Disfonía funcional: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La disfonía funcional es un trastorno de la función vocal, caracterizado por el cierre incompleto de las cuerdas vocales en ausencia de cambios patológicos en la laringe; se observa en estados neuróticos.

Sinónimos

Fonastenia, afonía (afonía funcional), disfonía hipotónica (disfonía hipocinética, hipofuncional), disfonía hipertónica (disfonía hipercinética, hiperfuncional), disfonía hipo-hipertónica (voz de pliegue vestibular, voz de pliegue falso).

Código CIE-10

Ausente.

Epidemiología

La enfermedad se diagnostica en el 40% de los pacientes con trastorno de la voz. Las disfonías hipotónicas persistentes representan el 80% de los trastornos funcionales de la voz.

Cribado

La detección de trastornos de la voz se realiza mediante la evaluación auditiva de la voz y su correspondencia con el género y la edad del paciente. Los cambios en el tono, el timbre, la fuerza y el rango de trabajo de la voz, la fatiga rápida, la alteración de la fonación, la respiración, la inteligibilidad y la fluidez del habla indican una enfermedad del aparato vocal.

Clasificación

Según el tipo de producción de voz y la naturaleza del cierre de las cuerdas vocales, se distingue entre afonía, disfonía hipo, hiper e hipohipertónica. Según el factor etiopatogénico, se distingue entre disfonía mutacional, psicógena y espástica.

Causas de la disfonía funcional

Los principales factores etiológicos en el desarrollo de trastornos funcionales de la voz son las características constitucionales, anatómicas y congénitas del aparato vocal, la tensión vocal, factores psicotraumáticos, enfermedades respiratorias previas y síndrome asténico de cualquier etiología. Los trastornos hipotónicos también pueden desarrollarse en el contexto de silencio prolongado, así como tras intervenciones quirúrgicas en la laringe con atrofia de las cuerdas vocales. Los trastornos de ansiedad y depresión son la causa de la disfonía funcional en el 29,4% de los casos y de la disfonía espasmódica en el 7,1%. Se diagnostican trastornos hormonales en el 52% de los pacientes con disfonía funcional, con mayor frecuencia enfermedad tiroidea. Otras causas son enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson y la miastenia, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, etc.

Patogenia de la disfonía funcional

Las disfonías funcionales son manifestaciones de alteraciones en los procesos a diferentes niveles de las relaciones reflejas condicionadas. Con el tiempo, adquieren el carácter de una patología de la parte predominantemente periférica del aparato vocal: la laringe.

Los cambios funcionales son reversibles, pero en algunos casos pueden provocar cambios orgánicos en la laringe. Por ejemplo, la disfonía hipotónica prolongada o la afonía psicógena conducen al desarrollo de laringitis atrófica con la formación de un surco en las cuerdas vocales. Simultáneamente, se desarrolla una fonación falsa, que causa hipertrofia de los pliegues vestibulares. La disfonía hipercinética causa alteraciones persistentes en la microcirculación de las cuerdas vocales y la aparición de granulomas, úlceras, pólipos, nódulos y otras patologías de la laringe. En pacientes de edad avanzada, el desarrollo de trastornos funcionales de la función vocal se debe a cambios relacionados con la edad en la laringe y el cuerpo en general; estos trastornos se caracterizan por la disfonía hipotónica.

El mecanismo de desarrollo de la enfermedad durante la mutación de la voz se asocia con una descoordinación en la transición del mecanismo de formación de la voz en falsete al mecanismo de formación de la voz en tórax. Durante el período de mutación, la frecuencia del tono fundamental cambia, asociada con el agrandamiento de la laringe. En los niños, el tono de la voz disminuye una octava, las cuerdas vocales se alargan 10 mm y se engrosan. En las niñas, el tono de la voz disminuye de 3 a 4 semitonos y la longitud de las cuerdas vocales cambia 4 mm. Normalmente, la mutación se completa en un plazo de 3 a 6 meses. Los trastornos hormonales y los factores psicoemocionales pueden ser las causas de la mutación patológica.

La patogenia de la disfonía espasmódica aún no se ha estudiado a fondo. La enfermedad se clasifica como una forma focal de distonía muscular, junto con nosologías como la tortícolis espasmódica, el calambre del escritor, etc.

Síntomas de disfonía funcional

El cuadro clínico de la disfonía funcional se debe a una alteración de la función vocal de diferente gravedad.

La disfonía hipotónica es un trastorno de la función vocal causado por una disminución del tono de las cuerdas vocales y otros músculos implicados en la formación de la voz. Se observa fatiga rápida de la voz y ronquera aspirada.

