero descenso rápido (primera sección vascular de la curva). Posteriormente, a lo largo de 20 minutos, la radiactividad aumenta gradualmente. Esta sección se denomina sección de concentración. El aumento de la radiactividad se detiene o es menos intenso (meseta). Este nivel de radiactividad corresponde a la acumulación máxima del radiofármaco (MAR). Normalmente, el tiempo MAR es de 22 ± 1 min para la glándula parótida derecha y de 23 ± 1 min para la izquierda. Después de 30 minutos, la estimulación de la salivación con azúcar produce una caída brusca (en 3-5 minutos) de la radiactividad, y esta sección se denomina segmento excretor. Durante este período, se determinan el porcentaje y el tiempo de la caída máxima de la radiactividad. Normalmente, el porcentaje de MPR es de 35 ± 1 para la glándula parótida derecha y de 33 + 1 para la izquierda. El tiempo de MPR es de 4 + 1 min para las glándulas parótidas derecha e izquierda. La sección posterior de la curva se denomina segundo segmento de concentración. Además, es posible determinar la relación de la radiactividad en la glándula salival a intervalos de tiempo convencionales (3, 10, 15, 30, 45 y 60 minutos) y el momento de la MPR con respecto a la radiactividad sanguínea a los 30 minutos (si es necesario obtener indicadores cuantitativos de la radiactividad en la glándula en los períodos de tiempo especificados). En las enfermedades de las glándulas salivales, todos los indicadores cambian. El método de radiosialografía permite la determinación más precisa del estado funcional de las glándulas salivales parótidas.

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Sialosonografía (diagnóstico por ultrasonido de enfermedades de las glándulas salivales)

El método se basa en el diferente grado de absorción y reflexión del ultrasonido por parte de los tejidos de las glándulas salivales, con distinta resistencia acústica. La sialosonografía proporciona una idea de la macroestructura de la glándula salival. El ecograma permite evaluar el tamaño, la forma y la proporción de las capas de tejido glandular con diferentes densidades, así como identificar cambios escleróticos, cálculos salivales y límites neoplásicos.

Termosialografía (termovisiografía, termografía)

Permite la observación dinámica de los cambios de temperatura en las glándulas salivales. El método se basa en los diferentes grados de radiación infrarroja emitidos por tejidos con distintas estructuras morfológicas, así como en la capacidad de medir la temperatura del objeto estudiado a distancia y observar su distribución dinámica sobre la superficie corporal. Para la termovisiorrafia se utilizan cámaras termográficas, en cuyo cinescopio se crea un cartograma térmico de las temperaturas de la cara y el cuello. Se ha descubierto que normalmente existen tres tipos de imagen térmica simétrica de la cara: fría, intermedia y caliente, que son individuales para cada persona y persisten a lo largo de la vida. Los procesos inflamatorios y los tumores malignos de las glándulas salivales se acompañan de un aumento de la temperatura de la piel por encima de ellas en comparación con el lado sano opuesto, que se registra con una cámara termográfica. El método también puede utilizarse para determinar procesos inflamatorios ocultos en las glándulas salivales. Es sencillo, inocuo y no presenta contraindicaciones.

Métodos de investigación como la sialotomografía (una combinación de nomografía convencional y sialografía), electrorradiosialigrafía (sialografía que utiliza un aparato electrorradiográfico y obtención de sialogramas en papel de escribir), neumosubmandibulografía (sialografía de la glándula salival submandibular con llenado simultáneo de los tejidos blandos de la región submandibular con oxígeno), estereorradiografía (imagen de rayos X espacial y volumétrica de los conductos de las glándulas salivales utilizando dos imágenes de rayos X tomadas en diferentes ángulos con respecto al tubo de rayos X), sialografía con aumento directo de la imagen, actualmente rara vez se utilizan y principalmente en la investigación científica.