La disfonía hipertónica es un trastorno de la función vocal causado por un aumento del tono de las cuerdas vocales. La fonación se produce con tensión en los músculos del cuello, la voz es áspera y la ronquera es pronunciada.

La disfonía hipo-hipertónica (voz de pliegues vestibulares) es un trastorno de la función vocal debido a una disminución del tono de los pliegues vocales con formación de fonación a nivel de los pliegues vestibulares con el consiguiente desarrollo de su hipertrofia.

La afonía es la falta de sonoridad en la voz manteniendo un habla susurrada.

La disfonía o afonía psicógena es un trastorno de la función vocal cuyo factor etiológico principal se considera psicógeno.

La disfonía mutacional es un trastorno de la voz que se produce durante el período de mutación.

La disfonía espasmódica es un trastorno de la voz que se caracteriza por fonación tensa, comprimida e intermitente, temblor, ronquera y problemas de inteligibilidad del habla. Existen formas abductoras y aductoras. Durante el habla, se observan contracciones del diafragma. Se diagnostican trastornos de la articulación y alteraciones psicoemocionales. La exploración clínica y neurológica revela patología orgánica en forma de síndromes distónicos (como el síndrome del escritor, el blefaroespasmo, la tortícolis, etc.).

Diagnóstico de la disfonía funcional

La disfonía funcional se caracteriza por un trastorno prolongado de la función vocal, que puede durar semanas, meses e incluso años. Se observa inestabilidad, con empeoramiento de la voz tras el esfuerzo, en un contexto de deterioro del estado general y tras infecciones virales.

Examen físico

Para el diagnóstico de trastornos de la voz, especialmente de carácter funcional, es fundamental la evaluación subjetiva de la voz, que puede complementarse con pruebas de esfuerzo (por ejemplo, leer en voz alta durante 40 minutos), así como con pruebas psicológicas para identificar trastornos somatoformes. Al escuchar el habla, se presta atención a la tonalidad, la fuerza, el rango dinámico de trabajo, el timbre, las características del ataque vocal, la dicción, la naturaleza de la respiración fonativa, el funcionamiento del aparato articulatorio, el estado de los músculos del cuello y la postura de la persona examinada.

Investigación instrumental

Para el diagnóstico diferencial de los trastornos de la voz se realizan laringo-microlaringo-, microlaringoestrobo-, vibeolingoestrobo-, endofibrolaringolaringolaringoscopia, traqueoscopia, análisis acústico de la voz, determinación del tiempo de fonación máxima, análisis espectral computacional de la voz, evaluación de la función de la respiración externa, gloto- y electromiografía, tomografía de rayos X de laringe y tráquea, TC de laringe.

En la disfonía hipotónica, la microlaringoscopia revela un cierre incompleto de la glotis durante la fonación. Su forma puede ser diferente: un óvalo alargado, una hendidura lineal o un triángulo en el tercio posterior de las cuerdas vocales. La forma atrófica se caracteriza por un adelgazamiento del borde de la cuerda vocal en forma de surco y atrofia de las cuerdas vocales. La microlaringostroboscopia permite identificar el predominio de vibraciones fonadoras debilitadas en las cuerdas vocales, de amplitud pequeña o media, y de frecuencia uniforme. El desplazamiento de la mucosa a lo largo del borde de la cuerda vocal se determina con bastante claridad. La acústica revela una disminución del tiempo de fonación máxima a un promedio de 11 s, y una disminución de la intensidad de la voz a 67 dB en mujeres y a 73 dB en hombres. En la forma atrófica, las vibraciones fonadoras están ausentes o son asincrónicas en frecuencia y amplitud; todos los pacientes se caracterizan por un cierre incompleto de la glotis. No se detecta desplazamiento de la mucosa a lo largo del borde libre. En caso de afonía, se observa la ausencia de cierre de las cuerdas vocales durante la laringoscopia.

El cuadro laringoscópico de la disfonía hipertónica se caracteriza por un aumento del patrón vascular, la mucosa suele estar hiperémica y la fonación revela el cierre de las cuerdas vocales. Gradualmente, se forma una voz de pliegues falsos. La microlaringoestroboscopia se caracteriza por una prolongación de la fase de cierre, fluctuaciones de pequeña amplitud con un ligero desplazamiento de la mucosa a lo largo del borde. La disfonía hipertónica a menudo conduce al desarrollo de granulomas, nódulos, hemorragias de las cuerdas vocales y laringitis crónica. Con una evolución prolongada, se forma una voz de pliegues falsos. Se desarrolla hipertrofia de los pliegues vestibulares. En algunos casos, las cuerdas vocales no son visibles y la fonación visualiza el cierre de las vestibulares.