La reografía de las glándulas salivales se realiza para estudiar el flujo sanguíneo vascular y la microcirculación tisular en diversas formas de sialoadenitis crónica. Los cambios en la amplitud de oscilación y la velocidad del flujo sanguíneo permiten evaluar el grado de cambios morfológicos y predecir la evolución de la enfermedad. Las enfermedades concomitantes pueden afectar los resultados del estudio y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta al evaluarlas.

Diagnóstico por rayos X de enfermedades de las glándulas salivales

Las glándulas salivales grandes (parótida, submandibular, sublingual ) tienen una estructura tubular-alveolar compleja: están constituidas por parénquima y conductos de cuarto orden (respectivamente interlobares, interlobulillares, intralobulillares, intercalados, estriados).

Glándula parótida. Su crecimiento y formación se producen hasta los 2 años de edad. En un adulto, el tamaño de la glándula es: vertical 4-6 cm, sagital 3-5 cm, transversal 2-3,8 cm. El conducto parotídeo (de Stenon) tiene una longitud de 40-70 mm y un diámetro de 3-5 mm. En la mayoría de los casos, el conducto tiene una dirección ascendente (oblicua de atrás hacia adelante y hacia arriba), a veces descendente; con menor frecuencia, su forma es recta, geniculada, arqueada o bifurcada. La glándula tiene una forma irregular piramidal, trapezoidal, a veces creciente, triangular u ovalada.

Para examinar la glándula parótida, se toman radiografías en proyecciones frontonasales y laterales. En la proyección frontonasal, las ramas de la glándula se proyectan hacia afuera desde el maxilar inferior, y en la proyección lateral, se superponen a la rama del maxilar inferior y a la fosa retromandibular. Al salir de la glándula a la altura del borde anterior de la rama, el conducto desemboca en el vestíbulo de la cavidad oral, correspondiente a la corona del segundo molar superior. En las radiografías frontonasales, se observa un acortamiento del conducto. Las condiciones óptimas para el estudio del conducto se crean mediante ortopantomografías.

La glándula salival submandibular tiene forma aplanada, ovoide o elíptica, con una longitud de 3-4,5 cm, una anchura de 1,5-2,5 cm y un grosor de 1,2-2 cm. El conducto excretor submandibular principal (de Wharton) mide de 40 a 60 mm de largo y 2-3 mm de ancho, y en la boca hasta 1 mm. Generalmente es recto, con menos frecuencia arqueado, y se abre a ambos lados del frenillo lingual.

Las dimensiones de la glándula salival sublingual son 3,5 x 1,5 cm. El conducto excretor sublingual (de Bartolino) mide 20 mm de largo y 3-4 mm de ancho, y desemboca a ambos lados del frenillo lingual.

Debido a las características anatómicas (el conducto estrecho se abre en varios lugares en el pliegue sublingual o en el conducto submandibular), no es posible realizar una sialografía de la glándula sublingual.

Los cambios involutivos en las glándulas salivales grandes se manifiestan por una disminución del tamaño de las glándulas, se produce un alargamiento y estrechamiento del lumen de los conductos, adquieren un aspecto segmentario, similar a una cuenta.

Dependiendo de la etiología y patogenia se distinguen las siguientes enfermedades de las glándulas salivales:

1. inflamatorio;
2. sialosis reactiva-distrófica;
3. traumático;
4. tumor y tumoral.

La inflamación de las glándulas salivales se manifiesta en forma de enfermedades inflamatorias del conducto salival, denominadas sialodoquitis, y del parénquima glandular, sialadenitis. La infección del parénquima de las glándulas salivales se produce a través de los conductos de la cavidad oral o por vía hematógena.

La inflamación aguda de la glándula salival es una contraindicación relativa para la sialografía, ya que es posible una infección retrógrada al administrar un medio de contraste. El diagnóstico se establece con base en el cuadro clínico y los resultados de los estudios serológicos y citológicos de la saliva.

Los síntomas crónicos inespecíficos de la inflamación de las glándulas salivales se dividen en intersticiales y parenquimatosos.

Dependiendo de la gravedad de los cambios en la glándula, en los sialogramas se distinguen tres etapas del proceso: inicial, clínicamente expresada y tardía.

Los métodos de examen radiológico incluyen radiografía sin contraste en diversas proyecciones, sialografía, neumosubmandibulografía, tomografía computarizada y sus combinaciones.

La sialoadenitis parenquimatosa crónica afecta principalmente a las glándulas parótidas. En estos casos, se observa infiltración linfohistiocítica del estroma y, en algunos casos, desolación de los conductos, junto con su expansión quística.

En la etapa inicial, el sialograma revela acumulaciones redondeadas de agente de contraste con un diámetro de 1-2 mm sobre el fondo de parénquima y conductos inalterados.

En la etapa clínicamente expresada, los conductos de los órdenes II-IV se estrechan marcadamente, sus contornos son suaves y claros; la glándula se agranda, la densidad del parénquima se reduce, aparece una gran cantidad de cavidades con un diámetro de 2-3 mm.

En la etapa tardía, se presentan abscesos y cicatrización en el parénquima. Se observan múltiples acumulaciones de medio de contraste de diversos tamaños y formas (principalmente redondas y ovaladas) en las cavidades de los abscesos (su diámetro varía de 1 a 10 mm). Los conductos de IV y V orden se estrechan en el sialograma y están ausentes en algunas zonas. El medio de contraste oleoso se retiene en las cavidades hasta por 5 a 7 meses.

La sialoadenitis intersticial crónica se caracteriza por proliferación estromal, hialinización con reemplazo y compresión del parénquima y los conductos por tejido fibroso. Las glándulas parótidas se ven afectadas predominantemente, y las submandibulares, con menor frecuencia.

En la etapa inicial del proceso se revela un estrechamiento de los conductos de los órdenes VIH-V y cierta irregularidad en la imagen del parénquima de la glándula.

En la etapa clínicamente expresada, los conductos de los órdenes II-IV se estrechan significativamente, la densidad del parénquima se reduce, la glándula se agranda, los contornos de los conductos son suaves y claros.

En la etapa tardía, todos los conductos, incluido el principal, se estrechan, sus contornos son desiguales y en algunas zonas no contrastan.

El diagnóstico de sialoadenitis crónica específica (en tuberculosis, actinomicosis y sífilis ) se establece mediante estudios serológicos e histológicos (detección de drusas en actinomicosis y de micobacterias en tuberculosis). En pacientes con tuberculosis, la detección de calcificaciones en la glándula mediante radiografía es de gran importancia diagnóstica. En un sialograma se detectan múltiples cavidades rellenas con un medio de contraste.

Sialodoquitis crónica. Afecta predominantemente los conductos de la glándula parótida.

En la etapa inicial, el sialograma muestra que el conducto excretor principal presenta una dilatación irregular o permanece inalterado, y los conductos de los órdenes I-II, a veces II-IV, también están dilatados. Las secciones dilatadas de los conductos se alternan con otras inalteradas (apariencia de rosario).

En la fase clínicamente manifiesta, la luz de los conductos está significativamente dilatada; sus contornos son irregulares, pero nítidos. Se alternan zonas de dilatación con zonas de estrechamiento.

En la etapa tardía, el sialograma muestra áreas alternas de dilatación y estrechamiento de los conductos; a veces el curso de los conductos está interrumpido.

La litiasis salival (sialolitiasis) es una inflamación crónica de la glándula salival, en la que se forman concreciones (cálculos salivales) en los conductos. La glándula submandibular es la más afectada, con menor frecuencia la parótida y, muy raramente, la sublingual. La litiasis salival representa aproximadamente el 50 % de todos los casos de enfermedades de las glándulas salivales.