En la disfonía mutacional, la imagen laríngea puede ser normal; en ocasiones se detecta un aumento del patrón vascular de las cuerdas vocales, una hendidura ovalada durante la fonación o una hendidura triangular en las partes posteriores de la laringe (“triángulo mutacional”).

En la forma abductora de la disfonía espasmódica, el cuadro microlaringoscópico se caracteriza por signos de disfonía hiperfuncional: cierre de las cuerdas vocales, fonación falsa y temblor de las cuerdas vocales, y aumento del patrón vascular. En la forma aductora, las cuerdas vocales no se cierran durante la fonación, formando una hendidura a lo largo de toda su longitud.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es necesario en caso de afonía con parálisis laríngea bilateral, cuando el paciente conserva la tos vocalizada. Es posible realizar una prueba con asfixia. Si se pierde el control auditivo de la voz, es posible su completa recuperación.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En el proceso de diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz se requiere un enfoque multidisciplinario con la participación de un neurólogo, endocrinólogo, psiquiatra y logopeda en el proceso de rehabilitación.

Tratamiento de la disfonía funcional

El abordaje del tratamiento de la disfonía funcional debe ser integral. Es necesario incidir en los factores etiopatogénicos: tratamiento de enfermedades somáticas generales, trastornos somatomorfos y saneamiento de focos de infección crónica.

Objetivos del tratamiento

Formación de habilidades correctas de fonación estable, aumentando la resistencia del aparato vocal.

Indicaciones de hospitalización

La hospitalización está indicada cuando es necesario el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento sin medicamentos

El método más eficaz para tratar los trastornos funcionales de la voz es la fonopedia. Se utilizan activamente ejercicios de articulación y respiración. La acupuntura, la psicoterapia, la fisioterapia y el masaje de la zona del cuello. Entre los métodos fisioterapéuticos para la disfonía hipotónica, se recomienda la electroestimulación de los músculos laríngeos con corrientes diadinámicas, amplipulso y electroforesis laríngea con metilsulfato de neostigmina. La disfonía mutacional no requiere terapia especial, salvo el tratamiento de enfermedades concomitantes, la psicoterapia racional y la fonopedia.

Tratamiento farmacológico

La terapia farmacológica para la disfonía hipotónica incluye estimulantes (rizomas y raíces de Eleutherococcus senticosus, vitaminas B, metilsulfato de neostigmina 10-15 mg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas y medicamentos que mejoran la microcirculación de las cuerdas vocales.

En caso de disfonía hipotipertónica y fonación falsa, se realiza una terapia antiinflamatoria general y local de la laringitis hipertrófica.

El tratamiento de la disfonía espasmódica se realiza en colaboración con neurólogos. Se utilizan fármacos GABAérgicos, bloqueos musculares laríngeos, masajes musculares cervicales y fonoforesis.

Tratamiento quirúrgico

En casos de disfonía hipotónica persistente grave, se indica cirugía de implante o tiroplastia, cuyo objetivo es mejorar la aducción de las cuerdas vocales. En caso de fonación con pliegues falsos e hipertrofia de los pliegues vestibulares, el tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de las áreas hipertrofiadas de los pliegues vestibulares. En el postoperatorio, además de la terapia antiinflamatoria, se realiza fonopedia y tratamiento estimulante para aumentar el tono de las cuerdas vocales verdaderas.

Gestión adicional

En algunos casos, es necesario continuar con la fonopedia durante varios meses. En el tratamiento de personas con profesiones de voz y habla, especialmente vocalistas, se requiere observación a largo plazo con corrección de la carga vocal.

Se debe recordar al paciente que un cambio en la voz es un síntoma de una enfermedad del aparato vocal, que requiere una visita a un otorrinolaringólogo para diagnosticar un trastorno de la voz; el incumplimiento de las recomendaciones del médico, incluidas las de higiene vocal, puede conducir al desarrollo de una patología orgánica de la laringe.

En caso de disfonía funcional, el período de incapacidad varía de persona a persona y promedia entre 14 y 21 días.

Pronóstico

Mayormente favorable. La alteración persistente de la función vocal, con una evolución prolongada, conlleva un deterioro de la comunicación del paciente. Sin un tratamiento adecuado, los trastornos funcionales de la voz reducen la capacidad laboral de personas prácticamente sanas y representan una amenaza para la misma.

Prevención

La prevención de los trastornos de la función vocal consiste principalmente en mantener la higiene vocal, desarrollar habilidades de fonación correctas y entrenar la voz, especialmente en personas con profesiones relacionadas con la voz y el habla. El diagnóstico y el tratamiento oportunos de las enfermedades somáticas generales que conducen al desarrollo de la disfonía son de gran importancia.

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