Uno o más cálculos se localizan principalmente en las curvaturas del conducto principal; su masa varía desde fracciones de gramo hasta varias decenas de gramos. Se localizan en la glándula salival submandibular.

El diagnóstico se establece mediante radiografía o ecografía. Los cálculos pueden localizarse en el conducto excretor principal o en los conductos de los órdenes I-III (generalmente denominados "cálculos glandulares"). En la mayoría de los casos, los cálculos están calcificados y se identifican en la radiografía como sombras densas y bien definidas de forma redonda u ovalada irregular. La intensidad de la sombra es variable y depende de la composición química y el tamaño de los cálculos. Para diagnosticar cálculos en el conducto de Wharton de la glándula salival submandibular, se utiliza una radiografía intraoral del suelo de la boca en posición de mordida y, si se sospecha la presencia de cálculos glandulares, una radiografía de la mandíbula inferior en proyección lateral. Para la radiografía de la glándula salival parótida, se toman radiografías de la mandíbula inferior en proyección lateral e imágenes en proyección frontonasal.

La sialografía con preparaciones hidrosolubles es de especial importancia para detectar cálculos no calcificados (radionegativos) y evaluar cambios en la glándula salival. En los sialogramas, los cálculos se ven como un defecto de obturación. En ocasiones, están envueltos, impregnados de un medio de contraste y se hacen visibles en la imagen.

En la etapa inicial, el sialograma muestra la expansión de todos los conductos ubicados detrás del cálculo (etapa de retención de saliva).

En la fase de expresión clínica se alternan zonas de expansión y estrechamiento de los conductos.

En la etapa tardía, como resultado de las exacerbaciones repetidas, se producen cambios cicatriciales que conducen a la formación de defectos de llenado. Los contornos de los conductos glandulares son irregulares.

Las radiografías revelan cálculos de 2 mm o más de tamaño; los cálculos ubicados en la glándula son más visibles.

El grupo de procesos reactivos-distróficos incluye la enfermedad de Sjögren y la enfermedad de Mikulicz.

Enfermedad y síndrome de Sjögren. La enfermedad se manifiesta como una atrofia progresiva del parénquima de las glándulas salivales con desarrollo de tejido conectivo fibroso e infiltración linfoide.

En la etapa inicial de la enfermedad, no se observan cambios en los sialogramas. Posteriormente, aparecen extravasaciones debido al aumento de la permeabilidad de las paredes de los conductos. En las etapas tardías, aparecen cavidades redondas y ovaladas de hasta 1 mm de diámetro; los conductos de los órdenes III-V no se rellenan. A medida que la enfermedad progresa, las cavidades aumentan de tamaño, sus contornos se vuelven borrosos, los conductos no se rellenan y el conducto principal se dilata. En general, el cuadro sialográfico es similar al de la sialoadenitis parenquimatosa crónica.

Enfermedad de Mikulicz. Esta enfermedad se acompaña de infiltración linfoide o desarrollo de tejido de granulación en el contexto de un proceso inflamatorio crónico.

En el sialograma, el conducto principal de la glándula salival se estrecha. El tejido linfoide, que comprime los conductos en las entradas de los lobulillos, impide el llenado de los conductos más pequeños con medio de contraste.

Formaciones benignas y malignas de las glándulas salivales. En los sialogramas de tumores malignos, debido a su crecimiento infiltrativo, el límite entre el tejido normal y el tumor es difuso, y se observa un defecto de repleción en el tumor. En los tumores benignos, se determina un defecto de repleción con contornos bien definidos. El llenado de los conductos en las partes periféricas del tumor permite asumir la naturaleza benigna del proceso. La combinación de la sialografía con la tomografía computarizada amplía las posibilidades diagnósticas.

Si se sospecha un tumor maligno, es preferible realizar una sialografía con medios de contraste hidrosolubles, que se liberan y absorben más rápido que los oleosos. Esto es importante, ya que algunos pacientes planean someterse a radioterapia en el futuro.